02_okada.indd

Size: px

Start display at page:

Download "02_okada.indd"

れいなむこやま
5 years ago
Views:

1 特集肝臓の MRI 画像の基礎と診断戦略 1.MR 画像の基礎 1-2. 肝臓の MR 画像アトラス岡田吉隆埼玉医科大学国際医療センター画像診断科 MR Atlas of the Liver Department of Radiology, Saitama Medical University International Medical Center NICHIDOKU-IHO Vol. 54 No (2009) Yoshitaka Okada, M.D. Summary The paper illustrates the basics of normal liver on MR imaging. On T1-weighted images, the liver shows intermediate signal intensity, which is somewhat hyperintense compared with the spleen or the kidney. On T2-weighted images, the liver parenchyma shows low intensity. Gradient-echo sequence with dual TE (in-phase and out-of-phase) is often used for evaluation of fat-containing hepatic lesions. Since normal liver contains only a small amount of fat, the signal intensity of the liver parenchyma is nearly unchanged between the in-phase and out-of-phase images. In out-of-phase images, however, black-line is seen along the surface of the liver, which is an artifact at the fat/water interface. The liver shows relatively low signal intensity on diffusion-weighted images. According to Couinaud s classification, hepatic segments (S 1 through S 8 ) are defined based on the vascular branching. Therefore, identification of major hepatic vessels (portal veins and hepatic veins) is an important step in MR diagnosis of liver diseases. The portal vein divides into the left and right branches. At the falciform ligament, the left portal vein turns sharply and forms the umbilical portion, from which the portal branches of S 2 through S 4 arise and show characteristic H-shaped branching pattern. The right portal vein further divides into the anterior and posterior branches. Segmental portal branches to S 5 (anterior inferior), S 6 (posterior inferior), S 7 (posterior superior), and S 8 (anterior superior) arise from them. The caudate lobe (S 1 ) is located dorsal to the hepatic hilum. There are several small portal branches to S 1 arising from the right and left portal veins. There are three major hepatic veins (left, middle, and right hepatic veins). The middle hepatic vein runs along the border between the left lobe and the right lobe. The right hepatic vein runs along the border between the right anterior segment and the right posterior segment. The left and middle hepatic veins usually form common trunk before draining into the inferior vena cava. Moreover, several accessory right hepatic veins may be present. The gallbladder is seen on the inferior aspect of the liver at the border between S 4 and S 5. The gallbladder shows markedly high intensity on T2-weighted images. On T1-weighted images, a part of the gallbladder lumen shows hyperintensity because of the concentrated bile. The normal intrahepatic biliary tree without dilatation is hardly seen on MR images. The right kidney and the right adrenal gland are both located in close proximity of the right hepatic lobe. Therefore, diseases may progress from the liver to the right kidney or the right adrenal gland, and vice versa. 18(98) 日獨医報第 54 巻第 2 号 18-24(2009)

