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1 EDUCATIONAL COURSES of JUA 2017 Autumn 2017 年日本泌尿器科学会東部総会 中部総会 西日本総会における卒後教育プログラムの講師紹介 概要 ( シラバス ) をまとめました 多くの会員の皆様のご参加をお待ち致しております 本プログラムの実施にあたりましては 東部総会 小川良雄会長 中部総会 松田公志会長 西日本総会 三股浩光会長および各地区総会の開催を担当して頂いた教室の先生方にご支援 ご協力を頂きました この場をお借りして厚くお礼申し上げます 会員皆様の本プログラムの積極的な活用をお願い申し上げます 松原昭郎 ( 教育委員会委員長 ) 開催概要 第 82 回日本泌尿器科学会東部総会 9 月 15 日 ( 金 )~18 日 ( 月 祝 ) 9 月 16 日 ( 土 ) 品川プリンスホテル 1. 8:30-9:30 筋層浸潤および転移性膀胱がんの診断と治療 泌尿器科腫瘍 2. 9:50-10:50 骨盤臓器脱および腹圧性尿失禁手術の適応 合併症とその対処法女性泌尿器科 3.11:10-12:10 感染症に対する苦手意識をなくそう 感染対策 * 4.13:50-14:50 腎移植の免疫抑制法と合併症対策 腎不全 腎移植 5.15:10-16:10 副腎皮質腫瘍の診断と治療 副腎 後腹膜 6.16:30-17:30 性感染症の診断 治療 ( 梅毒を含めて ) 尿路性器感染症 9 月 17 日 ( 日 ) 品川プリンスホテル 7. 8:30-9:30 下部尿路機能障害 小児泌尿器科 8. 9:50-10:50 陰茎腫瘍 尿道腫瘍の診断と治療 泌尿器科腫瘍 9.11:10-12:10 泌尿器科外傷 1 外傷 救急医療 10.13:50-14:50 加齢男性性腺機能低下症 (LOH) 症候群と男性更年期障害 内分泌 生殖機能 性機能 11.15:10-16:10 ロボット支援手術の基本と合併症予防 エンドウロロジー 腹腔鏡 12.16:30-17:30 前立腺肥大症の診断と治療 老年泌尿器科 前立腺肥大症 9 月 18 日 ( 月 ) 品川プリンスホテル ( ビデオ講習 ) 13.10:00-11:00 9/16[ 1 ] 筋層浸潤および転移性膀胱がんの診断と治療 泌尿器科腫瘍 14.10:00-11:00 9/16[ 2 ] 骨盤臓器脱および腹圧性尿失禁手術の適応 合併症とその対処法 女性泌尿器科 15.10:00-11:00 9/16[ 3 ] 感染症に対する苦手意識をなくそう 感染対策 * 16.11:20-12:20 9/16[ 5 ] 副腎皮質腫瘍の診断と治療 副腎 後腹膜 17.11:20-12:20 9/16[ 4 ] 腎移植の免疫抑制法と合併症対策 腎不全 腎移植 18.11:20-12:20 9/16[ 6 ] 性感染症の診断 治療 ( 梅毒を含めて ) 尿路性器感染症 19.12:40-13:40 9/17[ 8 ] 陰茎腫瘍 尿道腫瘍の診断と治療 泌尿器科腫瘍 20.12:40-13:40 9/17[ 9 ] 泌尿器科外傷 1 外傷 救急医療

2 21.12:40-13:40 9/17[ 7 ] 下部尿路機能障害 小児泌尿器科 22.14:00-15:00 9/17[11] ロボット支援手術の基本と合併症予防 エンドウロロジー 腹腔鏡 23.14:00-15:00 9/17[10] 加齢男性性腺機能低下症 (LOH) 症候群と男性更年期障害 内分泌 生殖機能 性機能 24.14:00-15:00 9/17[12] 前立腺肥大症の診断と治療 老年泌尿器科 前立腺肥大症 第 67 回日本泌尿器科学会中部総会 11 月 24 日 ( 金 )~27 日 ( 月 ) 11 月 24 日 ( 金 ) 大阪国際会議場 1.10:00-11:00 泌尿器腹腔鏡手術の基本手技と合併症予防 エンドウロロジー 腹腔鏡 2.10:00-11:00 筋層非浸潤性膀胱癌の診断と治療 泌尿器科腫瘍 3.11:20-12:20 腎盂 尿管癌の診断と治療 泌尿器科腫瘍 4.11:20-12:20 腎移植手術と免疫抑制法 腎不全 腎移植 5.13:30-14:30 チームで進める泌尿器科領域の患者安全 医療安全 * 11 月 25 日 ( 土 ) 大阪国際会議場 6. 8:30-9:30 前立腺肥大症の外科的治療 老年泌尿器科 前立腺肥大症 7. 8:30-9:30 後腹膜肉腫の診断と治療 副腎 後腹膜 8.14:00-15:00 尿路結石の再発予防 ( 生活指導 薬物 ) 尿路結石 11 月 26 日 ( 日 ) 大阪国際会議場 9.14:00-15:00 VUR と逆流性腎症 小児泌尿器科 10.14:00-15:00 GID( 性同一性障害 ) の診断と治療 内分泌 生殖機能 性機能 11.15:20-16:20 夜間頻尿の診断と治療 排尿機能 神経泌尿器科 12.15:20-16:20 骨盤臓器脱および尿失禁の診断 治療の選択法 女性泌尿器科 11 月 27 日 ( 月 ) 大阪国際会議場 ( ビデオ講習 ) 13. 9:00-10:00 11/24[ 1 ] 泌尿器腹腔鏡手術の基本手技と合併症予防 エンドウロロジー 腹腔鏡 14. 9:00-10:00 11/24[ 2 ] 筋層非浸潤性膀胱癌の診断と治療 泌尿器科腫瘍 15.10:20-11:20 11/24[ 3 ] 腎盂 尿管癌の診断と治療 泌尿器科腫瘍 16.10:20-11:20 11/26[11] 夜間頻尿の診断と治療 排尿機能 神経泌尿器科 17.11:40-12:40 11/24[ 4 ] 腎移植手術と免疫抑制法 腎不全 腎移植 18.11:40-12:40 11/25[ 6 ] 前立腺肥大症の外科的治療 老年泌尿器科 前立腺肥大症 19.14:00-15:00 11/25[ 8 ] 尿路結石の再発予防 ( 生活指導 薬物 ) 尿路結石 20.14:00-15:00 11/26[ 9 ]VUR と逆流性腎症 小児泌尿器科 21.15:20-16:20 11/25[ 7 ] 後腹膜肉腫の診断と治療 副腎 後腹膜 22.15:20-16:20 11/24[ 5 ] チームで進める泌尿器科領域の患者安全 医療安全 * 23.16:40-17:40 11/26[12] 骨盤臓器脱および尿失禁の診断 治療の選択法 女性泌尿器科 24.16:40-17:40 11/26[10]GID( 性同一性障害 ) の診断と治療 内分泌 生殖機能 性機能

3 第 69 回西日本泌尿器科学会総会 11 月 9 日 ( 木 )~12 日 ( 日 ) 11 月 9 日 ( 木 ) 大分オアシスタワーホテル 1.13:00-14:00 停留精巣の診断と手術 小児泌尿器科 2.14:15-15:15 限局性腎癌の診断と治療 泌尿器科腫瘍 11 月 10( 金 ) 大分オアシスタワーホテル 3. 8:40-9:40 進行性および去勢前立腺癌の治療 泌尿器科腫瘍 4. 9:55-10:55 腎移植手術と免疫抑制法 腎不全 腎移植 5.11:10-12:10 尿路結石の内科的治療 ( 鎮痛 排石促進 溶解療法 ) 尿路結石 6.14:05-15:05 尿路感染症の診断 治療 尿路性器感染症 7.15:20-16:20 女性泌尿器科における行動療法 女性泌尿器科 8.16:35-17:35 褐色細胞腫 / パラガングリオーマの診断と治療 副腎 後腹膜 11 月 11 日 ( 土 ) 大分オアシスタワーホテル 9. 8:30-9:30 過活動膀胱の診断と治療 ( 難治性を中心に ) 排尿機能 神経泌尿器科 10. 9:45-10:45 泌尿器科マイナーイマージェンシー 1 外傷 救急医療 11.11:00-12:00 上部尿路結石症に対するエンドウロロジー ( 手技と合併症予防 ) エンドウロロジー 腹腔鏡 12.13:30-14:30 医療と研究における倫理 医療倫理 * 11 月 12 日 ( 日 ) iichiko 総合文化センター ( ビデオ講習 ) 13. 8:30-9:30 11/ 9 [ 1 ] 停留精巣の診断と手術 小児泌尿器科 14. 8:30-9:30 11/10[ 5 ] 尿路結石の内科的治療 ( 鎮痛 排石促進 溶解療法 ) 尿路結石 15. 8:30-9:30 11/11[ 9 ] 過活動膀胱の診断と治療 ( 難治性を中心に ) 排尿機能 神経泌尿器科 16. 9:45-10:45 11/ 9 [ 2 ] 限局性腎癌の診断と治療 泌尿器科腫瘍 17. 9:45-10:45 11/10[ 6 ] 尿路感染症の診断 治療 尿路性器感染症 18. 9:45-10:45 11/11[10] 泌尿器科マイナーイマージェンシー 1 外傷 救急医療 19.11:00-12:00 11/10[ 3 ] 進行性および去勢前立腺癌の治療 泌尿器科腫瘍 20.11:00-12:00 11/10[ 7 ] 女性泌尿器科における行動療法 女性泌尿器科 21.11:00-12:00 11/11[11] 上部尿路結石症に対するエンドウロロジー ( 手技と合併症予防 ) エンドウロロジー 腹腔鏡 22.12:15-13:15 11/10[ 4 ] 腎移植手術と免疫抑制法 腎不全 腎移植 23.12:15-13:15 11/10[ 8 ] 褐色細胞腫 / パラガングリオーマの診断と治療 副腎 後腹膜 24.12:15-13:15 11/11[12] 医療と研究における倫理 医療倫理 *

4 共通注意事項 受付 各コースとも受講チケットを発券の上 会場にお越しください チケットがない場合は受講できません 受講チケット発券には それぞれの総会参加受付を済ませていること 2017 年度の JUA academy 年間利用料をお支払い済みであることが必要です チケットをお持ちの場合でも講義開始 20 分以降はご入場をお断りする場合があります 受講単位 講義終了後 会場出口でチケットを回収します 終了前に退出された場合 受講単位は付与されません 日本泌尿器科学会専門医として 1 コース 3 単位日本専門医機構専門医として 1 コース 1 単位が付与されます (* 印のものは専門医共通講習 それ以外は泌尿器科領域講習 ) 講習の資料 テキストは作成していません 2017 年度の JUA academy 年間利用料をお支払い済みの方は 講習の資料 ( ハンドアウト ) を学会 Web サイトよりダウンロードいただけます 講義の際に必要な方は事前にご自身でご用意ください ビデオ講習に関する注意事項 ビデオ講習を受講される場合も総会参加受付をされていること 2017 年度の JUA academy 年間利用料をお支払い済みであることが必要です 前日までに当該地区総会中に実施された卒後教育プログラム ( ライブ講習 ) と同じ講座は受講できません

