じゆう塾 第 47 回

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1 じゆう塾 第 47 回

2 Step up 肝臓

3

4 Step up 肝臓 門脈 あれこれ

5

6 門脈像

7

8 UP

9 UP Ant P5 P6 Post Ant MHV RHV P8 P7

10 門脈左枝臍部 P4 UP P3 P2

11 正常門脈の 末梢に くほど先細り

12 末梢に くほど先細り UP UP

13 門脈本幹と肝門部

14

15 門脈本幹と肝門部 MPV MPV

16 Rt Lt UP MPV

17

18 求肝性 遠肝性

19 求肝性 遠肝性

20 度脂肪肝や肝障害の右門脈 B モードでは不明瞭で 栓の有無や遠肝性でないか等をカラードプラで確認が必要

21 ドプラでは正常な 流であることが判断できる

22 ちょっと横道にそれて

23 肝内胆管拡張 parallel channel sign

24 parallel channel sign 胆石 + 胆嚢炎 IHBD

25 Pseudo parallel channel sign

26 Pseudo アルコール性肝障害 parallel channel sign アルコール性肝障害 Hepatic artery

27 もう一つの Pseudo parallel channel sign 下右肝静脈と P6

28 もう一つの Pseudo parallel channel sign 下右肝静脈と P6 超音波医学辞典辻本文雄

29 副肝静脈 (accessory hepatic vein) 肝臓の静脈には, 肝静脈 3 種類 ( 右肝静脈, 中肝静脈, 左肝静脈 ) のほかに, しばしば副肝静脈が現れる 肝静脈 3 種類と副肝静脈の違いの 1 つは, 下 静脈への合流部である 肝静脈 3 種類は肝臓後面の 静脈溝の上端で下 静脈に合流 副肝静脈は 静脈溝の中間あるいは下端で下 静脈に合流 RHV IVC LHV IVC MHV RHV IVC IRHV IVC IRHV

30 pseudo parallel channel sign IRHV と P6 P6 P6 IRHV IRHV IRHV : Inferior Right Hepatic Vein 下右肝静脈

31

32 Step up 肝臓 門脈 肝内 管短絡 P-V shunt 肝外門脈瘤 門脈分岐変異 海綿状変化 Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) 門脈周囲の線維化

33 肝内 管短絡 Powerpoint Templates Page 33

34 肝内 管短絡 P-V シャント ( 門脈静脈短路 ) A-P シャント ( 動脈門脈短路 ) A-V シャント ( 動脈静脈短路 )

35 P-V シャント ( 門脈静脈短路 )

36 肝内門脈ー肝静脈シャントの一般的知識 顕微鏡レベルでの門脈ー肝静脈シャントは正常でも存在するが 画像診断でとらえられる きさの病変は比較的まれである 成因には 先天説と後天説があり 慢性肝疾患 外傷 肝生検の既往などがある場合は後天性と推測されることがある Park らは先天性肝内門脈ー肝静脈シャントを画像上 4 つに分類している 肝内門脈ー肝静脈シャントは無症状ものが多いが 肝性脳症を呈する場合もある スクリーニングの腹部超音波検査では低エコーの腫瘤様に描出され CT や MRI での精査が われることがある また 先天性門脈 損症 動脈開存症などの門脈形成異常と同様に肝内に hepatic adenoma や限局性結節性過形成 (FNH) を併発する場合があり注意を要する 肝胆膵の画像診断 下康

37 超音波では一 低エコー腫瘤様に える場合もありうるが 多 向からの観察で門脈と肝静脈に連なる屈曲 蛇 する拡張した脈管であることを確認できれば 診断は容易である 肝内門脈ー肝静脈シャントの鑑別診断のポイント 肝胆膵の画像診断 下康