2 はじめに肝臓のMRI 画像の読影に必要となる基本的な正常画像解剖について概説する MRIは画像の種類が多く撮像法によって同じものが白くなったり黒くなったり非常に多彩な見え方をしているので見慣れていないと敷居が高く感じられるかもしれないしかし CTと同じような断面の画像が描出されていることに変わりはないので基本的な撮像法の種類とその特徴さえ理解すれば CT 画像の読影経験のある方にとって MRIの画像を診ることはそれほど難しいことではない逆に肝のCT 画像に慣れていない方の場合はまずCTで肝の画像解剖についてある程度の土地勘を得られてから MRI 画像に挑まれる方が近道かもしれない MRIにおける正常肝の信号強度 1.T1 強調画像 ( 図 1A) 正常の肝実質の信号強度は均一で T1 強調画像では中等度の信号強度 ( 骨格筋より高信号 ) を示しや腎と比べても高信号である膵の実質とはほぼ同じくらいの信号強度を示すことが多い T1 強調画像では皮下組織や腹腔内の脂肪組織は著明な高信号を示すので肝をはじめとする腹腔内臓器の輪郭はまわりの脂肪の高信号とのコントラストが明瞭で分かりやすいまた肝内の血管 ( 門脈や肝静脈 ) は明瞭な低信号を示すことが多いので血管の走行をもとにして肝区域を理解するのにも適している 2.T2 強調画像 ( 図 1B) T2 強調画像では肝実質はかなり低い均一な信号強度を示す肝の中を走る門脈や肝静脈は撮像条件や血流の向き速さなどにより高信号に描出される場合も低信号に描出される場合もあって必ずしも一定ではないしたがってこの画像で血管が正常に流れているか血栓や腫瘍塞栓で閉塞しているかを診断する時は慎重でなければならない 3.In phase と out of phase 撮像法としてグラディエントエコー法を用いるとエコー時間 (TE) を何ミリ秒に設定するかによって水と脂肪の信号の波がそろったり波の山と谷がずれて打ち消しあったりする前者をin phase 後者をout of phase またはopposed phaseと呼びこの両者の画像を撮像して比較することによって組織に含まれる脂肪の量を評価することができる肝臓においては脂肪肝の評価や脂肪を含む病変 ( 脂肪変性を伴う肝細胞癌など ) の診断に役立つのでしばしば用いられている通常はT1 強調で撮像され in phaseの画像はt1 強調画像そのものである ( 図 1A) 脂肪肝のない正常の肝実質には脂肪はわずかに含まれるのみなので肝実質の信号強度はin phaseでもopposed phaseでもほとんど変わらないただし opposed phaseの画像では肝を含むいろいろな腹腔内臓器の輪郭のところに黒い縁取りが見られる ( 図 1C) この黒い縁取りは水と脂肪の信号が打ち消しあうことによって生じるアーチファクトであり実在の解剖学的構造 ( たとえば肝被膜 ) を表しているのではない脂肪肝があると脂肪の量に応じてopposed phaseにおける肝の信号強度が低下する 4. 拡散強調画像 ( 図 1D) 拡散強調画像では正常肝実質は比較的低い信号強度を示し腫瘍などの病変はその中に高信号域として描出される特殊な撮像法 ( エコープラナー法 ) を用いるため他の画像に比べて空間分解能は劣りアーチファクトによる歪みも生じやすいので他の画像と対比しながら解剖構造を把握する必要がある施設によっては拡散強調画像の表示を白黒反転 ( 高信号を黒く低信号を白く表示 ) させている場合がありその場合は信号の強弱と画像上での白黒の関係が通常とは逆になるので注意を要するどちらの表示にするかは現状では各施設の医師技師の意向で決められており統一されていない見分け方は簡単で背景の何もないところが白ければその画像は白黒反転である ( 図 1E) 肝の基本構造 1. 門脈の分岐と肝区域肝内の病変の部位を表現する場合 Couinaud 分類に準じてS 1 ~S 8 の 8 区域を用いるのが一般的である 1 2) 画像診断の際にはそれぞれの画像で各区域がどのような位置関係で見えるのか知っておくことが重要であるこの分類は肝臓の表面の形状 ( 肝円索裂や窩など ) 19(99)

A B C D E 図 1 各種撮像法による正常肝実質の信号強度の違い A T1 強調画像 (in phase) B T2

( 白黒反転の場合 ) P7 右肝静脈左肝静脈中肝静脈左葉内側区域 P2 P3 左葉外側区域 P4 S6 S5 (P1) (

肝を前方から見た場合 ): 尾状葉 () は肝門部の背側にあるので, 見えていない.

