実地指導に関する疑問（メール送信）.xls

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あつみねいちぬの
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1 21 長崎指導内容 22 諫早指導内容 22 大村指導内容 22 川棚指導内容 22 西海市指導内容 22 松浦指導内容本人家族その他の発言はそのまま一語一句変えずに経過記録に記入すること原案に修正があれば修正して再交付していたがの場で原案を変更しその場での変更追加記入で OK 本人の承諾がありサインがあれば本案となると指導あり一言一句変えない事というのは努力目標でありまた多い場合は要約として記載する手法も存在しているが? 原案を修正するのはの場で行なうのもであり会議での議論を経てするもので交付は支援経過記録に記載しサインは不要ではないか ( 同意と受領は原案 ) 第 1 表 ~ 第 3 表を渡したことがわかる別紙ではなく支援経過記録でよいのように別紙でとりなさい ( 受領印ではも必要という事例もある ) 新規更新変更以外にもサービスケアプランの軽微な変更では? 内容は変わらず短期目標期間の変更の場合もまたは無理でも照会か担当者にTELしてでも尋ねその内容を記録しておくように 1 認知の症状の強い方でも通所サービスを中心とできるだけオムツ ( リハビリパンツ ) はずしを行なっていくよう指導された 224 時間傍にいる家族の負担も大きいと思いますが介護負担の為のショートステイは夜のみとの指導があり家族の介護負担軽減と言う目標は本人の目標としてはないはずであるサービス利用自体が介護負担の軽減になっている 190 歳を超えられて家族の認識も出来な状況の方に無理なく落ち着いて過ごせる場をショートステイ利用しながら自宅と施設で提供する事も大切なことだと思いますが指導内容についてオムツはずしはハードルが高くケアマネのプランに沿って各サービス事業所が計画立案する際も現実をのギャップは大きいと感じるのですがいかがでしょうか 2 ギャップを感じますまた通所の受け入れ困難についても現状を知っていただきたいと思いますサービス利用自体が介護負担軽減になるのではなくサービス利用によって状態が改善するのではないか家族の介護負担軽減を本人が目標とする場合もある要約して記載する事も可能ですただし指定居宅介護支援の提供に当たっては利用者の意思及び人格を尊重し常に利用者の立場に立って支援していくことが必要ですのであまりにも要約しすぎると利用者の意思が具体的に記録できなくなりますのでこの点に注意して要約してください原案についてはサービスで検討したあと利用者の同意を得るのが通常のやり方です原案について先に利用者の同意を得てサービスで議論し修正したら再交付するというやり方では再度利用者から同意を得る必要があります ( 基準上は文書による同意を求めています ) なお交付に関しては基準上は利用者のサインまで求めておらず交付したことを明確にしたものであれば問題ないと考えますが後の苦情等を考えればサインを貰った方が無難と考えます基準上は別紙でなくても支援経過記録でも可能です ( 支援経過記録に記載があれば受領印がなくても居宅介護支援事業所の運営基準減算の対象とはならないと考えます ) ただし担当サービス事業者との未受理によるトラブル等を想定するならば受領印をとっておくことが ( リスクマネジメントとしては ) ベターと考えます基準上居宅サービスを新規に作成した場合要介護更新認定をうけた場合要介護状態区分の変更認定をうけた場合にはサービス等を行なう必要がありますこれ以外の定期的な計画の見直しについてもサービス担当者等との連携を図った上 ( 基準第 13 条十二号 ) で変更が必要かどうかの検討が必要となります検討した結果軽微な変更に止める場合については基準第 13 条第三号から第十一号までに規定された居宅サービス計画作成 ( 変更 ) に当たっての一連の業務を行う必要はありませんがご指摘の短期目標期間の変更については軽微な変更に該当する場合もあるがこれは例示あって軽微な変更に該当するかどうかは一連の業務が必要かどうかで軽微かどうか判断すべきものとの通知が国から示されていますつまり短期目標期間の変更 = 軽微な変更ではなく軽微な変更の場合もあるということです 