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1 肝臓の総論 Central vein はじめに Hepatic artery 1, peribiliary vascular plexus 1 3 A B Sinusoid Peribiliary plexus Pbp Pbp Ha 図 1 肝内微細血管構造 A 肝内微細血管構造模式図 B Rat の血管鋳型走査電顕像 Sinusoid Portal vein Glisson s capsule 1 Pv 111(191)

2 図 2 門脈と肝静脈との関係を示す模式図 ( 文献 2 より引用改変 ) A ヒト肝臓における関係 (Glisson, 1657) B 分葉肝にみられる関係 C 非分葉肝 ( イルカ, 反芻動物, ヒト ) にみられる関係 A B C mm 1 2mm Glisson 1 Rex 肝臓および脈管の発生 1. 肝臓の発生 A 3B ductus venosus 112(192)

3 静脈洞 左肝心臓路 肝静脈 ( 右卵黄嚢静脈 ) 下大静脈肝部 肝静脈 ( 左卵黄嚢静脈 ) 主静脈 肝シヌソイド 静脈管 肝芽 門脈 十二指腸 左臍静脈 右臍静脈 十二指腸 左臍静脈 上腸間膜静脈 脾静脈 A B 図 3 肝臓の血管の発生 ( 文献 3 より引用改変 ) A 胎生第 5 週 B 胎生第 3 カ月 ligamentum teres hepatis ligamentum venosum 18 19) 2. 肝内脈管の発生 3 3 ramus angularis 4A ramus arcuatus 4A 2 Mall 19 Sappey (193)

4 下大静脈 肝静脈 下大静脈 肝静脈 下大静脈 肝静脈 臍静脈 腸間膜静脈 臍静脈 胆囊 A B C 胆囊 門脈 臍静脈 図 4 肝内脈管の発生 19 A 7mm 胚 B 11mm 胚 C 24mm 胚 5 4B paramedian sector 24mm 4C 肝臓と腸間膜および脈管の通路 (194)

5 神経管 体表外胚葉 横隔膜 背側胃間膜 ( 後胃間膜 ) 小網 脊索 大動脈 肝鎌状間膜 肝臓 胃 背側十二指腸間膜 卵黄腸管 尿膜 上腸間膜動脈 背側腸間膜 腸 胚内体腔 臍動脈 下腸間膜動脈 固有腸間膜 A B 図 5 肝臓と腸間膜 腹膜 脈管との関連. 背側および腹側腸間膜 ( 文献 13 より引用改変 ) A 4 B (195)

6 図 6 副左肝動脈 A DSA 像 : B Dynamic CT 動脈優位相 MIP 像 :CT A B 図 7 副右肝動脈 dynamic CT 動脈優位相 MIP 像 図 8 Inferior veins of Sappey CT MPVR multi projection volume reconstruction S4 inferior veins of Sappey paraumbilical veins (196)

7 A B 図 9 鎌状靭帯動脈 A DSA 像 : B 肝動脈造影下 CT MIP 像 : CT MIP paraumbilical vein Nordenson 17 肝の形態と周囲構造 1. 分葉肝と非分葉肝 2. 肝臓の周囲構造 117(197)

8 表 1 肝の区分の名称の大まかな対照表 ( 文献 4 より引用改変 ) 解剖学名外科的肝区域 クイノー肝区域 右葉尾状葉右葉の一部左葉 後区前区尾状葉内側区外側区 S7 S6 ( 上 )( 下 ) 外科的右葉 S8 S5 ( 上 )( 下 ) S9 S1 ( 右 )( 左 ) 外科的左葉 S4 S3 S2 ( 前下 )( 後上 ) porta hepatis porta 3. 肝臓の外景 process branch paracaval 118(198)

9 図 10 カントリー線 ( 面 ) CT 3D Ivc Rhv Lhv Pcb Mhv Lpv Slb Pb Pv Ivc 図 11 尾状葉解剖模式図 ( 文献 6 より引用改変 ) branch Spiegel s lobe 形態の変異 (199)

10 A B 図 12 右肝円索 A CT B CT MIP 4, 肝臓の機能的区域 Galen Glisson 1654 Glisson Rex 2 2 Cantlie 21 Rex- Cantlie Cantlie Hjorstö 22 Healey Schroy 23 Hjorstö Couinaud 24 Goldsmith Woodburne 25 Goldsmith Woodburne Couinaud Couinaud (200)