P6 右葉後区域右葉前区域 A B と肝臓内部の脈管 ( 血管胆管 ) の走行に基づいている ( 図 2) MRIの場合は

肝門部から肝に入った門脈は左右 2 つの枝に分かれ左枝が分布する範囲が左葉右枝が分布する範囲が右葉である

3 A B C D E 図 1 各種撮像法による正常肝実質の信号強度の違い A T1 強調画像 (in phase) B T2 強調画像 C T1 強調画像 (opposed phase) D 拡散強調画像 (b = 50sec/mm 2 ) E D と同じ ( 白黒反転の場合 ) P7 右肝静脈左肝静脈中肝静脈左葉内側区域 P2 P3 左葉外側区域 P4 S6 S5 (P1) ( 尾状葉 ) 肝鎌状間膜 (P1) 図 2 Couinaud 分類による肝区域 A 肝表面における肝区域の位置関係 ( 肝を前方から見た場合 ): 尾状葉 () は肝門部の背側にあるので, 見えていない. B 肝区域と門脈肝静脈の関係 :P 1 ~P 8 は, 各肝区域の門脈枝を表す. P6 右葉後区域右葉前区域 A B と肝臓内部の脈管 ( 血管胆管 ) の走行に基づいている ( 図 2) MRIの場合は動脈や拡張のない正常肝内胆管はほとんど見えないから門脈と肝静脈の走行を正確に理解することが基本となる肝門部から肝に入った門脈は左右 2 つの枝に分かれ左枝が分布する範囲が左葉右枝が分布する範囲が右葉である肝表面から見た左葉と右葉の境界は窩と下大静脈を結ぶ線 (Cantlie 線 ) に一致するまた肝の内部では左葉と右葉の境界のところを中肝静脈が走行している左葉は肝円索裂 ( 肝鎌状間膜が付着する部分 ) で外見的に大きく 2 つに分かれておりそれぞれ左葉の外側区 20(100)

4 図 3 尾状葉に分布する門脈枝ガドキセト酸ナトリウム (EOB プリモビスト ) 造影 MRI の肝細胞相の画像で, 門脈右枝左枝からそれぞれ尾状葉に向かって分岐する細い門脈枝 ( 矢印 ) が見られる. 域 (S 2 S 3 ) 内側区域 (S 4 ) と呼ぶ門脈左枝は肝円索裂のところで前方に向かって屈曲する特徴的な走行を示しこの部分を門脈臍部という臍部のところからS 2 ~ S 4 に分布する枝が両側に分岐し H 字状の血管の形を示している S 2 とS 3 はそれぞれの血管の分布範囲として決められるが肝実質は連続しており境界のところで明確に分かれているわけではない門脈右枝は通常前後に大きく 2 分岐しておりそれぞれの分布範囲が右葉前区域 (S 5 S 8 ) 後区域 (S 6 S 7 ) である前区域と後区域の境界に一致して右肝静脈が走行している肝の外見上は前区域と後区域の間は明確に分かれているわけではない前区域は前下区域 (S 5 ) と前上区域 (S 8 ) 後区域は後下区域 (S 6 ) と後上区域 (S 7 ) に分けられ門脈枝は分岐してそれぞれの区域に分布するただし各区域に 1 本ずつ門脈枝があるというわけではなくひとつの区域に 2 本以上の枝が分布する場合も多い肝門部の背側の部分が尾状葉 (S 1 ) で左葉右葉に属さない独立した 1 区域となっており下大静脈の前面を取り巻く形で存在している尾状葉に分布する門脈は左枝右枝の両方から何本かの細い枝が出ているこの枝は非常に細いので通常のMRIでははっきりわからないことが多いがガドキセト酸ナトリウム (EOB プリモビスト ) による造影 MRIでは確認可能である ( 図 3) ことが多い中肝静脈は左葉内側区域 (S 4 ) と右葉前区域 (S 8 ) の境界右肝静脈は右葉前区域 (S 5 S 8 ) と右葉後区域 (S 6 S 7 ) の境界を走行しているのでこれらの肝区域を識別する際の重要な目印となるそのほかに右葉の下部から下大静脈に流入する副右肝静脈が見られることがある細いものも含めれば高頻度に存在しているが MRIで描出同定できるのは比較的太いものに限られる正常肝のMRI 画像アトラス図 4 に軸位断像図 5 に冠状断像の画像を示す図 4 ではおおまかな肝区域の境界を示したまた図 5 では肝区域を図示する代わりに各区域を走行する門脈枝の説明を示した実際の肝臓の形は体型などによってもかなり個人差があるので区域の境界の形がこの図とそっくり同じになるとは限らない各症例ごとに門脈肝静脈の走行を正確に同定しそれを基準にして区域を判断する必要がある特に肝硬変などの疾患によって肝の腫大変形があるような症例では肝葉肝区域の形や位置関係が通常とは大きく異なる場合もある肝の周囲臓器 2. 肝静脈左肝静脈中肝静脈右肝静脈の 3 本が主要な肝静脈で下大静脈に向かって流入する左肝静脈と中肝静脈は下大静脈流入直前に合流して共通幹を形成している 1. 胆管は肝の下面で左葉 S 4 と右葉 S 5 の間のところに描出される内部は液体 ( 胆汁 ) なので T2 強調画像では水と同じような著明な高信号を示す一方 T1 強調画 21(101)

