長時間を要する上に年々延長し管内医療機関における救急車収容率も平成 20 年の 80% から 24 年には 72% に低下した管内での救急車受入れが困難な主たる理由の1つが専門外であるその背景には眼科医非常勤医まで含めた一人当直体制や高度専門医療のための転院が必要になった場合の遠方の

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あつのいいはた
7 years ago
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1 医療過疎地域における医療サージ対応茨城県鹿行地域における現状と今後の方向性茨城県潮来保健所石田久美子 1. はじめに医療過疎地域では平時から医療体制に課題があり災害感染症のアウトブレイクなどの医療サージ ( 医療機関収容力及び対応能力を超える緊急事態 ) においてはさらなる困難が予測される医師不足に悩む茨城県鹿行地域では医療提供体制における課題と対応策について地域の関係機関と協議を重ねてきたのでその検討結果を踏まえ医療過疎地域の医療サージ対応について考察する 2. 茨城県鹿行地域の現状 (1) 鹿行保健医療圏の概況鹿行保健医療圏は茨城県南東部で千葉県と隣接する地域であり 5 市からなり人口は 270,018 人 ( 平成 24 年人口動態統計 ) である ( 図 1) 鹿行保健医療圏図 1 (2) 医師数茨城県の人口 10 万人あたりの医師数は 16.8 人と全国平均の人を大きく下回り都道府県の中で低い方から 2 番目であり鹿行保健医療圏については茨城県の平均をさらに大きく下回る 96.4 人となっている ( 平成 22 年医師歯科医師薬剤師調査 ) 鹿行保健医療圏の診療所施設数は人口 10 万人あたり 41 と全国の 78 茨城県の 58 を大きく下回っている ( 日医総研ワーキンクペーパー 2013 年度版 ) (3) 救急医療の実情鹿行保健医療圏の中でも南部地域 ( 二次救急病院 :4 病院 )( 図 2) は特に医師不足が深刻であり当医療圏の災害拠点病院でもあった中核病院 ( 許可病床 300 床 ) において平成 24 年 3 月末に常勤医師が 33 名から 23 名にさらに平成 25 年 3 月末に 15 名が大量退職し常勤医師が 8 名になるという事態に陥りまた他の二次救急病院においても医師不足が深刻な状況にある鹿行南部地域の地元消防本部による救急車の平均収容時間は平成 22 年に 49.5 分平成 23 年に 51.8 分平成 24 年に 54.2 分と

2 長時間を要する上に年々延長し管内医療機関における救急車収容率も平成 20 年の 80% から 24 年には 72% に低下した管内での救急車受入れが困難な主たる理由の1つが専門外であるその背景には眼科医非常勤医まで含めた一人当直体制や高度専門医療のための転院が必要になった場合の遠方の基幹病院との連携や搬送上の課題があげられる N 市鹿行北部中核病院 T 市 A 町救命救急センター大学付属病院鹿行南部地域 ( 特に深刻な地域 ) 二次救急病院 :4 病院隣接二次医療圏基幹病院災害拠点病院図 2 3. 茨城県鹿行地域の平時の医療提供体制における課題と対応中核病院における医師の大量退職により救急医療が困難な状況に陥った中で県市が医科大学への寄附講座設置等により医師確保に努めたことで一部診療科の医師が確保されたものの医師不足解消には至っていない特に医師不足が深刻な鹿行保健医療圏の南部地域 ( 鹿行南部地域 ) に関して医師会 ( 県医師会郡市医師会 ) 二次救急病院消防本部県市保健所で協議を重ねた結果を踏まえた対応策について述べる (1) 鹿行南部地域内での対応 1) 地域の病院間消防との情報共有鹿行南部地域内における救急車収容率の改善につなげるために二次救急病院及び消防本部の間で当直体制当直医の専門科の情報を共有する 2) 救急隊との連携救急隊が傷病者の観察基準によりトリアージを行い搬送基準外の軽症例とされたものは地域内の病院で受入れをするよう救急隊と医療機関の連携を図る 3) 二次救急病院による役割分担それぞれの病院が特徴を活かし診療科ごとに集約役割分担できるよう協議する 4) かかりつけ医との連携休日昼間準夜帯等の診療所医師による支援体制などの方策を医師会とともに探る

