医療費医療手当を請求することができる方昭和 55 年 5 月 1 日以後に医薬品を適正に使用したにもかかわらずその医薬品の副作用によるものとみられる疾病 ( 入院治療を必要とする程度 ) について医療を受けた方は医療費と医療手当を請求することができます請求の手続医療費医療手当を請求し

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しょうこさくいし
9 years ago
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1 副作用救済給付用医療費医療手当請求の手引き独立行政法人医薬品医療機器総合機構

2 医療費医療手当を請求することができる方昭和 55 年 5 月 1 日以後に医薬品を適正に使用したにもかかわらずその医薬品の副作用によるものとみられる疾病 ( 入院治療を必要とする程度 ) について医療を受けた方は医療費と医療手当を請求することができます請求の手続医療費医療手当を請求しようとする方は請求書に必要事項を記入のうえ診断書等を添えて次により独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ( 以下 PMDA とします ) に送付してください請求期限 1 医療費医療費の支給の対象となる費用の支払いを行った時から 5 年以内 ( 平成 20 年 5 月 1 日以降の治療費の支払いが対象です ) 2 医療手当医療が行われた月の翌月の初日から 5 年以内 ( 平成 20 年 5 月 1 日以降の治療が対象です ) 医療費医療手当の請求期限については平成 20 年 5 月 1 日より 2 年から 5 年に変更となりました提出する書類それぞれ様式が定められています a 医療費医療手当請求書 ( 様式 1) 注 1 5 b 医療費医療手当診断書 ( 様式 2 の (1)) ( 皮膚の副作用が生じた場合は皮膚病変用様式 2 の (2)) 注 2 c 投薬使用証明書 ( 様式 3) 又は販売証明書 ( 様式 4) 注 3 4 d 受診証明書 ( 様式 5) 注 2 ~ 1 ~

3 次に該当する場合の添付資料請求者が 20 歳未満の場合戸籍抄本(1 部 ) 請求の同意者が請求者の親権者等であることを確認するもの注 5 参照医療費医療手当以外を同時に請求する際は他の請求の分も含めて1 部の提出で結構です高額療養費制度を利用されている場合高額療養費についての支給通知等の写し医療費を支払った後に高額療養費制度を利用し医療費の還付を受けている場合高額療養費の申請については健康保険組合等へ手続きが必要となります限度額適用認定証の写し医療費の支払いの際に限度額適用認定証を提示した場合医療費を支払った後に自治体等から公費助成を受けた場合乳幼児医療障害者医療特定疾患等の公費負担医療費助成制度を利用している場合をいいます助成を受けたことを証明できる受給者証通知書等の写し提出する書類についての注意事項補足説明注 1 医療費は自己負担のない場合は請求の対象となりませんがその場合でも医療手当の請求は可能です注 2 b の医療費医療手当診断書と d の受診証明書は副作用によるものとみられる疾病について治療を受けた医療機関 ( 病院診療所等 ) に作成をお願いしてください複数の医療機関で副作用によるものとみられる疾病について治療を受けた場合はそれぞれの医療機関の医療費医療手当診断書と受診証明書が必要となります医療費医療手当診断書の作成にあたってはご記入いただく医療機関の方に添付の記載要領をよくお読みいただき副作用によるものとみられる疾病について入院治療を必要とする程度の医療を行った期間の治療内容症状の経過等を記入していただくようお願いしてください受診証明書の作成にあたってはご記入いただく医療機関の方に添付の記載要領をよくお読みいただき副作用によるものとみられる疾病について入院治療を必要とする程度の医療を行った期間の日数及びそれに係る医療保険等の自己負担 ~ 2 ~

