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よしじろうちゅうか
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1 日本腹部救急医学会雑誌 36(4): ,2016 症例報告子宮全摘後の膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 例佐賀県医療センター好生館消化器外科山地康大郎, 隅健次, 田中聡也要旨 : 子宮全摘後に膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 症例を経験したので報告する症例 1 は 33 歳, 女性卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下子宮全摘, 付属器切除を施行され, 術後 2 ヵ月目の性交渉直後より腹痛を自覚し当院を受診した膣より小腸の脱出あり緊急手術を施行された膣断端が離解し回腸が 80cm にわたり嵌頓していた腸管壊死はなし膣断端閉鎖を施行されたまた総腸間膜症が認められた症例 2 は 53 歳, 女性子宮筋腫に対し腹式子宮全摘を施行され, 術後 2 ヵ月目に排便後, 腹痛と膣脱出物を自覚し当院を受診した膣より小腸の脱出あり緊急手術を施行された膣断端が離解し回腸が 1m にわたり嵌頓していた腸管壊死はなし膣断端閉鎖を施行された本症でも総腸間膜症あり子宮全摘後の膣断端離開はまれな合併症だが, 小腸嵌頓が生じると症状が激烈であるため緊急手術の必要があるまた総腸間膜症が小腸脱出を助長する一因となることが示唆された索引用語子宮全摘後, 膣断端離開, 小腸脱出はじめに子宮摘出術は産婦人科領域で広く行われている術式である以前よりその合併症として, 膣断端離開, 臓器脱出が報告されている 1)~ 3) 今回われわれは, 子宮全摘後に膣断端離開し, 小腸が膣外脱出した症例を 2 例経験したので報告する Ⅰ. 症例症例 1:33 歳, 女性,5 経妊 3 経産主訴 : 下腹部痛既往歴 : 右卵巣腫瘍術後家族歴 : 特記事項なし現病歴 : 右卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下子宮全摘, 右付属器切除を施行された膣断端は 1 号バイクリル R で連続縫合された 1 ヵ月後検診で異常なし術後 60 日目に性交渉を行い, 直後より下腹部痛を自覚し当院を受診した来院時現症 : 体温 37.0 度, 脈拍 80/ 分, 血圧 85/52mmHg 著明な下腹部痛のため体動困難であった膣より小腸が脱出し, 経時的に脱出の程度が増強した腸管はうっ血調, 浮腫状で, 徒手還納は不能であった ( 図 1a) 血液検査所見 :WBC 10,400/μL,CRP 0.02mg/dL と炎症所見は軽微であったその他逸脱酵素の上昇やアシドーシスは認めなかった画像所見 : 疼痛のため体位がとれず未施行臨床経過 : 膣断端離開による小腸脱出と診断し, 緊急開腹手術を行った手術所見 : 腹腔内には淡血性腹水を少量認めた腸管を損傷しないよう, 腹腔側から用手的に慎重に引き出して還納し, また膣側からも腸管が抵抗なく腹腔内へ還納していくことを確認した回盲部から 10 ~ 90cm 口側の回腸が嵌頓していた一部漿膜損傷を認める以外に壊死や穿孔は認めなかった ( 図 1b) 腸管脱出部は膣断端で, 径 5cm 程度だった明らかな出血や感染徴候は認めなかった ( 図 1c) 上行結腸や下行結腸の後腹膜癒合がなく, 総腸間膜症の所見であった ( 図 1d) 膣断端を腹腔内より 2 層で縫合閉鎖し手術を終了した術後経過 : 術後 2 日目に排ガスを認め,3 日目より食事を開始した合併症なく経過し,10 日目に退院となった症例 2:53 歳, 女性,5 経妊 3 経産主訴 : 腹痛, 膣からの脱出の自覚既往歴 : 子宮筋腫術後家族歴 : 特記事項なし現病歴 : 子宮筋腫に対し腹式単純子宮全摘を施行された膣断端は 1 号バイクリル R で両断端を単結紮し, 間を Z 縫合された 1 ヵ月後検診で異常なし術後 74 日目に排便後に腹痛と膣からの脱出物を自覚し当院を受診した来院時現症 : 体温 36.2 度, 脈拍 74/ 分, 血圧 126/96mmHg 下腹部痛が著明であった膣より小腸脱出を認めた腸管はうっ血し浮腫状で, 徒手還納は不能であった ( 図 2a) 血液検査所見 :WBC 9,800/μL,CRP 1.32mg/dL と軽度の炎症所見あり, その他明らかな逸脱酵素の上昇やアシドーシスは認めなかった腹部造影 CT: 膣より小腸の脱出あり, 小腸の造影効 823