5 第 82 回日本泌尿器科学会東部総会品川プリンスホテル 9 月 16 日 ( 土 )8:30 9:30 ( ビデオ 9 月 18 日 ( 月 )10:00 11:00) 泌尿器科腫瘍 1. 筋層浸潤および転移性膀胱がんの診断と治療 膀胱癌の浸潤 転移の診断は TUR 標本と画像診断の進歩により高い精度で可能となった さらに最近の遺伝子解析も癌のプロフィールを知る有効なツールになりつつある 筋層浸潤性膀胱癌の標準治療は膀胱全摘であるが 手術の低侵襲化がはかられる近年でも依然高侵襲の治療であり 尿路変向による QOL 低下も否めない 新膀胱造設の機会が多くなるにつれ尿道摘除の適応にも変化がみられている さらに最近 腹腔鏡下手術 ロボット支援手術も実施されるようになり 特に後者では尿路変向を含む全行程を鏡視下に施行することも可能となってきたが 本邦では保険適用の問題もあり普及してはいない 全摘術をとりまく他の要因として リンパ節郭清の範囲や周術期化学療法があり その診断的意義や治療的意義について検討されてきた 術前補助化学療法は生存率を延長するが 化学療法不要症例への実施や局所治療遅延の可能性などもあり レジメンは確立されていない このような背景の中 膀胱温存療法も開発されてきた 十分な TUR に加え化学放射線療法として本邦では動注化学療法が多く行われているが 全摘術との前向き比較試験は存在しない 標準治療ではないことの理解 腫瘍径や CIS 水腎の有無などの選択基準を誤らなければ良好な成績が報告されているが 長期の評価は今後の課題である 一方 転移を有する膀胱癌の治療は化学療法が主役となる 標準治療は現在 GC 療法であり MVAC 療法と同等の成績で有害事象の軽減が可能であるが 二次化学療法は依然課題がある タキサンやカルボプラチンなどを併用した化学療法が施設ごとに実施されているものの奏効率が低く標準的治療には至っていない 海外ではすでに免疫チェックポイント阻害薬が次々承認されており 本邦でも新規治療薬として期待されている 本プログラムでは これらの標準治療 選択的治療 新規治療などについてエビデンスを基に解説する予定である 島居徹 1982 年筑波大学医学専門学群卒業 1991 年筑波大学臨床医学系泌尿器科講師 1994 年オランダ王国ナイメーヘン大学泌尿器科研究員 2002 年筑波大学臨床医学系泌尿器科助教授後に准教授 2011 年筑波大学医学医療系教授筑波大学茨城県地域臨床教育センター長茨城県立中央病院 地域がんセンター医療教育局長 ( 兼任 ) 9 月 16 日 ( 土 )9:50 10:50 ( ビデオ9 月 18 日 ( 月 )10:00 11:00) 女性泌尿器科 2. 骨盤臓器脱および腹圧性尿失禁手術の適応 合併症とその対処法 (1) 骨盤臓器脱 (POP) 手術の適応 : 基本的に QOL 疾患である POP の手術適応は QOL が低下し ペッサリーリングなど保存的治療で対応できない症例ということになるが その他に POP 症例では水腎症を伴うことがあり このような状態は手術適応となる 術式としては NTR( ノンメッシュ ) TVM( 経膣メッシュ ) LSC( 腹腔鏡下メッシュ ) などの選択肢があり どの術式を選ぶかは 術者の好みとその技量による 演者の場合 術式の第一選択としては LSC 除外する条件としては超高齢者 高度の肥満 脳血管障害 緑内障などのある症例となる 特に highstage の子宮脱に対しては LSC が最も有効な術式である TVM は膀胱瘤 直腸瘤には有効であるが子宮脱 特にステージ 4 の症例には向かない 演者は LSC の適応とならない膀胱瘤症例に主に実施している NTR としては経管延長型子宮脱に対するマンチェスター手術やリスクの高い高齢者などに対する膣閉鎖術などがある 合併症としては周術期合併症として膀胱損傷 直腸損傷 多量の出血などがあるが 術中に修復 止血できれば大きな問題はない 術後の合併症としてはメッシュ露出 排尿障害 腹圧性尿失禁 メッシュ拘縮による慢性疼痛などがあり アンカリングの失敗が後期合併症や再発の主な原因となる (2) 腹圧性尿失禁 (SUI) 手術の適応は SUI あるいは SUI を主とする混合型尿失禁であり 術式としては TVT 手術 TOT 手術 筋膜スリング手術などがある 術中合併症は出血 膀胱穿孔がある 術後合併症としては疼痛 排尿障害 OAB などが考えられるが メッシュの過緊張が原因となることが多いので 術中のテープの張力決定に注意することと 術直後に尿勢低下や残尿が認められた場合には早急に張力を緩めるなどの処置が必要である 3 ヶ月程度経って排尿困難が出現した場合には テープの切断が必要となる 竹山政美 1979 年大阪大学医学部医学科卒業 1995 年健保連 大阪中央病院泌尿器科部長 医務局長 2008 年大阪大学大学院医学研究科臨床教授 2009 年泉北藤井病院院長 ウロギネセンター長 2015 年第一東和会病院女性泌尿器科ウロギネコロジーセンター長

6 9 月 16 日 ( 土 )11:10 12:10 ( ビデオ 9 月 18 日 ( 月 )10:00 11:00) 専門医共通講習 : 感染対策 3. 感染症に対する苦手意識をなくそう 感染症診療の際に なじみのない菌種が検出されたり 使ったことのない抗菌薬だけが 感受性 という結果であったなど培養 薬剤感受性検査の結果を見て何となく苦手意識を持つ会員の先生方は少なくないのではないかと思います 癌や結石などは得意だけど感染症となるとちょっと といった感じになり 感染制御部に依頼すれば良い などといった安易な選択はせず ご自分で判断し感染症に立ち向かうことが大切です わが国はもとより世界的に薬剤耐性菌の蔓延状況は危機的状況下にあります 2014 年に WHO が発表した薬剤耐性菌報告では警戒すべき 7 つの菌種をとりあげています その中で泌尿器科に関係する菌種としてはキノロンあるいはセフェム耐性大腸菌 セフェム低感受性淋菌の 2 菌種が含まれています この報告を受け 昨年の伊勢志摩サミットでも薬剤耐性菌対策アクションプランが議題となり 世界を挙げて薬剤耐性菌対策に取り組む時代になりました ペニシリンの実用化以来 感染症は薬剤耐性菌との闘いであったと言っても過言ではありません 現在問題となっている薬剤耐性菌は MRSA 以外にも基質特異性拡張型 β- ラクタマーゼ (ESBL) 産生菌 カルバペネム耐性腸内細菌 (CRE) バンコマイシン耐性腸球菌 (VRE) など多種類にわたり 今後も新種の薬剤耐性菌が出現していくと予想されます 本卒後教育プログラムでは 主な薬剤耐性機構と抗菌薬の使い分けをわかりやすく解説し 日常臨床の場でなじみのない菌種や薬剤耐性菌に直面したときに苦手意識をもたずに対応できるような skill を身に着けていただきたいと考えています 清田浩 1980 年東京慈恵会医科大学卒業 1987 年米国ハーバード大学ブリガム & ウィメンズ病院研究員 1991 年東京慈恵会医科大学泌尿器科学講座講師 2003 年東京慈恵会医科大学泌尿器科学講座准教授 2012 年東京慈恵会医科大学葛飾医療センター泌尿器科教授 9 月 16 日 ( 土 )13:50 14:50 ( ビデオ9 月 18 日 ( 月 )11:20 12:20) 腎不全 腎移植 4. 腎移植の免疫抑制法と合併症対策 近年 腎移植後の生存率 移植腎生着率などの移植成績は飛躍的に向上したが それは免疫抑制薬および免疫抑制法の進歩によるところが大きい 2017 年現在 本邦で使用できる免疫抑制薬にはカルシニューリン阻害薬 代謝拮抗薬 mtor 阻害薬 副腎皮質ステロイド 抗体製剤 抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリン グスペリムス塩酸塩などがあり保険適応外ではあるがヒト免疫グロブリンやボルテゾミブなども使用されることがある これらのうちいくつかを組み合わせた導入免疫抑制療法で本邦において最も多く採用されているのは タクロリムス ミコフェノール酸モフェチル 副腎皮質ステロイド バシリキシマブの 4 剤併用レジメンと考えられるが 腎移植レシピエントの免疫学的リスクや原疾患 感染症のリスクなどに応じて個別化を図る すなわち投与量を多く ( 投与期間を長く ) したり リツキシマブなどの抗体製剤や抗体除去療法 ( 血漿交換や二重膜濾過血漿分離交換法 ) を追加したりすることになる また腎移植後維持期 拒絶反応発症時 原疾患再燃時 ( 日和見 ) 感染症や悪性腫瘍発症時などでは様々な点に注意しながら免疫抑制薬を 出し入れ する必要がある 今回の卒後教育プログラムでは上記免疫抑制薬やそれらを組み合わせた免疫抑制法の特徴 状況に応じた免疫抑制薬の使用法 特に注意すべき有害事象や合併症対策についてポイントを説明する 齋藤満 2000 年秋田大学医学部卒業 2006 年秋田大学医学部泌尿器科助手 ( 現 : 助教 ) 2010 年 SydneyUniversity,Children shospitalatwestmead 2013 年秋田大学医学部附属病院血液浄化療法部副部長 講師 2017 年秋田大学医学部附属病院泌尿器科講師

7 9 月 16 日 ( 土 )15:10 16:10 ( ビデオ 9 月 18 日 ( 月 )11:20 12:20) 副腎 後腹膜 5. 副腎皮質腫瘍の診断と治療 副腎腫瘍は 一般に臨床症状を認めない場合でも 内科医による内分泌機能検査が行われ ホルモン活性の有無により機能性 非機能性腫瘍として鑑別される 前者は外科的治療が有効であり 異常なホルモン環境によってもたらされた臨床所見の改善が期待できる 後者であっても 増大傾向がある場合や悪性が疑われる場合などは手術の適応となる 泌尿器科医が積極的に関わるところは外科的治療の部分であるが 診断手順や鑑別についても把握しておく必要がある 本プログラムでは 手術適応となる副腎皮質腺腫を中心に鑑別診断や治療などについて概説する 機能性副腎皮質腫瘍の中で罹患数の最も多い原発性アルドステロン症は, 外科治療で治癒可能な二次性高血圧症の原因疾患である 2016 年に わが国の原発性アルドステロン症の診療に関するコンセンサス ステートメント ( 編集 : 日本内分泌学会 日本内分泌外科学会 日本内分泌学会雑誌 92 巻 supplement) が発表されている 原発性アルドステロン症の診療における主要なクリニカルクエスチョンに対するクリニカルアンサーをステートメントとしてまとめ, エビデンスレベルと推奨グレードを付与している 典型的なクッシング症候群ではその診断は容易であるが 特徴的な身体所見を呈さないサブクリニカルクッシング症候群については まず診断基準を把握しておく必要がある 副腎偶発腫瘍として発見されることが多いが 高血圧, 糖尿病などを合併している場合は 手術療法により改善が期待できる 検診や他疾患の画像検査中に偶然発見される非機能性副腎腫瘍への適切な対応とともにこれらの鑑別診断は重要である 外科治療としてはいずれの場合も副腎摘除術を行うことになるが 良性腫瘍では腹腔鏡手術のよい適応である 機能性腫瘍では疾患ごとに特徴的な合併症もあるため 周術期管理や術後フォローアップに関しても熟知しておく必要がある 市川智彦 1984 年千葉大学医学部卒業 1989 年ジョンズホプキンス大学オンコロジーセンター 1997 年帝京大学医学部附属市原病院講師 2001 年千葉大学大学院医学研究院助教授 2004 年千葉大学大学院医学研究院泌尿器科学教授 9 月 16 日 ( 土 )16:30 17:30 ( ビデオ9 月 18 日 ( 月 )11:20 12:20) 尿路性器感染症 6. 性感染症の診断 治療 ( 梅毒を含めて ) ここ 4 年で 梅毒の報告数が著明に増加している ( 男性 > 女性 2012 年に比し 2016 年に男性で 4.6 倍 女性で 7.6 倍 )(2016 年の梅毒報告のうち早期顕症 Ⅰ Ⅱ 期が男性で 74% 女性で 59%) その診断を誤らないことは極めて重要であり 性器病変の鑑別に本疾患を忘れてはならない 性感染症の診断は 目で診て推定するところから始まる 泌尿器科医が見逃してはいけないのは 淋菌感染症 性器クラミジア感染症 性器ヘルペス 尖圭コンジローマ 梅毒の 5 種性感染症に始まる 本講演では プライベートケアクリニック東京 (JR 新宿駅近くの性感染症専門クリニック ) 名誉院長の尾上泰彦先生からご提供を受けたこれら性感染症のアトラスに 日本性感染症学会誌図説写真を交えて 代表的な性感染症の病変を供覧する 治療は 日本性感染症学会診断 治療ガイドライン 2016 に則って紹介する 多剤耐性淋菌が一般化して 確実に治癒に結びつく選択肢は注射用抗菌薬に限られる 基本は単回投与である 年間約 45 万人の新たな性器クラミジア感染者発生が推計されている クラミジア感染は無症候保菌者も多い半面 放置すると不妊症につながる 女性に限らず男性でも両側クラミジア性精巣上体炎を惹起すれば閉塞性男性不妊となる 本症も単回投与の選択肢がある ( 経口 ) 性器ヘルペスは 2 型に感染すると再発を繰り返す 経口抗ヘルペスウイルス薬は 3 種ある HPV6 11 型の感染である尖圭コンジローマは 女性に感染し妊娠中に顕在化した場合 分娩時に新生児が曝露してその後に再発性呼吸器乳頭腫症をきたすことがある 子宮頸癌も含め予防する HPV ワクチン勧奨の再開が望まれる 梅毒の治療はペニシリン薬が第一選択である 梅毒は変幻自在な病態 症状を呈しうるので 別名 偽装の達人 (thegreatimitator) と呼ばれる 疾患に騙されないように そして見逃さないようにしよう 荒川創一 1978 年鹿児島大学医学部医学科卒業 1993 年神戸大学医学部泌尿器科助教授 2002 年神戸大学医学部附属病院手術部長 感染制御部長 2010 年神戸大学大学院医学研究科腎泌尿器科学分野特命教授 2016 年三田市民病院院長

