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よりおみやまる
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2 術前管前評価一口メモ S 分類と周術期死亡率の関係 ( おおよその目安 ) S 分類周術期死亡率 PS1 1/10,000 100,000 人 PS2 1/1,000 10,000 人 PS3 1/100 1,000 人術PS4 1/10 100 人理Dr.

1 2 術前管前評価一口メモ S 分類と周術期死亡率の関係 ( おおよその目安 ) S 分類周術期死亡率 PS1 1/10, ,000 人 PS2 1/1,000 10,000 人 PS3 1/100 1,000 人術PS4 1/ 人理Dr.Hoka のアドバイス緊急手術の場合の術前訪問問題点を聞き出せるかが鍵術前のコンディションや問題点を大げさに言う患者と, 異常をなるべく隠そうとする患者がいるそれを見分けるのも術前評価の大事な仕事である症状を大げさに言う人と隠す人では, 大げさに言ってくれた人の方が対処しやすい大したことはないと自分で判断して隠している人の方が危ない聞かれなかったから言わなかったというようなことがないように, 術前訪問では, 細かく, しつこく, 具体的に術前のコンディションを聞き取ることが大切である総合評価 (S 分類 ) S の身体評価 (PS) による分類 ( 表 4) が用いられる緊急手術では E をつける ( 例 :PS2E) 表 4 S 分類分類身体評価 PS1 ( 手術となる原因以外は ) 健康な患者 PS2 軽度の全身疾患をもつ患者 PS3 重度の全身疾患をもつ患者 PS4 生命を脅かすような超重度の全身疾患をもつ患者 PS5 手術なしでは生存不可能な瀕死状態の患者 PS6 臓器移植のドナーとなる, 脳死と宣告された患者 TEMPL( テンプラ ) は絶対に聞き逃さない手術までに時間の余裕がないとき, 絶対に聞き逃してはいけないのが TEMPL である T:Teeth 歯の状態 ( 差し歯や入れ歯, ぐらつきなど ) を聞く E:Emergency 緊急手術の理由を聞く手術の適応を再確認する M:Medications 薬をチェックする日常, 使っている薬, 特に抗血小板薬や抗凝固薬, 降圧薬の有無を聞く P:Past, Present and Pregnancy 既往歴と現病歴と妊娠の有無をチェックする特に心臓病, 糖尿病, 失神, 胸痛の有無を聞く L:Last meal 最後の食事は何時頃で, 何を食べたのかを聞く :llergy and sthma アレルギーと喘息の有無を聞くよくある合併症の術前診察のポイント表 5(p.16) にまとめるが, 詳しくは10 章注意すべき疾患の麻酔を参照のこと 14 15

家族や血縁者も含めて麻酔で問題はなかったかを確認するアレルギー歴についても必ず聞く手術室に入ってからの手順を説明する説明の実際以下は, 麻酔科医から患者への説明を, 各項目ごとに経時的に列挙したものである全身麻酔の気管挿管法手術室に入ったら, お名前を確認したあと, 血圧計や酸素濃度測定用の装置などのモニターを付けます

2 2 術前管, 危険性 ( 合併症 ), 実際の流れをの説明麻酔の必要性 2 術前管理 C 患者への説明麻酔の合併症を説明する説明し, 同意を得る絶飲食の指示と前投薬の説明をする C 患最後に何かご質問はありますか? と尋ねる理患者への説明内容は表 1のとおりである麻酔の同意書に署名をもらう術前訪問の実際表 1 患者への説明の内容麻酔の必要性麻酔の手技と手順絶飲食前投薬危険性 ( 合併症 ) 輸血の可能性術後痛や術後の状態患者の確認と自己紹介をする病歴や合併症を確認する特に麻酔を受けたことがあるか否か, 家族や血縁者も含めて麻酔で問題はなかったかを確認するアレルギー歴についても必ず聞く手術室に入ってからの手順を説明する説明の実際以下は, 麻酔科医から患者への説明を, 各項目ごとに経時的に列挙したものである全身麻酔の気管挿管法手術室に入ったら, お名前を確認したあと, 血圧計や酸素濃度測定用の装置などのモニターを付けます麻酔薬を点滴から注射して眠ってもらいますその後, 筋肉を弛緩させる薬を使ったあと, 柔らかいチューブを口 ( 鼻 ) から気管に入れますこれは, 手術中の人工呼吸を安全に行うためのもので, 全身麻酔に欠かせない手技ですこの際, 喉頭鏡という金属の器具で口を開けるために歯を傷つける可能性があります細心の注意を払いますが, 折れやすい歯があったり, 口がうまく開かなかったり, 気管の入り口が見えにくいなど手技が難しいときに歯が傷つくことがあります者へ入院の理由や現在の体調など, 話しやすい内容から聞き始める 18 19