従来の腹式膣式子宮全摘と比較して多臨床経過膣断端離開による小腸脱出と診断し緊急いか否かは意見が分かれている 1 3 開腹手術を行った膣断端離開に対する治療としては開腹経膣腹手術所見腹腔内には淡血性腹水を少量認めた腸管腔鏡下の方法があげられるが標準的な術式は確立しを損傷しないよう腹腔側から用手的に慎重に引き出ていない 1

穿孔は認めなかった図 2b 腸管脱出部は膣断端で 8 月までに 22 例会議録を除くの報告があり 7 23 径 5cm 程度だった明らかな出血や感染徴候はない自験例と合わせて 24 例であった表 1 臨床症状とが組織はやや浮腫状であった図 2c 上行結腸やして腹痛 14 例骨盤痛 3 例不正性器出血 10 例

経膣的縫合を追加して手術を終了したた 17 術後経過術後 2 日目より排便排ガスを認め食事発症契機としては性交渉が 13 例平均 44.6 歳を開始した合併症なく経過し 8 日目に退院となった Ⅱ 考排便排尿時が 3 例平均 63.

2 日本腹部救急医学会雑誌 Vol 図1 a b c d 症例 1 の肉眼所見 a 膣外脱出腸管はうっ血し浮腫状で徒手還納不能 b 回盲部から 10 90cm 口側の回腸が嵌頓矢印壊死や穿孔なし c 腸管脱出部は膣断端で径 5cm 矢印明らかな出血や感染徴候なし d 上行結腸や下行結腸の後腹膜癒合がなく総腸間膜症の所見果は良好であった図 3 見されるが従来の腹式膣式子宮全摘と比較して多臨床経過膣断端離開による小腸脱出と診断し緊急いか否かは意見が分かれている 1 3 開腹手術を行った膣断端離開に対する治療としては開腹経膣腹手術所見腹腔内には淡血性腹水を少量認めた腸管腔鏡下の方法があげられるが標準的な術式は確立しを損傷しないよう腹腔側から用手的に慎重に引き出ていない自然閉鎖を期待できるという報告もして還納しまた膣側からも腸管が抵抗なく腹腔内へある 1 6 還納していくことを確認した回盲部から 40 医中誌で子宮全摘後膣断端離開膣断端破裂 140cm 口側の回腸が嵌頓していた明らかな壊死やをキーワードに検索すると 1989 年 1 月から 2015 年穿孔は認めなかった図 2b 腸管脱出部は膣断端で 8 月までに 22 例会議録を除くの報告があり 7 23 径 5cm 程度だった明らかな出血や感染徴候はない自験例と合わせて 24 例であった表 1 臨床症状とが組織はやや浮腫状であった図 2c 上行結腸やして腹痛 14 例骨盤痛 3 例不正性器出血 10 例下行結腸の後腹膜固定がなく総腸間膜症の所見で水様性帯下 3 例外陰部違和感 7 例を認めたあった図 2d 膣断端は浮腫状で 2 層縫合が困難と脱出臓器は小腸 19 例大網 1 例 S 状結腸 1 例で判断したため腹腔内からの縫合は全層 1 層縫合とし 1 例は腹腔内の遊離ガスのみで脱出臓器は認めなかっ経膣的縫合を追加して手術を終了したた 17 術後経過術後 2 日目より排便排ガスを認め食事発症契機としては性交渉が 13 例平均 44.6 歳を開始した合併症なく経過し 8 日目に退院となった Ⅱ 考排便排尿時が 3 例平均 63.0 歳性交渉後の排便時が 1 例飛行機搭乗時が 1 例その他は原因不明で察あった発症時期に関しては性交渉が平均 8.9 ヵ月排便排尿が平均 15.9 ヵ月であった子宮全摘後の膣断端離開は海外を中心に報告が散先行手術の子宮全摘術に関しては腹式 12 例膣見されるが発生頻度程度のまれな合併症といわれている 1 3 式 3 例腹腔鏡 7 例であった先行手術の膣断端閉鎖に使用した縫合糸の種類が記リスク因子として閉経膣式手術の既往骨盤内臓脱の存在喫煙感染血腫形成ステロイド投与載されていたのは 24 例中 12 例自験例 2 例を含むなどの免疫不全状態などが考えられている 4 5 であり 11 例がバイクリル 1 例がポリゾーブであっ近年腹腔鏡下子宮全摘後の膣断端離開の報告が散たいずれも術後 3 4 週間で高張力がに 824