38 P-V シャントの超音波像 静脈と短絡を形成する門脈の拡張 短絡部で門脈枝の嚢胞状拡張 肝静脈枝との連続性の確認

39 P-V shunt の分類 (park による ) type Ⅰ 門脈右枝と下 静脈の単一短絡 type Ⅱ 同一区域内の門脈末梢枝と肝静脈間の単発又は多発の短絡 type Ⅲ 門脈瘤を介した門脈末梢枝と肝静脈間の短絡 type Ⅳ 肝両葉にわたり多発の門脈末梢枝と肝静脈間の短絡

40 type Ⅰ 門脈右枝と下 静脈の単一短絡 type Ⅱ 同一区域内の門脈末梢枝と肝静脈間の単発又は多発の短絡 type Ⅲ 門脈瘤を介した門脈末梢枝と肝静脈間の短絡 type Ⅳ 肝両葉にわたり多発の門脈末梢枝と肝静脈間の短絡

41 正常門脈の 末梢に くほど先細り

42 末梢に くほど先細り

43 門脈の 末梢に くほど先細りが認めない 静脈と短絡を形成する門脈の拡張 末梢側に短絡の可能性あり嚢状拡張などがないかドプラで確認

44 P-V シャント ( 門脈静脈短路 ) type Ⅲ 門脈瘤を介した門脈末梢枝と肝静脈間の短絡

45 P-V shunt 35 歳男性 2015 年初めてのドックで指摘 2016 年変化なし

46 2015 年 門脈先細りしていない

47 2015 年 先細りしていない門脈の末梢に 瘤 様エコーを認める 瘤 様エコーは左肝静脈と連なる LHV

48 2015 年 乱流

49 2016 年 2015 年と変化なし

50 P-V shunt 51 歳 性 2010 年初めてのドックで指摘 2011 年 2016 年変化なし

51 2010 年 2012 年 P8 PV portal vein aneurysm MHV

52 2016 年

53 2016 年 P8 PV MHV MHV

54 2016 年 P8 PV MHV MHV PV

55 P-V シャント ( 門脈静脈短路 ) type Ⅱ 同一区域内の門脈末梢枝と肝静脈間の単発又は多発の短絡

56 P-V shunt 55 歳 性 2010 年 2015 年まで肝嚢胞としていた 2016 年 P-V shunt として指摘

57 2016 年

58 2016 年 反省 : 肝嚢胞多数だと全てが嚢胞と思い感度が鈍くなる 何か気になるようであれば細かくみることが 落とし防 になる

59 2010 年 2011 年 2016 年

60 2016 年

61 2016 年

62 2016 年 P2

63 P-V shunt 68 歳男性 脈管が ごちゃごちゃ していて分かり辛い

64 2015 年

65 2015 年

66 2016 年 P3 LHV

67 P-V shunt との鑑別が必要 門脈の傍の抜けが悪い肝嚢胞様エコー 短絡の可能性がありカラードプラで確認が必要

68 門脈の傍の肝嚢胞 P3 は先細りを認める

69 門脈の傍の肝嚢胞

70 肝外門脈瘤 extrahepatic portal vein aneurysm

71 門脈瘤 肝内と肝外門脈瘤に分類される 肝内門脈瘤は PV シャントによるものが多い 肝外門脈瘤の頻度は少ない 肝外門脈瘤の発生部位は門脈本幹, 上腸間膜静脈 脾静脈合流部が多い 成因は先天性, 後天性の要因があげられる 先天性のものの成因として先天的な門脈壁の脆弱性や発生段階での卵 囊静脈や臍静脈の吻合が消退する際に吻合部に憩室が残存するなどとされる 後天性の成因としては外傷, 既往の手術操作, 胆管炎や膵炎などによる門脈壁の変性 脆弱化や慢性肝疾患に伴う門脈圧亢進が考えられている 症状は無症状であることが多い