3 3 麻酔の準備とモニタ酔の準備Dr.Hoka のアドバイス指示と指示受けの間違い例指導医がケタミン 20 ミリを iv と指示し, 研修医がケタミン 20ml を iv した指導医は 20mg のつもりだったが, 研修まず血管選び, 次いで静脈を怒張させ, 血管の真上から刺入する血管の選び方が重要である光 ( 無影燈 ) を当ててよく見えるようにする麻ー医は20ml(200mg) 投与してしまったミリの指示はだめ血管の膨らみを指先で感知する少なくとも2cm 以上は真っ直ぐな血管を選ぶ四肢の静脈に静脈留置針を挿入する原則として左手 ( 非利ときの外筒のめくれが少ない ), スピードをもって進める ( 大針を刺入する際には, 血管の真上から入れる血管は横から 6 静脈路確保のポイント刺すと逃げていく真上だと左右に逃げられない針のベベル ( 斜端, 孔の開いた面 ) を上に向けて刺入する麻酔導入前に必ず末梢静脈路を確保する皮膚に刺すときは針をある程度立てて ( その方が皮膚を貫くき手側 ) の手背の静脈もしくは前腕の静脈に留置する事なことは内筒と外筒の段差の部分をスムースに潜り込ませ穿刺血管を十分怒張させてから実施する ( 叩いたり, 心臓よることである ) 躊躇し, ゆっくりし過ぎると外筒のめくれがり低くするなど ) 大きくなる留置針は一般的に20 18G( ゲージ ) を用いる輸血が必要皮下に針先が入ったら針の角度をなるべく皮膚に平行にするなときは18G か16G を用いる ( ゲージ数が小さいほど径は太血管の真上に針先が来たら, 針先で血管壁を捕まえるようにくなる ) して針で貫くここで針に逆流が生じる逆流があったら, 内筒が血管内に入っているという証であるここでいったん力を緩める針が血管を押したままなので力 Dr.Hoka のアドバイスを緩めると弾性で少し針先が浮く同時に押していた血管がまた膨れてくるので, 針先を進めやすくなる血管確保で神経損傷血管確保後に神経障害性疼痛が生じることがある手背部で神経損傷が起きることはまずないが, 肘の正中部の静脈ではときに一生を悲惨にするような神経損傷を作ることがある血管の近くには神経が走っていることをいつも念頭に置き, できるだけ肘の正中部や橈骨茎状突起付近を避けることと, 穿刺の際に針を血管より深く刺さないようにすることが重要である 42 43

4 全身麻左手の母指と示指でマスクを保持するこのとき口を軽く開の導入けておく ( 唇を開く ) 中指と環指は患者の下顎骨縁を, 小指は下顎角を保持する指を軟部組織に食い込ませないように注意する小指で下顎を前上方に挙上する頭部を後屈させ過ぎない麻酔が浅いときは挿管前に静脈麻酔薬のプロポフォール ( ディプリバン R またはプロポフォール注マルイシ R ) の追加や吸入麻酔薬の投与を行う