3 (2) 二次医療圏を越えた連携 1) 隣接二次医療圏の基幹病院との連携高度専門医療等については診療科毎に連携会議を開催するなど隣接する二次医療圏と密接に連携するための体制を構築する 2)IT を活用した顔の見える関係構築による二次医療圏を越えた連携現在小児周産期医療の充実を目的に隣接医療圏の基幹病院に多地点接続制御サーバーを配備鹿行医療圏の4 病院を含めた関連病院 (10 病院 ) にビデオ会議シ基幹病院ステムを配備した遠隔医療支援映像システムが整備され病院間で症例検討会や研修会が行われている ( 図 3) 今後小児周産期領域に限定せずまた診療所等にもビデオ会議への参加を呼びかけることにより多施設間の顔の見える関係の構築情報共有連携促進を図っていくさらに診療映像などを共有することにより基幹病院への症例照会や専門医からの助言指導に活用し地域での患者受入れ支援及び人材育成を行うことを目指す 3) 救急隊との連携による搬送体制の確保遠隔会議遠隔会議図 3 鹿行南部地域内の病院で救急車を受け入れたものの診察の結果高度専門医療が必要と判断された場合医療スタッフの体制等により当該病院による転院搬送が困難なことが多いそこで地域の病院が受入れの可否を見極めるための診察検査等が終了するまでは救急隊が待機し当該病院での対応が困難と判断される場合は必要な処置を施した上で救急隊が隣接二次医療圏の基幹病院等への転院搬送を行う等救急隊との連携協力体制を強化する 4) ポスト急性期の後方転送救命救急センター等基幹病院では回復期医療施設等への転院調整に苦労していることから隣接二次医療圏の救命救急センター等と鹿行南部地域内の病院の間でポスト急性期の医療連携体制の可能性について検討する (3) 住民参加の促進地域医療の実情を市民に正しく理解してもらい地域医療を守るための住民参加を促進するために住民教育を繰り返し行うそのための啓発資料 ( 資料 1) を作成し県市医師会とともにあらゆる機会を捉えて住民教育に取り組む今年度は民生委員協議会等の各種研修会での普及啓発を行い今後啓発資料の全戸配付なども検討している 4. 医療過疎地域における医療サージ対応医療過疎地域では医療サージ発生時において平時から過重な負担がかかっている医療機関へのさらなる負荷を回避し医療機関が診療に専念できるような環境整備に努めることが必要である (1) 保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 等の関係機関からなる医療対策チームによる対応医療サージ発生時に医療機関へのさらなる負荷を回避するためには保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 等の病院医師会消防保健所市町村等地域の関係機関からなる医療対策チームが情報を共有して一丸となって対応する医療機能が十分であれば医療機関が自ら行える医療機関の役割分担患者の

4 受入調整についても医療機関の負担を軽減し診療に専念できるよう医療以外の調整的役割については他のチームメンバーが分担する体制をつくる必要がある平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金 ( 健康安全危機管理対策総合研究事業 ) 地域健康安全危機管理システムの機能評価及び質の改善に関する研究医療介護等安全分野研究 ( 分野研究責任者 : 古屋好美 ) において災害時の医療サージでは災害拠点病院医師会消防薬剤師会保健所基礎自治体等が保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 等の圏域ごとにチームとして対応し情報収集評価企画意思決定を連携して行うことにより地域の実情に即した機動的な対応が可能となると報告した ( 図 4 図 5) 鹿行保健医療圏では現在災害拠点病院が十分な機能を果たせない状況にあるが圏域内の関係機関からなる医療対策チームによるネットワーク会議の開催訓練の実施に向けた体制を整備していきたいと考えている保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 医療対策チーム災害拠点病院感染症指定医療機関等救急病院消防本部医師会薬剤師会保健所市保健医療担当図 4 インシデント決定事項の実行フィードバックとコントロール連携による意思決定と共有連携した情報収集と共有救急病院保健所市連携と情報共有の場連携による現況と予想評価消防医師会等関係団体企画の連携連携を強化した複数の組織のコマンドとコントロールによる医療安全体制確保プロセス図 (ISO Societal security - Emergency management - Requirements for incident response ( 社会セキュリティー危機管理 - 危機対応に関する要求事項 ) Circular chart for multiple hierarchical command and control process with enhanced relevance of coordination を参考に作成 ) 図 5 平成 24 年度厚生労働科学研究費補助金 ( 健康安全危機管理対策総合研究事業 ) 地域健康安全危機管理システムの機能評価及び質の改善に関する研究医療介護等安全分野研究より引用 (2) 圏域の収容力対応能力を超えた場合の広域連携保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 等の圏域チームは医療サージにおいてどれくらいのサージが起きているのか初期評価を速やかに行いサージのレベルが圏域の対応能力を超えていると判断された場合

5 は医療支援チームの調整患者の受入れ調整等において都道府県対策本部隣接二次医療圏との間で広域にわたる調整に関わり医療機関が診療に専念できるよう努める ( 図 6) 圏域の収容力対応能力を超えた場合の広域連携のイメージ保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 医療対策チーム災害拠点病院感染症指定医療機関等救急病院消防本部医師会薬剤師会保健所市保健医療担当保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 医療対策チーム保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 医療対策チーム災害拠点病院感染症指定医療機関等救急病院消防本部医師会薬剤師会保健所市保健医療担当災害拠点病院感染症指定医療機関等救急病院消防本部医師会薬剤師会保健所市保健医療担当広域連携広域連携広域連携保健所管轄区域 ( 二次医療圏 ) 医療対策チーム災害拠点病院感染症指定医療機関等救急病院医療サージ消防本部医師会薬剤師会保健所市図 6 保健医療担当都道府県本部