5 LT /S5 LT 膵 S5 /S6 LT RPP 膵 S5 S6 右腎 PV 膵左腎図 4 MRI 軸位断像における肝の区域解剖 S 1 ~S 8 :Couinaud 分類による肝区域,: 左肝静脈,: 中肝静脈, : 右肝静脈,: 下大静脈,: 門脈左枝臍部, : 門脈右前区域枝,RPP: 門脈右後区域枝,PV: 門脈本幹,LT: 肝円索 A B C D E F G H I 像では胆汁に含まれる成分の影響を受けるため胆汁の濃縮の程度などによって低信号 ~ 高信号のさまざまな信号強度を示す T1 強調画像で内腔の背側寄りが高信号腹側寄りが低信号を示す場合もしばしば見られる ( 図 6) 濃縮された胆汁が下層に新たに流入した未濃縮の肝胆汁が上層に溜まるためであり正常の所見である胆管もT2 強調画像で著明な高信号を示すが拡張のない正常の胆管は MRCP 以外では分かりにくい場合が多い 2. 腎副腎右腎は肝右葉の内側下方にあり肝の病変により圧排されたり浸潤を受けたりする可能性がある ( あるいはその逆の場合もある ) T1 強調画像では腎皮質は髄質に比べてやや高信号に描出され T2 強調画像では全体が高信号を示す造影 MRIにおける造影パターンは造影 CTと同様でありダイナミックMRIの早期相では腎皮質のみが強く造影され時間とともに腎全体が造影される右の副腎は肝右葉と横隔膜の間に見られる ( 図 7) 肝と密接な位置関係にあるので右腎の場合と同様肝 22(102)

6 P4 P3 P4 P3 P4 肝円索裂 LPV P2 P2 PV PV RPP RPP 図 5 MRI 冠状断像における肝の血管解剖 P 2 ~P 8 : それぞれ S 2 ~S 8 に分布する門脈枝,: 左肝静脈,: 中肝静脈, : 右肝静脈,: 下大静脈,: 門脈臍部,LPV: 門脈左枝, : 門脈右前区域枝,RPP: 門脈右後区域枝,PV: 門脈本幹 A B C P7 D E F P6 G H I J 図 6 正常の T1 強調画像 ( 矢印 ) の内腔は, 腹側が低信号, 背側が高信号の層状の信号強度を示している. 23(103)

臓 CTでは肝臓と臓は同じような吸収値を示すが MRIの場合は臓はT1 強調画像で肝より低信号 T2 強調画像や拡散強調画像では高信号を示しかなり信号強度が異なっている

7 R L R A B 図 7 正常副腎の MRI 画像 A 軸位断 T2 強調画像 B 冠状断 T2 強調画像 R: 右副腎,L: 左副腎病変の副腎浸潤 ( あるいはその逆 ) が起こることがある 3. 臓 CTでは肝臓と臓は同じような吸収値を示すが MRIの場合は臓はT1 強調画像で肝より低信号 T2 強調画像や拡散強調画像では高信号を示しかなり信号強度が異なっている造影ダイナミックMRIを行うとダイナミックCTと同じように早期相ではまだらな増強効果がみられる参考文献 1) 日本肝癌研究会編 : 臨床病理原発性肝癌取扱い規約第 5 版.2008, 金原出版, 東京 2)Standring S(ed): Gray s Anatomy (39th ed.) , 2005, Elsevier, London 24(104)

表紙.indd

表紙.indd 肝臓の総論 Central vein はじめに Hepatic artery 1,200 25 75 80 20 25 peribiliary vascular plexus 1 3 A B Sinusoid Peribiliary plexus Pbp Pbp Ha 図 1 肝内微細血管構造 A 肝内微細血管構造模式図 B Rat の血管鋳型走査電顕像 Sinusoid Portal vein Glisson