3 病床数施設 ~19 床床床以上 284 (3 施設で未回答 ) 4 放射線専門医数 ( 診断治療を含む ) 施設 ~5 人 226 6~10 人人

Size: px

Start display at page:

Download "3 病床数施設 ~19 床床床以上 284 (3 施設で未回答 ) 4 放射線専門医数 ( 診断治療を含む ) 施設 ~5 人 226 6~10 人人"

すずりこうだ
7 years ago
Views:

1 造影剤使用に関するアンケート調査集計報告日本医学放射線学会造影剤安全性委員会ヨードおよびガドリニウム造影剤の安全使用に関して国内における使用実態を調査するために 2015 年 2 月に全国の総合修練施設 191 施設修練施設 521 施設特殊修練施設 13 施設計 724 施設にアンケート回答を要請いたしました計 329 施設から回答を得ましたので ( 回答率 45.4%) その結果をご報告いたします現在国内においてはヨード造影剤使用に関するガイドラインとして日本腎臓学会日本医学放射線学会日本循環器学会共同編集の腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012 がまたガドリニウム造影剤使用に関するガイドラインとして日本医学放射線学会日本腎臓学会の NSF とガドリニウム造影剤使用に関する合同委員会による腎障害患者におけるガドリニウム造影剤使用に関するガイドラインがあり広く利用されています欧米では European Society of Urogenital Radiology 編集の ESUR Guidelines on Contrast Media v.9 American Congress of Radiology (ACR) の ACR Committee on Drugs and Contrast Media が編集している ACR Manual on Contrast Media v.9 などがありますここではアンケートの結果を報告するとともにこれら4つのガイドラインあるいはマニュアルの記載と適宜比較しつつ委員会からの簡単なコメントを加えることとしました造影剤の使用に関してはエビデンスが明確でない事項も多いのですが皆様の日々の診療に役立てていただければ幸いです 1. 送付先等 1 所在地施設北日本 32 関東 93 中部 50 関西 58 中国四国 45 九州 51 2 修練施設認定総合修練施設修練施設特殊修練施設施設 (2 施設で未回答 ) 1

2 3 病床数施設 ~19 床床床以上 284 (3 施設で未回答 ) 4 放射線専門医数 ( 診断治療を含む ) 施設 ~5 人 226 6~10 人人以上 57 (1 施設で未回答 ) 5 CT 装置台数 ( 治療計画用 CT 装置を除く ) 施設台 68 2~5 台台以上 9 6 MRI 装置台数 0 台 1 台 2~5 台 6 台以上施設

3 2. ヨード造影剤 : 問診ヨード造影剤投与前に問診等で確認している項目はどれですか ( 複数回答可 ) ヨード造影剤使用の既往と副作用の有無気管支喘息他の薬剤や食物などに対する重篤なアナフィラキシーの既往 92.7% 99.1% 98.8% 花粉症 58.4% 腎機能障害 97.0% 高血圧症 23.7% 重篤な心疾患 53.8% 糖尿病 69.0% メトホルミン投与 86.3% 年齢 ( 高齢者 ) 74.8% 体重 86.0% * 21.6% * には甲状腺疾患が N=27 ほか 3. ヨード造影剤 : 造影剤腎症 1 造影剤腎症の危険因子として考慮しているのはどれですか ( 複数回答可 ) 慢性腎機能障害急性腎機能障害 96.7% 93.6% 糖尿病 62.3% 高血圧症 12.2% 重篤な心疾患 37.1% 脱水 73.9% 腎毒性のある薬剤 (NSAID など ) の使用 34.0% ヘマトクリット低値 4.9% 高齢者 64.7% 透析患者 46.8% 3.3% 3

4 コメント : 腎不全が危険因子として考慮されることは当然ですがいずれにおいても糖尿病腎毒性のある薬剤の使用高齢者が危険因子として挙げられていますまたにおいては心疾患の有無にも配慮すべきとしていますヘマトクリット低値はが危険因子として挙げています 2 ヨード造影剤投与前に血清クレアチニン測定等の腎機能検査を実施していますか全例に実施している 63.5% 実施するが必須とはしていない 23.1% 必要と考えられる症例にのみ実施している実施していない 3.3% 0.9% 5.8% 3.6% コメント : ヨード造影剤投与前に全ての患者について腎機能評価を行うべきかどうかについては明確ではありません潜在的腎機能障害の可能性を考慮すれば全例について腎機能評価を行うのが理想的でしょうではリスクが高いと考えられる患者について実施されるべきとしています 2 腎機能障害の有無は何を基準にしていますかまた危険因子とする基準値はどのように設定していますか血清クレアチニン % 17.0% 血清クレアチニンから計算した egfr % % 血清シスタチンCから計算したeGFR % 0.6% 0.3% 6.7% コメント : 腎機能評価の指標としてとでは egfr が適切としていますがでは egfr の使用が血清クレアチニン値よりも優れているかどうかは不明であるとしていますでは egfr<60 ml/min/1.73m 2 で造影剤腎症のリスクが増加するとしていますがでは動注においては 60ml/min/1.73m 2 ですが静注では 45ml/min/1.73m 2 としていますでは血清クレアチニン値が 2.0 mg/dl 以下であれば造影剤腎症のリスクは十分に低いとしています 4