72 42 歳男性 2008 年初めてのドックにて肝外門脈瘤 (15 11mm) 指摘 2009 年変化なし 2010 年変化なし以後受診なし

73 肝外門脈瘤 extrahepatic portal vein aneurysm 2008 年

74 2008 年 2009 年

75 46 歳男性 2008 年初めてのドックにて肝外門脈瘤指摘 2009 年 2013 年変化なし以後受診なし

76 肝外門脈瘤 extrahepatic portal vein aneurysm 2011 年

77 肝外門脈瘤 extrahepatic portal vein aneurysm 2011 年

78 A-P シャント ( 動脈門脈短路 )

79 A-P shunt の一般知識 本来 A-P shunt とは肝動脈が門脈に短絡して流 する流 路を指すと考えられるが 画像で短絡路 体を描出することは難しい 肝動脈 が門脈枝に流 している場合には 造影 CT や造影 MRI の動脈相で該当する門脈枝が還流する領域の肝実質が早期に濃染を呈するが このような肝実質の早期濃染を認めた場合 その背景に動脈と門脈の短絡が存在することを念頭に置いて A-P shunt と呼ぶ場合が多い 原因としては 穿刺や外傷による動門脈瘻 求肝性門脈供 の減少 ( 門脈ー 循環短絡の発達 ) 門脈枝閉塞 狭窄 ( 栓 胆管由来の炎症波及 ) 肝実質脱落に伴う門脈供 低下 ( 胆汁鬱滞など ) 腫瘍を介する A-P shunt ( 流出 流を含む ) 腫瘍による門脈 肝静脈閉塞 ( 圧排 腫瘍栓 ) 原因不明のものなどがある 肝胆膵の画像診断 下康

80 A-P shunt 悪性腫瘍でよく認められる所 で 中でも肝細胞癌で最もよく認められる 管腫などの良性腫瘍や 正常肝においてなんらかの原因で 生理的に認められることがあり 必ずしも病的とは えない 遠隔画像診断

81 A-P shunt 肝内門脈の 流が途絶 代償性に肝動脈 流が増加して 動脈 > 門脈 となると造影早期に濃染を呈する AP shunt と定義する CTHA 濃染 CTAP 門脈 流 損 楔状 扇状 わかりやすい 点状 類円形 HCC との鑑別が問題 肝実質変化なし 非造影では 指摘できない 経過の いものは肝細胞相で抜けることがある 肝硬変にできやすい 逆に肝硬変の小早期濃染の 82% は AP shunt 遠隔画像診断

82 A-V シャント ( 動脈静脈短路 )

83 A-V シャント ( 動脈静脈短路 ) 多くは二次性に認められる しかし Rendu-Osler-Weber 病のように先天的に多発して認められることもある A-V シャントが著明であると 不全に陥ることがある 遠隔画像診断

84 A-V shunt 動画はこちらで られます

85

86 門脈分岐変異 Portal vein variation Powerpoint Templates Page 86

87 門脈分岐異常 約 20 30% で起こるとされる

88 Normal branching pattern 肝外で右枝と左枝に分岐

89 Normal branching pattern

90 門脈正常 臍部 臍部 門脈右枝 門脈左枝

91 まず肝外で後区域枝が分岐 左枝から前区域枝が分岐 門脈本幹から前区域枝が分岐 MPV MPV

92 right posterior branch arising from the main portal vein 門脈本幹から前区域枝が分岐 MPV

93 Right posterior portal vein as first branch of main portal vein

94 まず肝外で後区域枝が分岐 次に門脈本幹から前区域枝が分岐 P5 P4 RP Ant P8 LT LT

95 right anterior branch arising from the left portal vein 49 歳男性

96 まず肝外で後区域枝が分岐 次に門脈本幹から前区域枝が分岐 RA RP

97 RA RA UP RP RP

98 right anterior branch arising from the left portal vein 次に左枝から前区域枝が分岐 まず肝外で後区域枝が分岐 MPV

