<4D F736F F D208CA48F4395F18D908F EA997A78E C5E A E646F63>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F D208CA48F4395F18D908F EA997A78E C5E A E646F63>"

ゆうりゅううなだ
5 years ago
Views:

1 研修報告書研修名 : 自立支援型ケアプラン研修受講日 : 平成 25 年 4 月 24 日 ( 水 )10:15~16:15 場所 : 会議室内海 2 階教室千代田区三崎町講師名 : 伊藤亜記 ( 株式会社ねこの手代表取締役 ) 受講者 : 藤山玲子 ( ケアマネジメントクループラスワン ) 1. 自立支援型ケアプランを作成するプロセスと留意点自立支援 ---その人らしく自立した生活要介護がついていても介護保険を使わないようにする事人生の最後の援助ではない元気な未来を創る仕事介護保険は元気になるために使うので 1 割だけ払っていただく何でもかんでもやってもらうサービスではない介護保険は本人にとってなので家族のレスパイトは入れないどんな元気になりたいか? 具体的に話していく家で暮らしたい足が悪くならないように運動する温かいご飯が食べたい自分で作れるようになりたい ( 一緒に行うので身体をつける共にやるできるところを増やす ) ( 電子レンジの使い方を覚える生協の注文を覚える ) 2. 情報収集とアセスメント 1). アセスメントのための情報収集 Dr に面会に行く私医療職でないのでへんてこりんな事を聞くかもしれませんと下手に出る 2). スクリーニング ( 選別 ) 利用者本人の生活上の支障であり家族の支障ではないことに注意しましょう 3). 生活上の支障とその原因の把握薬 --- 副作用があれば変更してもらう主治医に適切に飲めない人には介護職で飲ませますと一筆書いてもらう 4). 本人家族の意向の確認やってもらいたいでは自分で歩けるようになりたい家事は自分でしたいなどといった自立支援に基づいた具体的で実現可能な意向を聞きます排泄食事入浴の基本ベースをどうしたかを書く 1

2 家族から早く施設に入所してもらいたいなどとネガティブな意見が聞かれた時はこうなれるようになったらこうなりますよと違う方向から話していく 5). ケアプランに位置付ける必要性の把握改善する可能性があるのか改善させるという方向で意欲を引き出す関わる人の声がけで本人は変わるあきらめない介護をするダメな事業所を変えていく ( より良い事業所を選んでいく ) 成果をFAXできちんとよこさない所は報告もこないので他の事業所を紹介するというように話す 6). 生活全般の解決すべき課題 ( ニーズ ) の把握自立支援を目指す計画という観点からできるようになりたいしたいという書き方が良いのためにといった背景要因を書くとネガティブな表現になりやすいので支援の必要性と本人の意向が自立支援の視点と一致している場合はその意向をそのままニーズにするまた支援の必要性については本人の意向に沿って言い換えニーズにする < 例 > 歩行の訓練が必要である歩いて外出できるようになりたいまた歩けるようになりたい 1 人でトイレに行けない 1 人でトイレに行けるようになりたい筋力が低下したため自分で掃除機がけができないホームヘルパーに掃除を手伝ってもらいながら自分でできることを見つけたい ( クイックルワイパーとかで工夫して自分で行えるようにする ) 独居で人とのかかわりが薄くうつ傾向が進む可能性があるさまざまな人とかかわって楽しく過ごしたい人とかかわる事で明るく過ごしたい 7). ケア提供の方向性の決定ニーズを解決するためにどのようなケアを提供しどのような目標に沿ってケアをすすめていくかといった方向性を決める < 例 > 1 人でトイレに行けるようにする外出して楽しく過ごす機会をつくる機能訓練により歩行機能の向上を目指す 3. ケアプラン作成 1). 目標の設定短期目標の期間は長くても3ヶ月長期目標は2 年だと長い短期目標は実現可能でモニタリングしやすい目標にする 2

3 < 例 > 自宅の中を自力で歩けるようになる 1 人でお風呂に入れるようになる食事が自力で摂れるようになる目標は本人を主体とした目標にし事業者や家族の目標としてはいけない < 例 > 排泄介助をする安全に排泄できる楽しく過ごす機会をつくる楽しく過ごせる筋力低下を予防する筋力が向上する 2). 目標を達成するためのサービス内容の設定具体的で簡潔に利用者が何をしてもらえるかが分かるように書く < 例 > 入浴介助ポータブルトイレ介助生活支援会話支援歩行訓練支援下肢筋力強化訓練支援服薬確認 3). サービスを提供する事業者の選定サービスや事業者を選ぶための提案をし選んだ時のメリットとデメリットを説明するデイサービスの場合大規模は時代遅れ 15 名 ~20 名が良い 4). 目標達成に必要な利用頻度の設定目標達成を意識したサービス利用の回数頻度を設定しその理由を客観的に説明できるようにする ( 記載した回数が必要な理由を書く ) 5). 総合的な援助方針の設定最終的なケアの方向性を決める短期目標は本人の目標だが援助方針はサービス提供者の方針であるできるようにしますを支援しますなどとニーズと目標を整理して箇条書きで内容を整理してから文章にする 4. サービス担当者会議の開催 1). 留意点チームケアなので全事業所を集める( 多職種の意見を聞く ) 全ての意見を担当者会議用紙に残す照会はやむを得ない場合急にサービスが入るときなどでその場合は後日行うなのでやむを得ない場合は通常あり得ない 2). 進め方計画書 1でケアプラン策定理由本人および家族の意向について説明する計画書 2 課題分析の結果援助目標サービス内容役割分担について説明するサービス内容総合的な援助の方針モニタリングの方法時期連絡方法などを確認しケアプランを確定するサービス担当者会議に参加できない担当者には電話や個別訪問で調整し書面をもって情報を共有しケアプランの合意と役割を確認する 5. モニタリング再アセスメント 3

