入学願書

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えつまほがり
5 years ago
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1 ちゅういしょるい注意 : 書類にほんごは日本語かいしょたいきにゅう ( 楷書体 ) かアルファベットで, 記入してください Note:Please write responses in Japanese or alphabet (block letters in English) 受験番号 ( 大学使用欄 ) *Application Number for Office Use にゅうがくがんしょ (A) 入学願書がいこくじんりゅうがくせいようねんじ (1 年次 ) にっぽんこくがいざいじゅう外国人留学生用 ( 日本国外在住 ) Application for Admission to School of Asia21 KOKUSHIKAN UNIVERSITY しゃしん写真 Photograph タテ 4cm ヨコ 3cm しめい氏名 Name カタカナこくせき国籍またぴんいん : Alphabet 又は併音 Name on passport ぱすぽーと ( ハスホトひょうきに表記かんじのもの ) 漢字もしくはあなたの国の言語で記入してください Please write in Chinese characters or in hevernacular. Surname Given Name Middle Name Surname Given Name Middle Name Nationality Surname Given Name Middle Name せいべつ性別 Sex (check one) おとこ男 Male おんな女 Female せいねんがっぴ生年月日はいぐうしゃうむ配偶者の有無ねんれい Date of Birth 19 年月日年齢 Year Month Day Age さい歳ぼご Marital Status(check one) なし Single あり Married 母語 Native Language しゅうがくりれき就学履歴しょうがっこうじゅんきにゅう ( 小学校から順に記入してください ) Academic history starting from elementary school:(please list your education history in order from elementary school to the last school you attended.) がっこうめい学校名 Name of school しゅうがくきかん修学期間 Total Year しょうがっこう小学校ちゅうがっこう中学校 Elementary school 年月日 ~ 年月日 Junior high school 年月日 ~ 年月日こうとうがっこう高等学校 High school 年月日 ~ 年月日だいがく大学など Last School 年月日 ~ 年月日けんこうじょうたい健康状態にほんたいざいりれき日本滞在履歴 The Condition of health Previous Entry into/ stay in Japan いじょう異常なし Nomal いじょう異常あり ( ) Abnomal きかん期間 Period (From to) たいざいもくてき滞在目的 Purpose of Entry ざいりゅうしかく在留資格 Status of Residence ~ ~ 4

2 H31_JASSO 手続書類雄 _AE 改.doc にほんたいざいりれきばあいざいりゅうしかくにんていしょうめいしょふこうふりれきうむ日本滞在履歴がない場合在留資格認定証明書不交付履歴の有無 Have you ever been denied the issuance of a Certificate of Eligibility? ふこうふりゆう不交付理由 Reason(s) for denial : (check one) なし No あり Yes へいえき兵役げんじゅうしょ現住所 (PostalCode): ぎむ Military Service Status (check one) 義務なし Current Address ぎむしゅうりょう義務あり終了ぎむみしゅうりょう義務あり未終了 No Obligation Completed Not yet (Under obligation ) Tel: 国番号ばんごう番号 Number Fax: 国番号ばんごう番号 Number なし No けいたいでんわばんごう携帯電話番号 Address: Cellular Phone : ほんがくぶんしょそうふさき本学からの文書送付先 Mailing Address げんじゅうしょおな現住所に同じことばあいきにゅう異なる場合は記入してください (PostalCode): きんきゅうれんらくさき緊急連絡先ほごしゃ ( 保護者れんらくさき連絡先など ) Emergency Contact (Parent s address etc.) しめい氏名 Full Name: つづきがら続柄 Relationship: じゅうしょ住所 Address げんじゅうしょおな現住所に同じことばあいきにゅう異なる場合は記入してください (PostalCode): Tel: 国番号ばんごう番号 Number Fax: 国番号ばんごう番号 Number なし No Address: わたし私がくれきなどじょうききさいそういあの学歴等は上記記載のとおり相違有りませんしょめい年月日署名 (sign) 5

3 にゅうがくしがんしゃけんこうしんだんしょ (B) 入学志願者健康診断書 Certificate of Health しめい氏名 Full Name しりょく視力 Eyesight ひだり左 Left らがん裸眼きょうせい矯正 Unaided Corrected みぎ右 Right らがん裸眼きょうせい矯正 Unaided Corrected ちょうりょく聴力 Hearing せいじょう正常 Normal いじょう異常 Abnormal きょうぶエックスせん胸部 X けんさ検査線 Chest Xray せいじょう正常 Normal いじょう異常 Abnormal しょけん所見 Describe the condition in detail さつえいび撮影日 / Date ( Year / Month / Day ) / ばんごうフイルム番号 Film No. かんせんしょうびょうれき感染症などの病歴 Record of infectious diseases and vaccination にゅうがくごけんこうじょう入学後も健康上注意けっかく結核びょうめい病名 Disease Tuberculosis はしか麻疹 Measles ふうしん風疹 Rubella すいとう水痘 Varicella りゅうこうせいじかせんりかん罹患ねんれい年齢 Age よぼうせっしゅび予防接種日 Vaccination Date (Year/Month/Day) 流行性耳下腺炎 Mumps ちゅういするもの Any diseases or physical conditions which need to be checked after enrollment たとっきじこうその他特記事項 Any other remarks げんざいけんこうじょうたいにほんりゅうがくししょう現在の健康状態は日本留学に支障がないか Do you think the applicant's condition is acceptable for him/her to study in Japan? か可 Yes ふか不可 No しんだんけっかじょうきとおそういしょうめい診断の結果上記の通り相違ないことを証明する I hereby certify the above diagnosis is correct. しんだん診断び日 Examination Date いりょうきかんめい医療機関名 Medical Institution じゅうしょ住所 Address いししめい医師氏名 Physician s Name 署名しょめい Signatue 6

