平成 30 年度 香美市長法光院晶一様 ( 既に有資格者名簿に登録されている者 ) 香美市建設工事一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査 業種追加登録申請書 県内に主たる営業所を有する者 香美市発注の建設工事の一般競争及び指名競争入札に参加する資格の審査業種追加登録申請をします なお この申請

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1 平成 30 年度香美市建設工事一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査業種追加登録申請書 県内に主たる営業所を有する者 チェックリスト兼受領書 主たる営業所の住所地又は住所 作成者氏名 ( フリガナ ) 連絡先 商号又は名称 電話番号 必ず提出するもの チェック欄 (1 部は業者様が提出前に確認してください もう1 部は空欄でお願いします ) 1 香美市建設工事一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査業種追加登録申請書類チェックリスト兼受領書 (2 部 ) 2 香美市建設工事一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査業種追加登録申請書 ( 項番 1から7) 使用印の押印をお願いします 3 経営規模等評価結果通知書 総合評定値通知書写し 4 建設業許可証明書又は許可書 ( 写し可 ) 5 審査基準日の直前 2 年間の工事経歴書 既に登録している委任先の業種追加登録する場合提出するもの 6 営業所一覧表 7 建設業法で認められた営業所とわかる書類 専任技術者証明書 ( 写しで可 ) 支店等を新たに追加する場合提出するもの 8 委任状 ( 入札や契約等を委任できる業種は 受任先の許可業種のみとする ) 9 委任先の滞納のないことが分かる証明書等 ( 県税及び市町村税全ての証明書 )( 写しで可 ) 10 営業所一覧表建設業法で認められた営業所とわかる書類 専任技術者証明書 ( 香美市に支店等がある場合 ) ( 写しで可 ) 11 事業所等所在見取図 事業所等写真 ( 香美市に支店等がある場合 ) 12 暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書 ( 支店長等 ) 郵便での申請者のみ ( 持参以外の場合 ) 13 返送用封筒 本表 ( 申請書提出書類チェックリスト兼受領書 ) を申請時に 2 部 提出のこと 滞納のないことが分かる証明書については 平成 29 年 10 月 1 日以降の証明書を添付すること 受領印 高知県香美市管財課

2 平成 30 年度 香美市長法光院晶一様 ( 既に有資格者名簿に登録されている者 ) 香美市建設工事一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査 業種追加登録申請書 県内に主たる営業所を有する者 香美市発注の建設工事の一般競争及び指名競争入札に参加する資格の審査業種追加登録申請をします なお この申請書及び添付書類は 事実と相違ないことを誓約いたします また 申請書記載事項に変更があった場合 遅滞なく変更届を提出します 平成年月日 申請者の主たる営業所 所在地 商号 名称 代表者氏名 印 使用印 代表者印 1 許可番号 許可番号大臣 知事許可番号コード第号 2 審査基準決算年月日 3 入札参加資格審査業種追加申請 経審を受けた業種 ( 追加を希望する業種に を記入する ) ( 土 ) ( 建 ) ( 大 ) ( 左 ) ( と ) ( 石 ) ( 屋 ) ( 電 ) ( 管 ) ( タ ) ( 鋼 ) ( 筋 ) ( ほ ) ( しゅ ) ( 板 ) ( ガ ) ( 塗 ) ( 防 ) ( 内 ) ( 機 ) ( 絶 ) ( 通 ) ( 園 ) ( 井 ) ( 具 ) ( 水 ) ( 消 ) ( 清 ) ( 解 ) 業種追加申請 ( 追加を希望する業種のみ 1 を記入する ただし委任がある場合は委任先の申請は 2 を記入する 主たる営業所での申請は 1 を記入する ) 申請業種は審査基準日 ( 平成 30 年 1 月 1 日 ) 現在で 許可を受けているものに限る 4 受任者欄 ( 支店 営業所等を委任する場合 追加する業種のみ記載すること ) 営業所営業所名代表者名営業所代表者役職名 営業所所在地営業所郵便番号 - 営業所電話番号営業所 FAX 番号 5 特定希望工種 特定希望工種 ( 自社施工が可能でなければ記入しないこと ) 塗装又は管工事を業種追加申請した方で 下記の特定工種の施工が可能であり 入札参加を希望する場合は 登 録欄に 1 を記載すること 指名願申請業種特定工種登録欄完工高 ( 千円 ) 塗装工事 管工事 路面標示工事 空調工事 浄化槽設備工事 給排水衛生設備工事 完工高については 審査基準日以前で直近の決算額の内 特定工種に該当する金額 ( 消費税抜 ) のみを記載すること (167) の資格者が必要 特例の届が必要