1オムツはずしは認知症があろうがなかろうが取り組みは必要ですオムツでの排泄は認知症を進行させるとの医学的見解もありますトイレでの排泄を認知できなくなっているだけで誘導していくことは必要ですトイレでの排泄は年齢には関係ありません人間だれしもトイレで排泄したいはずと考えます心身の状況からトイレでの排泄が困難な状況にある方を支援していくことがプロとしての腕のみせどころでありこれがサービスの質の問題ですハードルが高くて現実とのギャップが大きいとのご指摘ですが現実にそのような支援をされている事業所もありますもしご自身が利用者本人だったらどうしてほしいかを考えるべきではないでしょうか指導内容に関しては利用者本人がトイレでの排泄を望んでいるのであれば本人の希望を尊重しトイレまでの居住環境整備や移動時の介護を行うための一事例として話したものと思われますもしADLやアセスメント等の状況で困難な状況があれば強要できるものではありませんが階段を少しずつ上がっていけるようなプランづくりをされたらどうでしょうか次に2ショートステイは夜のみとの指導を受けたとのことですが通常は夜だけと限定されていません詳細な状況が不明なためなぜ夜だけとの指導があったのか判断できません個々の状況下での指導だろうと考えます目標をどうするかは利用者のアセスメント等に基づき具体的に実現可能な目標となりその後の評価が可能であれば特に問題ないと考えますただしご指摘の家族の負担軽減を本人が目標としているということはあるかもしれませんがそういう事実があったとしても目標として設定するなら達成したことが実感できるような前向きな目標を設定してあげることのほうがよいのではないでしょうか利用者本人がそういう発言をされていても家族と一緒にすごしたいというのが本性ではないでしょうか介護のプロとして別の表現の仕方をすることも工夫されてはいかがでしょうかこの時の指導はサービスの質向上のため一事例を基にアドバイスとして行なったものだと捉えてください

2 - 長崎指導内容 - 指導内容 20 長崎長期目標 20 五島短期目標 20 長崎短期目標訪問看護を利用する場合居宅も指示書を持つ必要があり主治医の意見書では不十分である通所サービスを中心にショートステイは安易に利用しない長期期間はケアマネが達成できると判断した期間でいい 2 年間 3 年間でもかまわない訪問看護指示書の位置づけの理解ができていないのでは? 誰からもらうのかまた個人情報の取り扱いにも問題があるのではないかケアの方法論になっているショートステイを安易に利用しているという指導はサービス誘導? 本来は達成感を感じてもらえるように一括して長期にするのではなくステップアップが原則その意味で 3 年は長すぎるのではないか短期目標が半年というのは長すぎ指導の根拠も示さず他の事業所のる 1か月から3か月で作成するよ指導との食い違いもあるうに短期目標が高齢者の能力的に 6 つは多すぎる ( 複数ので同様の指導があり ) 6 つが多すぎるという理由が高齢者の能力というのは説明がつかないし失礼である何を根拠にケアプランの書き方を指導しているか不明である 21 佐世保短期目標短期目標期間の指導あり 12か月を他の事業所との指導にばらつき 6カ月にする居宅サービス計画書 2 表について短根拠を示されない 21 長崎短期目標期目標は3ヶ月くらいが適当ではないか基準上訪問看護を居宅サービス計画に位置付ける場合にあたっては主治の医師等の指示があることを確認するため意見を求めなければならないことになっていますこの意見については指示書でなければならないということはありませんただし訪問看護指示書は訪問看護事業者に対して出されるものですが指示書の中で主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されている場合もありますので指示書を保持する必要はありませんが留意事項の内容は確認し尊重する必要があります ( 基準第 13 条第十九号 ) 指導の主旨はそういう意味でのものだと考えます基準第 13 条二十号では介護支援専門員は居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を位置付ける場合にあたっては利用者の居宅における自立した日常生活 ( 在宅生活 ) の維持につながるよう十分に留意することが求められております安易にという言葉が適切かどうか別にしてショートステイ利用を位置づけるにはこの点に留意する必要がありますただし通所サービスを中心にとの指導ということですがその事例でそういう状況があったかもしれませんが通常はどういうサービスが必要かは個々の利用者の状況により判断するべきものと考えます長期目標の期間については国の通知 ( 平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号 ) での記載要領に示されているとおり認定の有効期間を考慮しなければなりませんまた記載要領では長期目標は個々の解決すべき課題に対応して設定するとされており ( 複数設定もあり ) その期間においてはいつまでにどのレベルまで解決するのかの期間を記載し終了時期が特定できない場合等については開始時期のみの記載でも可能となっています従ってご指摘の長期目標期間については 3 年は長すぎるのではないかということに関しては認定の有効期間を考慮し個々の事例で判断するべきものと考えますステップアップについては短期目標の設定より課題や長期目標に対応していくことになっています国の通知 ( 平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号 ) での記載要領に示されているとおり短期目標の期間については解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応するような設定が求められております指導で短期目標が半年では長すぎるとの指摘に関しては指導時の事例において半年では長期目標到達までの階段の勾配がきつ過ぎるので 1~3ヶ月で設定することにより目標到達までの階段の勾配をゆるやかにでき長期目標に到達するためのステップアップなるという理由でそのような指導をしたものと考えます短期目標は利用者ごとに到達可能なものとして設定することであり一律的にどれくらいが良いとは言いませんが例えば長期目標期間が1 年で短期目標期間が6カ月であればステップとして段階的に設定していないのではという指導をすることはありますしほぼ全ての利用者に一律的に6カ月の設定している事業事業所には機械的な設定をしないよう指導していますまた個々の事例で指導していますので事業所で指導が違う場合はあります短期目標の記載についての根拠としては国の通知介護サービス計画書の様式及び課題標準項目の提示について ( 平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号 ) での記載要領を基本としてさらに利用者へのサービスの質向上を図るために指導していますご指摘の短期目標が 6 つは多すぎるために指導していますご指摘の単位目標 6 つは多すぎるとの指導があったとのことに関しては個々の状況に応じての指導と思われますが一般的にはご指摘のとおり 6 つが多すぎることはないと考えます短期目標に関しては前述の記入要領の中で短期目標は解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し解決に結びつけるものとされており短期目標をいくつ設けるかは課題や長期目標に対応して個別に判断すべきものと考えてます 20- 五島で回答しているとおり 20- 五島で回答しているとおり

3 21 長与町短期目標 22 佐世保短期目標長崎 22 平戸 - 長崎 20 南島原記載事項短期目標が 1 年となっているので 3 ~6 カ月にする事あくまでも本人中心のプランであるためできる数の短期目標 (1or2) を挙げる居宅サービス計画の変更に応じてサービスを開催していたが 3 か月に 1 回は実施するように居宅と訪問介護と同時に実地指導を受けた際訪問介護担当の監査官によりサービスの要点をケアマネが訪問介護に渡すように指導があった居宅サービス計画の期間を延長して場合にサービスは軽微な変更として実施しなかったがを開催するように指導された入浴介助でヘルパー 2 人対応の必要がある場合第 4 票の作成となるケア会議の開催が必要と指摘有計画書にサービスを継続する理由を記入すること他の事業所との指導にばらつき本人のために 1 つか 2 つかというのは疑問利用者によってケアマネと本人が相談して決める事具体的なケアの方法論の議論にならないよう十分注意すること (M-P53 に書いている ) サービスの開催についての義務は新規認定更新区分変更計画変更時に実施と運営基準でなっている会議に出席した各々の事業所の出席者が記録を作成すべきではないのかと疑問に感じている介護保険制度に係る書類事務負担の見直しに関するアンケートの対応にて運営基準第 3 条の第 3 から第 11 までは軽微な変更として実施しなくても良いとされているこれはアセスメント結果によるものでは必須なのか照会でも可能では? 