6 資料 1 茨城県茨城県医師会

7 はじめに鹿行地域の医療の現状は? 茨城県の人口 10 万人あたりの医師数は人と全国平均の人を大きく下回っていますこれは都道府県の中で多い方から46 番目つまり下から2 番目ですさらに鹿行保健医療圏については茨城県の平均を大きく下回る 96.4 人となっています県と鹿行地域の市ではあらゆる方法で医師の確保に努めていますが地域医療を守るためには同時に市民の皆様のご理解とご協力が何より大切ですこのパンフレットでは地域医療を守るために市民の皆様ができることをお示しします皆様のご協力をお願いいたします資料 : 茨城県保健医療指標 ( 平成 25 年 1 月 30 日 ) 茨城県保健医療計画平成 22 年医師歯科医師薬剤師調査

8 ところでお医者さんってどのくらい忙しいの? 鹿行地域の皆様を守るために医療スタッフが毎日奮闘しています鹿行地域南部では夜間休日の診療を数少ない病院が担っています 1つの病院の常勤医師数は眼科や皮膚科などすべての診療科を合わせて 10 数人のところもあります様々な事情で当直勤務ができない医師もいますのでこの中からさらに限られた人数で土曜日曜祝祭日も含めた当直を回すことになります当直の翌日は通常勤務になりますのでまる 2 日間連続勤務になることもありますいかに大変な職場であるかおわかりいただけるでしょう大都市では 1つの病院で同時に複数の医師が当直していることが多いのですがこの地域では 1 人の医師が入院患者外来患者救急車の対応をします 1 人の医師が重い責任のある長時間勤務を行うことになるわけです厳しい労働条件から体調を崩し辞めざるを得ない医師もいます医師の数が減ると負担はますます重く悪循環になります鹿行地域の医療スタッフはこのような過酷な条件の中で必死に市民の皆様の健康と命を守るために戦っているのです

9 そこで上手な救急のかかりかた夜中に急に具合が悪くなった, 病院は開いていないし, 困ったなぁこんな時どうしますか? 夜間休日は大病院であっても日中とは診療体制が異なりスタッフも少なくできる検査や治療が限られてしまいます救急病院では患者さんの重症度や緊急度によって診察の優先順位をつけるトリアージをしています夜間休日の診療は重症の方が優先ですたとえ, 救急車で搬送されても軽症の患者さんは後回しにされることがありますでは, どのようにすればよいでしょうポイント 1 かかりつけ医を持ちましょうポイント 2 通常の診療時間 ( 平日の昼間 ) の受診を心がけましょう

10 ポイント 1: かかりつけ医を持ちましょうかかりつけのお医者さんを持ち気になることがあったらまずは相談しましょう必要なときに高度な医療が受けられる病院に紹介状を書いてもらうことができます特に持病がある方は夜間や休日等に具合が悪くなった時の対処法についてあらかじめかかりつけ医に相談しておきましょうまた持病の有無内服薬かかりつけ医療機関名連絡先薬のアレルギーの有無等を記入したカードを財布などにいれておくとよいでしょうかかりつけ医はあなたの生活習慣家族背景も分かったうえであなたに一番あった治療方法について相談にのってもらえる強い味方ですあなたと相性が合いあなたの話を良く聴いてくれ治療方針やその効果などを納得いくまで説明してくれるかかりつけ医と信頼関係を築くことが大切です

11 かかりつけ医の役割は治療するだけではありません患者さんと専門医との橋渡しをします何科を受診すればよいかアドバイスします紹介先の担当医に情報を提供します専門病院で受けた検査の結果や治療方針について説明をします保健福祉介護に関する情報提供やコーディネートをしますあなたにピッタリのかかりつけ医を見つけましょう! 大病院は医師の専門分野毎に医療が細かく分かれ専門医が緊急性の高い患者さんに高度な医療を提供するところです軽い病気の時に最初から受診して長時間待たされたのに診察時間が短くて親身に話を聞いてもらえないと感じる患者さんもいるようですまた曜日によって担当医が違ってしまったり医師の転勤により主治医が変わってしまうことがありますその点地域の開業医は幅広く病気を診てくれて生涯にわたって健康の相談相手になってくれる長くつきあえるのでかかりつけ医に適していますそんなかかりつけ医を探すには近隣の口コミ情報を集めたり健診や軽い病気の時に受診してみて雰囲気を確かめておきましょう話しやすい話をよく聴いてくれるよく説明してくれるなど信頼できそうと思えたらおつきあいしてみると良いでしょう家族みんなの相談相手になってくれるかかりつけ医がみつかると良いですね

12 ポイント 2: できるだけ診療体制が整っている通常の診療時間帯 ( 平日の昼間 ) に受診しましょう平日昼間の通常の診療時間帯は医師や看護師薬剤師臨床検査技師放射線技師など多くのスタッフがそろっていてより充実した診療がスムーズにできます緊急ではない時はできるだけ昼間の診療時間に受診しましょう日頃からかかりつけ医を持って通常の診療時間帯にいろいろなことを相談しておくことが大事ですコンビニ受診 ( 自分の都合で診療時間外に受診すること ) は本当に緊急を要する患者さんの迷惑にもなりますまた休日や深夜に受診すると休日加算や深夜加算で診療費が高くなることがありますあなた自身のためにも地域それではの皆様のためにも平日昼間の受診にご協力をお願いします