5 3 血清クレアチニン測定はいつ実施していますか投与直前 ( あるいは当日 ) に限る 1 週間以内であればよし 1 か月以内であればよし 0.3% 3.6% 10.3% 3 か月以内であればよし 36.5% 実施してあれば時期はいつでもよい 2.1% 17.9% 22.2% コメント : では腎機能評価は造影剤投与前 7 日以内に行うべきとしています 4 腎機能障害が存在する場合どのように対処していますか ( 腎機能障害の程度によって対処が異なる場合にはすべての対処について複数回答してください ) 造影しないヨード造影剤を減量する 90.0% 86.9% 飲水を促す 69.9% 輸液を行う 89.1% * 13.4% * には主治医の判断が N=14 腎臓内科コンサルトが N=3 ほかコメント : 造影剤腎症を予防するための方策としてのいずれも輸液の有用性を提示しています飲水の有用性については明確ではありませんヨード造影剤の投与量を必要最小限とすべきことは大切です 5

6 4. ヨード造影剤 : 急性 ( 即時性 ) 副作用 1 ヨード造影剤に対する急性 ( 即時性 ) 副作用の危険因子として考慮しているのはどれですか ( 複数回答可 ) ヨード造影剤による急性 ( 即時性 ) 副作用の既往 98.5% ヨード造影剤による遅発性副作用の既往 89.1% ガドリニウム造影剤による急性 ( 即時性 ) 副作用の既往 43.5% 現在治療中あるいは最近の発作の既往のある気管支喘息 97.3% 過去の ( 小児期などの ) 気管支喘息の既往 42.6% 他の薬剤に対するアナフィラキシーの既往 73.6% 花粉症 25.2% * 4.6% * には食物アレルギーが N=4 ほかコメント : のいずれもヨード造影剤に対する急性副作用の既往気管支喘息のアレルギー疾患の存在を危険因子としています過去の ( 小児期などの ) 気管支喘息の既往が危険因子かどうかははっきりしませんガドリニウム造影剤に対する急性副作用の既往が危険因子かどうかも明確ではありません 2 過去にヨード造影剤に対する急性 ( 即時性 ) 副作用の既往がある患者について再度のヨード造影剤投与を行いますか重症度にかかわらず二度と投与しない軽度 ( あるいは中等度 ) の副作用の既往がある場合には前投薬を行ってから再投与する ( ことがある ) 軽度 ( あるいは中等度 ) の副作用の既往がある場合には造影剤を変更して再投与する ( ことがある ) 軽度 ( あるいは中等度 ) の副作用の既往がある場合には造影剤を変更してかつ前投薬を行ってから再投与する ( ことがある ) 重症度にかかわらず特に考慮することなく再投与する * 4.6% 15.2% 0.0% 19.8% 33.1% 30.4% * には主治医の判断立ち合いが N=20 ほか 6

7 3 過去の ( 小児期などの ) 気管支喘息の既往がある患者についてどのように対応していますか一切投与しない前投薬を実施して投与する特に考慮することなく投与する 1.5% 1.2% 10.6% 最終発作の時期や内服薬の有無等を考慮し個別に対応する 73.9% 7.6% 6.1% 4 現在治療中あるいは最近の発作の既往のある気管支喘息がある患者についてどのように対応していますか一切投与しない前投薬を実施して投与する特に考慮することなく投与する 6.4% 1.2% 16.1% 最終発作の時期や内服薬の有無等を考慮し個別に対応する 54.7% * 7.6% 16.4% * には主治医の判断立ち合いが N=36 ほか 5 危険因子が存在する場合の前投薬はどのように実施していますか ( 緊急時を除く ) 前投薬は実施しない 8.5% 造影剤投与直前にステロイドを静注する 20.7% 造影剤投与直前 ( あるいはおおむね 6 時間以内 ) にステロイドを経口投与する造影剤投与のじゅうぶん前 ( おおむね 6 時間以上 ) にステロイドを経口投与する 12 時間前と 2 時間前の 2 回ステロイドを経口投与する 3.3% 3.6% 18.5% 35.6% * 14.9% * には主治医の判断一任が N=24 ほかコメント : のいずれも急性副作用の予防としてステロイドの前投薬を紹介していますがその有効性については明確な証拠はありませんステロイドの投与はヨード造影剤投与のじゅうぶん前であるべきです ( では少なくとも6 時間前としています ) 直前のステロイド静注は無効とされており緊急時を除いて推奨されません 7