4 額を記入していただくようお願いしてください金額の記入にあたっては請求の対象とならない次の金額を必ず除くようお願いして下さい室料差額診断書料食事の標準負担額自費検査料等の保険給付対象外の金額請求に係る疾病以外の原疾患等の医療に係る金額注 3 c の投薬使用証明書は請求に係る疾病の原因と見られる医薬品が医療費医療手当診断書を作成する医師以外の医師によって処方 ( 処方せんの交付を含みます ) された場合に必要となりますこの場合その医薬品を処方 ( 又はその医薬品について処方せんを交付 ) した医師に作成をお願いしてください副作用によるものとみられる疾病の発症当時複数の医療機関で医薬品を処方され使用されていた場合それぞれの医療機関の投薬使用証明書が必要となります投薬使用証明書の作成にあたってはご記入いただく医療機関の方に副作用の原因と疑われる医薬品のみならず同時期に処方された全ての医薬品を投薬使用証明書に記入していただくようお願いしてくださいまた販売証明書は請求に係る疾病の原因と見られる医薬品が薬局ドラッグストア等で購入した一般用医薬品等 ( 処方せんなしで購入できる医薬品 ) である場合に必要となりますこの場合その医薬品を購入した薬局ドラッグストア等に作成をお願いしてください注 4 請求に係る疾病について既に PMDA から医療費医療手当等の支給の決定があった後同一の疾病について引き続き医療費医療手当を請求しようとする場合は c の投薬使用証明書又は販売証明書の提出は不要です注 5 戸籍抄本は請求に係る疾病について医療を受けた方 ( 請求者 ) が 20 歳未満の方である場合に請求の同意者が請求者の親権者等であることの確認のために必要となりますこの場合請求者の戸籍抄本 (1 部 ) を提出するとともに請求書に親権者又は後見人がこの医療費医療手当の請求に同意する旨を記載し記名押印してください注 6 医療費をご請求される場合提出書類の参考とさせていただきますので差し支えなければ医療機関よりお受け取りになった領収書 ( 写 ) を同封してください注 7 移送費 ( 健康保険で認められた搬送費用 ) による医療保険の療養費払いの給付を受けた際に自己負担額があった場合は請求が可能ですので請求される場合は保険者から証明を受けてご提出ください ~ 3 ~

5 注 8 医療手当のみのご請求の場合高額療養費についての支給通知等の写し限度額適用認定証の写し公費負担医療が行われた場合の自己負担額を証明することができる書類の写し ( 受給者証通知書等の写し ) の資料は提出不要です注 9 ご提出いただいたすべての書類は返却いたしません注 10 事情により提出する書類が整わない場合は請求書類提出先までご相談ください請求書類提出先独立行政法人医薬品医療機器総合機構 (PMDA) 健康被害救済部給付課副作用給付第一係東京都千代田区霞が関新霞が関ビル TEL ホームページアドレス健康被害救済制度 : 医薬品副作用被害救済制度給付の種類と請求に必要な書類 : html 請求用紙ダウンロード : ~ 4 ~

6 具体例個々の事例により必要書類が異なる場合がありますので詳細については前記の内容をご確認ください投薬使用証明書販売証明書 A 病院医療費医療手当を請求する場合の必要書類副作用発症医療費医療手当診断書受診証明書 B 病院副作用の治療で入院救済制度の対象医療費医療手当請求書 5 医療費医療手当請求書請求者本人が作成 1 投薬使用証明書薬局ドラッグストア 3 医療費医療手当診断 ( 発疹等皮膚疾患の場合は皮膚病変用 ) 4 受診証明書転院等 1~4 を本人がとりまとめ 5 とあわせて送付 2 販売証明書 A 病院と B 病院が同一の医療機関である場合投薬使用証明書は不要です副作用発症時に処方されていた医薬品が複数の医療機関等にわたる場合それぞれの医療機関等で書類を作成 C 病院副作用の治療で通院入院相当の治療の場合は救済制度の対象請求にかかる入院相当の治療が複数の医療機関で行われていた場合請求されるそれぞれの医療機関等で医療費医療手当診断書受診証明書を作成書類の送付先は PMDA です ~ 5 ~

