日関病誌,35(2):169~173, 症例報告多発性外骨腫による両側変形性股関節症と下肢外反による変形性膝関節症に対して人工股関節置換術と大腿骨遠位内反骨切り術を行った 1 例君津中央病院整形外科大塚誠, 蓮江文男, 藤由崇之, 竹下宗徳, 神谷光史郎, 山崎厚郎 Bil

Size: px

Start display at page:

Download "日関病誌,35(2):169~173, 症例報告多発性外骨腫による両側変形性股関節症と下肢外反による変形性膝関節症に対して人工股関節置換術と大腿骨遠位内反骨切り術を行った 1 例君津中央病院整形外科大塚誠, 蓮江文男, 藤由崇之, 竹下宗徳, 神谷光史郎, 山崎厚郎 Bil"

えみえんの
4 years ago
Views:

1 日関病誌,35(2):169~173, 症例報告多発性外骨腫による両側変形性股関節症と下肢外反による変形性膝関節症に対して人工股関節置換術と大腿骨遠位内反骨切り術を行った 1 例君津中央病院整形外科大塚誠, 蓮江文男, 藤由崇之, 竹下宗徳, 神谷光史郎, 山崎厚郎 Bilateral Total Hip Arthroplasties and Distal Femoral Varus Osteotomy for Valgus Limb Deformity Associated Multiple Exostoses: A Case Report Makoto OTSUKA, et al. Department of Orthopaedic Surgery, Kimitsu Chuo Hospital Abstract Multiple exostoses often produce joint disorders resulting from limb deformities, which may sometimes require operations such as osteotomy or arthroplasty. We report a case of bilateral total hip arthroplasty(tha)for hip osteoarthritis(oa)and distal femoral varus osteotomy for knee osteoarthritis with valgus limb deformity in a 71-year-old woman, who complained of difficulty walking due to bilateral knee and hip pain. The left knee pain had appeared along with multiple exostoses at about 50 years of age. The symptoms progressed with the left knee pain increasing and left hip pain then appearing, along with instability due to the left leg valgus deformity. Both hip joints developed severe OA with exostoses and coxa valga, and a pronounced contracture. The left knee developed lateral OA due to the valgus deformity of the distal femur and the proximal tibia. We initially performed a left THA, followed by the same procedure on the right hip. The hip pain subsequently subsided, and the range of motion was markedly improved. However, the pain and instability of the left knee persisted. As a result, a left distal femoral varus osteotomy(closed wedge)was performed for improvement of lower limb alignment. Two years postoperatively, the bilateral hip and left knee pains have remitted, walking ability has improved, and the left knee OA has not progressed any further. In summary, bilateral THAs and distal femoral varus osteotomy enabled stabilization of this patient s gait through Keywords: multiple exostoses, distal femoral varus osteotomy, total hip arthroplasty ( 受付 : 受理 : )