11 尾状葉 a b 前区 後区 A B 右葉 内側区 左葉 外側区 図 13 Healey 28) の肝区域 A 28 B 28 a b posterior-superior area artery 5 posterior-inferior area artery 6 7 anterior-superior area artery 8 anterior-inferior area artery medial-superior area arteries 12 medial-inferior area arteries lateral-superior area artery 15 lateral-inferior area artery 16 1.HealeyとSchroy 23) の肝区域 Healey Schroy 23 Healey lobar fissure Rex-Cantlie right lobe left lobe umbilical fossa fossa for ligamentum venosum left segmental fissure medial segment lateral segment right segmental fissure anterior segment posterior segment 4 superior area inferior area caudate lobe 4 1 caudate lobe proper left caudate process right left subsegment right subsegment 3 13A pars transversus pars umbilicus 29 cul-de-sac superior area branch inferior area branch superior area branch inferior area branch 2 anterior segmental branch posterior segmental branch 2 superior branch inferior branch 2 13B 3 4 lobar fissure Rex-Cantlie left segmental fissure right segmental fissure 121(201)

12 VIII VII VIII II Mhv IV VI V IV III Rhv Ivc 背側肝 ) 図 14 門脈による区域分けと背側肝 superior area inferior area inferior area superior area 2.Couinaud 24 26) の肝区域 Couinaud left liver right liver main portal fissure Rex-Cantlie left portal fissure left lateral sector left paramedian sector right portal fissure right paramedian sector right lateral sector dorsal liver Couinaud I VIII segment 14 Segment I dorsal liver Segment II left lateral sector Segment III left paramedian sector Segment IV left paramedian sector Rex Recessus umbilicalis 2 umbilical fossa right paramedian sector right lateral sector main portal arch 15 Segment VIII Segment V Segment VII Segment VI Couinaud main portal fissure left portal fissure right portal fissure 30 main portal fissure left portal fissure right portal fissure porta Couinaud portal fissure main portal fissure left portal fissure Segment II Segment III Segment II Segment IV right portal fissure Segment V Segment VIII Segment VI Segment VII 122(202)

13 肝鎌状間膜 VIII Mhv IV Rhv IX L I VII IX R Ivc 下大静脈 図 15 肝臓の主門脈弓 ( 赤線 ) 33) 図 16 背側肝を下から見たところ 33) Segment I Filipponi Segment IX 3 Rhv Mhv portal fissure Couinaud left lateral sector left paramedian sector right paramedian sector right lateral sector 4 sector left lateral vein umbilical fossa left paramedian vein 14 Segment III P3 Segment IV P4 right paramedian vein right lateral vein sector P5 P8 2 P6 P7 2 main portal arch 15 Couinaud 26 S1l S1r 2 dorsal liver Couinaud 31 S1r Segment IX S9 S9 P S7 S S9 S7 S8 Couinaud Segment IX Segment IX R IX L ) 3. 竜と趙の肝区域 Healey 1952 Couinaud Couinaud S2 S3 S4 Couinaud anteroventral segment Avs antero-dorsal segment Ads posterior segment Ps (203)

14 Avs Ads At Adp Avp 右肝 At Pp 前 P4 P 左肝 P2 左門脈 左門脈結合部分 右門脈 Ps Pp Ivc At Pp At Pp At Pp 図 17 門脈の文枝に基づく肝臓の区分 27) S1 S2 S3 S4 Couinaud 26 P1 P2 P3 P4 Couinaud 26 anterior trunk At Couinaud antero-ventral portal branch Avp antero-dorsal portal branch Adp 2 17 Avs Ads Ps 図 18 肝門部の門脈分岐様式の変異形成についての仮説 27) Couinaud right lateral sector ramus arcuatus S6 S S6 S7 P6 P P5 P8 27 S6 S7 Couinaud S5 S Segment Ir IX S7 124(204)

15 Apv Lpv Ppv Lpv Rpv 図 19 門脈分岐型 ( 経動脈性門脈造影下 CT MIP3D 像 ) A 通常型 B 右後区域門脈枝独立分岐型 C 同時 3 分岐型 A C B Apv 右葉 左葉 後区域前区域内側区域外側区域 Healey & Schroy による分類 下大静脈 肝静脈 Ppv Lpv Couinaud による分類 画像解剖 Couinaud Healey Schory Couinaud segment Couinaud sector hemiliver Healey Schroy segment lobe Couinaud subsegment CT Couinaud 門脈 図 20 肝癌取扱い規約分類 Couinaud 125(205)

16 図 21 肝内門脈分枝,CTAP 像 (1 15) 126(206)