4 4 全身麻左手の母指と示指でマスクを保持するこのとき口を軽く開の導入けておく ( 唇を開く ) 中指と環指は患者の下顎骨縁を, 小指は下顎角を保持する指を軟部組織に食い込ませないように注意する小指で下顎を前上方に挙上する頭部を後屈させ過ぎない麻酔が浅いときは挿管前に静脈麻酔薬のプロポフォール ( ディプリバン R またはプロポフォール注マルイシ R ) の追加や吸入麻酔薬の投与を行う処方例ディプリバンまたはプロポフォール注マルイシ 1 2mg/ kg を静注気管挿管の方法喉頭鏡を用いる方法全気管支ファイバースコープを用いる方法酔光ガイド下の挿管法 ( トラキライト R ) ラリンジアルマスクを通した挿管法ビデオ喉頭鏡を用いる方法その他 ( 盲目的挿管法など ) 気管挿管の難易度身麻酔バッグを加圧して気道の開通を確認 ( 胸郭の動き, バッグの動き,PetCO 2 波形 ) する以上で気道確保ができないときは, 経口経鼻エアウェイなどの使用を考慮する詳細は p.198 気道確保困難を参照筋弛緩薬の投与マスクによる気道確保ができることを確認したら, ロクロニウム ( エスラックス R ) またはベクロニウム ( マスキュラックス R ) を投与する処方例エスラックス mg/kg を静注またはマスキュラックス mg/kg を静注気管挿管 ( 経口挿管 ) 挿管困難患者は事前に診断 Cormack 分類 ( 図 2) で評価し, 麻酔チャートに記載する喉頭鏡による気管挿管の手技マスクを患者からはずす喉頭鏡 ( 一般的にはマッキントッシュ型を用いる ) を点灯させ, ハンドルを左手で保持する患者の頭部を後屈し, 下顎を突きだした姿勢 (sniffing position) にする (p.68 図 3) 十分な麻酔深度と筋弛緩が得られたら気管挿管を行う 66 67

5 4 全身麻麻酔の維持に用いる麻酔薬の種類と投与量は, 手術の大きさ, の維持4 全身麻酔 B 麻酔の維持 maintenance of anesthesia 刺激の強さ, 患者の忍容度, 呼吸循環の安定性などに影響される麻酔深度を適切に保つ BIS 値を40 60を目安に維持する筋弛緩薬は必要に応じて投与する処方例 B 以下に一般的な全身麻酔の維持例を挙げるスープレン % を投与麻アルチバ 0.1 1µg/kg/ 分を持続静注吸入麻酔を用いる場合酔空気 3 l/ 分, 酸素 1 l/ 分を投与セボフルラン ( セボフレン R ) と亜酸化窒素 ( 笑気 R ) で維持全静脈麻酔の場合処方例セボフレン % を投与レミフェンタニル ( アルチバ R ) * とプロポフォール ( ディプ笑気 60 70%( 酸素 30 40%) を投与リバン R またはプロポフォール注マルイシ R ) を併用して維持イソフルラン ( フォーレン R ) と亜酸化窒素 ( 笑気 R ) で維持処方例処方例アルチバ 0.1 1µg/kg/ 分を持続静注フォーレン % を投与ディプリバンまたはプロポフォール注マルイシ 4 6mg/ 笑気 60 70%( 酸素 30 40%) を投与 kg/ 時で持続静注デスフルラン ( スープレン R ) とフェンタニル ( フェンタニル R ) を併用して維持処方例スープレン % を投与空気 3 l/ 分, 酸素 1 l/ 分を投与フェンタニル 1 2µg/kg を1 時間ごとに静注吸入麻酔と静脈麻酔を併用する場合バ R ) を併用して維持処方例セボフレン % を投与アルチバ 0.1 1µg/kg/ 分を持続静注空気 3 l/ 分, 酸素 1 l/ 分を投与デスフルラン ( スープレン R ) とレミフェンタニル ( アルチバ R ) を併用して維持酔セボフルラン ( セボフレン R ) と亜酸化窒素 ( 笑気 R ) にフェンタニル ( フェンタニル R ) を併用して維持処方例セボフレン % を投与笑気 60 70%( 酸素 30 40%) を投与フェンタニル 1 2µg/kg を1 時間ごとに静注セボフルラン ( セボフレン R ) とレミフェンタニル ( アルチ * レミフェンタニル使用上の注意点レミフェンタニルは効果がすぐ切れるので, 手術侵襲が大きい場合は術直後の鎮痛のために手術終了分前にフェンタニル2µg/kg を静注する 88 89

5 区域麻酔と神経ブロッ2 硬膜外麻酔 epidural anesthesia 域麻酔Tuohy 針の穿刺 ( 図 4) 両手で Tuohy 針を持つ硬膜外麻酔の適応 Tuohy 針を進め, 棘間靱帯に針先が進んだら, 内筒を抜く脊髄くも膜下麻酔と同様な手術, あるいは術後痛管理に硬膜生理食塩液の入った注射器を付け, 圧をかけながら進める外麻酔を使用する手術 ( 胸部以下の手術が対象 )