3 日本腹部救急医学会雑誌 Vol 図2 a b c d 症例 2 の肉眼所見 a 膣外脱出腸管はうっ血し浮腫状で徒手還納不能 b 回盲部から cm 口側の回腸が嵌頓矢印明らかな壊死や穿孔なし c 腸管脱出部は膣断端で径 5cm 矢印出血や感染はないがやや浮腫状 d 上行結腸や下行結腸の後腹膜固定がなく総腸間膜症の所見 a b 図3 症例 2 の腹部造影 CT a 冠状断 b 矢状断膣より小腸の脱出あり小腸の造影効果は良好矢印例であった低下する吸収糸であった使用縫合糸の種類が膣断端膣断端離開に対する手術は開腹手術 17 例腹腔離解に影響している可能性もある鏡手術 1 例で膣式手術 4 例であった膣外脱出例は脱出臓器が膣外脱出嵌頓している症例は 12 例ですべて開腹手術が選択されていたそのうち腸管壊死をきたしていた症例が 3 例であっ膣外脱出を伴う場合は壊死の可能性を念頭におきた壊死を認めていた症例はすべて膣外脱出を伴う症 825

4 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 表 1 膣断端離開国内報告例症例年齢術後期間誘因臨床症状脱出臓器膣外脱出腸管壊死術式手術方法 1 ( 自験例 ) 日性交渉下腹部痛, 膣脱出物小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹 2 ( 自験例 ) 日排便時下腹部痛, 膣脱出物小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹年性交渉腹痛, 外陰部腫瘤感小腸なしなし膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖開腹週性交渉下腹部痛, 水様性帯下小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹日性交渉腹痛, 嘔気, 外陰部臓器脱出大網ありなし大網還納, 膣断端閉鎖, 後腹膜閉鎖開腹日性交渉性器出血, 下腹部痛小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹日性交渉下腹部痛小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖膣式日性交渉下腹部痛, 性器出血小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖膣式日性交渉下腹部痛, 性器出血小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖膣式日排便時性器出血小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖膣式ヵ月飛行機搭乗下腹部痛, 外陰部違和感小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹週性交渉性器出血, 腹痛, 水様性帯下小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖開腹日性交渉下腹部痛, 水様性帯下, 嘔気小腸不明なし小腸部分切除, 膣断端閉鎖開腹年不詳腹痛, 膣脱出物小腸ありあり小腸部分切除, 膣断端閉鎖開腹ヵ月性交渉腹痛, 性器出血, 発熱小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹不詳不詳性器出血, イレウス小腸ありあり小腸部分切除, 膣断端閉鎖開腹ヵ月性交渉血性帯下, 腹痛なしなしなし膣断端閉鎖腹腔鏡年 3 ヵ月排尿時下腹部痛, 陰部違和感 S 状結腸ありなし S 状結腸還納, 膣断端閉鎖開腹年 8 ヵ月排便時膣脱出物小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖開腹ヵ月なしなし小腸なしなし膣断端閉鎖開腹ヵ月性交渉後排便時下腹部痛, 膣異物脱出小腸ありなし膣断端閉鎖開腹年不詳外陰部腫瘤感, 性器出血小腸ありあり小腸切除, 膣断端閉鎖開腹日性交渉下腹部痛, 臓器下垂感小腸ありなし膣断端閉鎖開腹年性交渉下腹部痛, 性器出血, 嘔気小腸ありなし膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖開腹開腹手術ができる態勢のもと, 緊急手術を施行すべきと考えられた自験例において, 症例 1 は, 若年女性の腹腔鏡下子宮全摘後 2 ヵ月での性交渉後の膣断端離開で, 膣外に小腸脱を呈していた症例 2 は, 中年女性の腹式単純子宮全摘後 2 ヵ月での排便時の膣断端離開で, 膣外に小腸脱を呈していた自験例でも激しい腹痛を伴っており徒手還納は困難で, 腸管絞扼, 壊死のリスクが高いと判断し緊急に開腹手術を施行したまた, 自験例では 2 例とも総腸間膜症の合併を認めた通常小腸間膜は 15 ~ 20cm の長さであり, 解剖学的には小腸は膣外に脱出しにくいとされる 19) 膣外小腸脱は自験例以外に 8 例の報告があるが, 総腸間膜症の合併についての言及はなかったなお, 会陰部から臓器脱出を伴う疾患である続発性会陰ヘルニアの成因では長い小腸間膜の存在が報告されている 24) 826