8 9 月 17 日 ( 日 )8:30 9:30 ( ビデオ 9 月 18 日 ( 月 )12:40 13:40) 小児泌尿器科 7. 下部尿路機能障害 小児の下部尿路機能障害では 排尿症状はもちろん 尿路感染 膀胱尿管逆流症 腎機能障害さらには患児の精神的 心因的反応も問題になる したがって 下部尿路機能障害の治療は 排尿症状の是正だけでなく 随伴する病態のコントロールにつながる 排尿症状としては 排尿困難 尿線異常 頻尿 尿失禁といった排尿異常を呈してくる しかし 5 歳未満の乳幼児の場合 排尿自立の途中段階であることから 下部尿路機能障害にきづくことは困難なことも多い 下部尿路機能障害の原因は先天性下部尿路奇形 小児特有の排尿習慣異常 精神的 心因的問題によるもの 神経因性膀胱に伴う機能性障害など 様々で多岐にわたる Drytime のない持続する尿失禁 尿路感染や上部尿路障害を伴う排尿異常 神経疾患が基礎疾患である排尿異常などは乳児期からの泌尿器科的アプローチがなされるが 昼間尿失禁や夜尿症の場合は排尿が自立した 5 歳以降 学童期での介入がなされることとなる 下部尿路機能障害の診断 評価については 排尿症状についての問診の他 排便機能と密接な関係があることから排便異常の有無を聴取することが重要である 客観的評価では 検尿 排尿日誌 尿流量検査 腎 膀胱部の超音波検査 残尿測定が必須検査である さらに 必要時には排尿時膀胱造影や尿流動態検査 (UDS) が行われる 治療は 下部尿路機能障害の原因となる病態によりことなり 器質性疾患であれば外科的治療 非神経因性機能障害であれば urotherapy が第一選択 神経因性であれば導尿や薬物療法が選択されることとなる 本教育プログラムでは 小児排尿機能の自然経過から 小児の排尿異常の病態 さらに診断と治療について概説させていただく 野口満 1987 年長崎大学医学部卒業 2000 年長崎大学医学部腎泌尿器科病態学講座助手 2007 年長崎大学医学部 歯学部付属病院泌尿器科講師 2010 年佐賀大学医学部泌尿器科学講座准教授 2015 年佐賀大学医学部泌尿器科学講座教授 9 月 17 日 ( 日 )9:50 10:50 ( ビデオ9 月 18 日 ( 月 )12:40 13:40) 泌尿器科腫瘍 8. 陰茎腫瘍 尿道腫瘍の診断と治療 陰茎癌は比較的稀な悪性腫瘍であり 大規模臨床試験によるエビデンスに乏しく わが国における診療ガイドラインはまだ存在しない 原発巣の生検や鼠径リンパ節の穿刺吸引生検 / 細胞診は比較的容易に施行できるため 診断に苦慮することは少ないが CT や MRI によるステージ診断とリスク評価を行った上で 外科治療 放射線治療および薬物療法を組み合わせた集学的治療の実施には知識と経験を要することが否めない 特に鼠径リンパ節転移が触知可能で潰瘍形成または固定されているような場合には ネオアジュバント化学療法の後に大規模手術で根治を狙う戦略が必要であり 適切なレジメンの選択と高度な外科手技が求められる 尿道癌も稀な悪性腫瘍である 腎盂 尿管 膀胱癌取扱い規約 (2011 年 4 月第 1 版 ) では 付記としての記載があり 膀胱癌との連続性のない前立腺部の尿路上皮癌は膀胱癌と別個の尿道病変として取り扱う とされている 男性における頻度は尿路上皮癌 扁平上皮癌 腺癌の順であるが 女性では尿路上皮癌 腺癌 扁平上皮癌の順となり 腺癌の割合が比較的高い 進行例では組織型を踏まえた上での集学的治療が必要となる いずれの癌も稀少疾患でエビデンスレベルの高い推奨治療は存在しない しかし欧米ではガイドラインが作成されており 限られたデータとエキスパートの意見をもとに 一定の治療アルゴリズムは存在する 本講では欧米での標準治療の解説を中心に 臨床の場で活用いただけるような内容のプログラムにする予定である 北村寛 1994 年札幌医科大学医学部卒業 1998 年国立がんセンター中央病院外科系レジデント 泌尿器科チーフレジデント 2006 年フランス キュリー研究所附属病院 がん免疫療法科 2009 年札幌医科大学医学部泌尿器科学講座講師 2015 年富山大学大学院医学薬学研究部腎泌尿器科学講座教授

9 9 月 17 日 ( 日 )11:10 12:10 ( ビデオ 9 月 18 日 ( 月 )12:40 13:40) 外傷 救急医療 9. 泌尿器科外傷 1 泌尿器外傷の頻度は多い順に腎臓 尿道 膀胱 性器 ( 精巣 陰茎 ) 尿管である 腎外傷単独で生命が脅かされることは稀であるが 高頻度に肝損傷や肺損傷 脾損傷の合併損傷がみられ 生命を脅かす合併損傷を見逃さないよう注意が必要である 近年の IVR(interventionalradiology) の進歩により 腎外傷に対して非手術的治療を行う報告も増えており 保存的治療 TAE(transcatheterarterialembolization) 手術療法の新しい明確な選択基準が求められている 2016 年 4 月に尿路性器外傷に関する初の診療ガイドラインとして 日本泌尿器科学会から腎外傷診療ガイドラインの初版が発表された 他の多くの診療ガイドラインが採用している CQ (clinicalquestion) と解説が記載され 腎外傷の診断や治療についてエビデンスレベルに基づいた推奨グレードが示された 尿道損傷では 急性期の膀胱瘻造設の判断や続発する尿道狭窄への適切な対応を理解する 膀胱外傷は 受傷原因として急激な腹圧の上昇や骨盤骨折の存在が重要であり 確実な画像診断法を理解して腹膜内破裂と腹膜外破裂の治療方針の違いを知っておく必要がある 精巣破裂が疑わしければ早期に陰嚢試験切開を行い 損傷の程度より精巣摘除術が行われる 陰茎折症は 陰茎の変形や勃起力低下などの合併症が生じる可能性があり手術療法が一般的である 尿管外傷は極めて稀であり診断を見落とすこともあるが 適切に対応しないと同側の腎機能を損なう 泌尿器外傷はいずれも致命的な外傷ではないが 確実な診断により適切な治療法を選択しないと患者の QOL を損ねる恐れがある 本講演では 泌尿器科外傷のうち 医原性損傷以外の腎臓 尿道 膀胱 精巣 陰茎 尿管外傷の各論を概説するとともに 泌尿器科医として知っておくべき対応法について解説する 小杉道男 1997 年慶應大学医学部卒業 2005 年国立病院機構東京医療センター医員 2009 年米国ダナファーバー癌研究施設研究員 2013 年済生会横浜市東部病院泌尿器科医長 2017 年済生会横浜市東部病院泌尿器科部長 9 月 17 日 ( 日 )13:50 14:50 ( ビデオ9 月 18 日 ( 月 )14:00 15:00) 内分泌 生殖機能 性機能 10. 加齢男性性腺機能低下症 (LOH) 症候群と男性更年期障害 加齢男性性腺機能低下症 (LateonsethypogonadysmLOH) 症候群は 加齢に伴う testosterone(t) 値の低下とそれに伴う臨床症状からなる症候群と定義される LOH 症候群の根幹である加齢に伴う T 低下は 性機能のみならず 心血管機能 脂質代謝 骨代謝など多くの生理機能との関連が知られている このように超高齢化社会を迎えた現在 LOH 症候群とその治療の中心である testosterone 補充療法 (TRT) の意義は男性の健康の維持と QOL の観点から重要性を増している しかしながら LOH 症候群の診断と TRT の基準値に関しては 依然として明らかでない点も多い それは T の生理的効果は多臓器 ( 器官 ) に及び そのため症候群を形成する各症状が発現する T の閾値が症状毎に異なる可能性がある また T の感受性に個人差があること そして LOH 症候群の各症状は 他の原因によっても起こり得るものであり 他の疾患 原因との鑑別が必要となる そのため LOH 症候群の診断も容易ではない 複数の学会より LOH 症候群の診断 治療 フォローアップに関する国際的ガイドライン recommendation が提案されている 新たなエビデンスの集積に伴い recommendation も随時 update されているのが現状である このような状況のもと 最新の知見をふまえ LOH 症候群の定義と TRT の適応 その効果と安全性を中心に LOH 症候群および男性の加齢に伴う不定愁訴群ととらえられる男性更年期障害の臨床についても その意義を概説したい 佐藤嘉一 1986 年札幌医科大学医学部卒業 1997 年 AlbertEinsteinCollegeofMedicineResearchFellow 2000 年札幌医科大学医学部泌尿器科学講座講師 2002 年三樹会病院勤務 2015 年三樹会病院院長 札幌医科大学臨床教授