6 5 区域麻酔と神経ブロッ2 硬膜外麻酔 epidural anesthesia 域麻酔Tuohy 針の穿刺 ( 図 4) 両手で Tuohy 針を持つ硬膜外麻酔の適応 Tuohy 針を進め, 棘間靱帯に針先が進んだら, 内筒を抜く脊髄くも膜下麻酔と同様な手術, あるいは術後痛管理に硬膜生理食塩液の入った注射器を付け, 圧をかけながら進める外麻酔を使用する手術 ( 胸部以下の手術が対象 ) 抵抗が消失したところで止める硬膜外麻酔の準備硬膜外針 (Tuohy 針 :19G-100mm, 高度肥満患者ではときに区ク120mm 針を用いる ) 抵抗消失法に用いる注射器 5ml のディスポーザブル注射器生理食塩液局所麻酔薬 ( メピバカイン1% など ) 手技穿刺部は手術部位や切開部位で決定術前準備体位, 消毒, 浸潤麻酔は脊髄くも膜下麻酔に同じ穿刺部位の決定手術の部位, 切開の部位から穿刺部位を決定する腰椎は正中法で可能だが, 胸椎は傍正中法が容易である穿刺部位を決めてマーキングする薬剤の準備抵抗消失法 ( 硬膜外腔に達したことを確認 ) に使う生理食塩液を専用注射器 (5ml) に吸引する 5ml 注射器に1% リドカインを吸引する ( 浸潤麻酔用 ) 10ml 注射器に使用する局所麻酔薬 ( 例えば1% メピバカイン 10ml) を吸引する Dr.Hoka のアドバイス硬膜穿刺をしないためには硬膜外麻酔が汎用されている理由は, ほぼ確実に硬膜外腔に留置できるからである硬膜外腔の奥には硬膜があり, さらにその奥にくも膜下腔と脊髄がある針が深く入りすぎると脊髄損傷の危険がある脊髄損傷は決して許されない一生が台無しになる抵抗消失法で抵抗が変わったときに針先をそこで停止できることが硬膜外麻酔を許される最低条件である右手で注射器を押す場合, 左手で Tuohy 針に抵抗をつける左手の抵抗力が大きいほど針は止まりやすい左手の力に自信のない人は, 両手でしっかりと抵抗をつけながら押すようにする少なくとも研修医の間は両手で針を押すべきである

7 9 各科麻酔の要の麻酔ポイントと術前チェック 9 各科麻酔の要点 F 産科の麻酔 obstetric anesthesia 妊娠高血圧症候群と HELLP 症候群には要注意麻酔上の注意点妊婦は常に full-stomach と心得る仰臥位低血圧症候群に注意する F 産点緊急手術 ( 帝王切開術 ) が多いため, 限られた時間で麻酔し十分な酸素投与を行い, 胎児への酸素供給も増やすわなければならない太い静脈針を留置するまた, 大量出血が予想されれば2 本なければならないしたがって, 術者に待てる時間を聞き, 超余裕があれば脊髄くも膜下麻酔か硬膜外麻酔を行い, 超緊急緊急 (15 分以内に胎児を取り出す必要があるとき ) の場合は, では全身麻酔を行う超緊急の場合は, 搬入と同時に術野の手術室への搬入と患者評価と麻酔の準備を同時にすばやく行消毒後, 迅速導入し, 手術を開始する妊婦と胎児の2つの生命を考慮して麻酔をする胎児の低酸の輸液ルートを確保する素血症を予防する硬膜穿刺後頭痛を軽減するため, 細いブロック針 (25G また妊娠に伴う変化を熟知するは 27G) を用いる (p.104 参照 ) 貧血の有無の確認と, 輸血の準備 ( 特に癒着胎盤, 前置胎盤, 全身麻酔は迅速導入 ( チオペンタール, スキサメトニウム ) 常位胎盤早期剝離などの大量出血が予想される手術の場合 ) で行い, 輪状軟骨圧迫を加える ( 常に full-stomach と考え, をする Mendelson 症候群を予防するため ) 娩出後に鎮痛薬を投与す止血困難予想症例 ( 例えば癒着胎盤 ) では, 動脈塞栓術などるを計画的に行う気管チューブは細めのものを用いる妊娠高血圧症候群 *1 のチェックをしておく仰臥位低血圧症候群 * を防ぐため, 左側に子宮を偏位させる HELLP 症候群 *2 に注意する血圧低下にはエフェドリンを静脈内投与する (5 10mg ずつ ) 吸入麻酔薬は子宮を弛緩させるので, 使用しないか低濃度で使用する娩出後は子宮収縮薬 ( オキシトシン5 単位 ) を点滴静注する *1 妊娠高血圧症候群娩出後, 児の全身評価 (p.234) と蘇生を行う妊娠 20 週以降分娩後 12 週までに高血圧がみられる場合, または高血圧妊婦では深部静脈血栓が生じやすいので注意するに蛋白尿を伴う場合のいずれかで, かつこれらの症状が当該妊娠に偶然合併したものでない場合をいう主症状は, 高血圧, 子癇, 蛋白尿, 意識障害 ( 脳出血あり ) で, 肺水腫や DIC を呈することもある * 仰臥位低血圧症候群 *2 HELLP 症候群妊娠末期に仰臥位をとると, 増大した子宮が下大静脈を圧迫し, 静脈還流溶血 hemolysis, 肝酵素の上昇 elevated liver enzymes, 血小板数減少 low 量が減少して低血圧を来す冷汗, 顔面蒼白, 頻脈, 多呼吸を呈し, 失神す platelet count を三徴とする疾患で, 妊娠高血圧症候群に伴うことが多いることもある科

