高齢者と慢性運動器痛性では 70% にみられ全体として 2500 万人程度存在すると推測されている女性に多いことと加齢とともに有病率が増加することが明らかであり 80 歳以上の女性では実に約 80% の方が X 線学的 OAを有する ( 図 1) X 線学的 OA があっても痛み症状を有するも

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せとかはぎにわ
7 years ago
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1 高齢者と慢性運動器痛高知大学医学部整形外科教授池内昌彦 Ⅰ. はじめに加齢に伴う運動機能の低下により高齢者の生活の自立は危うくなる ( ロコモ ) 二本足歩行をする人間にとって膝や股関節といった下肢の大関節は立位や歩行などの下肢機能において最も重要な役割を果たしている未曾有の超高齢社会を迎えた現在ロコモを予防し健康寿命を延伸することが喫緊の課題となっている高齢者個人にとっても健康長寿は最大の関心事であり最期まで自分の足で歩きたいと誰しもが希望する高齢者にみられる膝股関節痛をきたす疾患の多くは関節の変性を基盤に発症する変形性関節症 (OA: Osteoarthritis) でありロコモの原因となる代表的疾患である OAは関節軟骨の変性摩耗と続発する関節構成体 ( 骨や滑膜 ) の増殖性変化を特徴とする疾患である外見上または画像検査上で OAを認めてもほとんど症状がなく下肢機能が維持されていることも少なくない問題になるのは痛みの訴えがある症候性 OAであり痛みのため立位や歩行が困難になる現在変性した関節軟骨を再生する確かな治療法はない将来的に新しい技術によって本疾患を根治することが可能になる可能性はあるが現状では痛みを訴える膝股 OAの症状を和らげて下肢機能を維持することが重要である本稿では膝股 OAの痛みに注目してその疫学病態および治療法について概説する Ⅱ. 疫学本邦の地域住民を対象にした膝 OAの横断的疫学調査 1) によると X 線検査で検出される X 線学的膝 OA は60 歳以上の男性で 47% 女プロフィール Masahiko Ikeuchi 最終学歴 1995 年高知医科大学医学部卒主な職歴 1999 年細木病院 2001 年東京逓信病院 2002 年高知赤十字病院 2007 年 University of Iowa 2009 年高知大学専門分野膝関節外科筋骨格系疼痛人工関節スポーツ医学現職高知大学医学部整形外科教授 87

2 高齢者と慢性運動器痛性では 70% にみられ全体として 2500 万人程度存在すると推測されている女性に多いことと加齢とともに有病率が増加することが明らかであり 80 歳以上の女性では実に約 80% の方が X 線学的 OAを有する ( 図 1) X 線学的 OA があっても痛み症状を有するものは約 1/3 であり医療機関を受診する可能性のある症候性膝 OA 患者数は約 800 万人と推計されている同じ地域コホート研究による股 OA の疫学調査 2) では成人男性の18% 女性の14% にX 線学的股 OA を認めこのなかで痛み症状を有するものは男性 0.29% 女性 0.99% である膝 OAと比べると患者数は少ないものの機能障害が高度であり股 OA 患者は医療機関を受診することが多い膝 OAと異なり股 OAの有病率は加齢との関係に乏しいこのことは後述する病態が股関節と膝関節で異なることに起因すると考えられる Ⅲ. 病態 OAは多因子疾患であり OAの原因となる疾患が見出せないものを一次性 OA 何らかの疾患に続発して発症するものを二次性 OA と分類する膝 OAの多くは一次性 OAであり肥満遺伝外傷などが危険因子とされ加齢の影響を強くうける一方股 OAの多くは発育性股関節形成不全や臼蓋形成不全に起因する二次性 OA である図 2 右のように臼蓋形成不全があると正常股関節と比べて関節軟骨の一部に過大な荷重負荷がかかり早期に OA に至る OA は関節軟骨が変性磨耗する疾患であるが関節を構成する組織 ( 図 3) のうち関節軟骨と半月板の中心部だけが神経支配をうけないしたがって痛みを発生しているのは軟骨以外の組織である近年痛みと関連の深い病態として滑膜炎と骨髄病変が注目されている滑膜は血管分布が多く神経支配が豊富な組織図 1 X 線学的変形性膝関節症の年齢別有病率 ( 文献 1 から作図 ) 88

3 高齢者と慢性運動器痛である磨耗して生じた軟骨細片の貪食により二次性に炎症を起こした滑膜で痛みは発生しやすい骨髄病変とは X 線像では検出不能で M R I をとって初めてわかる病変である ( 図 4 ) 軟骨が磨耗して衝撃吸収能が低下した部分に荷重負荷が集中すると骨髄病変が生じるため軟骨の下の骨組織の微小骨折とも考えられている骨由来の痛みはかなり強く保存治療に反応しないことが少なくない図 2 正常股関節 ( 左 ) と臼蓋形成不全股 ( 右 ) の X 線像図 3 膝関節のシェーマ ( 横からみたところ ) 89