13 それでは的確な診断をうけるためにあなたにできるマル秘テクニック教えます医師は現在の症状身体所見だけでなく過去の病歴家族関係食生活仕事や趣味などから患者を総合的に診断します医師が診断をするとき問診はとても大事ですあなたが自分の症状病歴をきちんと説明できることが正しい診断につながりますさあそこであなたを伝える大切な病歴を要領よく説明するためにメモを作ってみませんかメモを用意することで正しくきちんと伝えることができますあなたが聞きたいこともメモにしておきましょう一回にすべてのことを確認できるとは限りませんその時に聞くこと日時を改めて聞くこと等優先順位をつけておくと良いでしょう NHK の総合診療医ドクター G という番組でドクター Gは患者さんの症状過去の病歴生活習慣など様々な情報から診断しています

14 問診では次のようなことをお聞きします症状 : いつから体のどこにどのような症状がでたのか診察までにどのように変化があったのか発生順に整理しておきましょう病歴 ( 既往歴 ): 現在治療中の病気と飲んでいる薬あるいは過去に治療した病気を説明できるようにしておきましょうおくすり手帳などがあれば用意しておきましょうその他 : 薬のアレルギー家族の病気生活習慣 ( 喫煙飲酒 ) なども説明できるように健康診断や人間ドックの結果も役に立ちますそれでは次のようなことをメモにまとめてみましょう今回の症状はいつごろから ( 例 :1ヶ月くらい前から) こんなときに ( 例 : 空腹時に ) 体のどこが ( 例 : 胃のあたり ) こんな自覚症状がでる ( 例 : キリキリ痛む痛みは1~2 時間くらい続く ) こんなことが気になる ( 例 : 父が胃がんだったががんだったらどうしよう ) こんなことを聞きたい ( 例 : どんな病気が考えられる? 検査はしなくてはダメ?) 今までにかかった病気 ( 例 : 平成 20 年頃 ( 50 才頃 ) 胃炎昨年職場の健診でコレステロールが高いと言われた ) 現在飲んでいる薬 ( 例 : 錠を毎食後 2 錠 ) アレルギーの有無 ( 例 : そばアレルギーありペ二シリン系抗生物質で薬疹がでたことあり ) 生活習慣 ( 例 : たばこを1 日 20 本日本酒を1 日 1 合くらい飲む ) 家族の病気 ( 例 : 父が胃がん母が高血圧 )

15 診察を受けるときの 3 つのポイント信頼関係を築くために大切なのはコミュニケーション! 信頼関係は患者さんと診療する側の双方で築くものですきちんと挨拶や事後報告をしたり相手の都合を考えた言動に心がけるなど短い診療時間を有効に使うように努力しましょうじっくりお話をすることで気心も知れてくるでしょう患者さんにも伝える聞く確認する情報を集める時間場所を選ぶ良い関係を作る努力が必要です医師の説明大事なことはメモしましょう! メモしたら医師を疑っているようで悪い? NO 自分の体ですあなたも主体的に取り組んで下さい家に帰ったらもう一度メモを見ておさらいしましょう医師の指示はさっそく実行しますわからないことがあれば書き出して整理しておきます次の診察で医師に確認をしましょうわからないことを医師に質問したら悪い? NO! 医師の説明を理解していないのにあいまいなままに返事をしていませんか? 説明の内容がわからない時はわからないのでもう一度説明してくださいと正直に言ってくださいそれがあなたにあった治療につながります

16 病院へ行けば病気が治る? 診療において医師の義務は患者さんのために最善を尽くすこと ( そのときの医療水準以上の治療を行うこと ) ですただ医療の分野も完全ではありませんそのときの医療水準では症状の悪化を遅らせることが最善の場合もあります病気がすべて治ることが保証されているわけではありませんだからこそあなた自身が納得して受診することが必要ですコミュニケーションの基本はあいさつからより良い関係作りはあなたにも責任が診察室に入ってから黙って椅子に座っていませんか?

17 救急医療の役割分担救急で受診した医療機関でより専門的な診療が必要と判断された場合に他の病院に転送される場合があります救急医療を行う医療機関の役割は主に次の 3 つに分かれます比較的軽症に対応する初期救急入院治療を必要とする二次救急重篤な患者に対応する三次救急 ( 主に高度医療が必要な場合 ) 最初から高度な医療を担う病院に多くの方が受診してしまうと本当に高度医療が必要な方に適切な医療を提供することができなくなります救急医療のしくみをご理解いただくようお願いします ( 例 ) 鹿嶋市夜間小児救急診療所は初期救急を担っています

18 地域医療連携って知っていますか? 医療は 1つの病院内ですべて完結するのではなく地域の病院診療所全体で支える時代になりました発病から診断治療リハビリ在宅療養まで複数の医療機関が役割分担しひとりの患者さんに継続的な治療を行っています病院の機能も様々です急性期の治療が専門の病院リハビリが専門の病院在宅に戻るための準備について専門的におこなってくれる病院など治療の段階に応じて病院を移っていただくこともあります段階に応じて適切な医療をより多くの方に提供するために必要なことですそして多くの方に必要な医療が行きわたるよう皆様のご理解と協力をお願いいたします

19 知っておくと役立つ連絡先はここ!