8 11 急変時の対管困難ポイント 11 急変時の対応 B 挿管困難 difficult intubation ステップ 1 通常の気管挿管法で工夫する筋弛緩薬の効果が十分か, 頭位 (sniffing position) は OK か B 挿応を確認する医に代わるい, あるいは全然見えない ) ならば, チューブイントロデュー必要なら,BURP * で喉頭を外部から操作して, 視野を得る気管挿管が困難なときは, 無理せず, すぐに上級 Cormack 分類 (p.67) の3か4のまま ( 声帯がほとんど見えなサー ( 下記の Dr.Hoka のアドバイス ) を使う挿管操作前に十分な酸素化を行う ( 純酸素を3 分以上吸入さ代替手段として, フレキシブルファイバースコープ ( 以下せる ) ファイバー ) による挿管やブラード喉頭鏡, ライトワンドの挿管を失敗した後のマスク換気による酸素化の継続が重要でような光源付スタイレットを用いるただし, 使用経験がなあるければ用いない麻酔導入に際して, 挿管困難を想定したいくつかのプランを最近では, 喉頭鏡の先端にビデオスコープが付いたものなもって臨むど, 挿管用ビデオカメラ付喉頭鏡デバイス ( エアウェイスコー喉頭展開の回数が無駄に増えることがないように, 最初の喉プ R, エアトラック R, マックグラス R など ) も用いられている頭展開を最高の条件で行う ( 筋弛緩薬の効果が十分で, かつこれらを用いると, かなりの挿管困難症例が挿管可能になる頭部伸展と下顎挙上位で行う ) 気管挿管が困難なときは, 無理して何度も繰り返していると喉頭浮腫を引き起こす早急に上級医に代わるべきである Dr.Hoka のアドバイス対処法挿管用チューブイントロデューサー ( ガムエラスティックブ以下で挙げる対処法は, 研修医のレベルを越えているかもしジー :GEB) れない長さが60cm で先端にわずかな角度がついており, 柔軟性材最初の喉頭鏡 ( マッキントッシュ型 ) による喉頭展開 ( ステッ質でできている値段も安価で, 技術的にも簡単でかつ挿管成プ1) で予期せぬ気管挿管困難に遭遇した場合, 気管挿管の試功率は高い行回数は3 回に止める強引な挿入手技は喉頭浮腫を引き起 GEB が気管に入るとクリック音を感じることができるクこし, ますます挿管を困難にするリックが感じられたら,GEB をレールにして気管チューブを気ステップ1( 喉頭鏡による挿管 ) で気管挿管ができなかった場管に滑り込ませるクリックが感じ取れなかった場合は,GEB 合は, ステップ2( 声門上気道確保デバイスを使用 ) へ進み, が気管内腔の中央に位置しているか, あるいは食道に入っていそれでも挿管困難な場合, ステップ3( 覚醒させる ) へ進む挿管困難だけでなく, 換気も困難な状況に陥った場合 (CICV) * BURP はステップ4( 輪状甲状間膜穿刺あるいは切開 ) へ進む backward, upward, rightward pressure の略語で, 外部から甲状軟骨部分を後方や上方, 右方などに押し動かして声門を見やすくする方法