4 高齢者と慢性運動器痛 Ⅳ. 症状股 OAの痛みは大腿前面や膝に放散することがよく知られているときに股関節自体にあまり症状がなく膝の痛みが目立つ症例もあり膝疾患と見誤りやすいまた殿部に痛みが放散し坐骨神経痛と見誤られることもある図 5 は当科で経験した股 OA 由来の痛み (36 関節 ) の拡がり方をパターン別に図示したものである 3) 全例人工関節手術を受けてこれらの痛みは消失している膝 OAの痛みは比較的膝に限局しやすいがときに大腿や下腿に放散することもある O 脚を呈する膝 OAでは膝の内側だけに痛みが限局すると思われがちであるが痛みには拡がりがあり部位によって痛みを誘発する動作が異なる内側型膝 OAの患者は歩行時に内側の痛みを訴えることが多い膝図 4 骨髄病変 ( 矢印 ) X 線像では不明 MRI で初めて検出可能図 5 変形性股関節症患者にみられる痛みの拡がり ( 文献 3 より引用 ) 90

5 高齢者と慢性運動器痛内側には圧痛を伴うことが多く診断の際に重要なポイントとなる痛みを訴える部位として膝内側の次に多いのが膝の裏 ( 膝窩 ) である膝窩の痛みは膝の屈伸時に生じることが多く圧痛は伴わないという特徴をもつ ( 図 6) 4) 大きな可動性を有する股膝関節に動きの制限 ( 拘縮 ) が生じると体の別の部位でその動きを代償することになる特に関節自由度の高い股関節に拘縮や亜脱臼による短縮があると腰椎や膝に影響が出ることが少なくない図 7 は両股関節の脱臼と内転拘縮 ( 股を開けない ) のため両膝にX 脚変形を来たした症例の全下肢 X 線像である本症例では股関節よりも膝関節の痛みを訴えていた Ⅴ. 診断臨床症状と X 線検査によって比較的容易に診断される臨床症状としては痛み腫れこわばり動きの制限関節運動に伴う雑音変形などがみられる特に膝 OAでは O 脚を呈することが多く外見だけで膝 OA の存在は明らかである ( 図 8) X 線所見としては関節裂隙の狭小化骨棘形成軟骨下骨の硬化像や骨嚢胞などがみられる ( 図 9 ) また先述したように痛みに関係の深い滑膜炎と骨髄病変は X 線像では検出できないため超音波検査やMRI 検査がときに有用であるさらに MRIでは関節軟骨の質的量的評価も可能となってきている Ⅵ. 治療 OAの進行度と痛み症状は相関しないことが多い治療方針は画像所見だけで決めるのではなく痛みや機能障害の程度患者の年齢や活動性などを勘案して総合的に判断するたとえ進行した OA 症例であってもすぐに手術を行うのではなくまず保存療法を行う保存療法は患者教育生活指導運動療法装具療法などからなる非薬物療法と薬物療法の2 つに大別される非薬物療法は最も基本的です図 6 O 脚を呈する変形性膝関節症患者にみられる痛みの部位と特徴 ( 文献 4 より引用 ) 91

6 高齢者と慢性運動器痛べての OA 患者に推奨すべきcore treatments である患者の訴えに応じて安易に鎮痛薬を追加処方しがちであるが積極的に非薬物療法を実践することによって軽快することも少なくない非薬物療法で改善しない場合は薬物療法を追加しそれでも効果に乏しい場合に手術療法を考慮するのが一般的である 1. 非薬物療法 1) 患者教育生活指導患者教育および生活指導は OAの症状を緩和するのに有効である教育によって病識が向上すると生活指導も実践されやすい生活指導としてはしゃがみこみや正座など関節への負荷が大きい動作を避けること肥満の場合には体重管理鎮痛薬の適正使用歩行補助具の使用などを行う 2 ) 運動療法運動療法は非薬物療法のなかでも中心とすべき治療である症状緩和だけでなく機能障害の改善効果も見込める関節周囲の筋力訓練有酸素運動関節可動域訓練の3 種類の運動を組み合わせる筋力訓練として膝 OA では膝伸展筋 ( 図 10) 股 OAでは股関節外転図 7 両側股関節の脱臼と内転拘縮のため著明な X 脚を来たした症例図 8 O 脚 ( 内反変形 ) を呈した変形性膝関節症 92