20 症状別の対処法や受診の目安がまとめられたスグレモノ茨城県医療対策課のホームページからダウンロードできます

21 鹿嶋市夜間小児救急診療所診療日 : 毎日診療時間 :20:00~23:00( 受付は 22:45 まで ) 場所 : 鹿嶋市鹿島保健センター内鹿嶋市宮中 1198 番地 2 電話 :0299(82)3817 対象 : 中学生以下急な発熱腹痛などに対する応急診療 * 外科的な診療はできません問い合わせ : 鹿嶋市役所健康増進課 0299(82)2911 内線あなたが記入する欄ですかかりつけ医医療機関名 : 電話 : メモ : 治療中の疾患 : 飲んでいる薬 : アレルギーの有無 : 既往歴 ( 過去にかかった病気 ): 救急の場合の対応 ( かかりつけ医と相談しておいて下さい ) 監修平成 25 年 12 月茨城県医師会茨城県保健福祉部医療対策課茨城県潮来保健所

22 北海道宗谷地方における医療課題と医療サージ有事対応能力強化のための平時連携のあり方について北海道稚内保健所長古畑雅一 A. 目的北海道宗谷地方においては医療機関は量的及び機能的に十分ではなく医療従事者の不足も深刻である現状の課題を明らかにしその状況の中で自然災害等が発生した際に医療ニーズに応えるための平時からの連携のあり方を検討することを目的とする B. 方法宗谷地方の医療資源の現状医療自給率救急外来受診者の状況ドクターヘリの運航状況等を明らかにすることにより宗谷地方の医療が抱える課題を検討し災害発生に備えた平時の準備態勢のあり方を考察する図 1 C. 結果 1. 宗谷地方の基本データ宗谷地方は北海道最北端の地域である ( 図 1) 面積は 4,625 平方キロメートルで 47 都道府県の中で第 31 位の京都府より少し大きい東西に 148km 南北に 100km の拡がりである管内は 10 市町村からなり人口は 69,934 人 ( 平成 25 年 9 月末住民基本台帳 ) であり年々減少し続けている人口密度は 15.1 人 /km である 2. 宗谷地方の医療の現状 (1) 医療従事者数平成 22 年の医師歯科医師薬剤師調査によると宗谷管内を従業地とする医師数は合計 69 人で人口 10 万人あたり 93.9 人で道内 14 か所の ( 総合 ) 振興局の中で最低である ( 全道は人 ) 医師 69 人のうち 48 人の従業地は稚内である稚内市及び利尻町以外の 8 町村では医師数が 1ないし 2 人である歯科医師は 34 人で人口 10 万人あたり 46.7 人 ( 全道は 81.3 人 ) 薬剤師は 99 人で人口 10 万人あたり人 ( 全道は人 ) である看護師などの医療従事者も全道と比較して大幅に少ない

23 (2) 医療機関管内の病院数は 9か所有床診療所数は 3か所である ( 図 2) 稚内市内の市立稚内病院及び稚内禎心会病院以外の病院の病床数は 50 床以下である常勤医師数が 2 人以下の病院が多く管外からの非常勤医師に頼らざるを得ないそのため常勤医師は専門科目以外の患者も診療せざるを得ない状況にある管内の病院間の距離は稚内市内以外では約 30km 以上は離れており患者は地元の医療機関以外を受診する場合のアクセシビリティが悪い ( 図 3) 内科外科小児科以外を受診する場合は非常勤医師が担当する診療日を待つか稚内市名寄市等の病院を受診するしかない図 2 図 3

24 (3) 医療自給率北海道では平成 22 年 4 月から12 月の間に医療機関を受診した患者のレセプトデータを集計し受療動向の把握を行った宗谷の入院自給率は67.8% で全道の中で日高振興局についで2 番目に低い 13.7% の患者が札幌へ 8.2% の患者が旭川方面に流れている全道平均は 91.2% である ( 図 4) 外来自給率は 83.4% で全道の中で檜山そして日高振興局についで 3 番目に低い 5.4% の患者が札幌に 4.6% の患者が名寄方面に 3.2% の患者が旭川方面に流れている全道平均は 96.3% である ( 図 5) 救急医療自給率は 69.5% で全道の中で日高檜山根室振興局についで低いこれらの振興局での搬送距離は宗谷と比較して 40km 程度短く宗谷よりはアクセシビリティが良い 15.5% の患者が名寄方面に 7.6% の患者が札幌に 6.6% の患者が旭川方面に搬送されている全道平均は 92.6% である ( 図 6) 特に入院自給率を市町村別に見ると稚内市と稚内市に近い豊富町幌延町猿払村以外の 6 町では稚内市内に入院する者よりも二次医療圏外の名寄市旭川市札幌市に入院する者の方が多い稚内から名寄までが約 160km 旭川までが約 240km 札幌までが約 30km と離れているにも関わらず入院外来救急患者それぞれが他の圏域の医療に依存していることがわかる入院先外来受診先救急搬送先札幌 3. 旭川名寄その他宗谷名寄旭川札幌その他宗谷旭川名寄札幌その他宗谷図 4 図 5 図 6 (4) 救急外来受診者の状況宗谷地方では医師不足などのために平日の外来の待ち時間が長いことそして稚内市内では土曜日や日曜日の時間外の救急外来受診者が多いことが問題となっている平成 24 年 9 月 21 日から10 日間北海道は二次救急医療機関における時間外受診実態調査を実施したその結果によると 1 医療機関あたりの受診者数が最も多かったのが宗谷地方で 235 人であった ( 全道平均は 88 人 )( 図 7) 今回本研究では上記実態調査で収集した宗谷地方の個別データを集計し宗谷における時間外受診の実態を分析した土曜日曜日と平日の時間帯別受診者数を比較すると土曜日曜日の午前 8 時から 12 時までの時間帯に受診者が集中していることが分かる ( 図 8) 時間外外来受診者の症状の程度を見ると宗谷地方では一度の処置で治療が終了する特に軽症が 6 割を占める ( 図 9) 年齢階層別に全道と宗谷を比較すると全道の受診者は高齢層に多いのに対して宗谷の受診者は若年層に多い ( 図 10) 二次救急医療機関に軽症者が受診する理由のひとつとして一次救急医療機関や輪番制がないことが