継続の理由をどこに書くのか本来はアセスメントやモニタリングで評価すべき事項ではないか 20- 五島で回答しているとおりですなお短期目標を1 年で設定することが不可能であるとは考えませんが通常なら長期目標を達成するためのステップとして短期目標を設定すべきものであり事例として長期目標期間と短期目標期間が同じであったり一律的に1 年で設定されているとそのような指導をしますし個別的な理由があって1 年を設定されているのならそのような指導はしていません従って他の事業所の指導と違うことあります指導の違いは期間の問題ではなくなぜそのような期間設定をしているかについて理由があるかどうかだと思われます短期目標についてはご指摘のとおりいくつでなければならないということはありません課題や長期目標に段階的に対応していくために設定しているものと考えていますただし指導時の事例について状況はわかりませんが利用者の個々の課題利用者の状態で指導したのではと考えますサービスの開催については義務としてはご指摘のとおりです具体的に指導事例を把握していませんが指導に関しては基準上の義務としてではなくサービスの質向上を図るためには開催したほうがよいとして指導したのではと思いますご指摘についてはサービス事業者においては会議の記録の義務はありませんがサービスの記録を行いサービスの質向上を図るために活用していくことが必要だとサービス事業者に対しても指導しています一方ケアマネ業務にはサービスの要点又は当該担当者への紹介内容についての記録をする ( 基準第 13 条第 9 号 ) 義務がありますがサービス事業者 ( 担当者 ) へ渡す義務はありませんただ一方においてサービス事業者との連絡調整を図る ( 基準第 13 条第 12 号 ) 必要がありこのためには記録を渡すことも緊密に連携を図っていける方法だと思われます義務ではなく業務を円滑にしていくための方法論としての提示と考えてください軽微な変更については22- 川棚に回答しているとおりです省略できるのは基準第 13 条第三号から第十一号までに規定された居宅サービス計画作成 ( 変更 ) に当たっての一連の業務です第十二号の連絡調整第十四号の変更の必要性の検討は必要です 2 人による訪問介護はアセスメントだけではだめです利用者又は家族の同意が必要であり計画の見直しの検討が必要ですこれについては基準第 13 条第十二号に基づく見直しの検討が必要でありその結果軽微な変更となるかどうかです軽微な変更に該当すれば基準第 13 条第九号のを省略できるだけですただし第十四号に該当すればサービスの開催は必要ですサービスの開催方法は会議が原則ですやむを得ない理由の場合は意見聴取で可能指導においてどのサービスについて指導したかはが定かではありませんが福祉用具貸与の場合は継続理由を居宅サービス計画に記載することが義務付けられています ( 基準第 13 条第二十一号 ) これ以外についてはモニタリングで評価することになりますが記録先については特に指導していません

4 21 長崎記載事項 21 平戸記載事項 22 佐々記載事項 20 五島苦情処理 21 長崎苦情処理 - 苦情処理 21 長与町事故対応 1 居宅サービス計画書 2 表について本人の状況インフォーマルサービスも入れ生活がわかる計画書作成を 2 居宅サービス計画書 2 表について短期目標は短く達成しやすいものをまた入浴排泄食事等日常生活の全体像がわかるように総合的な援助の方針には各サービス毎に記載するように 4-6 時間の対象者の理由づけを第 2 表へ記載する事期間はモニタリング等で判断利用者からのサービス事業所への不満は事業所へ報告し改善してもらっていた内容を支援経過に記載しているがそれだけでは不明瞭改善できたか否かの確認が必要であり記録を作って残す居宅の苦情対応の流れからすると改善を求める対応をしたこと自体で結果を出したこととしてよい ( 結論 = 改善を求めるよう依頼でOK) とのこと ( 本来の意味での改善にはなっていないよう思うが ) 苦情処理について昨年の件数 3 件記録保存していたがもっと件数を上げ分析しニーズ吸い上げを行なっていくことが必要と言われた計画表には本人の生活状況等の背景要因は極力書かない事になっている介護支援専門員の研修テキストにケアチームの全体の方針と書かれている 2-3については明確な理由が必要であるが4-6の理由付けをサービス計画書に書く必要性があるのか背景要因はあまり書かないとなっている本来はアセスメント結果及びでと指導すべきでは? 他の事業所ではサービス事業所への不満等は聞かれるだろうからその内容を記載することで差支えないまた違う所では居宅の苦情対応の流れからすると改善を求める対応をしたこと自体で結果を出したこととしてよい ( 結論 = 改善を求めるよう依頼でOK) 根拠なく事務負担が増えた他の事業所との指導にばらつき 1 基準第 13 条第四号においては利用者の生活全般支える観点からフォーマルサービスだけでなくこれ以外のインフォーマルサービスも位置づけるよう求めていますまた疑問欄の生活状況等の背景要因は書かないことになっていると言うことの関してはご指摘のように計画に背景要因を記載する必要はありませんがアセスメントで自立を阻害する要因等を把握してください計画では要因等から派生する解決すべき課題を明らかにする必要があると考えますなお計画書に記載すべき事項はこれでよいということではないと考えますそういう意味合いで提言していると考えてください ( サービスの質の向上の問題であって義務だからの問題ではない ) 利用者が自立して日常生活を継続していくためにまた計画を利用者が理解でき生活全般をイメージできるためにどのように記載していくべきかを考えていくべきだと思います 2 居宅サービス計画書第 2 表の短期目標については 20- 五島で回答しているとおりです入浴排泄食事等日常生活の全体像については第 3 表に記載することになりますがアセスメント等により利用者の平均的な一日の過ごし方について記載することで利用者それぞれの生活パターンに合わせた計画が作成できます国の通知介護サービス計画書の様式及び課題標準項目の提示について ( 平成 11 年 11 月 12 日老企第 29 号 ) での記載要領で総合的な援助の方針の記載方法が示されておりご指摘のとおりチームケア方針を記載することになりますがどのようなチームケアを行うかを利用者に理解してもらうためにどの程度まで具体的に記載していくかということだと考えますご指摘のとおりアセスメントで把握されればよいですが 2 表への記載に限定しませんが義務付けの問題ではなく利用者が理解できるような記載が求められるのではないでしょうか苦情処理の対応は基準第 26 条に規定している以外には義務としてはありませんサービスの質向上に関するものであり根拠とか事務負担が増えるとかの問題ではありません利用者をどのように支援していくかの問題と考えます質の向上を図っていく上での方法論として捉えてください 20- 五島の回答のとおりです苦情が多いとの認識での指導なの 20- 五島の回答のとおりです苦情の件数が多か苦情ありきとしか考えられないいとか少ないとかの問題でなくサービスの質向上を図る上で苦情は貴重な情報であり情報量によってサービスの質は大きく左右されるということです特にサービス業においてはサービスの提供において情報は不可欠なものです苦情に限らず利用者の要望 ( 苦情の前段階 ) を把握しサービスの質の向上を図るための取組みとして指導しております基準通知においても苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち苦情の内容を踏まえサービスの質向上に向けての取り組みを自ら行うべきであるとなっていますサービス事業所での事故やアクシデ居宅間でも担当者によって指導内ントがあった場合に報告書類等を容に差があるまた他のサービスもらい把握しておくことが必要事業と居宅が連携している内容も違うように指導される事があるので統一した指導内容にして欲しい報告書は義務なのか? サービス事業所での事故についてはサービス事業者は居宅支援事業者へ報告する義務があります報告書 ( 文書 ) までは義務としてありませんどのような形で報告を求めるかは居宅支援事業者で判断されて結構ですが電話で受けたら記録するのが通常だと思います報告書をとるようにとの指導は考えていませんので報告書類等として指導したものと考えますただし報告を受けた内容は明らかにできるようにしておいてください要は利用者の支援をしていくために何が必要かで判断してください

5 20 長崎表現 22 大村モニタリング 21 南島原加算関係 22 長崎加算関係追加指導内容必ず達成できる目標に位置付ければ方言を入れ達成意欲向上へ築いていく事毎月モニタリングを経過記録に記載支援経過記録でも良いはずだがしていたがモニタリング用紙に記載するように言われた独居加算を算定していたが独居の確認を住民票でも確認する事加算を取った際は支援経過記録に記載すること実地指導では福祉用具や訪問介護通所介護など必要なサービスは明記すると言われた本来ケアプランは誰が見ても分かる表現方法を特に指導することは考えていません表現すべきもので標準語を使うのが基本ケアプランの説明で方言を使うのはありだが? 絶対住民票なのか住民票を拒否されればアセスメントから分かるように記録すれば可ではなかったか加算を支援経過記録の残す事を指導する法的根拠は ( 本来はアセスメント結果ではないのか?) 