10 9 月 17 日 ( 日 )15:10 16:10 ( ビデオ 9 月 18 日 ( 月 )14:00 15:00) エンドウロロジー 腹腔鏡 11. ロボット支援手術の基本と合併症予防 2009 年 本邦に於いて davinci サージカルシステム が薬事承認された その後 現在までに前立腺癌全摘除 (RARP) および腎部分切除術 (RAPN) が健康保険の適応となり これら手術は標準術式となりつつある ダビンチは鉗子操作の自由度が高く 術者はコンソールでの立体視による手術が施行できる これにより緻密な組織構築を認識でき 開腹手術以上の質の高い低侵襲手術が可能となった 特に泌尿器科が専門とする 後腹膜腔や小骨盤内などの狭小な空間で剥離 縫合を施行する手術ではダビンチの導入による手術の質の向上は明らかである すなわち 低侵襲性と機能温存 & 再建がロボット支援手術の最大のメリットである 以上の長所がある反面 ダビンチには触覚が無い等の欠点がある 立体像を含めた秀逸な視認性がこれを補っており ある程度の経験で virtualtactilesensation が身に付く このため シミュレーター Dry&WetLab を含め ロボット操作に対する充分な習熟が必要である セットアップでは鉗子数やポート設置場所に制限があるためポート配置を充分に検討する また 腎部分切除術 (RAPN) では アームの干渉もあるため上肢や下肢の位置など体位固定にも配慮が必要となる 合併症の予防という観点では 触覚の無い鉗子操作が原因で導入初期には本邦に於いても重大事故の発生が報告されている 視野外に存在する鉗子 ( 特に extraarm) 操作は特段の注意が必要である また 安全な手術操作の基本には解剖の理解は不可欠であり 各施設で術者基準としての教育プログラムを策定し手術操作のステップ毎にターゲットを決め これに即した手順を再確認する ロボット手術では 術者はコンソールでの操作に専念するため サージカルサイトの助手 看護師のみならず 臨床工学士 麻酔医を含めた共同作業が必要であり 問題点があれば直ぐに対応できるようチームとして手術に臨む事が非常に重要である 白木良一 1984 年慶應義塾大学医学部卒業 1988 年国家公務員共済組合立川病院医員 1992 年ワシントン大学セントルイス ( 米国 ) 外科客員研究員 1995 年藤田保健衛生大学泌尿器科講師 2009 年藤田保健衛生大学腎泌尿器外科教授 9 月 17 日 ( 日 )16:30 17:30 ( ビデオ9 月 18 日 ( 月 )14:00 15:00) 老年泌尿器科 前立腺肥大症 12. 前立腺肥大症の診断と治療 下部尿路症状診療における一般医家 ( プライマリ医 ) 向けのガイドラインと泌尿器科専門医を対象とした前立腺肥大症診療ガイドラインが統合され 2017 年 4 月に 男性下部尿路症状 前立腺肥大症診療ガイドライン が刊行された 対象患者さんは下部尿路症状を訴える中高齢の成人男性であり 要介護高齢者や明らかな神経疾患による下部尿路障害を有する患者は除外される 一般医家向けアルゴリズムと専門医向けアルゴリズムの 2 つを掲載し 診断 治療 クリニカルクエスチョンなど下部尿路症状診療について広範かつ詳細に記載されている ここ数年の男性下部尿路症状 前立腺肥大症治療には目覚ましい進歩がある 薬物療法では α 遮断薬 抗コリン薬に加え PDE5 阻害薬タダラフィルが保険適用となった これらの薬物の単独あるいは併用療法が日常診療でも広く行われており 新たな知見が得られてきた 前立腺肥大症に対する手術療法も TURP レーザー核出術 バイポーラー核出術に加えロボット支援手術が登場している さらに 入院中の尿道カテーテルを留置中の患者さんに対して医師 看護師 理学療法士らにより包括的な排尿ケアを行った場合に排尿自立支援指導が算定できるようになり ガイドラインに新たに記載されるようになった 本教育講演では 改訂版ガイドラインを通じて下部尿路症状診療における薬物療法 手術療法 カテーテル管理などについて概説する 藤村哲也 1995 年山梨医科大学医学部医学科卒業 1995 年東京大学医学部附属病院研修医 2008 年東京大学医学部附属病院泌尿器科講師 2016 年東京大学大学院医学系研究科泌尿器外科学准教授

11 第 67 回日本泌尿器科学会中部総会大阪国際会議場 11 月 24 日 ( 金 )10:00 11:00 ( ビデオ 11 月 27 日 ( 月 )9:00 10:00) エンドウロロジー 腹腔鏡 1. 泌尿器腹腔鏡手術の基本手技と合併症予防 泌尿器腹腔鏡手術に必要な解剖と基本手技 起こり得るトラブルとその対処法について解説する 経腹膜 後腹膜による副腎 腎への到達方法 トロカー位置の決め方 挿入時の注意点 気腹圧と気腹に伴う合併症 脾 膵 結腸の脱転の仕方 凝固 切開の基本 術野の展開方法 クリップ ステープル シーリングデバイスの使い方 縫合の基本を示す 合併症予防のためには まず術前の準備を怠らないこと 解剖と器具の特性を理解し 手術の当日まで充分にシミュレーションを行う 手術室では 患者の体位 固定 フットペダルの配置 モニターの高さ 位置を確認する 術中は 手と鉗子の動きは反対方向で 画面の上方は必ずしも実際の上ではないことを認識する カメラを意識して鉗子を挿入する 思い込みは危険で 自分で手に負えず他に助けもなければ迷わず開ける勇気を持つ 術後は その日のうちに手術記録を書く 見て覚え 書 ( 描 ) いて思い出し やって疑問に思い 調べて納得する そして常日頃 左手の訓練 運針 縫合 結紮の練習をする 縫合の技術は いざ合併症に直面した時に役に立つ カメラ係は 常に汚れや曇りに注意し 術野を回転させず術者の利き手の道具を視野の中心にする 凝固 超音波駆動メスを ON にするときは少し後退させて曇りを予防し 剪刀や鉗子の金属部分が他の組織に触れていないか確認する 術者の道具とファイティングするときは 反対方向へ視野の中心をはずして見る 手術操作がとまっているときに 術野全体を見て出血 合併症を監視する 第 2 助手は トロカー回りのチューブやコードのからみ 気腹圧や電気メス シーリング機器の動作に目配りをする 最近ロボット手術が多くなり 腹腔鏡手術が減少する傾向にあるが 気腹下に拡大された視野で 限られた鉗子類で行う手術という点は共通であり ロボット手術だけをされる先生方にも本プログラムは価値のあるものと思われる 川喜田睦司 1983 年京都大学医学部卒業 1991 年京都大学医学部泌尿器科助手 1993 年米国ワシントン大学泌尿器外科留学 1997 年関西医科大学泌尿器科講師 助教授 2002 年神戸市立医療センター中央市民病院泌尿器科部長 11 月 24 日 ( 金 )10:00 11:00 ( ビデオ11 月 27 日 ( 月 )9:00 10:00) 泌尿器科腫瘍 2. 筋層非浸潤性膀胱癌の診断と治療 筋層非浸潤性膀胱癌は 膀胱癌の中でも頻度が高く どの泌尿器科施設においても 診断だけでなく 経尿道的膀胱腫瘍切除術や膀胱内注入療法などの治療が広く行われている 筋層非浸潤性膀胱癌は 再発の頻度が高く 筋層浸潤癌へと進行する可能性があるため 筋層非浸潤性膀胱癌のリスク分類に応じた適切な治療 術後補助療法 経過観察が重要である 経尿道的膀胱腫瘍切除術においては pt1,highgrade 症例における 2ndTUR の概念が普及してきている また筋層非浸潤性膀胱癌であっても 組織型によっては 即時膀胱全摘除術が推奨されている 膀胱内注入療法に関しては 中リスク筋層非浸潤性膀胱癌に対する抗癌剤の膀胱内注入療法の維持療法が推奨されているが その用量やスケジュールに関しては定まったものがない また 中 高リスク筋層非浸潤性膀胱癌に対し BCG による注入療法や維持療法が推奨されているが 注入レジメンについては結論が出ていない CIS に対しては BCG 注入療法の 1 年以上の維持療法が推奨されている 一方 標準量の BCG 注入療法による発熱や排尿痛などの有害事象により BCG 注入療法の継続が困難な症例も多いことから 40mg/ 回に減量した投与も行われている 以上のように 筋層非浸潤性膀胱癌に対する診断や治療に大きな変化はないものの 様々な報告が蓄積され より細やかな治療や経過観察を行い 場合により時期を逸さない膀胱全摘除術の決断も必要である 筋層非浸潤性膀胱癌は 専門医取得前の泌尿器科医も診断や治療に携わることが多い重要な疾患であり 2015 年に改訂された膀胱癌診療ガイドラインに沿って 上記内容について解説する 高橋正幸 1991 年徳島大学医学部卒業 2000 年徳島大学医学部泌尿器科学講座助手 2000 年 VanAndelResearchInstitute(Michigan,USA) 2004 年徳島大学病院泌尿器科講師 2013 年徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部 ( 現 : 医歯薬学研究部 ) 泌尿器科准教授

12 11 月 24 日 ( 金 )11:20 12:20 ( ビデオ 11 月 27 日 ( 月 )10:20 11:20) 泌尿器科腫瘍 3. 腎盂 尿管癌の診断と治療 腎盂尿管癌は腎盂または尿管の尿路上皮粘膜より発生する悪性腫瘍であり その 90% 以上は尿路上皮癌である しかし同じ尿路上皮から発生する膀胱癌に比べ その頻度は稀であり 全尿路上皮腫瘍の約 5 % とされている 従って化学療法などの治療に関しては膀胱癌と同じレジメが用いられているが その診断および治療に関する腎盂尿管癌での明確なエビデンスは限られている 診断においては 膀胱癌に比べ腫瘍の形態の観察や組織学的検査が困難であることから 従来は排泄性尿路造影や逆行性尿路造影および尿管カテーテルによる選択的尿細胞診採取などが行われてきたが 近年はより感度 特異度の高い検査として CTurography が支持されている しかしながら CT や MRI をもってしても正確な深達度診断は困難であり 最近は尿管鏡検査および尿管鏡下生検の有用性や複数の検査結果から病期を予測するノモグラムの有用性なども検討されている 非転移性腎盂尿管癌の標準治療は腎尿管全摘術 膀胱部分切除術である 近年は特に限局性症例においては腹腔鏡手術が標準的になってきている しかし リンパ節郭清の意義に関しては 明確なエビデンスは存在せず 郭清範囲も標準化はされていない 転移癌および再発癌に対しては 膀胱癌と同様に GC 療法や MVAC 療法が用いられているが これも同じ尿路上皮癌である膀胱癌におけるエビデンスを理論的根拠としており 腎盂尿管癌における明確なエビデンスは存在しない 従って 術前および術後補助化学療法の意義も未だ明らかではない 現在本邦においても腎盂尿管癌を含む尿路上皮癌を対象とした PDL1 阻害剤の有用性を検討する臨床試験が進行中であり 免疫療法が腎尿管癌治療のブレイクスルーとなりうるか注目されている 本プログラムではガイドラインにおける腎盂尿管癌の診断と治療を解説するとともに 十分なエビデンスが得られていない点を明らかにし その論点についても検討したい 木村高弘 1996 年東京慈恵会医科大学卒業 1998 年東京慈恵会医科大学泌尿器科助手 2003 年米国, ロサンゼルス UCLA 留学 2006 年東京慈恵会医科大学附属病院助教 2011 年東京慈恵会医科大学附属病院講師 11 月 24 日 ( 金 )11:20 12:20 ( ビデオ11 月 27 日 ( 月 )11:40 12:40) 腎不全 腎移植 4. 腎移植手術と免疫抑制法 1954 年 12 月に米ボストンの PeterBentBrighamHospital で Dr.JosephE,Murray によって 1 例目の一卵性双生児間の生体腎移植が施行された 現在 腎移植における免疫抑制療法の発達 腎移植周術期管理の進歩により その成績は飛躍的に向上し 2000 年以降の生体腎移植の 5 年生着率は 90% を越えるようになった 末期腎不全患者に対する腎代替療法として透析療法 ( 血液透析 腹膜透析 ) と腎移植があるが 腎移植は透析療法と比較して Qualityoflife の向上だけでなく 生命予後改善効果の面で優れており 唯一の根治的治療法と考えられている 現在の腎移植手術手技は Dr.Murray の腎移植術式が今もなお引き継がれているが様々な発展を遂げた 免疫抑制療法についても次々に新規薬剤が開発され 現在 急性拒絶反応の頻度は 15% 程度となった また 従来ハイリスクと考えられていた ABO 血液型不適合腎移植にも対応可能な免疫抑制法が確立された 本教育講演では腎移植における手術手技と免疫抑制法について解説する 免疫抑制法については標準免疫抑制療法とハイリスク症例における免疫抑制療法 及び移植腎長期予後を期待した免疫抑制療法 新規免疫抑制療法について概説する 腎移植手術については近年 長期透析患者 糖尿病性腎不全患者 高齢者に対して腎移植を行う機会が増加しており 術式に様々な工夫を要することが多い 腎移植手術の基本手技は血管吻合と尿路再建である 腎移植手術の基本術式を紹介すると同時に高度動脈硬化症例 複数動脈症例などの血管吻合法 doubleureter 症例などの特殊な尿路再建を示す また ドナー腎採取術として生体腎における標準的な腹腔鏡下ドナー腎採取術の術式を紹介する 更に 献腎移植における心停止下 脳死下腎採取術の術式とポイントを概説する 内田潤次 1993 年大阪市立大学医学部卒業 1998 年大阪市立大学大学院医学研究科修了 2001 年大阪市立大学医学部泌尿器科助手 2006 年大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学講師 2016 年大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学准教授