7 高齢者と慢性運動器痛筋の訓練が最も重要である有酸素運動として週に 3 回 30 分程度の散歩自転車こぎなどが推奨される陸地で歩くと痛くて続けられない場合は浮力を利用できるプールでの歩行がよい 3 ) 装具療法膝 OAで歩行時に膝が横ぶれする場合は膝装具を装着する O 脚の場合は外側楔状足底板が有効で股 OAのため脚の長さが左右で異なる場合には足底板や靴で補高するとよい 2. 薬物療法非ステロイド性消炎鎮痛剤 (NSAIDs) アセトアミノフェントラマドールオピオイドなどが OAの治療に使われる NSAIDs 一辺倒であった従来と比べると選択肢が増えたものの新規薬剤固有の副作用がありそれぞれの薬剤の特徴を熟知しておく必要があるまたこれらの薬物療法はあくまでも対症療法であり OA の病期進行を遅らせる効果はないことを銘記しておく必要がある外用剤およびヒアルロン酸の関節内注射は膝 OA で有効であり各種ガイドラインで推奨されている図 9 変形性膝関節症の X 線像 3. 手術療法保存療法が奏功せず痛みが強く残る場合に手術療法が検討されるしかし痛み症状だけで手術療法の適応が決められるわけではない関節が動かない ( 可動域制限 ) ことによる日常生活動作の低下や脚の長さの不均衡からくる歩行障害などの機能障害にも目をむけなければいけない OA は慢性に経過する疾患であり患者の生涯にわたってのライフスタイルを考図 10 膝伸展筋訓練 ( 下肢伸展挙上訓練 ) 5) 仰向けに寝て片方の膝を直角に曲げもう片方の脚を膝伸展位で床から10cmの高さまでゆっくりと上げる 5 秒間静止しその後ゆっくりとおろす 10 ー 20セット行う 93

8 高齢者と慢性運動器痛慮して手術療法の適応について慎重に検討するとくに後述する関節温存を目的とする手術療法は時期を逸することなく適切なタイミングで施行することが望まれる 1) 関節温存手術膝 OAで内側の関節軟骨が磨耗し O 脚 ( 内反変形 ) になると荷重線は内側に寄ってさらに内側の関節軟骨に負荷が増えるこれを是正するために矯正骨切りを行い荷重線を健常な外側に移動させる治療が高位脛骨骨切り術である ( 図 1 1 ) 股 OAは臼蓋形成不全を基盤に進行することが多いため寛骨臼を骨切りして外側に回転させて大腿骨頭の被覆率を上げる寛骨臼回転骨切り術が行われるいずれの方法も除痛効果に加えて OA 進行予防効果が期待できる一般に変形が高度になると関節温存手術は適応外となる 2) 人工関節置換術高度に変形した関節にも対応可能な手術で著明な除痛機能改善効果が得られ費用対効果にも優れている感染深部静脈血栓症ゆるみ人工関節周囲骨折などの問題点があるものの一般的に15 20 年以上におよぶ長期成績も良好であるの治療の主体は運動療法を中心とした非薬物療法でありより積極的なアプローチが望まれるまた下肢機能を維持するためには手術を要する患者も少なくない必要な患者に適切なタイミングで手術療法を適用する関節外科医の専門的視点も重要である Ⅶ. おわりに超高齢社会においてロコモを予防し健康寿命を延伸することが喫緊の課題であるこのためロコモをきたす代表的疾患である股膝 OA の予防や治療がこれまでにも増して重要となっている現時点で変性磨耗した関節軟骨を復元することは不可能であるため治療の主体は痛み症状の緩和とOA 病期の進行予防になる近年 OA に使用可能な鎮痛薬が増えたもの図 11 O 脚を呈した変形性膝関節症 ( 左 ) と高位脛骨骨切り術後 ( 右 ) 直線は荷重線 94

9 高齢者と慢性運動器痛文献 1)Muraki S, Oka H, Akune T, Mabuchi A, En-yo Y, Yoshida M, et al.:prevalence of radiographic knee osteoarthritis and its association with knee pain in the elderly of Japanese population-based cohorts: the ROAD study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2009; 17: )Iidaka T, Muraki S, Akune T, Oka H, Kodama R, Tanaka S, et al.:prevalence of radiographic hip osteoarthritis and its association with hip pain in Japanese men and women: the ROAD study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society ) 川田倫子, 牛田享宏, 池内昌彦, 川上照彦, 山中紀夫, 池本竜則, et al.: 股関節疾患における関連痛に関する臨床的検討. PAIN RESEARCH. 2006; 21: )Ikeuchi M, Izumi M, Aso K, Sugimura N, Tani T.:Clinical characteristics of pain originating from intra-articular structures of the knee joint in patients with medial knee osteoarthritis. SpringerPlus 2013; 2: ) 千田益生.: 高齢者の変形性膝関節症と運動療法有効性と限界運動療法の有効性と限界 RCT からみた考察. 臨床スポーツ医学 2011; 28:

健康た?よりNo106_健康た?より

健康た?よりNo106_健康た?より仙台赤十字病院第二整形外科部長大山正瑞 2 脚の付け根の痛み違和感臼蓋形成不全について仙台赤十字病院第二整形外科部長大山正瑞脚の付け根が痛い違和感がある動きが悪くなってきた歩きづらいと感じることはありませんか? 中高年の女性が抱えるこのような股関節の悩みの多くは変形性股関節症が原因です変形性股関節症とは長年の使用や繰り返される負担けがなどによって関節の軟骨がすり減ったり骨の変形が生じたりする病気です