9 商品名通常使用量要点使用上の注意剤一覧一般名麻酔から覚めないとき ( 筋力が回復しないとき ) の拮抗薬 B 付薬録 251 血液凝固阻止薬一般名商品名通常使用量要点使用上の注意アンチトロンビアンスロビン P 1,000 3,000 単位 / ヘパリンの存在下, フルマゼニルアネキセート 0.2mg を緩徐に静注, ベンゾジアゼピン受ンⅢ ノイアート日緩徐に静注あるいは非存在下に 0.5mg/5ml/ 0.1mg ずつ追加投与, 容体拮抗薬 500,1,500 単位 DIC に 1 日 1,500 単トロンビンを特異的 1mg まで /V 位 (30 単位 /kg) をヘに阻害ナロキソンナロキソン 2 20µg/kg を静注麻薬の呼吸抑制, 鎮 250 パリンの持続点滴アンチトロンビンⅢ 低 ( オピオイド拮 0.2mg/1ml/ ( 大人では0.1mg ず痛に拮抗のもとに点滴静注下を伴う DIC に適応抗薬 ) つ追加投与,1mg まレペタン以外は完全ダナパロイドオルガラン DIC に 1 回 1,250 単位抗 Ⅹa 因子で ) 拮抗 1,250 単位 /1ml/ を12 時間ごとに静注効果が 40 分で切れる (1 日 2,500 単位まで ) ので再投与も考慮蛋白分解酵素阻害薬ネオスチグミンワゴスチグミン 0.02mg/kgを緩徐に筋弛緩薬の残存を拮抗メシル酸ガベキ FOY DIC には 20 39mg/ セリンプロテアーゼ 0.5mg/1ml/ 静注抗コリンエステラーサート 100mg/V kgを24 時間かけて阻害薬ゼ薬持続点滴静注線溶系より凝固系を徐脈強く阻害徐脈予防のためにア分子量小さく抗原性トロピン (0.01mg/ がない kg) を併用血小板凝集抑制スガマデクスブリディオン 1 回 2mg/kg 静注ロクロニウム, ベクメシル酸ナファフサン DIC にはセリンプロテアーゼ 200mg/2ml/V ロクロニウムの投与ロニウムの筋弛緩作モスタット 10mg/V mg/kg/ 時で持続点阻害薬 500mg/5ml/V 直後に緊急に回復用を拮抗する 50mg/V 滴静注 24 時間抗凝固作用が必要な場合は1 回包接型の拮抗薬 ( 内血小板凝集抑制 16mg/kg 静注側に包み込む ) である悪性高熱症に使用する薬剤アナフィラキシーに注意一般名商品名通常使用量要点使用上の注意ダントロレンダントリウム初回 1mg/kg を静注, 悪性高熱症の唯一の人工呼吸中の鎮静に使用する薬剤 20mg/V 症状改善なければ5 治療薬一般名商品名通常使用量要点使用上の注意 10 分おきに 1mg/ 1バイアルを60ml プロポフォールディプリバン 0.5 3mg / kg/ 時を気道系 ( 挿管 ) 刺激 kg ずつ, 最大 7mg/ の蒸留水で溶解する 500mg/50ml/V 静注抑制強い kg まで血管外漏出に注意プロポフォール小児に禁忌注マルイシ 200mg/20ml/ ミダゾラムドルミカム mg/kg/ 時筋弛緩作用比較的強い 10mg/2ml/ を静注デクスメデトミプレセデックス 6µg/kg/ 時で10 分間, ICU で人工呼吸中おジン ( ホスピーラ ) 続いて µg/ よび抜管後の鎮静 200µg/2ml/V kg/ 時で持続静注

安全な麻酔のために

安全な麻酔のために全身麻酔 10 月 13 日は麻酔の日日本麻酔科学会制定 1804 年 10 月 13 日華岡青洲が全身麻酔による乳癌摘出手術に成功華岡青洲の妻有吉佐和子著 200 年ごろ華佗麻沸湯を用いて腹部切開を行った 1689 年高嶺徳明口唇裂手術の際に麻酔を行った通仙散曼荼羅華 ( まんだらげチョウセンアサガオ ) 烏頭 ( うずトリカブト ) 川芎 ( せんきゅう ) 当帰 ( とうき