13 11 月 24 日 ( 金 )13:30 14:30 ( ビデオ 11 月 27 日 ( 月 )15:20 16:20) 専門医共通講習 : 医療安全 5. チームで進める泌尿器科領域の患者安全 日本医療機能評価機構における医療事故情報収集等事業平成 27 年年報によると 約 1,000 医療機関から 1 年間に3,374 件もの医療事故が報告されている そのうち 泌尿器科に関連した事案は136 件 (3.0%) であり 主な内訳は 治療 処置に関するものが58 件 (43%) 療養上の世話に関するものが34 件 (25%) 薬剤とドレーン チューブに関するものが各々 10 件 ( 7 %) であった 一方 最高裁判所が公開している資料によると 医療訴訟は平成 27 年の 1 年間で新たに836 件の訴訟が提起される一方で 786 件が終了している また 終了した案件のうち17 件 ( 2 %) が泌尿器科によるものであり 泌尿器科医師 1,000 人あたりに換算すると2.5 件となる このように泌尿器科領域における医療事故や医療訴訟はさほど多くはないものの それらの防止は重要な課題である 米国 JointCommission における 3 年間 2,552 件の事例分析によると 医療事故の原因は最も多いものから順にヒューマンファクター リーダーシップ コミュニケーションであり 日本医療機能評価機構の分析でもノンテクニカルスキルを原因とするものが約 6 割を占めている 現代の医療は 医師個人で提供するには限界があり チーム医療が不可欠なものとなっている つまり 医師一人一人の医療知識や手術技能を向上させるだけでは事故を防ぐことはできず 医師以外の職種や患者を含めた医療チームの能力を向上させることが重要である このような観点から 米国では2005 年にチーム STEPPS が開発された チーム STEPPS は 医療の質 患者安全 効率を改善するエビデンスに基づいたチームワーク システムであり コミュニケーションとリーダーシップ 状況モニター 相互支援の 4 項目から構成されている このチーム STEPPS を導入した施設では損害賠償件数が減少するなど いくつかの良い成績が報告されている 本講演では 泌尿器科領域における医療事故の実情と事故防止対策であるチーム STEPPS について紹介する 宮崎浩彰 1988 年関西医科大学卒業 1994 年関西医科大学内科学第三講座助手 2006 年関西医科大学医療安全管理センター講師 2012 年関西医科大学医療安全管理センター准教授 2015 年関西医科大学医療安全管理センター病院教授 11 月 25 日 ( 土 )8:30 9:30 ( ビデオ11 月 27 日 ( 月 )11:40 12:40) 老年泌尿器科 前立腺肥大症 6. 前立腺肥大症の外科的治療 2017 年に前立腺肥大症 (BPH) ガイドラインが 6 年ぶりに改訂となり BPH に対する外科的治療の選択肢が再整理された BPH に対する外科的治療は 薬物療法の効果が不十分 尿閉に代表される中等度から重度の下部尿路症状を有する症例 あるいは尿路感染症 肉眼的血尿や膀胱結石などの合併症がある ( 危惧される ) 症例に対して 有効な治療選択枝として適応が考慮される BPH の外科的治療は 組織の切除や蒸散を主体とする術式 組織の熱凝固 変性を主体とする術式とその他の術式に大きく分類される 本邦では現在も経尿道的前立腺切除術 (TURP) が標準術式とされているが 様々な治療法が臨床応用されてきた 当初は合併症が少なく安全性が高いとして 熱凝固 変性をねらった高温度治療 ( 組織内レーザー凝固術 :ILCP 高密度焦点式超音波治療 :HIFU 経尿道的針焼灼術 :TUNA 経尿道的マイクロ波高温度治療術 :TUMT) が行われたが 術後の症状増悪や留置カテーテル期間が長く 長期的な治療成績が不十分であったことより普及は限局的であった その後 高出力レーザーなどの医療機器や術式の進歩により ホルミウムレーザー前立腺核出術 (HoLEP) や 532nm レーザー光選択的前立腺蒸散術 (PVP) など切除や蒸散を行う新しい低侵襲治療が徐々に普及し TURP に代わって定着しつつある これらは TURP と長期的治療効果に差がなく前立腺体積によらず適応可能であり PVP は抗凝固剤使用下でも安全に施行可能という特徴があるが さらに新しいツリウムレーザー前立腺切除術 (ThuLRP) も報告されている 術式選択には 前立腺肥大症および患者の特性 医療施設の状況や技術習得の難易度が重要な要因となる 本プログラムでは BPH に対する外科的治療のこれまでの変遷と最近の傾向および新しい手術方法について解説する予定である 牛嶋壮 1996 年京都府立医科大学医学部卒業 2010 年社会保険京都病院泌尿器科部長 2014 年近江八幡市立総合医療センター泌尿器科部長 2016 年京都府立医科大学大学院医学系研究科泌尿器外科学学内講師

14 11 月 25 日 ( 土 )8:30 9:30 ( ビデオ 11 月 27 日 ( 月 )15:20 16:20) 副腎 後腹膜 7. 後腹膜肉腫の診断と治療 後腹膜腫瘍のうち sarcoma は約 1 / 3 を占め その 70% が liposarcom( 脂肪肉腫 ) 15% が leiomyosarcoma( 平滑筋肉腫 ) と報告されている 特異的な症状に乏しく 腫瘍の増大による腹部腫瘤を自覚するか 他目的で行われた画像検査によって発見される事が多い 質的診断も含めて CT や MRI は必須であると言える 特に脂肪肉腫の場合 高分化か脱分化かを判別するのに役立つ しかし 平滑筋肉腫の場合はあまり特徴的な画像所見を有さない これらの画像検査は 周囲臓器への浸潤や癒着を予測する目的で 手術のプランニング関しても非常に重要な意味を有する 組織生検は 他疾患の ruleout や術前化学療法目的などの際には行われることがあるが Trans-AtlanticRetroperitonealWorkingGroup はイメージガイド下の針生検を推奨している また組織診断には熟練した病理医によって行われるべきであるとしている 治療の基本は外科的切除であり 可能な限り完全切除をめざすべきである 腫瘍が大きく 周囲臓器である腎や結腸との癒着や浸潤が予測されることがあり しばしば合併切除がなされる 拡大手術を施行した標本の病理学的な検索から 実際には周囲臓器への明らかな浸潤は 25% 程度であるといわれている 術後の局所への放射線照射については後ろ向き解析ではあるが 局所制御率を 64% から 79% に向上させるという報告がある また 術中放射線照射と術後の追加放射線照射は 術後放射線照射のみと比べて局所制御率が良かった (40%vs80%) 放射線照射はそれなりの局所制御率の向上に役立っていそうであるが randomizedcontrolstudy がないため確定的な事は言えない 術前術後の化学療法が再発率を低下させるという明らかなエビデンスは乏しい 化学療法剤として主に用いられているのは doxorubicin あるいは ifosfamide である これらは主に 切除不要または再発性の肉腫に対して使用されているが pazopanib も承認を受けている また eribulin という微小管阻害薬は 第 3 相試験において全生存率に関する benefit が報告されている 野々村祝夫 1986 年大阪大学医学部卒業 1994 年大阪大学泌尿器科助手 1998 年大阪大学泌尿器科講師 2007 年大阪大学泌尿器科准教授 2010 年大阪大学泌尿器科教授 11 月 25 日 ( 土 )14:00 15:00 ( ビデオ11 月 27 日 ( 月 )14:00 15:00) 尿路結石 8. 尿路結石の再発予防 ( 生活指導 薬物 ) 尿路結石は男性では 7 人に 1 人 女性では 15 人に 1 人が一生に一度は罹患する頻度の高い疾患である 5 年再発率は約 45% と極めて高く 再発予防は尿路結石診療における重要な課題である しかしながら 低侵襲な外科的治療の普及とともに 再発予防は開腹手術の時代に比べ軽視されるようになってきた 我々の施設で再発予防の診療実態を調査したところ 術後の受診継続率は低く 十分なフォローアップが行えていない現状が明らかになった さらに 患者意識調査では 再発予防に対する患者意識は高いのに対し 医師の説明や指導が不足していることも確認され 多くの泌尿器科医が尿路結石の再発予防を敬遠する傾向があることがわかった 尿路結石症診療ガイドライン第 2 版で推奨グレードの高い再発予防法は 飲水指導 食塩摂取制限 一定量のカルシウム摂取 薬物療法ではクエン酸製剤 尿酸生成抑制剤 サイアザイドである また 尿路結石はメタボリックシンドロームの 1 疾患である という概念についても言及されており 両者の再発予防法はほぼ共通していることから 泌尿器科医と一般内科医が連携して尿路結石の再発予防に取り組むことの重要性が強調されている 本プログラムでは 尿路結石症診療ガイドラインに沿って再発予防法について解説するとともに 再発予防が効果的であった症例を提示する予定である 聴衆の先生方にとって 尿路結石の再発予防の重要性を再認識する機会になれば幸いである 射場昭典 2001 年和歌山県立医科大学卒業 2008 年大阪南医療センター泌尿器科 2013 年和歌山県立医科大学泌尿器科助教 2017 年和歌山県立医科大学泌尿器科講師