99 right anterior branch arising from the left portal vein 40 歳男性

100 まず肝外で後区域枝が分岐 次に左枝から前区域枝が分岐 UP RA MPV LT RP RP

101 RA RA UP RP LT RP MPV RP MPV LT

102 Ant Ant Post Post

103 right anterior branch arising from the left portal vein 49 歳 性

104 まず肝外で後区域枝が分岐 次に左枝から前区域枝が分岐 RA P4 UP RP LT

105 right anterior branch arising from the left portal vein 36 歳 性

106 まず肝外で後区域枝が分岐 次に左枝から前区域枝が分岐 LT RA P4 RA RP

107 右前枝と左内側枝が共通管を形成

108 右前枝と左内側枝が共通管を形成 44 歳男性

109 右前枝と左内側枝が共通管を形成 Ant ー Left medial segment UP Lt UP Lt Post RP

110 P4 ー P5/8 UP Lt P8 P4? Post

111 右前枝と左内側枝が共通管を形成 43 歳 性

112 右前枝と左内側枝が共通管を形成 Ant ー Left medial segment UP P5 P4 ー P5/8 Post P8

113 trifurcation of the main portal vein 肝外で前区域枝 後区域枝 左枝が同時に分岐 ( 三叉 ) MPV

114 Trifurcation of the main portal vein

115 Trifurcation of the main portal vein ( 三叉 ) RA LT RP

116 門脈左右分岐部の 如 HS : horizontal segment VS : vertical segment RAS : right anterior segment RPS : right posterior segment MPV : main portal vein

117 通常の肝門部 Rt Lt UP MPV

118 MPV MPV

119 門脈左右分岐部の 如 MPV

120 門脈左右分岐部の 如 44 歳男性

121 門脈水平部 損 門脈水平部 損

122 MPV

123 MPV

124 門脈左右分岐部の 如 MPV

125 門脈左右分岐部の 如 38 歳男性

126 RA 門脈水平部 損

127 P5 RA P8 RP MPV

128 MPV

129

130 門脈の海綿状変化 Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) Powerpoint Templates Page 130

131 門脈の海綿状変化は求肝性側副 路として形成される 肝外門脈が描出されず 同部に エコー帯と屈曲蛇 した 管が存在する 肝門部の エコー帯は線維化を表しており diamond sign とも呼ばれる

132 門脈の海綿状変化の一般的知識 門脈の海綿状変化は 種々の原因により肝外門脈が閉塞したために閉塞門脈の周辺に生じる求肝性側副 路である 肝十二指腸間膜内の門脈や胆管周囲の毛細 管叢が拡張 発達して生じると考えられている 肝外門脈の閉塞には 原因不明の一次的な肝外門脈閉塞症と原因のはっきりした二次的な肝外門脈閉塞症がある 一次性肝外門脈閉塞症は年齢分布に小児期と成 期の二峰性があり 小児の一次性肝外門脈閉塞症は先天性門脈形成異常の他に 新生児期の臍炎 門脈炎などの感染の関与が疑われる 成 の一次性肝外門脈閉塞症には胆道系手術の既往がある例が多いとされるが 肝硬変 特発性門脈圧亢進症 腫瘍 液疾患 胆嚢胆管炎 膵炎 開腹手術などによる二次性な肝外門脈閉塞症との区別が難しい場合も多い 門脈の海綿状変化は肝外門脈閉塞症の特徴的所 とされている 門脈の海綿状変化 体は門脈閉塞に対する代償性変化であり症状を呈さないが 門脈閉塞に伴い 脾腫 貧 その他の門脈圧亢進症状を伴う場合が多いことに留意する必要がある Ohnishi らは 肝細胞癌に伴う門脈の閉塞あるいは 度狭窄症例の検討で門脈の海綿状変化は門脈の閉塞から 5 週以内に形成されると述べている 最近 肝外門脈閉塞症の動物実験モデルの検討で 門脈の海綿状変化の主体は胆管周囲毛細 管叢由来でなく 門脈枝由来の 管増生が主体であることが されている