3 監理技術者資格者一覧表 6 頁数頁 土木工事業の業種追加を希望するの場合にのみ記入 申請者許可番号 - 番号氏名 講習受講の有無 勤務期間 6 月超 番号氏名 講習受講の有無 勤務期間 6 月超 合計 ( 人 ) 人 記載要領 1. この表は 監理技術者資格者について記載すること 2. 講習受講の有無の欄は どちらかを で囲むこと ( 監理技術者資格者証 ( 写 ) 及び監理技術者講習修了証 ( 写 ) を添付すること ) 3. 勤務期間 6 月超の欄は 該当する場合は を記入すること 4. 合計欄は 審査基準日現在継続勤務期間が 6 月を超え かつ講習受講有りの人数を ( ) 内に再掲すること

4 番号 7 公共工事元請完成工事一覧表頁数頁 土木工事業の業種追加を希望する場合にのみ記入 ( 土木一式工事に該当するもののみ記入 ) 直前の決算日平成年月日 ( 単位 : 千円 ) 注文者 工事名 請負代金の額 申請者 許可番号 - 着工年月完成年月 合計 件 千円 千万円 記載要領 1 この表は 直前の事業年度における土木一式工事のうち 公共元請完成工事高の合計が 1 千万円を超える場合に記入すること (1 件毎の工事が 1 千万円未満でも可 ) 2 合計金額が 3 億円を超えるまで 請負代金の額の大きい順に記載すること

5 工事経歴書 業種ごとに分けて提出してください ( 審査基準日直前 2 年間の主な工事を記載してください ) 1 主な内容には 参考資料別表 1 建設工事の例示 より主な工事を記載してください ( 建設工事の種類 ) 工事商号又は名称 発注者 元請又は下請の区別 工事名主な内容 ( 1) 請負代金の額 ( 千円 ) 着工年月完成年月 年年年年年年年年年年年年年年年年年年年年 月月月月月月月月月月月月月月月月月月月月

6 暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書 ( 表面 ) 私は 自己又は自社の役員等が 香美市事業等からの暴力団の排除に関する規則 ( 平成 25 年香美市規則第 5 号 以下 暴力団排除規則 という ) 第 4 条各号のいずれにも該当する者ではないことを誓約します また 下記役員等名簿に記載した者が暴力団排除規則第 4 条各号のいずれにも該当する者ではないことを 警察署に照会することを承諾します 平成年月日香美市長法光院晶一様 所在地 ( 住所 ) 法人名 商号 名称等 代表者職名氏名 印 役員等名簿 職名 フリガナ 氏名 記 生年月日 性別 備考 代表者印