15 11 月 26 日 ( 日 )14:00 15:00 ( ビデオ 11 月 27 日 ( 月 )14:00 15:00) 小児泌尿器科 9.VUR と逆流性腎症 乳児発熱の約 5 % が尿路感染症 (urinarytractinfection:uti) によるものといわれる 有熱性尿路感染症 (febrileuti:futi) の乳幼児の 8 ~50% に膀胱尿管逆流 (vesicoureteralreflux:vur) を合併する VUR は 近年 胎児超音波診断で発見される水腎のスクリーニングや 家系内のスクリーニングにて発見される症例も増加してきている また最近では乳児健診で超音波にて腎臓の観察が行われる場合があり 水腎症で見つかる場合がある 米国泌尿器科学会 (AUA) から 1997 年に原発性膀胱尿管逆流の診療ガイドラインが出され 2010 年に改訂版が出された 2010 年版では乳児および 1 歳以上の VUR 膀胱および消化管の機能不全に伴う VUR 同胞の VUR 胎児期水腎症の新生児 乳児期のスクリーニングについて検討されている 2012 年に欧州泌尿器科学会から小児 VUR のガイドライン 2016 年には日本小児泌尿器科学会から小児膀胱尿管逆流 (VUR) 診療手引き 2016 が発刊されている 小児膀胱尿管逆流 (VUR) 診療手引き 2016 では診断 治療 ( 内科的 外科的 ) に関して議論の多いところであるが これらを比較的明解のするため 有用度に応じて 数で表記している トイレトレーニング後の UTI のリスクファクターとして排尿排便障害 (bladderboweldysfunction:bbd) が重要である AUA2010 では各種ガイドラインのなかで初めて BBD を VUR の増悪因子として科学的にクローズアップした VUR/UTI の診療において BBD に着目するよう啓蒙したことの意義は大きいが その一方で BBD の明確な診断基準のないことは大きな問題であった このため 小児膀胱尿管逆流 (VUR) 診療手引き 2016 では BBD の定義を明確にした VUR に腎実質障害を伴うものを逆流性腎症 (refluxnephropathy:rn) という VUR 患者に高率に認められる腎形態異常 ( 腎実質障害 ) を指したものである 腎実質障害は歴史的に尿路感染や高度逆流に伴って後天的に発生する腎瘢痕であると考えられてきたが 近年では 先天的な低 異形成腎の関与がより重要であると認識されるようになってきている 本プログラムでは 膀胱尿管逆流の診断 治療までの流れとその考え方を再確認していただきたい 宮北英司 1988 年東海大学医学部医学研究科卒業 ( 外科学泌尿器科学専攻 ) 1991 年 Dublin 大学 Children sresearchcentre 留学 2000 年東海大学医学部泌尿器科助教授 2008 年東海大学医学部付属大磯病院副院長 2009 年東海大学医学部教授 ( 外科学系泌尿器科学 ) 11 月 26 日 ( 日 )14:00 15:00 ( ビデオ11 月 27 日 ( 月 )16:40 17:40) 内分泌 生殖機能 性機能 10.GID( 性同一性障害 ) の診断と治療 性同一性障害 (genderidentitydisorder:gid) とは 身体的性別と genderidentity が一致しないことと定義される これにより個人的苦悩のみならず社会生活上にも重大な支障をきたす しかし GID に対する社会の認識や理解は必ずしも十分とはいえず ゲイやレズとも混同されて偏見や差別を受けることも少なくない また 当事者自身も適切な医療機関を選択できずに困窮し さらにこのような症例を偶然的な状況下に抱えた医療機関もその診断と治療に苦慮している GID に対する治療は 精神科領域の治療と身体的治療で構成される 心の性別を身体的性別に適合させる試みが歴史的に行われてきたが いずれも失敗に終わっている 現時点では身体的性別を望む性に近づける目的で ホルモン療法や性別適合手術 (sexreassignmentsurgery,srs) などの身体的治療が施行される ホルモン療法としては maletofemale(mtf) に対しては女性ホルモン製剤 femaletomale(ftm) に対しては男性ホルモン製剤の投与が行われる SRS は MtF に対しては精巣摘出術 陰茎切断術 造膣術および外陰部形成術が一期的に行われ FtM に対しては卵巣 子宮摘除術 尿道延長術および小陰茎作成術が一期的に グラフトを用いた陰茎形成術が二期的に行われる 本邦においても GID の認知度は高まりつつあるが いまだに身体的治療を行う医療機関は十分ではなく SRS も限られた一部の施設でしか行なわれていない 身体的治療の審査 承認に長い時間がかかることから 国内において GID の包括的治療を施行する施設を拡充することが必須である また SRS に関する手術手技や合併症の頻度やその対処などに関する情報が十分ではなく 当事者に正確な情報を伝えるためにも医学的知見は積極的に公表する必要がある 治療費は自費診療であり 保険収載が望まれる 一方 身体的治療の承認が待てずにホルモン製剤を自己判断で使用したり SRS に過度な期待を抱き 侵襲的治療による合併症の理解が十分ではない当事者も存在する 本発表では GID の定義 疫学 診断 治療および診療上の問題点について概説する 舛森直哉 1988 年札幌医科大学卒業 1998 年 Dept.ofUrologicSurgery,VanderbiltUniversity,Nashville,TN,ResearchFellow 2001 年札幌医科大学泌尿器科講師 2006 年札幌医科大学泌尿器科助教授 2013 年札幌医科大学泌尿器科教授

16 11 月 26 日 ( 日 )15:20 16:20 ( ビデオ 11 月 27 日 ( 月 )10:20 11:20) 排尿機能 神経泌尿器科 11. 夜間頻尿の診断と治療 夜間頻尿は下部尿路症状の中で最も治療に難渋すると言っても過言ではない 2009 年に 夜間頻尿診療ガイドライン が刊行され 診断および治療が体系化された しかし 夜間頻尿は夜間多尿 膀胱蓄尿障害 あるいは睡眠障害などが原因となり得るが これらの因子が複合的に原因となっていることも多く 診断はできても治療は単純でないことが多い ガイドライン刊行後すでに 8 年以上が経過し その間新たなエビデンスが蓄積された 夜間頻尿は QOL 疾患であり 治療としては生活指導や行動療法が最初に行われ 薬物治療が続くという流れが一般的である とくに薬物治療では 薬剤の選択肢と高齢者への安全性情報が充実しつつある 前立腺肥大症に対しては α 1 遮断薬に加えて PDE5 阻害薬が 過活動膀胱については新規抗コリン薬に加えて β3 作動薬が登場した また 睡眠障害にはラメルテオンやスボレキサントといった安全性が高く高齢者に対して投与しやすい薬剤が保険適用となった 夜間多尿の病態は下部尿路機能障害ではなく循環動態および水代謝に関わるため 睡眠時無呼吸症候群や高血圧など併存疾患と塩分摂取など生活習慣を考慮して広い視点から治療を行う必要がある 複数の病因をもつ夜間多尿に対する治療方法は確立されていないが 多くの臨床研究の結果に基づいて合理的な治療戦略を構築できつつある 本講演では 既存のガイドラインを基本として 最新の知見を補足し 専門医の日常診療に資するよう情報を提供したい 鳥本一匡 1996 年奈良県立医科大学医学部卒業 2001 年ピッツバーグ大学医学部泌尿器科リサーチフェロー 2006 年奈良県立奈良病院泌尿器科医長 2010 年奈良県立医科大学泌尿器科助教 2015 年奈良県立医科大学泌尿器科講師 11 月 26 日 ( 日 )15:20 16:20 ( ビデオ11 月 27 日 ( 月 )16:40 17:40) 女性泌尿器科 12. 骨盤臓器脱および尿失禁の診断 治療の選択法 尿失禁および骨盤臓器脱は女性泌尿器科領域の中でも 最も頻度の高い重要な疾患である 本邦においては腹圧性尿失禁に対する Stamey 手術が導入された 1981 年頃より徐々に認識が高まり 1998 年に中部尿道後面から恥骨後面にメッシュテープを通す TVT 手術 2012 年には閉鎖孔に通す TOT 手術のキットが認可され 現在でもこの両術式が標準として実施されている これらは主に尿道過可動による腹圧性尿失禁が対象であるが 内因性尿道括約筋不全 (ISD) に対しては コラーゲンの尿道周囲注入療法が以前は可能であったが コラーゲンが製造中止となり現在では治療ができない状態が続いている 一方骨盤臓器脱に対しては従来から様々な術式があり それなりの成果を上げてきたが 2005 年に島田 竹山らが組織親和性の良いメッシュを使用する TVM(Tension-freeVaginalMesh) 手術を紹介したことにより TVM 手術はその後急速に普及するに至り 2010 年には保険収載となった ところが米国において重篤な合併症の報告などもあり 2011 年には FDA より経腟メッシュ手術に関する警告が出された これを受けて米国では経腟メッシュ手術が激減し 腹腔鏡下仙骨腟固定術 (LSC) が増加してきている 本邦でも 2014 年に LSC は保険収載され現在普及しつつあるが メッシュを使用しない従来法を含めて経腟手術と LSC のいずれを選択するかについては未だ議論のある所である このような現状を踏まえて尿失禁および骨盤臓器脱をいかに診断し より適切な治療を選択するか 例えば TVT と TOT 経腟メッシュ手術と LSC の使い分けはどうするのかについても 最近の報告を踏まえて解説する予定である 武井実根雄 1981 年徳島大学医学部卒業 1981 年九州大学泌尿器科 1989 年浜の町病院泌尿器科 1991 年原三信病院泌尿器科 1999 年原三信病院泌尿器科部長

17 第 69 回西日本泌尿器科学会総会オアシスタワーホテル iichiko 総合文化センター 11 月 9 日 ( 木 )13:00 14:00 ( ビデオ 11 月 12 日 ( 日 )8:30 9:30) 小児泌尿器科 1. 停留精巣の診断と手術 停留精巣は小児泌尿器科疾患の中でもっとも頻度の高い疾患の一つである 2005 年 日本小児泌尿器科学会で 停留精巣診療ガイドライン が作成された 過去 10 年間の臨床研究 1801 論文から抽出されたエビデンスを基にして 診断と治療の方針が示されており 本邦ではこれに従って停留精巣の診療が行われている ほぼ同時期に 英国 北欧 4 カ国 スイスでも停留精巣のガイドラインが著され 2014 年に米国からも発行された いずれのガイドラインでも重視しているのが 至適手術時期 非触知精巣へのアプローチ 遊走精巣の扱いの三点である 本邦ガイドラインでは 1 歳前後から 2 歳頃までに精巣固定術を行う ことが推奨されている 米国では出生後の自然下降は生後 6 カ月までは起こりうるがそれ以降は起こらないことを基にして 6 ~18 カ月までに手術すべき と提唱されている 非触知精巣について 本邦ガイドラインでは画像診断などを加味して 鼠径部切開を先行するか腹腔鏡を行うかを決めるよう促しているが 米国などでは 医療費負担 紹介までのタイムロスの影響を加味して 迅速な腹腔鏡対応を推奨している 何を遊走精巣とし何を停留精巣とするか とくに glidingtestis と retractiletestis との鑑別は容易ではない 診療方針をガイドラインに立ち返って勉強したい 以上 本邦と諸外国の 停留精巣診療ガイドライン を用いて 停留精巣の診断と手術を解説する 林祐太郎 1985 年名古屋市立大学医学部卒業 1998 年米国 UCLAmedicalcenter 小児泌尿器科留学 2007 年名古屋市立大学大学院医学研究科准教授 ( 腎 泌尿器科学分野 ) 2010 年名古屋市立大学大学院医学研究科病院教授 ( 腎 泌尿器科学分野 ) 2017 年名古屋市立大学大学院医学研究科教授 ( 小児泌尿器科学分野 ) 11 月 9 日 ( 木 )14:15 15:15 ( ビデオ11 月 12 日 ( 日 )9:45 10:45) 泌尿器科腫瘍 2. 限局性腎癌の診断と治療 最近の画像診断器機の発展と普及にともない 腎に限局する腫瘍は泌尿器科以外の科で施行された CT や MRI 検査により発見される頻度が高くなり 腎偶発腫瘍として泌尿器科で診断 治療をおこなう機会が増えてきている 25 年前には限局性腎癌に対する標準治療は根治的腎摘除術であり 一部の症例で腎部分切除術がおこなわれていたが 近年 腫瘍径が 4 cm 以下で 造影効果を受ける偶発腫瘍であるいわゆる小径腎腫瘍という概念が提唱され その診断 治療に関してさまざまな検討が加えられている 小径腎腫瘍の約 25% は oncocytoma や metanephricadenoma angiomyolipoma などの良性腫瘍であるとされ 残りの 75% は悪性腫瘍であるものの そのうち 25% は chromophobe や type1papillary といった比較的転移をきたしにくいとされる腎腫瘍であると言われている しかし現在の画像診断技術でこれらすべての小径腎腫瘍の質的診断を正確に行うのには限界があるものと考えられる 最近ではより多くの症例で腎腫瘍生検が施行されるようになり 腫瘍生検に関しての診療ガイドラインも整えられつつある 小径腎腫瘍の外科的治療に関しては 多くの症例で開腹あるいは鏡視下腎部分切除術が行われているが 2016 年 4 月には DaVinci サージカルシステムを用いたロボット支援鏡視下腎部分切除術も保険適用となり わが国でも急速に普及しつつある 一方で activesurveillance や cryoablation といった より侵襲の少ない治療への取り組みも積極的行われるようになってきている 本プログラムでは 画像所見を中心に限局性腎癌の診断のためのポイントを また治療に関しては腫瘍生検の意義 適応症例の選別 施行のタイミング さらに監視療法 凍結療法の適応等を含めて解説する 吉村一宏 1986 年和歌山県立医科大学卒業 2003 年大阪大学大学院医学系研究科 ( 泌尿器科 ) 講師 2009 年近畿大学医学部泌尿器科准教授 2014 年近畿大学医学部泌尿器科教授