8 5. ヨード造影剤 : 妊娠と授乳 1 患者が妊娠している ( あるいは疑いがある ) 場合ヨード造影剤を使用しますか ( 緊急時を除く ) CT 検査自体を実施しない 43.5% ヨード造影剤を一切使用しないが CT 検査は行うヨード造影剤の種類や量を考慮する場合によってはヨード造影剤を使用するがヨード造影剤の種類や量は考慮しない妊娠について考慮することなく使用する 16.1% 5.2% 18.2% 1.2% 14.9% コメント : ヨード造影剤の使用は必然的に患者および胎児の X 線被ばくを伴いますから配慮が必要なのは当然ですでは妊婦へヨード造影剤を投与した場合新生児の甲状腺機能を生後 1 週間以内に検査すべきとしています現在日本では新生児マススクリーニング検査に TSH 測定が含まれていますしでも新生児にルーチンに行われている検査以上のことは特に不要としています 2 患者が授乳中の場合ヨード造影剤を使用しますか一切使用しない 2.1% 場合によっては使用する 78.7% 授乳中であることを考慮することなく使用する 11.9% 7.3% 3 授乳中の患者にヨード造影剤を使用する場合どのように対処しますか ( 複数回答可 ) 造影剤を選択する造影剤を減量する 2.1% 5.8% 投与後一定期間の授乳を避ける 89.1% 8.8% コメント : では授乳中の女性に対するヨード造影剤の投与に特に配慮は不要であり授乳も通常どおり継続してよいとしていますは授乳中の女性に投与されたヨードの 1% 以下が母乳中に含まれ乳児が摂取したヨードの 1% 以下が消化管から吸収される可能性がありその結果として乳児の体内に入るヨードは授乳中の女性に投与されたヨードの 0.01% 以下と見積もっていますこの量は非常にわずかであり結論として授乳中の女性に対するヨード造影剤投与は問題なしとしていますただし授乳中の女性が不安を感ずる場合にはヨード造影剤投与後 12 から 24 時間授乳を控えてもよいとしています 8

9 6. ヨード造影剤 : 血管外漏出 1 静脈内投与の際に中等度以上の血管外漏出を生じた場合どのように対処しますか ( 複数回答可 ) 患肢の挙上 35.6% 患部を冷やす ( 冷罨法 ) 67.8% 患部を温める 11.2% 急性期あるいは疼痛のある場合には冷やすがその後は温める 34.3% 患部をマッサージする 12.8% 17.3% コメント : では単純 X 線写真で血管外漏出を記録しほとんどの場合保存療法で十分であるとしています具体的には患肢の挙上アイスパック注意深いモニタリングを勧めていますでは処置方法について一定の見解がないとしており患肢の挙上についても有効性は不明であるとしています 9

10 7. ガドリニウム造影剤 : 問診ガドリニウム造影剤投与前に問診等で確認している項目はどれですか ( 複数回答可 ) ガドリニウム造影剤使用の既往と副作用の有無気管支喘息 98.2% 96.7% 他の薬剤や食物などに対する重篤なアナフィラキシーの既往 86.3% 花粉症 49.2% 腎機能障害 97.3% 体重 85.4% 6.7% 8. ガドリニウム造影剤 :NSF 1 NSF 発症の危険因子として考慮しているのはどれですか ( 複数回答可 ) 慢性腎機能障害急性腎機能障害透析患者 90.6% 98.5% 96.4% 安定性の低い造影剤の使用 55.6% 特に考慮している危険因子はない 0.3% 0.9% コメント : いずれにおいても患者関連として慢性腎臓病 (CKD) ステージ 4 と 5 (egfr<30) の患者透析患者急性腎不全患者を高リスク CKD3 (egfr=30-59) の患者を有リスクとし造影剤関連としては Gadodiamide と Gadopentitate dimeglumine の使用をリスク最大 Gadoterate meglumine と Gadoteridol の使用をリスク最少としていますでは表現がやや異なりますがほぼ同様の考え方です 2 ガドリニウム造影剤投与前に血清クレアチニン測定等の腎機能検査を実施していますか全例に実施している 65.7% 実施するが必須とはしていない 19.8% 必要と考えられる症例にのみ実施している実施していない 4.3% 1.8% 5.5% 2.7% 10