7 備考 ( 裏面 ) 氏名 生年月日等 この調書に記載されたすべての個人情報は 香美市個人情報保護条例 ( 平成 18 年香美市条例第 14 号 ) の規定に基づき取り扱うものとし 香美市が香美市事業等からの暴力団の排除に関する協定書に基づき実施する暴力団等の排除以外の目的には使用しません また 香美市がこれらの情報をもとに警察署から取得した個人情報についても同様です 記入方法等 1 この名簿には 次に該当する者を記載してください なお 氏名は正確な ( 旧字等 ) 字体で記載してください (1) 株式会社 有限会社については 取締役 ( 代表取締役を含む ) 及び執行役 ( 代表執行役を含む ) (2) 合名会社又は合同会社については 社員 (3) 合資会社については 無限責任社員 (4) 社団法人又は財団法人については 理事 (5) 法人については (1) から (4) までに掲げる者のほか経営若しくは運営に実質的に関与している者 (6) 法人格を有しない団体については 代表者及び団体の規約において重要な意思決定に直接関与することとされる者 (7) 個人については その者 (8) 次に該当する場合は (1) から (7) までに掲げる者のほか 次の者ア支配人を置く場合は 支配人イ支店長又は営業所長その他の者に契約事務を委任する場合は 支店長又は営業所長その他の者ウ香美市に事業所がある場合で 本店長 支店長その他いかなる名称を有する者であるか また 契約事務の委任等を受けた者であるかを問わず 事業所の業務を統括する者 ( 当該者の権限を代行し得る地位にある者を含む ) (9) 当該法人が会社更生手続き又は民事再生手続き中である場合は (1) から (8) までに掲げる者のほか 管財人 2 新たにこの名簿に記載すべき者が就任した場合は 遅滞なく本書を提出してください 香美市事業等からの暴力団の排除に関する規則 ( 抜粋 ) ( 排除措置の実施 ) 第 4 条市長は 市の事業等の契約等の相手方又はその役員等について 次の各号のいずれかに該当すると認めたときは やむを得ない事由があると認められる場合を除き 排除措置を講ずるものとする (1) 暴力団又は暴力団員等 (2) 契約に係る業務又は補助金に係る事業 ( 以下 業務等 という ) に関し 暴力団員等であることを知りながら当該者を使用し 又は雇用していると認められる者 (3) 暴力団又は暴力団員等が経営又は運営に実質的に関与していると認められる法人等の役員である者 (4) 自己 その属する法人等若しくは第三者の利益を図り 又は第三者に損害を加えることを目的として 暴力団又は暴力団員等を利用していると認められる者 (5) いかなる名義をもってするかを問わず 暴力団又は暴力団員等に対して 金銭 物品その他財産上の利益を与え 又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し 又は関与していると認められる者 (6) 業務等に関し 暴力団又は暴力団員等が経営又は運営に実質的に関与していると認められる事業者であることを知りながら これを利用していると認められる者 (7) 市の事業等に関し 暴力団又は暴力団員等が経営又は運営に実質的に関与していると認められる事業者であることを知りながら これを利用していると認められる者 (8) 前各号に掲げるもののほか 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

8 委任状 平成年月日 香美市長法光院晶一様所在地 ( 委任者 ) 商号又は名称 代表者職氏名 印 私は を代理人と定め 下記事項に関する権限を委任します 記 委任事項 1. 見積及び入札並びに契約の締結 2. 代金 ( 前払金を含む ) の請求並びに受領 3. 工事又は修繕施工 4. 保証金納入並びに取り下げ 5. 契約の変更または解除並びに解除に伴う精算及び紛争処理 6. 共同企業体の結成 7. 復代理人の選任及び解任 8. 上諸項の外契約に関する一切の権限 受任期間 平成 平成 年 月 日から 年 月 日まで 所在地 ( 受任者 ) 商号又は名称 氏 名 使用印 委任できる業種は 受任先の許可業種のみとします

9 営業所一覧表 営業所名称 所在地 電話番号 ( 上段 ) FAX 番号 ( 中段 ) E メールアドレス ( 下段 ) 建設業許可業種 ( 許可区分一般 1 又は特定 2 を入れてください ) 新たに追加登録を希望する業種のみ記載すること 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解

10 N 事業所等所在地見取図 香美市に主たる営業所 支店 事業所等を有する場合は 提出してください 調査にうかがう場合があるので わかりやすい表記にしてください 事業所所在地にマーカー等で印をつけておいてください

11 事業所等写真 事業所等外部 看板等を含む建物の全景写真 事業所等内部 建設業許可標識が写っている写真 ( 注 ) 枠内に鮮明な写真をはがれないように貼り付けてください ( 注 ) デジタルカメラの画像を貼り付けても構いませんが 鮮明なものに限ります ( 注 ) 枠内に鮮明な写真をはがれないように貼り付けてください ( 注 ) デジタルカメラの画像を貼り付けても構いませんが 鮮明なものに限ります 香美市に主たる営業所 支店 事業所等を有する場合は 提出してください 建設業許可標識が写っていること 全景とは別に 2 枚目を作成して添付していただいてもかまいません