25 要因として考えられる土曜日に診療をしている他の医療機関が非常に少なく日曜日には二次救急医療機関以外診療をしていない図二次医療圏別 1 病院あたり時間外受入患者数 235 全道平均 88 人図 8 宗谷の受診時間帯別 1 日あたり平均受診者数土日平日 ( 平日の 9 時から 17 時までが診療時間 ) 図 9 時間外外来受診患者の症状の程度全道特に軽症,26.2 軽症, 宗谷特に軽症,60.9 軽症, 特に軽症軽症中等症重症死亡その他不明

26 図 10 年齢層別受診割合全道 0~14 歳 15~64 歳 65 歳 ~ 宗谷 0~14 歳 15~64 歳 65 歳 ~ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% (5) ドクターヘリの運航状況平成 23 年 3 月に宗谷地方の常勤の循環器内科医がすべて引き上げたそのため 4 月以降は出張医による週に 3 回の半日の外来のみとなり心疾患及び循環器系の救急処置ができない状況が続いているそのため心疾患及び循環器系の急患が発生した場合ドクターヘリなどで主に名寄市立総合病院に搬送している表 1は稚内地区消防事務組合 ( 宗谷北部である稚内市豊富町そして猿払村を管轄 ) が開催した平成 25 年度救急業務高度化推進協議会で公表されたドクターヘリ搬送実績を集計したものである搬送件数は稚内地区から名寄旭川等にドクターヘリで患者数の合計である因果関係のエビデンスは認められていないが常勤の循環器内科医がいなくなるのと同時期から心疾患及び循環器系疾患の患者の搬送数が増加していることが分かる表 1 稚内地区からドクヘリで搬送された患者数推移年月搬送心疾患及びその他件数循環器系疾患の傷病 22 10~12 1 (0%) ~3 1 (0%) ~6 6 5 (83.3%) ~9 1 1 (100.0%) ~ (71.4%) ~3 3 2 (66.7%) ~6 7 2 (28.6%) ~ (53.8%) ~ (60.0%) 2

27 D. 結論 (1) 現在抱えている問題点と有事の際に求められること宗谷地方では上述したように各自治体において最小限の数の医療機関で最小限の医療従事者が最小限の診療科目で診療を行っている状態である加えて入院自給率や外来自給率が低かったり時間外の医療現場への負担が大きかったりドクターヘリの出動回数が大きく増加していることからも分かるように平常時においても医療を維持することに困難が伴っている宗谷地方は特に冬場に天候が荒れることが多くフェリーや航空機の欠航道路封鎖などで移送手段が寸断されて地域が孤立することが日常茶飯事である気象警報の発令時地震発生時等停電発生時など異常事態が発生した場合それが軽度であっても人的被害の有無医療機関の機能が保たれているか等について速やかに情報収集を行うことが求められる万一災害規模が大きく地域内で医療問題が解決できないような医療サージが発生した場合は保健所は必要な情報収集を速やかに行うとともに北海道庁と協議をしながら防災ヘリ海上保安庁自衛隊をはじめとした札幌旭川等からの応援をいかに求めるかの迅速的確な判断が必要となる (2) 平時からの対応平時から医療機関福祉施設消防署市町村担当部署交通機関道路管理者電力会社自治体水道部門等との密な連携と各機関からの情報収集が不可欠であるア病院の立入検査のあり方医療機関との具体的連携については定期の立入検査が重要な機会であり次の項目などを確認する必要がある 1 災害時でも院内感染や医療事故が発生するリスクを高めることなく通常どおりの業務を継続するため日頃からの医療安全対策と安全に対する文化の醸成を徹底することが基本的に重要である 2 防災に関して確認が必要な事項は避難のための必要なスタッフの確保は確実か ( 特に夜間 ) 具体的な避難誘導方法が決まっているか停電でも患者と職員への情報と指示の伝達方法は確保されているか停電時の非常電源と燃料は確保されているか避難経路に避難を妨げる要因はないか効果的な避難訓練が行われているかなどである 3 地震等の発災時に二次災害の発生を防止するために毒劇物の適切な管理酸素ボンベの転倒防止感染性廃棄物の離散防止放射性同位元素の適切な管理と汚染防止対策病原体の適切な保管などについて平時から徹底していることを確認することが重要であるイライフライン等の情報収集道路の安全性航空機やフェリーなどの交通機関の運航状況水道や電力供給などについては担当部署から常に最新の情報が入手する手段を確保し相互の信頼関係を構築しておく必要があるウ関連する地域における協議会との連携地域によっては名称が異なるが救急活動については救急業務高度化推進協議会ドクターヘリについてはドクターヘリ運航協議会そして防災ヘリについては防災航空隊から最新の情報を得て定期的な会議で意見交換を行うなど地域の医療の現状と課題等の情報共有を図ることが重要である