11 コメント : ガドリニウム造影剤投与前に全ての患者について腎機能評価を行うべきかどうかについては明確ではありません潜在的腎機能障害の可能性を考慮すれば全例について腎機能評価を行うのが理想的でしょうでは緊急検査などやむをえない場合を除き egfr を用いた腎機能評価を推奨していますではリスクが最小の造影剤を用いる場合には腎機能評価は必須ではないとする一方リスクが最大の造影剤を使用する場合には腎機能評価は必須としていますまた腎機能が低下している患者に誤って高リスクの造影剤を使用ないように高リスクの造影剤は分けて保管するように勧めていますでは全例について投与前 2 日以内に egfr による評価をすべきであるとしています 3 腎機能障害の有無は何を基準にしていますかまた危険因子とする基準値はどのように設定していますか血清クレアチニン ~2 2.1~3 2.7% 11.9% 0.9% 血清クレアチニンから計算した egfr % % 血清シスタチンCから計算したeGFR % 0.3% 0.6% 0.3% 6.1% コメント : 腎機能評価の指標としていずれにおいても egfr の使用を勧めており egfr<30 の患者を高リスクとしています 4 血清クレアチニン測定はいつ実施していますか投与直前 ( あるいは当日 ) に限る 1 週間以内であればよし 1 か月以内であればよし 0.3% 3.6% 12.2% 3 か月以内であればよし 35.3% 実施してあれば時期はいつでもよい 2.1% 15.8% 23.1% 11

12 コメント : では直近のデータとしていますでは投与前 2 日以内に egfr による評価をすべきであるとしています 5 腎機能障害が存在する場合どのように対処していますか ( 腎機能障害の程度等によって対処が異なる場合にはすべての対処について複数回答してください ) 造影しない 90.0% ガドリニウム造影剤を減量する飲水を促す輸液を行う 31.6% 29.8% 29.5% * 21.3% * には造影剤の種類を変更する ( あるいは NSF のリスクに低い造影剤を使用するマクロ環構造の造影剤を使用するなど ) が N=48 (14.7%) ほかコメント : では高リスクと判断される患者にやむを得ず使用する場合には NSF 発症報告の多いガドリニウム造影剤の使用を避けるのが望ましいとしていますにおいては特に臨床的に適応があるにも関わらず造影 MRI 検査をしないことがあってはならないとしており CKD 4 または 5 の患者に対しては低リスクの造影剤を慎重に投与すべきであり投与間隔は最低 7 日間あけるように推奨していますガドリニウム造影剤の投与量を必要最小限とすることは必須です飲水や輸液はのいずれにおいても有効とはされていません 9. ガドリニウム造影剤 : 急性 ( 即時性 ) 副作用 1 ガドリニウム造影剤に対する急性 ( 即時性 ) 副作用の危険因子として考慮しているのはどれですか ( 複数回答可 ) ガドリニウム造影剤による急性 ( 即時性 ) 副作用の既往 98.8% ヨード造影剤による急性 ( 即時性 ) 副作用の既往 58.1% ヨード造影剤による遅発性副作用の既往 48.3% 現在治療中あるいは最近の発作の既往のある気管支喘息 94.8% 過去の ( 小児期などの ) 気管支喘息の既往 43.5% 他の薬剤に対するアナフィラキシーの既往 73.3% 花粉症 25.8% 3.0% 12

13 コメント : のいずれもガドリニウム造影剤に対する急性副作用の既往気管支喘息のアレルギー疾患の存在を危険因子としています過去の ( 小児期などの ) 気管支喘息の既往が危険因子かどうかははっきりしませんヨード造影剤に対する急性副作用の既往が危険因子かどうかも明確ではありません 2 過去にガドリニウム造影剤に対する急性 ( 即時性 ) 副作用の既往がある患者について再度のガドリニウム造影剤投与を行いますか重症度にかかわらず二度と投与しない軽度 ( あるいは中等度 ) の副作用の既往がある場合には前投薬を行ってから再投与する ( ことがある ) 軽度 ( あるいは中等度 ) の副作用の既往がある場合には造影剤を変更して再投与する ( ことがある ) 軽度 ( あるいは中等度 ) の副作用の既往がある場合には造影剤を変更してかつ前投薬を行ってから再投与する ( ことがある ) 重症度にかかわらず特に考慮することなく再投与する * 17.3% 13.4% 0.0% 15.8% 27.1% 28.6% * には主治医の判断立ち合いが N=20 ほか 3 過去の ( 小児期などの ) 気管支喘息の既往がある患者についてどのように対応していますか一切投与しない前投薬を実施して投与する特に考慮することなく投与する 0.9% 1.8% 10.3% 最終発作の時期や内服薬の有無等を考慮し個別に対応する 75.1% 8.2% 4.3% 4 現在治療中あるいは最近の発作の既往のある気管支喘息がある患者についてどのように対応していますか一切投与しない 20.4% 前投薬を実施して投与する特に考慮することなく投与する 4.9% 1.2% 最終発作の時期や内服薬の有無等を考慮し個別に対応する 57.4% * 5.8% 10.6% * には主治医の判断立ち合いが N=30 ほか 13