7 給付の決定支給 1 PMDAは医療費医療手当の請求があったとき厚生労働大臣へ請求に係る疾病が医薬品の副作用によるものであるか否かなどについて判定の申出を行いその判定結果をもとに医療費医療手当の支給の可否を決定し請求者にその結果を書面で通知します 2 医療費医療手当の支給は請求者本人名義の預金口座に振り込むことによって行われることになりますこの預金口座は支給決定通知書と一緒にPMDAから送付される受給者銀行口座届により届け出ていただきます支給額 1 医療費医薬品の副作用によるものとみられる疾病 ( 入院治療を必要とする程度 ) についての医療に要した費用の額のうち医療保険等による給付の額を除いた自己負担額分が支給されます自己負担額が一定額を超え高額療養費制度 ( ご本人様からの申請等により別途健康保険組合等からその超過した金額が支給される制度 ) を利用できる場合は高額療養費制度を利用した場合に支給が受けられる金額を除いた額となります医療費を支払った後に自治体等から公費助成を受けた場合は助成をうけた金額を除いた額となります自己負担したものでも室料差額診断書料食事の標準負担額自費検査料等の保険給付対象外の費用は給付の対象となりません 2 医療手当医薬品の副作用によるものとみられる疾病 ( 入院治療を必要とする程度 ) の治療に伴う医療費以外の費用の負担に着目して給付されます給付額 ( 月額 ) ~ ~ ~ ~ ~ ~ 入院月 8 日以上 35,700 円 35,600 円 35,300 円 35,200 円 36,000 円 36,300 円月 8 日未満 33,700 円 33,600 円 33,300 円 33,200 円 34,000 円 34,300 円通院月 3 日以上 35,700 円 35,600 円 35,300 円 35,200 円 36,000 円 36,300 円月 3 日未満 33,700 円 33,600 円 33,300 円 33,200 円 34,000 円 34,300 円入院及び通院 35,700 円 35,600 円 35,300 円 35,200 円 36,000 円 36,300 円通院とは入院治療を必要とする程度の通院治療を受けた場合です給付額は入院治療を受けた月が属する期間の金額になります ~ 6 ~

8 審査の申立て医療費医療手当の決定内容に不服があるときはその決定があったことを知った日の翌日から起算して3ヶ月以内に厚生労働大臣に対し審査を申し立てることができますなお審査申立人は申立てにより意見陳述をすることができます提出する書類 1 審査申立書 ( 正副各 1 通 ) < 記載事項 > (1) 審査申立人の氏名及び住所 (2) 不服とするPMDAの決定 (3) PMDAからの決定があったことを知った年月日 (4) 不服とする趣旨及び理由 (5) 審査の申立てを行う年月日 2 審査の申立ての理由について証拠となる書類があるときは審査申立書に添えて提出してください審査申立書提出先厚生労働省医薬生活衛生局総務課医薬品副作用被害対策室東京都千代田区霞が関 TEL ( 代表 ) その他 1 救済給付を受ける権利は譲り渡したり担保に供したり又は差し押さえたりすることはできません 2 支給された医療費医療手当は課税の対象とはなりません 3 副作用による疾病の症状が固定し又は初診日から1 年 6カ月を経過し一定の障害の状態にある場合は障害年金 ( 又は障害児養育年金 ) の請求もできますなお障害年金 ( 又は障害児養育年金 ) を請求する場合には請求書診断書等の様式が異なりますのでPMDAにご連絡ください PMDAから請求書診断書等必要な書類を送付します 4 副作用によるものとみられる疾病によりお亡くなりになった場合には遺族年金又は遺族一時金葬祭料の請求もできます 5 請求者の方がお亡くなりになった場合は PMDAまでご連絡ください ~ 7 ~

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎肝硬変の治療費用について医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合にはこの請求書を使用して愛知県知事に対し医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎肝硬変の治療費用について医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合にはこの請求書を使用して愛知県知事に対し医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合この請求書で償還される金額は高額療養費制度の様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎肝硬変 ) 医療給付事業費請求書愛知県知事殿平成特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求しますフリガナ口座名義人太線で囲まれた部分を全て記入してください受給者との続柄フリガナ - 請求者住所電話番号 ( ) - 請求者名義の口座銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行信金信組農協漁協労金支店 1