28 参考 ISO( 国際標準化機構 ) 規格の動向から今必要な保健所の準備態勢を考える山梨県中北保健所古屋好美概要 ISO による社会セキュリティに関する国際標準化が始まっており 2003 年米国提案により 2006 年から社会セキュリティに関する専門委員会 ISOTC223 が本格稼働し危機管理 - 危機対応に関する要求事項や事業継続マネジメントシステムに関する要求事項等が発行済みであるいずれも官民問わずあらゆる種類の危機に対処する能力を高めることを目的としている今後はわが国の行政への影響も当然考えられるので保健所の健康危機管理業務における準備態勢を考察した今後の動向も注目したい ISO による社会セキュリティに関する国際標準化が始まっている ISO( 国際標準化機構 ) 規格は品質マネジメントシステム (ISO9000 シリーズ ) や環境マネジメントシステム (ISO1400 シリーズ ) などですでに国内でも馴染みが深い ISOTC223 1) は危機管理の国際標準化を進める ISO の社会セキュリティに関する専門委員会である 2011 年 11 月に ISO22320( 危機管理 - 危機対応に関する要求事項 ) 2) を発行したまた 2012 年 5 月には事故や災害時における企業の事業継続を達成させるための日常的な事業継続マネジメントのあり方をまとめた ISO22301( 事業継続マネジメントシステムに関する要求事項 ) 3) も発行し 2012 年 12 月 24 日現在国内 12 企業がすでに認証を取得したという ISO の社会セキュリティに関する専門委員会 ISO TC2 23 の活動 2001 年 9 月 11 日の同時多発テロ発生を受けて米国はインシデントコマンドシステム ICS の考え方に基づきこれを国際標準とするため 2003 年に ISO に対してセキュリティに関する標準化の提案を行った ISOTC223 では 2006 年から本格的に活動し現在 6 つのワーキンググループにおいて緊急事態や災害に対する社会及び組織の対応能力向上と人命財産社会機能の保護に資する規格の開発を続けており上述のように最近危機管理 - 危機対応に関する要求事項や事業継続マネジメントシステムに関する要求事項等を相次いで発行した 2-6) これらはいずれも特定の災害や事故を想定したものではなくあらゆる種類の危機に対処する能力を高めることを目的としていることが特徴である日本語による解説書も発行されてきている 7,8) 国際標準規格による仕様と指針及び行政への影響国際標準規格は仕様 / 要求事項 (Spe cification/requirem ents) 及び指針 / 実践規範 (Gui deline/code ofpractice) という 2 つの側面がありいずれも任意規格であるものの官民を問わず適用されるとのことである特に ISO22320Societ alsecurity-emerg encymanagement-require ments forincident respo nse( 社会セキュリティ- 危機管理 - 危機対応に関する要求事項 ) は前述の規格のうち要求事項に該当する規格である危機対応において必要となるさまざまな機能は民間のみならず基礎自治体から国までさまざまなレベルの公共団体によって分担される危機対応の如何によって組織の存亡に関わることも少なくないことはすでに多くの事例がある ISO22320 は緊急時の単一組織の指揮調整のあり方危機対応にあたって情報処理のあり方組織間協力連携のあり方について規定しているこれはあくまでも民間の規格であり規格を採用するかどうかは各組織の決定ではあるが世界中の多くの国や公的機関多くの民間企業や組織がこれを採用するようになれば保健所を含む地方自治体においても危機管理の内容と共に事業継続マネジメントを含めて影響を受けることが考えられる例えば