17 p p126 図 21 肝内門脈分枝,CTAP 像 (16 20) Pv Rpv Lpv Apv Ppv P1 right superior P1 right inferior P1 left superior P1 left medial P2 P3 P4a P4b P4 dorsal P5a P5b P6a P6b P6* P7a P7b P8a P8b P8c P8d 1. 肝内門脈起始部の分岐形式 肝内門脈 Couinaud 22 P7 P P6 P6 P7 P8d 20 accessory anterior superior branch 23 S8 S1 paracaval portion branch PCPB 1 127(207)

18 Umbilical portion Transverse portion 1 r-sup r-inf l-sup l-med a, b dor 5 a, b 6 a b * 7 a b 8 a b c d 図 22 高安分類模式図 図 23 Accessory anterior superior branch 2 Couinaud P5 Couinaud Avs Ads Ps Avs Ads Ps S Spiegel s lobe paracaval portion Kogure multidetector-row CT MDCT CT (208)

19 Pcb Pcb Pcb Slb Slb Slb Pb 図 24 尾状葉解剖 CT MIP Spiegel s lobe branch Slb paracaval branch Pcb process branch Pb 右肝静脈 左肝静脈 中肝静脈 左肝静脈 中肝静脈 右肝静脈 図 25 肝静脈解剖 ( 経動脈性門脈造影下 CT MIP 像 ) A B A B S4 Matsui 55 CT 肝静脈 V2 V3 V2 129(209)

20 図 26 後下肝静脈 ( 経動脈性門脈造影下 CT MIP 冠状断像 ) A B accessory left hepatic vein superior left hepatic vein left marginal vein 3mm 7 S3 S8 3mm V8 35 5mm S7 まとめ MDCT 4. 肝内動脈 27 S5 27 bare area S4 参考文献 1 Glisson F: Anatomia hepatis. 1642, O. pullein, London 2 Rex H: Beitrage zur Morphologie der Saugerleber. Morph Jb 14: , Chiba S, Suzuki T, Kasai T: A tongue-like projection of the left lobe in human liver, accompanied with lienorenal venous shunt and intrahepatic arterial anastomosis. Okajimas Folia Anat Jpn 68: 51-66, (210)

21 1 A8c A8b A8 A7 A4 A2 A7 A6 A5 A3 A8d 2 Cya A5 A8 A6 A6 A1 A7 図 27 肝内動脈解剖 A 総肝動脈造影像 (DSA) A B B 総肝動脈造影下 CT MIP 冠状断像 ( 背側から順に 1 から 6): A5 Cya A5 A6 A8a A8d A8 A Suool Uesaka K, Yasui K, Morimoto T, et al: Left-sided gallbladder with intrahepatic portal venous anomalies J Hep Bil Pancr Surg 2: , Nagai M, Kubota K, Kawasaki S, et al: Are left-sided gallbladders really located on the left side? Ann Surg 225: , Sadler TW: Langman s medical embryology. 10th ed , , 2006, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 14 IVR Ibukuro K, Tsukiyama T, Mori K, et al: Hepatic falciform ligament artery: angiographic anatomy and clinical importance. Surg Radiol Anat 20: , Nordenson NT, Petren T, Wising PJ: Uber das konstante Vorkommen einer Fettansammlung um die Insertion des Lig. Falciforme hepatis in die vordere Bauchwand. Zschr Anat Entwicklungsgesch 93: , Yoshinaga K, Kodama K: Persistence of the hepatic segment of the left inferior vena cava in man and its relation to the ductus venosus development. Acta Anat 160: , 1997 A5 A8a A6 Cya A5 A8a Cya Cya A8d A8 A1 Mha A4 Mha A2 Rha A4 Lha Rha Lha Lha A (211)