4 各事業所からもモニタリングをもらう事こう過ごしたかではなくケアプランに沿ってどう成果が出たかを書くケアマネは1カ月に1 回の訪問でどうですか? と聞くのではなく事業所からのモニタリングを元に聞く紙で報告をもらえば電話の時間は短くなる 6. 介護保険の方向性自立支援の原点回帰多職種連携 7. その他自立支援がされていない課題把握が十分にできていない施設はADL 落ちている機能訓練があるのにやっていない特養は改善されないので報酬が大幅に下がった( 在宅復帰加算ある ) 何年も同じプランのケアマネがいる地域包括は自動更新ではないので不適当なら降ろされる辞めたケアマネも呼ばれてプランチェックされる介護度を下げたら報酬を出す( 品川区は1 段階 2 万円つく ) 福祉用具は自立支援のためのツールモニタリングは点検表ではない整備ではないこれを使ってどんなに元気になったかを書く ( 車椅子を使って外出できるようになったとか ) 通所介護は室内での介護とする外出レクを実施している場合室内での日頃の機能訓練の成果を確認するため時折外出して機能訓練の状況を確認するとプランに書くお花見を実施している場合でもプランに入れておく加算の部分の根拠を必ずプランに書く支援経過が一番元になるどのようにプランを作成したかも書く記録が大切事業者との連絡は月 / 日のFAXの通りと書くだらだらと状況を書くのではなくこうできたとか前向きな事や成果を書く同一法人のサービス事業所はいもづる式に取り消しになったりする点数の高い物はあとからにする例えば訪問看護は高いので医療は Dr にまかせて良い同じ内容のサービスなら点数の低い方を使う 4

5 8. 実地指導でのヒアリング例アセスメント編利用者の支援に必要な情報を引き出すためにアセスメントにおいて特に留意していることはどのようなことですか? その人を知るために始めどんな事に不安がありどのように解消するか利用者の生活観価値観人生観などを含めた全体像のアセスメントを行っていますか? 生きてきた歴史 ( 人生 ) を大切にしたいので伺います辛い時楽しい時の事を聞き例えば辛いこととして子供が死んだとか独身であるとか等の話は今後は聞かないようにします最初に聞いておけばその後聞く事もないしそういう情報は他の事業者にも話し同じ質問が出ないように配慮します利用者の状態を改善するための課題やニーズの把握について得られた情報の分析をどのように行っていますか? 課題分析シートを使っていると言ってそのシートを見せる利用者の状態悪化の防止または悪化のスピードを遅らせるためにどのような対応をしていますか? 事業者からモニタリングをもらって常にコミュニケーションを取り紙に残しているケアプラン編課題に応じて多職種がかかわりを持つケアプランとなっていますか? またそれぞれの職種の役割分担はどのようになっていますか? この人はこのポジションで望んでいるのでそこを期待しています ( 例えば通所介護では機能訓練で家で出来ることを期待 ) ケアプランの目標を設定する際にはどのような配慮をしていますか? 本人の自立した生活を営む意思を確認し人間生活が送れるためにADLを検討します短期長期目標を設定する場合特に留意していることは何ですか? ( ケアプランに短期長期目標が設定されているかを確認 ) 短期目標はプロセス ( 過程 ) の目標長期目標はゴール利用者の安全確保を念頭に置いたケアプランとなるようにどのような状態を見守るのか危険な状態の時にどのようなかかわりをするのかといった手順などについて事前に話し合い意思決定を行っていますか? 元気な夢を実現するためにきちっとリスクを予期予測して分析し本人に説明している 5

6 サービス担当者会議編ケアカンファレンスの開催頻度や出席者はどのようになっていますか? また話し合われる内容はどのようなことですか? 介護保険にはカンファレンスは多職種の意見を聞く事とあるので多職種で行っているケアプランをFAXしそれをもってベクトル ( 方向性 ) を合わせる会議と思っているそこでお互いの意見交換を行う利用者の状態の変化に即応し高齢者虐待や身体拘束のリスクについて家族への説明を行っていますか事業所で確認し紙を渡している ( その日付を書いて説明同意配布と書く ) 6

居宅介護支援事業者向け説明会

居宅介護支援事業者向け説明会介護予防ケアマネジメントの類型介護予防サービス計画 ( 現行プラン ) ケアマネジメント A ( 原則的プラン ) ケアマネジメント B ( 簡略化プラン ) ケアマネジメント C ( 初回のみプラン ) 予防給付のみ予防給付と総合事業総合事業のみ総合事業のみ総合事業のみ介護予防サービス介護予防サービスに相当事業訪問型 (A B C) 通所型 (A B C) 一般介護予防事業を組みあわせて使う場合