133 門脈の海綿状変化の成因 外科手術 外傷 肝硬変 特発性門脈圧亢進症 肝細胞癌 上腹部の炎症 ( 胆嚢炎 胆管炎 膵炎 ) 炎症が静脈に波及し 栓形成する 液疾患など

134 Portal vein thrombosis classification according to Yerdel et al

135 Portal vein thrombosis

136 通常の門脈 右門脈 肋骨 下門脈

137 Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) 外科手術

138 36 歳男性 2012 年初めての 間ドックで指摘 2013 年変化なし以後受診なし 15 年前 (20 歳時 ) 腹部に しこり を認め手術 リンパ生検実施 リンパ節結核と診断

139 2012 年

140 2012 年

141 2012 年

142 2013 年 変化なし

143 2013 年

144 Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) 原因不明

145 58 歳 性 2010 年初めての 間ドックで指摘 2011 年 2013 年変化なし以後受診なし

146 2010 年 2012 年

147 2012 年

148 2012 年 通常の門脈像を認めない

149 2012 年

150 2013 年 求肝性側副 路

151 Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) 肝硬変

152 64 歳男性 アルコール性肝障害 ( 肝硬変 )

153 GB

154

155 Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) 肝硬変

156 44 歳 性 アルコール性肝障害 ( 肝硬変 )

157

158

159

160

161 門脈の海綿状変化の鑑別診断のポイント 腹部超音波では 肝門部に られる拡張した多数の 管を腫瘤や肝門部のリンパ節腫 と 誤る場合がある ドプラ超音波などで 流の存在を確認することで 門脈の海綿状変化と腫瘤の鑑別が可能である 胆管周囲嚢胞は肝内胆管付属線が嚢胞様拡張を来して生じた嚢胞であるが 肝門部を中 とした太いレベルの門脈域内に多発性に胆管周囲嚢胞を認める場合 超音波では門脈の海綿状変化と同様に肝門部を中 とした多発性の無エコー腫瘤の集簇像として観察される場合があり鑑別を要する この場合も胆管周囲嚢胞には 流を認めない点を確認出来れば鑑別が可能である 肝胆膵の画像診断 下康

162

163 門脈の海綿状変化の鑑別診断 胆管周囲嚢胞 peribiliary cyst

164 胆管周囲嚢胞 ( peribiliary cyst ) 発生機序は不明であるが, 門脈系の循環障害や肝動脈虚, 炎症性変化など, なんらかの原因で胆管周囲付属腺の導管が閉塞し, 貯留嚢胞を形成すると考えられている 肉眼的に肝門部の門脈域内および 型の門脈域内にみられる きさ数 mm から 1cm 前後の嚢胞内容は漿液で しばしば多発する 背景肝には慢性肝疾患や門脈圧亢進症があり, アルコール性肝硬変との関連が多く報告されており, 常染色体優性多発性嚢胞腎に 率に認められるとも報告されている 男性に多く 肝左葉を中 に認められる ( 肝内胆管付属器腺が比較的左葉胆管に数多く認められるためと考えられている 慢性肝疾患では 肝障害の進 と嚢胞のサイズの増 に相関関係あり