22 19 Mall FP: A study of the structural unit of the liver. Am J Anat 5: , Sappey C: Traité d anatomie descriptive T4 Paris Lecrosnier et Babé, Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. Proceedings of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland. 4-9, Hjortsjö CH: The topography of the intrahepatic duct systems. Acta Anat 11: , Healey JE, Schroy PC: Anatomy of biliary ducts within the humam liver. Arch Surg 66: , Couinaud C: Lobes et segments hepattiques; Notes sur l a r c h i - tectune anatomique et chirurgicale du foie. La Presse Medicale 62: , Goldsmith NA, Woodbume RT: The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 105: , Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revised. 1989, Acheve Dimprimer Sur Les Presses, Paris Couinaud segmentation Healey JE: Clinical anatomic aspects of radical hepatic surgery. Internat Coll Surg 22: , Elias H, Petty D: Gross anatomy of the blood vessels and ducts within the human liver. Am J Anat 90: , Couinaud 1996 Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revised. 1989, Acheve Dimprimer Sur Les Presses, Paris 31 Couinaud C: The paracaval segments of the liver. J Hep Bil Pancr Surg 2: , Filipponi F, Romagnoli P, Mosca F, et al: The dorsal sector of human liver: embryological, anatomical, and clinical relevance. Hepatgastroenterology 47: , Kanamura T, Murakami G, Ko S, et al: Evaluating the hilar bifurcation territory in the human liver caudate lobe to obtain critical information for delimiting reliable margins during caudate lobe surgery: anatomic study of livers with and without the external caudate notch. World J Surg 27: , IVR Cho A, Okazumi S, Makino H, et al: Re1ation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World J Surg 28: 8-12, Makuuchi M: Ultrasonic anatomy of the liver: Abdominal intraoperative ultrasonography. 3-36, 1987, Igaku-Shoin, Tokyo 39 S Inoue T, Kinoshita H, Hirohashi K, et al: Uozumi A. Ramification of the intrahepatic portal vein identified by percutaneous transhepatic portography. World J Surg 10: , PTP Hata F, Hirata K, Murakami G, et al: Identification of segments VI and VII of the liver based on the ramification patterns of the intrahepatic portal and hepatic veins. Clin Anat 12: , Cho A, Okazumi S, Takayama W, et al: Anatomy of the right anterosuperior area segment 8 of the liver: evaluation with helical CT during arterial portography. Radiology 214: , Segment IX CT Maetani Y, Itoh K, Kojima N, et al: Portal vein anomaly associated with deviation of the ligamentum teres to the right and malposition of the gallbladder. Radiology 207: , Takayasu K, Moriyama N, Muramatsu Y, et al: Intrahepatic portal vein branches studied by percutaneous transhepatic portography. Radiology 154: 31-36, Kogure K, Kuwano H, Fujimaki N, et al: Relation among portal segmentation, proper hepatic vein, and external notch of the caudate lobe in the human liver. Ann Surg 231: , Matsui O, Kadoya M, Yoshikawa J, et al: Posterior aspect of hepatic segment IV: patterns of portal venule branching at helical CT during arterial portography. Radiology 205: , Komatsu T, Matsui O, Kadoya M, et al: Cystic artery origin of the segment V hepatic artery. Cardiovasc Intervent Radiol 22: , Takayasu K, Muramatsu Y, Iwata R: Hepatic arterial supply from 132(212)

23 the cystic artery: findings on arteriography, CT arteriography, and CT during arterial portography. AJR Am J Roentgenol 172: , Kobayashi K, Matsui O, Yoshikawa J, et al: Right hepatic arterial supply to the posterior aspect of segment IV of the liver: analysis by CT during hepatic arteriography. Abdom Imaging 24: , Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al: Arterial blood supply to the posterior aspect of segment IV of the liver from the caudate branch: demonstration at CT after iodized oil injection. Radiology 237: , Kobayashi S, Matsui O, Kadoya M, et al: Right posteriorsuperior subsegmental hepatic artery originating from the right inferior adrenal artery. Cardiovasc Intervent Radiol 24: , 2001 図内略語一覧 略語英語名日本語名略語英語名日本語名 動脈 Cya cystic artery 胆嚢動脈 Ha hepatic artery 肝動脈 Lha left hepatic artery 左肝動脈 Mha middle hepatic artery 中肝動脈 Rha right hepatic artery 右肝動脈 その他 Adp antero-dorsal portal branch ( 門脈前区域枝本幹の ) 背側枝 Ads antero-dorsal segment 前背側区域 Apv anterior segmental portal vein 門脈前区域枝 At anterior trunk 門脈前区域枝本幹 Avp antero-ventral portal branch ( 門脈前区域枝本幹の ) 腹側枝 Avs antero-ventral segment 前腹側区域 静脈 Ivc inferior vena cava 下大静脈 Lhv left hepatic vein 左肝静脈 Mhv middle hepatic vein 中肝静脈 Rhv right hepatic vein 右肝静脈 Lpv left portal vein 左門脈 Pb process branch 尾状突起枝 Pbp peribiliary plexus 胆管周囲血管叢 Pcb paracaval branch 下大静脈部枝 Pp main trunk of Pp 門脈後区域枝本幹 Ppv posterior segmental portal vein 門脈後区域枝 Ps posterior segment 後区域 Pv portal vein 門脈 Rpv right portal vein 右門脈 Slb Spiegel s lobe branch スピーゲル葉枝 133(213)

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