総合的な援助の方針は長期目標の統合でケアチームとしての方針となるもので個別のサービスの方針ではない個別の利用すべきサービスは第 2 表のサービス内容に沿って活用できるサービスとして第 2 表のサービス種別に記載するので記載はそこまではしないのではないか本来総合的な援助の方針長期目標短期目標はニーズ優先として利用するサービスは記載しないことになっていたはずではないのかが指導では利用者が自分の計画として認識してもらうための方法論として提言したものと考えます表現については誰がみてもわかるというのはもちろんですが計画は誰のために作成するのかということが大切ですだからこそ利用者の同意を得る必要があるのではないでしょうか形式的に同意を得るようになっては本来の主旨からずれますのでやはり利用者の言葉で表現していくことも必要になるケースはあると思います利用者その人のためのオンリーワンの計画を作成を作成するということは大切なことですご指摘のとおりモニタリングについては支援経過記録でもよく特定の様式等に記載することはないが指導した事業所の固有の業務の問題として助言したものと考えます独居高齢者加算の取扱いについて ( 国の通知 ) ではまずは住民票での確認を求めていますただし住民票の確認をするには利用者の同意が必要になりますので拒否された場合についてはアセスメントで確認することとなっていますまた住民票上で単独世帯であっても加算の算定が出来ない場合や住民票上で単独世帯でなくても算定できる場合がありますので最終的にはアセスメントの結果で判断することになりますただし加算を算定するには住民票での確認は手順として必要であり同意が得られなかった場合には住民票での確認ができないので手順からはずすということです指導の詳細はわかりませんが同意が得られなかったので住民票で確認できなかった事例ではなく最初からアセスメントの結果だけで算定されていた事例だと思われます居宅介護支援事業所が介護報酬算定する加算はいくつかありますがそのうち独居高齢者加算においては利用者が単身で居住していることを介護支援専門員のアセスメントの結果として記録に残しその後においても少なくとも月に1 回利用者の居宅を訪問し利用者が単身で居住している旨を確認しその結果を記録に残すことなお記録する方法はアセスメントシート居宅サービス計画書等に記載とするとなっていますまた認知症加算においては主治医意見書の写し等が提供された場合は居宅サービス計画等と一体して保存しておくものとしそれ以外の場合については主治医との面談等の内容を居宅介護支援経過等に記録しておくものとする (H21.4 改定 Q&Avo1.1 問 69) となっています基本的には 21- 平戸の回答に記載しているとおりです国の記載要領は総合的な援助の方針には生活全般の解決すべき課題 ( ニーズ ) に対応して当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者がどのようなチームケアを行うとするのか総合的な援助の方針を記載するあらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定される場合には対応機関やその連絡先等について記載することが望ましいとされていますこの主旨に沿って記載されておられれば特に問題はありません要は利用者のために作成しているのであって利用者が理解しやすい記載とするためには抽象的でなく具体的な記載が望まれると考えます

平成 28 年度第 3 回弘前市ケアマネジャー研修会 1. ケアプランの軽微な変更の内容について ( ケアプランの作成 ) 最新情報 vol.155 p.3 参照指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について( 平成 11 年 7 月 29 日老企 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長

平成 28 年度第 3 回弘前市ケアマネジャー研修会 1. ケアプランの軽微な変更の内容について ( ケアプランの作成 ) 最新情報 vol.155 p.3 参照指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について( 平成 11 年 7 月 29 日老企 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長 1. ケアプランの軽微な変更の内容について ( ケアプランの作成 ) 最新情報 vol.155 p.3 参照指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について( 平成 11 年 7 月 29 日老企 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知 ) ( 以下基準の解釈通知という ) の第 Ⅱ 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準の 3 運営に関する基準の (7) 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針