165

166 胆管周囲付属腺のシェーマ 肝門部胆管周囲で付属腺がネットワークを形成している矢印は壁外腺 矢頭は壁内腺

167 胆管周囲付属腺 peribiliaryglands 胆管周囲付属腺は, 胆管壁内に分布する壁内腺と胆管壁外に分布する壁外腺が知られている いずれも, 標本を注意して観察しないと 逃してしまう組織成分であるが, 病態下では重要な役割を果たすことが知られている 1 壁内腺 intramuralglands 胆管壁内にみられる腺組織であり, 管状あるいは軽度の分枝を す管状腺で, 中性粘液あるいは酸性粘液が陽性となる この腺組織は, まばらに分布しているが, 慢性胆管炎では増 し, 粘液の過剰分泌に関連する 2 壁外腺 extramuralglands 胆管壁外に分布するが, 一部は胆管壁の外側に接して分布する 肝門部,Vater 乳頭部, それに胆嚢管に密に分布することが知られている 胎 期には, 比較的び漫性, 散在性に分布しているが, 胆道系の成熟に伴い, 上記した部位に多くなるとされている なお, 肝内胆管に分布する付属腺は, 胆管板に由来する可能性が指摘されている 理的に成 では, 漿液腺, 粘液腺が分布している これらの腺は腺房を形成し, いくつかの腺房が 葉を形成し, さらにいくつかの 葉が, 固有の導管を介して, 大型の肝内胆管内腔に連続している 体的には, 葡萄の房状の形態を し, 隣接する付属腺は相互に連続していることが されている 漿液腺単独, 粘液腺単独の付属腺もあるが, 両者が混在している付属腺もみられる 胆管 胆嚢の組織学的基礎一胆管での粘液産 と胆管周囲付属腺について一中沼安二 佐藤保則胆と膵 Vol

168 Peribiliary cyst Cavernous Transformation of the Portal Vein(CTPV) ドプラで 流の有無が鑑別となる

169 peribiliary cyst 54 歳男性 アルコール性肝障害胆管周囲嚢胞

170

171 peribiliary cyst 65 歳男性 アルコール性肝障害胆管周囲嚢胞

172 2015 年

173 peribiliary cyst 62 歳男性 アルコール性肝障害進 胆管周囲嚢胞

174 2016 年

175 2012 年 2016 年

176 peribiliary cyst 58 歳男性 アルコール性肝障害 ( 重度 ) 胆管周囲嚢胞

177 2008 年 アルコール性肝障害 ( 重度 )+ 胆管周囲嚢胞 2011 年 2013 年

178 2013 年 アルコール性肝障害 ( 重度 )+ 胆管周囲嚢胞

179 peribiliary cyst 71 歳男性 アルコール性肝障害胆管周囲嚢胞

180

181

182

183

184 これは何?

185 40 歳 性

186 2009 年 2014 年

187 2014 年 正常肝動脈

188

189

190 門脈周囲のグリソン鞘の肥厚 Periportal fibrosis Powerpoint Templates Page 190

191 門脈周囲の線維化

192 正常門脈

193 正常例 グリソン鞘肥厚

194

195

196

197 肝性住 吸虫症における超音波画像 肝臓周辺部の中央門脈周囲線維症 ( 白矢印 ) および線維症が注目される ( 赤矢印 )

198

199

200

201 sonographic standardization of the liver in schistosomiasis mansoni D: ruff around portal bifurcation, also known as central fibrosis

202

203 58 歳男性 アルコール性肝硬変グリソン鞘肥厚

204 肝動脈

205 45 歳男性 アルコール性肝障害グリソン鞘肥厚

206

207

208 64 歳男性 アルコール性肝障害グリソン鞘肥厚

209

210 41 歳男性 アルコール性肝障害グリソン鞘肥厚 4 型コラーゲン 430 ( 正常値 250)

211

212

213 脈管の輝度が目 つ

214 62 歳男性 アルコール性肝障害の進 2008 年グリソン鞘の肥厚は認めない 2012 年グリソン鞘のやや肥厚か 2016 年今回はグリソン鞘の肥厚を認める ( 胆管周囲嚢胞も増 )

215 門脈周囲の肥厚なし 2008 年 アルコール性肝障害 肝腫 内部エコー粗雑

216 門脈周囲の肥厚なし 2008 年 門脈周囲のやや肥厚か 2012 年 アルコール性肝障害 肝腫 内部エコー粗雑

217 門脈周囲の肥厚なし 2008 年 門脈周囲のやや肥厚か 2012 年 門脈周囲の肥厚あり アルコール性肝障害 肝腫 内部エコー粗雑 2016 年 門脈本幹周囲に胆管周囲嚢胞

218

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