5 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 われわれの症例では, 総腸間膜症のため小腸が下垂しやすく膣外小腸脱を生じた可能性が考えられたおわりに子宮全摘後の膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 例を経験した膣断端離開部から腸管の脱出が生じると腸管絞扼, 壊死を引き起こす可能性があり, 子宮全摘後の突発的な腹痛のある患者に対しては本疾患を念頭におき, すみやかな診断, 治療を要する参考文献 1)Iaco PD, Ceccaroni M, Alboni C, et al: Transvaginal evisceration after hysterectomy: is vaginal cuff closure associated with a reduced risk? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125: )Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, et al: Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: )Agdi M, Al Ghafri W, Antolin R, et al: Vaginal vault dehiscence after hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: )Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, et al: Characteristics of patients with vaginal rupure and evisceration. Obstet Gynecol 2004; 103: )Ramirez PT, Klemer DP: Vaginal evisceration after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: )Massad LS, Santoriello K, Berchuck A: Pneumoperitoneum due to peritoneovaginal fistula following hysterectomy. Int J Gynecol Obstet 1989; 29: )Orito S, Masuya N, Sakurabashi A, et al: Vaginal evisceration 3 years after abdominal hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy. J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: ) 板岡奈央, 原田美由紀, 平池修, ほか : 腹腔鏡下子宮全摘術後に膣断端離開を起こした一例. 関東連産婦会誌 2012;49: ) 坂堂美央子, 鈴木一弘, 大西貴香, ほか : 腹式子宮全摘出後に腟断端離開をきたした 2 症例. 東海産婦会誌 2012;48: ) 羽田智則, 安藤正明, 金尾祐之, ほか : 全腹腔鏡下腟式子宮全摘術 (TLH:Total Laparoscopic Hysterectomy) 後の腟断端離開. 日産婦内視鏡会誌 2010; 26: ) 平田幸広, 中島邦宣, 北西あすか, ほか : 子宮全摘出術術後, 腟から小腸脱出をきたした 1 例. 日産婦東京会誌 2010;59: ) 多賀谷光, 和田麻美子, 正田朋子, ほか : 腹式単純子宮全摘術後の腟断端離開の一例. 山梨産婦会誌 2011; 1: ) 加藤剛志, 阿部彰子, 山崎幹雄, ほか : 腹腔鏡下子宮全摘術 (TLH) 後に腟断端破裂を起こした一例. 日産婦内視鏡会誌 2009;25: ) 那須裕也, 西山徹, 竹林徹郎 : 子宮全摘術後の腟断端穿孔により絞扼性イレウスをきたした 1 例. 日腹部救急医会誌 2009;29: ) 五十嵐豪, 鈴木直, 木口一成, ほか : 腹腔鏡下子宮全摘出術後に膣断端破裂を起こし腹膜炎に至った 1 例. 日産婦神奈川会誌 2008;44: ) 中村弘治, 森田豊, 竹内沢子, ほか : 子宮全摘後の腟脱, 小腸脱及び小腸穿孔の一例. 日産婦東京会誌 2005;54; ) 伊東大輔, 水野礼, 森友彦, ほか : 腹腔鏡下に診断し修復しえた子宮全摘術後の腟断端離開による腹腔内遊離ガス像を呈した急性腹症の 1 例. 日内視鏡外会誌 2010;15: ) 森崎秋乃, 土屋宏, 大嶋一也 : 子宮脱術後の経腟 S 状結腸脱出症 (vaginal evisceration) の 1 例. 産婦の進歩 2008;60: ) 李東満, 西村淳一, 浜田和孝 : 経腟内臓脱出症の 1 例. 産と婦 1988;55: ) 久保祐子, 中村学, 斎藤麻紀, ほか : 子宮摘出術後化学療法中に腟断端から小腸脱をきたした 2 例. 日産婦埼玉会誌 2005;35: ) 水野嘉朗, 中川俊介, 今西由紀夫 : 子宮全摘術後 4 年を経過して腟からの小腸脱をきたした 1 例. 日産婦東京会誌 2001;50: ) 圡井貴之, 菊池卓, 川合健太, ほか : 産科大量出血による子宮摘出 6 ヵ月後に腟断端離開及び小腸脱出を来たした 1 例. 日周産期新生児会誌 2015;51: )Kimura H, Maeda K, Konishi K, et al: 性交中に生じた膣破裂を通っての小腸脱出の 1 例.Surg Today 1996;10: )Kelly AR: Surgical repair of postoperative hernia. Aust NZJ Surg 1960; 29: 論文受付同受理平成 27 年 10 月 6 日平成 28 年 3 月 2 日 827