2 170 the improvement of lower-limb alignment, pain relief, and the recovery of joint function. はじめに多発性外骨腫は骨腫瘍による変形だけでなく, 四肢長管骨の変形に伴う関節障害を生じることがあるが, 多くは軽症であり骨切り術や人工関節などの手術例は比較的少ない 1) 今回は両側変形性股関節症に対して人工股関節置換術 ( 以下 THA) を, 下肢外反変形による変形性膝関節症に対して大腿骨遠位内反骨切りを行った症例を経験したので報告する症例症例 :71 歳, 女性主訴 : 左下肢外反変形を伴う両膝関節痛と両股関節痛による歩行障害現病歴 :50 歳代より左膝痛出現, 近医受診時に多発性外骨腫症を指摘された当初は保存治療を行い痛みは安定していたその後症状は悪化して両膝痛, 両股関節痛を生じ, 徐々に左下肢外反変形も増悪して歩行障害を生じたため手術目的にて来院初診時現症 : 身長 140 cm, 体重 54 kg 両下肢多発関節痛を認めたが特に左膝痛と左股関節痛が強く, また左下肢外反変形による歩行時の不安定性が著しかった歩行には杖など支持が必要であり, 動揺性が強く歩容不良であった両股関節の可動域は右優位に高度な制限がみられ, 屈曲 : 右 40 度左 50 度, 伸展 : 右 -20 度左 -20 度, 外転 : 右 10 度左 20 度, であった両膝関節は屈曲 120 度伸展 0 度と軽度な制限を認めた画像所見では両股関節は外骨腫と外反変形を伴う末期 OA 所見を認めた ( 図 1a) 前捻角は CT で確認したが, 右 43 度左 58 度と高度であった左膝関節は外側型の OA を認め,KL 分類 grade 3 であった ( 図 1b) 下肢全長像では大腿骨, 脛骨それぞれ両端で外骨腫を伴う内反および外反変形を認めた下肢アライメントは, 右がほぼ中間位であるのに対して, 左は高度外反であり mecahnical angle は 23 度であった ( 図 2a) また左大腿骨遠位の外反変形も 26 度と高度であった ( 図 2b) JOA スコアーは股関節で右 29 点左 32 点, 膝関節で右 45 点左 45 点であった治療方針は両股関節とも高度な拘縮と末期 OA を認めるため THA 適応と判断したまた左膝は大腿骨外反変形が 20 度以上と高度なため TKA 単独は困難と判断, 大腿骨内反矯正骨切りを行うこととした治療経過 : 手術はまず痛みの強い左股関節に対してセメントレス THA を行った前方進入より行い, ステムはモジュラーネックシステムをもつ Kinective(Zimmer 社 ) を使用した次に右 THA を 3 か月後に行った ( 図 3) 左と同様に前方進入より Kinective ステムを使用した術後 X 線像にて大転子骨折を認めたが経過観察しながら歩行訓練を行った股関節痛は消失し可動域制限も改善したが, 左膝痛と歩容不良は同様であったさらに 3 か月半後に左大腿骨遠位内反骨切り術 (closed wedge) を行った ( 図 4a) 骨切り部は変形頂部である大腿骨遠位骨幹端とし, 内側より内側広筋を展開して骨切り部に到達, 大腿骨後方の外骨腫も含めて楔型に骨切りを行ったアライメントはやや内反位を目標として骨切り量を決定した固定は脛骨近位端骨折用のロッキングプレートである LCP- PLT プレート (Synthes 社 ) を使用したまた右大転子骨折は癒合不全のため, 同時にケーブルプレート固定を行った後療法は術後早期より ROM 訓練開始, 術後 4 週より部分荷重開始, 術後 8 週で全荷重許可として歩行訓練を行った骨切り部は良好な骨癒合が得られた徐々に疼痛は軽減され, 下肢筋力向上に伴い歩容も改善した術後 2 年 5 か月では股関節痛, 膝関節痛は消失しており歩容も改善した関節可動域は両股関節で改善を認め, 両側とも屈曲 90 度伸展 0 度外転 30 度であった膝関節は屈曲 115 度伸展 0 度と術前と同様の可動域であった画像所見では左下肢アライメントは 7

3 171 a b 図1 術前画像 a 両股関節正面 X 線像と CT 像図3 b 下肢アライメント a 両側下肢立位正面像両側 THA 術後右術直後左術後 3 か月考 a 図2 b 左膝正面 X 線像 b 左大腿骨全長度内反位ではあるが左膝 OA の進行は認めない図 4b c ADL は自立しており外出時のみ杖を使用している JOA スコアーは股関節で右 75 点左 81 点膝関節で右 75 点左 75 点とそれぞれ術前より改善を認めた察多発性外骨腫は常染色体優性の遺伝性疾患であり四肢長管骨の骨幹端部に多発性骨軟骨腫を形成し稀に悪性化する疾患として知られているまた低身長であり骨変形を主に前腕部膝関節足関節に生じる骨腫瘍の刺激痛や骨変形による関節痛を生じることがあるが多くは軽症であり手術治療が必要となる重症例は少ない1,2 本症例は両下肢に様々な変形を認め両股関節は外反股右膝は内反左膝は外反右足関節は外反左足関節は内反であり下肢全体の

172 図 4 左大腿骨遠位骨切り術後 a: 術直後 b: 術後 2 年 5 か月 c: 両下肢立位正面像アライメントは右中間位, 左外反位であった特に左大腿骨遠位の外反変形は 26 度と高度であり, 左下肢不安定性と左膝外側型 OA を生じた要因と考えられたまた関節症変化は両股関節とも末期 OA であり,

特にステム挿入時に骨切り面の形状が通常と大きく異なるため回旋位決定に難渋した THA により股関節痛の軽減と関節可動域の改善が得られた左膝は外側型 OA と関節外変形として大腿骨外反 26 度を認めた Wang らは関節外変形を伴う TKA の適応はそれぞれ大腿骨 20 度, 脛骨 30 度以内とし,

grade 3 であっため矯正骨切り術を選択した内固定材は脛骨近位外側用のロッキングプレートを上下反転して使用することで強固な固定が得られたプレートの適合性は良いがロッキングスクリューの挿入方向が限定されるため 1 本は海綿骨スクリューを使用した