14 5 危険因子が存在する場合の前投薬はどのように実施していますか ( 緊急時を除く ) 前投薬は実施しない造影剤投与直前にステロイドを静注する造影剤投与直前 ( あるいはおおむね 6 時間以内 ) にステロイドを経口投与する造影剤投与のじゅうぶん前 ( おおむね 6 時間以上 ) にステロイドを経口投与する 12 時間前と 2 時間前の 2 回ステロイドを経口投与する 13.7% 18.8% 2.1% 3.6% 15.5% 36.8% 11.9% コメント : のいずれも急性副作用の予防としてステロイドの前投薬を紹介していますがその有効性については明確な証拠はありません考え方はヨード造影剤の場合と同様です 10. ガドリニウム造影剤 : 妊娠と授乳 1 患者が妊娠している ( あるいは疑いがある ) 場合ガドリニウム造影剤を使用しますか ( 緊急時を除く ) MRI 検査自体を実施しない 11.9% ガドリニウム造影剤を一切使用しないが MRI 検査は行う 51.1% 安定性の高いガドリニウム造影剤を選択する場合によってはガドリニウム造影剤を使用するが使用造影剤は考慮しない妊娠について考慮することなく使用する 4.3% 18.2% 0.3% 17.6% コメント : では最も安定なガドリニウム造影剤 (NSF の低リスク造影剤 ) の最低用量を妊婦に投与することは可能であり新生児の検査も不要としていますもほぼ同様の記載です 2 患者が授乳中の場合ガドリニウム造影剤を使用しますか一切使用しない 3.0% 場合によっては使用する 81.2% 授乳中であることを考慮することなく使用する 10.0% 5.8% 14

15 3 授乳中の患者にガドリニウム造影剤を使用する場合どのように対処しますか ( 複数回答可 ) 安定性の高いガドリニウム造影剤を選択する造影剤を減量する 10.0% 4.9% 投与後一定期間の授乳を避ける 90.0% 4.9% コメント : では NSF 高リスクの造影剤を使用する場合には投与後 24 時間は授乳を避けるべきとしていますでは乳児の体内に入るガドリニウムは非常に微量であるので安全であるとしていますただし授乳中の女性が不安を感ずる場合にはガドリニウム造影剤投与後 12 から 24 時間授乳を控えてもよいとしています以上 15

2017 年 9 月画像診断部中央放射線科造影剤投与マニュアル ver 2.0 本マニュアルは ESUR 造影剤ガイドライン version 9.0(ESUR: 欧州泌尿生殖器放射線学会 ) などを参照し前マニュアルを改訂して作成した ( 前マニュアル作成 2014 年 3 月今回の改訂

2017 年 9 月画像診断部中央放射線科造影剤投与マニュアル ver 2.0 本マニュアルは ESUR 造影剤ガイドライン version 9.0(ESUR: 欧州泌尿生殖器放射線学会 ) などを参照し前マニュアルを改訂して作成した ( 前マニュアル作成 2014 年 3 月今回の改訂 2017 年 9 月画像診断部中央放射線科造影剤投与マニュアル ver 2.0 本マニュアルは ESUR 造影剤ガイドライン version 9.0(ESUR: 欧州泌尿生殖器放射線学会 ) などを参照し前マニュアルを改訂して作成した ( 前マニュアル作成 2014 年 3 月今回の改訂 2017 年 8 月 ) 新たなエビデンスの報告や運用上困難な場合は適宜変更を加える 1. 造影剤アレルギーの既往を有する患者への対応

3 病床数 施設 ~19 床 床 床以上 284 (3 施設で未回答 ) 4 放射線専門医数 ( 診断 治療を含む ) 施設 ~5 人 226 6~10 人 人

3 病床数施設 ~19 床床床以上 284 (3 施設で未回答 ) 4 放射線専門医数 ( 診断治療を含む ) 施設 ~5 人 226 6~10 人人