29 緊急時に実施すべき危機対応業務が単一組織だけで遂行できるとは限らないので関係機関すべてに対して共通の指針として示し危機対応時には組織間協力連携組織内指揮調整効果的情報処理が実現することを目指すためにはどのような事前準備と有事対応が必要か保健所が地域の健康危機管理に当たって考える必要性が生じることとなる今保健所に必要な準備態勢そこで今もし ISO ) のキーワード ( 表 ) を参考にして保健所に必要な準備を考えてみると次のような項目が挙げられるのではないだろうか (1) 保健所内指揮調整系統検討 ( 例 : 平時から重大な健康危機管理時の体制を話し合っておく ) (2) 保健所内関係団体関係機関の役割確認及び有事における指揮調整システム確立 ( 例 : 本庁主管課と有事に必要な機能の確認及び役割分担の確認等 ) (3) 平時協定に基づく有事における地域内組織間協力 ( 例 : 医師会歯科医師会薬剤師会病院連合体等協力 ) (4) 共通目的達成のための組織間または組織内連携 ( 例 : 大規模な災害や食中毒の際などの有事に保健所間連携等が円滑に行える ) (5) 平時の予防準備有事事後を含む危機管理 ( 例 : 多田羅班作成の ICS/IAP/AC を健康危機管理訓練や有事において活用 ) (6) 危機管理中に展開する指揮調整構造の中で実行されるプロセスであるインシデントコマンド ( 指揮調整 ) を危機における指揮調整として位置付ける ( 例 : インシデントコマンドの概念を保健所内に定着させる ) (7) 危機への備えにおいても ICS を取り入れる ( 例 : 保健所内地域内シミュレーション訓練に ICS を取り入れる医師会等に対しても ICS について情報提供する等 ) (8) 有事の危機対応が確実にできるようにする ( 例 : 有事に ICS を使用する ) (9) 情報の有効な収集系統化関連付けにより意味付けを行う ( 例 : 地域感染症サーベイランスからの流行予測 ) (10) 得られた情報を分析し実際起きていることを読み取って活動情報としてそこから状況把握と展開予測を行う ( 断片的な情報をもとに意味を見出す過程を指しており本来 intelligence 諜報活動の意味であると言う 7) )( 例 : 普段から地域の組織と顔の見える関係を築き多くの情報チャンネルを得るよう努める ) (11) 官民を問わず地域の組織団体企業機関施設等を組織として捉える ( 例 : 地域資源としてグループを形成する人々や施設等機関をその責任の度合いや関係性から機能を把握し組織として捉えておく ) ISOTC223 の今後の動向わが国においては内閣府や経済産業省が企業を対象とした事業継続に関するガイドライン 9,10) を策定しているが自治体を対象としたガイドラインはまだ見られないあらゆる緊急事態に対する危機管理危機対応要求事項及び事業継続マネジメントシステム要求事項について公共団体への適用があるならば現状の公的機関業務継続計画や地域防災計画への影響もあるかもしれない ISOTC223 では危機事態発生時及びその前後に発する警報準備及び発令の一般原則並びに警報の開発管理実施の指針防災警報危険度色表示標準化組織の緊急時対応能力アセスメント方法ガイドライン等今後も発行が予定されておりその動向を注目したい

30 表 :ISO ) 参照また ( ) 内の和訳は文献 7) による用語定義 3.1 command and control( 指揮調整 ) 3.2 command and control sys tem( 指揮調整システム ) 3.3 cooperation( 協力 ) 3.4 coordination( 連携 ) 3.5 emergency management( 危機管理 ) 3.6 incidentcommand( 危機における指揮調整 ) 3.7 incidentpreparedness( 危機への備え ) 3.8 incidentresponse( 危機対応 ) 3.9 information( 情報 ) 3.10 operational information ( 活動情報 ) 3.11 organization( 組織 ) 文献 1)TC223Societal security. http: // ards_development/techni cal_committees/list_of_ iso_technical_com mitte es/iso_technical_commit tee.htm?commid= )ISO22320Societalsecur ity-emergen cy manage ment- Requir ementsforincident respo nse( 社会セキュリティ危機管理危機対応に関する要求事項 ).TheInternational Organ ization for Standardiza tion, )ISO22301 Societal security- Business continuitymanagementsystems- Requi rements( 社会セキュリティ事業継続マネジメントシステム- 要求事項 ). The nternationalorganizati I for Standardization, )ISO/TR22312:2011Societal security-technologi calcapabilities( 社会セキュリティ - 技術的能力 ).TheIntern ational Organization rfo Standardization, )ISO/PAS22399:2007Socie talsecur ity- Guideli ne for incident prepar edness and opera tionalconti nuitymanag ement( 社会セキュリティ - 緊急事態準備と業務継続マネジメントガイドライン ).The Inter nationalorganization or fstandardization, ) OIS Societalsecuri ty-terminology( 社会セキュリティ- 用語 ). The nternationalorganizati I for Standardization, ) 林晴男. シリーズ ISO について学ぶ (1). リスク対策.com2012;32(7): ) 勝俣良介.ISO 徹底解説. オーム社 ( 東京 )2012 年 7 月. 9) 内閣府事業継続ガイドライン第二版. http: // gment/pdf/guideline02.p 10) 経済産業省事業継続計画策定ガイドライン. http: // /netsecurity/downloadfi les/6_bcpguide.pdf

Microsoft Word - 【確定版】鹿行の医療を守るために.doc

Microsoft Word - 【確定版】鹿行の医療を守るために.doc 茨城県茨城県医師会はじめに鹿行地域の医療の現状は? 茨城県の人口 10 万人あたりの医師数は 166.8 人と全国平均の 230.4 人を大きく下回っていますこれは都道府県の中で多い方から 46 番目つまり下から2 番目ですさらに鹿行保健医療圏については茨城県の平均を大きく下回る 96.4 人となっています県と鹿行地域の市ではあらゆる方法で医師の確保に努めていますが地域医療を守るためには