18 11 月 10 日 ( 金 )8:40 9:40 ( ビデオ 11 月 12 日 ( 日 )11:00 12:00) 泌尿器科腫瘍 3. 進行性および去勢前立腺癌の治療 前立腺癌は前立腺組織に散在性に存在することも多く ひとつの癌病巣のなかでも 低分化から高分化と様々な組織構築がみられる また PSA の産生 アンドロゲン依存性などの細胞性質上からも多様性に富んでいる 最近の網羅的なゲノム解析から 前立腺癌の転移 進行 治療による去勢抵抗性の獲得に伴い 癌遺伝子 癌抑制遺伝子やアンドロゲンシグナル伝達経路などの遺伝子変異が集積され 結果としてオリゴクローナルな集団になることが示された 去勢抵抗性前立腺癌では 現在 新規抗アンドロゲン剤であるアビラテロン エンザルタミド あるいはドセタキセル カバジタキセルを用いた抗癌化学療法 そしてラジウム 223 を用いることができる 進行もしくは去勢抵抗性前立腺癌の長期的な病勢の制御を目指した場合 オリゴクローナルな癌集団を相手にしていることを常に考慮して これら治療薬を選択する必要がある さらに 治療の過程で神経内分泌癌様の形態変化が起きることもあり 腫瘍マーカーとして neuronspecificenolase(nse) などの測定やその結果により治療方針を変更する必要もある 進行前立腺癌に対する治療においては 患者さんが高齢者であることに加え 心疾患や糖尿病などの合併症を伴っていることもあり 薬剤の副作用や疼痛コントロール 患者さんの QOL 等を念頭におき 骨転移の管理等を含めた集学的治療が求められている また 今後 これら新規治療薬を選択する上で 新たなバイオマーカーの臨床的な活用が待たれており 実際の症例を提示しながら概説を試みたい 井手久満 1991 年宮崎医科大学医学部卒業 1995 年国立がんセンター研究所分子腫瘍学部 1999 年カルフォルニア大学ロサンジェルス校ハワードヒューズ研究所 2007 年帝京大学医学部泌尿器科准教授 2017 年獨協医科大学越谷病院泌尿器科准教授 11 月 10 日 ( 金 )9:55 10:55 ( ビデオ11 月 12 日 ( 日 )12:15 13:15) 腎不全 腎移植 4. 腎移植手術と免疫抑制法 末期腎不全患者に対する腎代替療法として透析療法 ( 血液透析 腹膜透析 ) と腎移植がある 腎移植は透析療法と比較して Qualityoflife 及び生命予後の面で優れているだけでなく経済効率の点からも医療費削減効果が高いことが判明している 現在 免疫抑制療法の発達 腎移植周術期管理の進歩により 腎移植成績は飛躍的に向上し 2000 年以降の生体腎移植の 5 年生着率は 90% を越えるようになった 1954 年 12 月に米ボストンの Peter BentBrighamHospital で Dr.JosephE,Murray によって 1 例目の一卵性双生児間の生体腎移植が施行された 現在も腎移植手術手技は様々な発展を遂げながらも Dr.Murray の術式が引き継がれている 免疫抑制療法についても様々な新規免疫抑制剤が開発され 今や急性拒絶反応の頻度は 15% 程度となった 現在 ABO 血液型不適合腎移植 既存抗体陽性腎移植などハイリスク症例に対する免疫抑制療法の開発と同時に長期生存 長期生着を目指した免疫抑制療法の工夫が試みられている 本教育講演では腎移植における手術手技と免疫抑制法について解説する 近年は長期透析患者 糖尿病性腎不全患者 高齢者に対して腎移植を行う機会が増加しており 術式に様々な工夫を要することが多い 腎移植手術の基本手技は血管吻合と尿路再建である 腎移植手術の基本術式を紹介すると同時に高度動脈硬化症例 複数動脈症例などの血管吻合法 doubleureter 症例などの特殊な尿路再建を示す また ドナー腎採取術として生体腎における標準的な腹腔鏡下ドナー腎採取術の術式を紹介する また 献腎移植における心停止下 脳死下腎採取術の術式とポイントを概説する 免疫抑制法については標準免疫抑制療法とハイリスク症例における免疫抑制療法 及び移植腎長期予後を期待した免疫抑制療法 新規免疫抑制療法について解説する 内田潤次 1993 年大阪市立大学医学部卒業 1998 年大阪市立大学大学院医学研究科修了 2001 年大阪市立大学医学部泌尿器科助手 2006 年大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学講師 2016 年大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学准教授

19 11 月 10 日 ( 金 )11:10 12:10 ( ビデオ 11 月 12 日 ( 日 )8:30 9:30) 尿路結石 5. 尿路結石の内科的治療 ( 鎮痛 排石促進 溶解療法 ) 2005 年の尿路結石症全国疫学調査によると 尿路結石の年間罹患率は人口 10 万人対 134 人 有病率は人口 10 万人対 429 人で 男性の 7 人に 1 人 女性の 15 人に 1 人が一生に一度は尿路結石に罹患すると言われています 泌尿器科のなかでも頻度の多い疾患で 約 60% が保存的に経過をみられており TUL や PNL など外科的治療が注目されがちですが 内科的治療の理解を深めることは患者さんの診療のみならず医療経済的にも有意義なことであります 尿管結石の疝痛発作は迅速な疼痛緩和が求められます 尿管結石の疼痛は 尿路の閉塞による腎盂内圧の上昇 尿管壁の緊張の増加 結石による粘膜損傷 尿管攣縮が原因とされています これらの過程にプロスタグランジン (PG) が作用するため PG 阻害作用をもつ非ステロイド系抗炎症薬 (NSAIDs) が疼痛緩和の第一選択薬として使用されます 自然排石が期待できる 10 mm以下の尿管結石に対する治療として 薬剤を用いて排石を促進する排石促進法 (medicalexpulsivetherapy;met) があります 痛み 発熱などの症状が落ち着いており 水腎や腎機能障害がない場合に推奨されます MET には α1 遮断薬 カルシウム拮抗剤 利尿剤やウラジロガシエキスが使用されます 前 2 者は尿管平滑筋の収縮を抑制する効果があり MET におけるエビデンスが豊富ですが 保険適応がありません 溶解療法は手術リスクの高い患者には良い選択肢となります 尿酸結石 シスチン結石は尿 ph のアルカリ化によって溶解度が増加するので クエン酸製剤の投与を行います 本プログラムでは 尿路結石症の内科的治療の選択基準 基本的な原理 ガイドラインでの位置づけなどについてお話しいたします 聴講される皆様の日常診療にお役立ていただけると幸いです 眞﨑拓朗 2000 年佐賀医科大学医学部卒業 同泌尿器科入局 2002 年九州医療センター泌尿器科医員 2003 年医療法人原三信病院泌尿器科医師 2005 年佐賀大学泌尿器科医員 2010 年医療法人原三信病院泌尿器科医長 11 月 10 日 ( 金 )14:05 15:05 ( ビデオ11 月 12 日 ( 日 )9:45 10:45) 尿路性器感染症 6. 尿路感染症の診断と治療 尿路感染症 (UTI) とは尿路に起こる非特異的感染症である 近年 感染症原因微生物の薬剤耐性化が世界的な問題となっており UTI においても治療に悩む症例が増えてきている UTI は尿路や全身の基礎疾患に伴う複雑性 UTI と 基礎疾患を有しない単純性 UTI に分類される また 尿路にカテーテルが挿入されている患者の UTI はカテーテル関連尿路感症 また症状がなく細菌尿のみを呈する場合は無症候性細菌尿という UTI は膿尿および細菌尿により診断する 膿尿は尿沈渣法で 5 個 /highpowerfield 以上 無心尿で 10 個 /μl 以上 試験紙法ではエステラーゼ反応陽性にて判断する 細菌尿は尿の定量培養法にて診断する 単純性 UTI なら中間尿で 10 4 cfu/ml カテーテル採尿で 10 3 cfu/ml 複雑性 UTI では 女性の中間尿で 10 5 cfu/ml 男性またはカテーテル採尿で 10 4 cfu/ml が診断の基準となる 一般にグラム陰性菌が 10 3 cfu/ml 検出された場合は 治療対象としてよい 治療は原則 症状のある症例に対して行う 単純性膀胱炎 腎盂腎炎の原因菌の多くは E. coli である E. coli は多くの抗菌薬に感受性を有するが 近年 キノロン耐性菌の割合が急増しており 第一選択薬としてキノロン薬を使用することは難しい S. saprophyticus や E. faecalis などグラム陽性菌にはキノロン薬は有効であり 桿菌にはセファロスポリン薬で 球菌にはキノロン薬で対応する 複雑性 UTI の原因菌の種類は数が多いため 原因菌の想定が困難である 抗菌力が強く 桿菌 球菌に広い抗菌スペクトラムをもつキノロン薬を第一選択薬として使用し 薬剤感受性結果に従い de-escalation する 閉塞性の腎盂腎炎は重症であり カルバペネム β ラクタマーゼ含有ペニシリンなども使用する 尿から ESBL 産生菌 MRSA 真菌などが検出される場合も 薬剤感受性に従って抗菌薬を選択する 濵砂良一 1985 年愛媛大学医学部卒業 1998 年宮崎医科大学医学部泌尿器科講師 2003 年デンマーク王立血清研究所 研究員 2009 年産業医科大学泌尿器科講師 2015 年産業医科大学泌尿器科准教授