4 172 図 4 左大腿骨遠位骨切り術後 a: 術直後 b: 術後 2 年 5 か月 c: 両下肢立位正面像アライメントは右中間位, 左外反位であった特に左大腿骨遠位の外反変形は 26 度と高度であり, 左下肢不安定性と左膝外側型 OA を生じた要因と考えられたまた関節症変化は両股関節とも末期 OA であり, 過前捻と高度な拘縮を生じていたこの拘縮により下肢アライメント不良をさらに増強し, 両膝 OA を悪化させた (coxitis knee) 可能性も考えられた以上のことも踏まえ, 治療はまず両股関節に THA を施行した大腿骨転子部は外骨腫を伴う変形と骨脆弱性を認め, 特にステム挿入時に骨切り面の形状が通常と大きく異なるため回旋位決定に難渋した THA により股関節痛の軽減と関節可動域の改善が得られた左膝は外側型 OA と関節外変形として大腿骨外反 26 度を認めた Wang らは関節外変形を伴う TKA の適応はそれぞれ大腿骨 20 度, 脛骨 30 度以内とし, さらに関節の靭帯バランス調整が困難なため constrain type の必要性も示唆している 3) 高度な関節外変形を伴う場合には矯正骨切りを併用した TKA の適応となるが, 合併症のリスクが高い, 手術手技が難しいなどの問題点も指摘されている 4) また OA の進行度は関節腔が保たれた KL 分類 grade 3 であっため矯正骨切り術を選択した内固定材は脛骨近位外側用のロッキングプレートを上下反転して使用することで強固な固定が得られたプレートの適合性は良いがロッキングスクリューの挿入方向が限定されるため 1 本は海綿骨スクリューを使用したこのため方向可変性のあるロッキングプレートのほうが適していると考える治療上の問題点として, 入院が 3 回で治療期間も長く患者負担が大きいこと, 短期的には良好であるが左膝 OA 進行の可能性があることがあげられる今後も慎重な経過観察が必要であるまとめ 1 両側 THA と大腿骨遠位骨切り術を行った多発性骨髄腫の 1 例について報告した 2 膝関節症に対する治療は高度な関節外変形を伴うため TKA 単独では対応困難であり矯正骨切り術を選択した

5 173 3 股関節, 膝関節機能および両下肢アライメント, 歩行能力の改善など良好な治療成績が得られた 4 短期的には経過良好であるが今後も長期的な経過観察が必要である文献 1 )Pierz KA, Stieber JR, Kusumi K, et al: Hereditary multiple exostoses: one center s experience and review of etiology. Clin Orthop Relat Res. 2002; 401: )Porter DE, Benson MK, Hosney GA: The hip in hereditary multiple exostoses. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: )Wang J, Wang C: Total knee arthroplasty for arthritis of the knee with extra-articular deformity. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: )Lonner JH, Siliski JM, Lotke PA: Simultaneous Femoral Osteotomy and Total Knee Arthroplasty for Treatment of Osteoarthritis Associated with Severe Extra-Articular Deformity. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82:

対象 :7 例 ( 性 6 例女性 1 例 ) 年齢 : 平均 47.1 歳 (30~76 歳 ) 受傷機転運転中の交通外傷 4 例不自然な格好で転倒 2 例車に轢かれた 1 例全例後方脱臼 : 可及的早期に整復

対象 :7 例 ( 性 6 例女性 1 例 ) 年齢 : 平均 47.1 歳 (30~76 歳 ) 受傷機転運転中の交通外傷 4 例不自然な格好で転倒 2 例車に轢かれた 1 例全例後方脱臼 : 可及的早期に整復石川県立中央病院整形外科堀井健志高田宗知島貫景都菅沼省吾虎谷達洋引地俊文安竹秀俊対象 :7 例 ( 性 6 例女性 1 例 ) 年齢 : 平均 47.1 歳 (30~76 歳 ) 受傷機転運転中の交通外傷 4 例不自然な格好で転倒 2 例車に轢かれた 1 例全例後方脱臼 : 可及的早期に整復骨折型 :Pipkin 分類 Pipkin. JBJS 39-A. 1957 Type 1 Type