6 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 Two Cases of Prolapse of the Small Intestine Through a Ruptured Vagina after Hysterectomy Kotaro Yamaji, Kenji Sumi, Toshiya Tanaka Department of Gastrointestinal Surgery, Saga Ken Medical Centre Koseikan We report two cases of prolapse of the small intestine through a ruptured vagina after hysterectomy. Case 1, a 33 year old woman, underwent laparoscopic hysterectomy for ovarian cancer. Two months later, she visited our hospital with lower abdominal pain after sexual intercourse. Since the small intestine was eviscerated from the vagina, we performed emergency laparotomy. The small intestine was reduced into the peritoneal cavity, and the dehiscent vaginal cuff was repaired. We also found mesenterium commune. Case 2, a 53 year old woman, underwent abdominal hysterectomy for uterine fibroids. Two months later, she visited our hospital with lower abdominal pain after evacuation. Since the small intestine was eviscerated from the vagina, we performed emergency laparotomy. The small intestine was reduced into the peritoneal cavity, and the dehiscent vaginal cuff was repaired. We found mesenterium commune in this case as well. Prolapse of the small intestine through a ruptured vagina after hysterectomy is a rare complication. However, it could cause intestinal obstruction and ischemic necrosis. Therefore, the possibility of this complication should be carefully considered in patients presenting with lower abdominal pain after hysterectomy. 828

本文／開催および演題募集のお知らせ

本文／開催および演題募集のお知らせ 80 QOL QOL VAS Score MRI MRI MRI Ra Rb MRI 81 お名前 VAS VAS Score 82 奥ほか症例手術時間出血量食事開始日術後入院期間分 ml 日日平均 SD ９備考排尿障害創部感染図直腸子宮内膜症症例の MRI ゼリー法による画像所見図当院で直腸子宮内膜症に対して直腸低位前方切除術を施行した症例の内訳子宮内膜症では