20 11 月 10 日 ( 金 )15:20 16:20 ( ビデオ 11 月 12 日 ( 日 )11:00 12:00) 女性泌尿器科 7. 女性泌尿器科における行動療法 ( 生活指導 骨盤底筋訓練 膀胱訓練など ) の実際 臨床における女性排尿障害の主な病態には 過活動膀胱 (OAB) 腹圧性尿失禁 骨盤臓器脱が挙げられ 高齢化や女性の社会進出などもあり 泌尿器科診療では非常に重要な疾病である OAB には 優れた抗コリン剤 β3 作動薬があり 副作用に勘案した薬剤も多い 腹圧性尿失禁 骨盤臓器脱においては根治的外科手術が進化し 浸透してきている 一方 行動療法は OAB ガイドラインでも推奨グレード A 第一選択治療に挙げられているものの 実際に取り入られていることが少なく 世界的にもこれを見直し 積極的な行動療法を導入するべきであると考えられている 行動療法は 1 生活指導 2 膀胱訓練 3 理学療法 4 行動統合プログラムに分類できる 1 には適正水分指導 塩分 カフェイン 糖分の制限 食事時間などの指導 日常生活での排尿工夫などがある 2 には初期尿意を我慢させる方法 排尿までの一定時間を我慢させる方法 OAB 治療薬も用いて我慢させる方法 排尿記録を参考に個別に我慢させる方法がある 3 では単純な骨盤底筋体操と器具を用いて行うフィードバック療法がある 最も進化した形が 4 であるが 患者個別情報を元に 1~3 をどのように組み合わせるか治療計画を立案し 患者に指導する方法であり 栄養士や看護師 理学療法士など他職種が関与できることにより理想的な行動療法と言える こうした他職種連携の包括ケアが生まれる中で 尿道カテーテル留置状態をできる限り減らすよう 新たに 2016 年より 排尿自立指導料 が保険収載され 脚光を浴びている 本指導料は 患者の自立した排尿指導を支援する臨床現場に高い評価を与えたものと考えられる 本講では 女性排尿障害に関する行動療法とともに 排尿自立指導料 の算定要項などについて解説する 西野好則 1990 年高知医科大学医学部卒業 1990 年岐阜大学医学部医員 2000 年岐阜大学医学部講師 2003 年岐阜市民病院泌尿器科副部長 2005 年医療法人好誠会西野クリニック院長 11 月 10 日 ( 金 )16:35 17:35 ( ビデオ11 月 12 日 ( 日 )12:15 13:15) 副腎 後腹膜 8. 褐色細胞腫 / パラガングリオーマの診断と治療 褐色細胞腫は副腎髄質や傍神経節などのクロム親和性細胞から発生する腫瘍であり カテコールアミンを過剰に産生する 傍神経節から発生した副腎外褐色細胞腫をパラガングリオーマと呼ぶこともある 褐色細胞腫は, 高血圧, 頭痛, 発汗, 動悸, 高血糖, 体重減少などの多彩な症状を呈し, 心筋梗塞, 不整脈, 大動脈解離, 心筋症, 脳血管障害など重篤な合併症を併発することがあり 二次性高血圧の原因疾患として重要である とくに アドレナリン産生腫瘍では動悸, 失神, 不安, 高血糖を伴いやすく, ノルアドレナリン産生腫瘍では高血圧, 発汗, 頭痛などの症状を持続的に伴いやすい 褐色細胞腫の約 90% は良性の疾患であり, 腫瘍の摘出により治癒が期待できる 一方 手術操作および腫瘍摘出によるカテコールアミンの変動から急激な血圧上昇や血圧低下の可能性が高く 周術期の全身管理が極めて重要である また 副腎褐色細胞腫の約 10% 副腎外褐色細胞腫の 15~35% が悪性であり 肝 肺 骨 リンパ節などに転移する しかし 病理組織学的に悪性褐色細胞腫と診断することは困難であり 腫瘍摘出後の局所再発や転移巣の出現から悪性と診断されることも少なくない 本プログラムでは 褐色細胞腫の病態を概説し 内分泌学的診断 画像診断のポイント 術式の選択および安全な手術のための周術期管理について解説する 酒井英樹 1983 年長崎大学医学部卒業 2000 年長崎大学医学部泌尿器科講師 2007 年長崎大学大学院医歯薬学総合研究科泌尿器科学准教授 2009 年長崎大学大学院医歯薬学総合研究科泌尿器科学教授

21 11 月 11 日 ( 土 )8:30 9:30 ( ビデオ 11 月 12 日 ( 日 )8:30 9:30) 排尿機能 神経泌尿器科 9. 過活動膀胱の診断と治療 ( 難治性を中心に ) 過活動膀胱は 尿意切迫感を必須の症状とし 通常は夜間や昼間の頻尿を伴う症状症候群であり 現在は一般にも広く知られた泌尿器疾患の一つとなっている 下部尿路症状に関する問診により過活動膀胱を疑う場合 過活動膀胱症状スコア (OABSS) により定量的評価を行い診断するが 主に症状から判断する疾患の特性から 真の過活動膀胱と類似した症状を呈する悪性腫瘍 間質性膀胱炎 尿路結石等の鑑別を適切に行うことが重要である 治療としては 行動療法 生活指導 薬物療法が中心となるが 効果不足の場合や 副作用のため内服継続が困難な症例も少なくない こういった難治性過活動膀胱と呼ばれる病態は 薬物療法を一定期間施行しても効果がない状態と概念的には理解できるが 今までその定義が明確にされてこなかった そんな中 2015 年に発刊された 過活動膀胱診療ガイドライン第 2 版 において 1 次治療である行動療法および各種抗コリン薬 ( 経口薬 貼付薬 ) や β3 作動薬を含む薬物療法を単独ないし併用療法として 少なくとも 12 週間の継続治療を行っても抵抗性である場合 と定義された 海外では難治性過活動膀胱に対する 2 次 3 次治療として 神経変調療法 ( 電気刺激療法 磁気刺激療法 仙髄神経電気刺激療法 経皮的脛骨神経刺激療法 陰部神経刺激療法 ) ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法が行われ 良好な成績が報告されている しかし 本邦では磁気刺激療法と干渉低周波療法のみに保険適応があり 広く普及されるには至っていないのが現状である 2016 年よりボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の国内臨床試験が開始となっており 今後の展開が期待される 本プログラムでは 過活動膀胱の診断および治療法について系統的に整理し 診療を進める上での注意点についても解説を行う また 難治性過活動の診療における最新の動向についても紹介したい 本田正史 1997 年鳥取大学医学部医学科卒業 2003 年鳥取大学医学部附属病院泌尿器科助手 2006 年ピッツバーグ大学留学 2011 年鳥取大学医学部附属病院泌尿器科講師 2017 年鳥取大学医学部器官制御外科学講座腎泌尿器学分野准教授 11 月 11 日 ( 土 )9:45 10:45 ( ビデオ11 月 12 日 ( 日 )9:45 10:45) 外傷 救急医療 10. 泌尿器科マイナーイマージェンシー 1 泌尿器科救急は医師の経験年数や診療形態および専門分野に関係なく適切に対応されなければならない疾患群である しかし緊急的な判断を必要とされる救急疾患に対し 多忙な外来中や手術中などに受診があったりコンサルトを受けたときに適切な対応はできているであろうか? 尿道カテーテルが留置できなかったり腎瘻も含め留置後の突然の抜去や閉塞に対して適切な対応はできているであろうか? 特に性器系の救急に関しては長期的な造精機能や性機能についてのエビデンスは非常に乏しく長期のフォローアップも難しいため 予後も含めた疾患の全体像が俯瞰できないことが多い 1 ) 陰嚢内容に関する救急 : 精巣 ( 精索 ) 捻転 精巣外傷 など 2 ) 陰茎に関する救急 : 持続勃起症 陰茎外傷 陰茎絞扼症 など 3 ) 尿路系カテーテル管理に関するトラブルこれらの救急疾患は生命予後という観点からはマイナーであるが 初期対応を誤るとメジャーな機能的 精神的ダメージを残す 陰茎プロステーシスや海綿体白膜グラフトをを容易に使用できる欧米からの報告と本邦の状況は解離が大きいため 我々の実情に即さないことも多い 本プログラムでは日常的にしばしば遭遇する上記疾患についての病態 処置の要点 長期予後および問題点について解説する 白石晃司 1995 年山口大学医学部卒業 2004 年アイオワ大学薬理学ポスドク 2013 年山口大学泌尿器科講師 2017 年山口大学泌尿器科准教授

22 11 月 11 日 ( 土 )11:00 12:00 ( ビデオ 11 月 12 日 ( 日 )11:00 12:00) エンドウロロジー 腹腔鏡 11. 上部尿路結石症に対するエンドウロロジー ( 手技と合併症予防 ) 上部尿路結石症に対するエンドウロロジーの目的は 結石という異物を安全に体外へ除去し 臓器を温存することであり 最大の特長は内視鏡を用いた二期的手術が可能である点である 低侵襲治療全盛の今日 細径化のテクノロジーが進み 術者は ミリ単位の術野で 繊細かつ迅速なテクニックが求められる 治療対象の結石は呼吸や灌流により移動するため 不十分な視野による内視鏡手術は 合併症のリスクが増大する リスクを回避するためには 使用機器への習熟および灌流の制御が必要不可欠である 手術成功への道のりは 登山に似ている 精巧なロードマップ 周到な準備と訓練されたスタッフが必要であり 臨機応変な状況判断が求められる 準備が整ったら 勇気を以て出かけよう エンドウロロジーの山旅へ 途中で危険が迫れば 躊躇せず下山して再起を図ろう 登頂までを以下に示す 10 段階のワークフローに分けて考えたい 1 合目 : 適応 ( 患者 施設 術者 CT などの画像による術前シミュレーション ) 2 合目 : 体位選択 ( 仰臥位 砕石位 半側臥位 側臥位 腹臥位 開脚位 その組み合わせ 原則 3 時間以内 ) 3 合目 : アプローチ ( 逆行性 順行性 逆行性順行性同時 ) 4 合目 : 尿路の閉塞解除 ( 結石と粘膜との間に guidewire を通過 場合により尿管ステント留置 腎瘻造設で二期的に ) 5 合目 :safetyguidewire 留置 ( 可能なら through&through) 6 合目 : 尿路の拡張 ( 尿管アクセスシース 腎瘻など 困難なら二期的に ) 7 合目 : 結石採取 ( 溶解療法の可否を検討 ) 8 合目 : 破砕 + 抽石 ( 原則 90 分以内に stonefree が困難なら二期的に ) 9 合目 : ドレナージ 止血山頂 : 臓器温存下山 : 合併症なしこのプログラムでは 新たに手術を始める先生や難治症例を抱える先生方へ TUL PNL TAP(ECIRS) などの標準的手技と 出血 感染や体位による周術期合併症予防対策に加え 患者 スタッフへの放射線 レーザー被ばく防護や術中に発生する医療機器トラブルへの対応をお示しする予定である エンドウロロジー登山隊の隊長は あなた 石戸則孝 1978 年岡山大学医学部卒業 1982 年岡山大学院医学研究科終了 1998 年倉敷成人病センター泌尿器科部長 2014 年岡山大学医学部医学科臨床教授 11 月 11 日 ( 土 )13:30 14:30 ( ビデオ11 月 12 日 ( 日 )12:15 13:15) 専門医共通講習 : 医療倫理 12. 医療と研究における倫理 医療行為は必然的に倫理的判断を伴います これまでに医療に関する倫理については多くの議論がなされてきました 倫理的判断は絶対的なものではなく 時代や文化 社会により変化してきましたが 様々な医療技術が発達し 治療の選択肢が増え また患者 社会の価値観も多様化する現代においては 原点に立ち返る重要性とともに新たな医療倫理的視座も必要となってきました また近年 医学研究のミスコンダクトについて 社会的問題にまで拡がるケースが多くみられています これは社会の医学研究に対する期待の大きさの裏返しでもあり 研究に携わる我々の社会に対する責任の大きさも映していると思われます このような背景の元 従来の 臨床研究に関する倫理指針 と 疫学研究に関する倫理指針 が統合され 人を対象とする医学系研究に関する倫理指針 ( 統合指針 ) として平成 27 年 4 月より施行されてから二年半が経過し 本年一部改訂されました さらに 臨床研究法 も本年成立し 公布されました 本講演では これまでの医療倫理の流れを振り返りながら 現代の倫理原則が生まれた背景を確認し 医療における倫理の代表的な考え方について俯瞰したいと思います また医学研究倫理についても これまでの流れと現在の考え方について概説を行いたいと思います 今井浩光 1998 年大分医科大学医学部卒業 2004 年大分医科大学医学部臨床薬理学講座助手 2013 年大分大学医学部附属病院臨床薬理センター准教授 2015 年大分大学医学部臨床薬理学講座准教授 2016 年大分大学医学部医療倫理学講座教授