4 H31_JASSO 手続書類雄 _AE 改.doc くに国しめいしゅっしんちいき出身地域 : えいごひょうき氏名 ( 英語表記しめいかんじひょうき氏名 ( 漢字表記 ): せいねんがっぴりゅうがく留学けいひししゅつけいかくしょにかかる経費支出計画書 (C) きさい ): ( パスポートに記載されているもの ) せいべつ生年月日 : 年月日性別 : 男しょるいこの書類べんがくこくしかんだいがくにゅうがくへんにゅうがくてんにゅうがくおとこは, あなたが国士舘大学に入学 ( 編入学, 転入学を含むひつようがくひおよせいかつひゆうかくにんおんな女ふくそつぎょう ) してから卒業勉学のために必要な学費及び生活費を有していることを確認するためのものですはいぐうしゃありなし配偶者 : 有無あいだするまでの間, けいひしはらしゃじょうきょう 1. 経費支払い者の状況し氏めい名かんじひょうき漢字表記えいごひょうき英語表記いがい ( あなた以外ものの者けいひが経費きさい ( パスポートに記載されているもの ) しはらばあいを支払う場合 ) かんけいあなたとの関係 ( ) ひけいひしはらい経費支払をうけいい引き受けた経緯せいねんがっぴ生年月日じたくじゅうしょなど自宅住所等しょく職ぎょう業きんむさきめい勤務先名きんむさきじゅうしょなど勤務先住所等しはらいしゃふぼいがいばあい ( 支払者が父母以外の場合 ) 年月日ねんしゅう年収みこにほん ( 見込み ) ( 日本でんわ電話円 ) 円でんわ電話けいひししゅつけいかくほんがくりゅうがくあいだけいひししゅつけいかくめいきたんいにほん 2. 経費支出計画 ( あなたが本学に留学する間の経費支出計画を明記してください )( 単位 : 日本円 ) けいひしはらいしゃじしんこじんちょちく経費支払者またはあなた自身の個人貯蓄げつがく月額げつがく月額みこ ( 見込み ( 見込しおくみ ) 仕送りうを受ばあいける場合こしょうさいみ ) アルバイト ( 詳細 : ) しゅうじかんアルバイトは, 週 28 時間まで認められていますげつがくみ月額しょうさいじきゅうぜんごめやすみと時給は 800 円前後が目安となりますこたほうほうけいひ ( 見込み ) その他の方法で経費を受け取る場合うとばあい ( 詳細 : ) ねんかんけいひししゅつきんがくごうけい 1 年間の経費支出の金額合計円円円円円にゅうがく入学じょうき上記そつぎょうひつようきんがくごうけいねんじねんじへんにゅうがくから卒業までに必要な金額合計 (1 年次年次編入学 ) 円しめないようそういに示した内容に相違せいやくないことを誓約しますしがんしゃしょめい志願者署名 : 年月日 7

5 パスポートまたは身分証明書の写し貼付用紙 (D1) 受験番号氏名性別男女該当する書類のコピーを貼付してくださいパスポートをお持ちの方顔写真お名前パスポートナンバーの載っているページをコピーして貼付してください糊付パスポートをお持ちでない方公的機関の発行する身分証明書のコピーまたは戸籍を表す書類のコピーを貼付してくださいけ欄国士舘大学 8

6 H31_JASSO 手続書類雄 _AE 改.doc 渡航履歴を証明する書類の写し貼付用紙 (D2) 受験番号氏名性別男女どちらかにをしてください日本への渡航歴がありますかはいいいえ糊はいにをつけた方はすべてのビザのコピーを貼付してください ( 上陸許可シールと日本出入国スタンプがそろっていること ) ( いいえにをつけた方は貼付不要です ) 付 * 在留資格認定証明書交付申請書の 17 相違のないように作成してくださいけ欄国士舘大学 9

7 H31_JASSO 手続書類雄 _AE 改.doc 合格者提出書類 (E) けい計かく画ない内ようしょう容を証めいしょ明する書るいは類の貼つり付らんけ欄はつしょうめいしょるい貼り付ける証明書類けいひしべんしゃめいぎよきんしょうめいしょげんぽん 1. 経費支弁者名義の預金証明書 ( 原本 ) けいひしべんしゃめいぎしゅうにゅうしょうめいしょげんぽん 2. 経費支弁者名義の収入証明書 ( 原本 ) かぞくぜんいんなまえ 3. 家族全員の名前きさいが記載こせきされた戸籍あらわを表しょるいす書類のコピーちゅういけいひししゅつけいかくげんざいちょちくがくかくにんべんがくひつようがくひおよ ( 注意 ) この経費支出の計画については, 現在の貯蓄額を確認し, 勉学のために必要な学費及びせいかつひ生活費とく特ねんぶんの1 年分けいひしはらに, 経費支払ようねんしゅつかくにんしょるいをどの様に捻出するかを確認するための書類ですしゃい者かんしょくぎょうねんしゅうちょちくがくしおくがくなどせいかくきにゅうに関しての職業, 年収, 貯蓄額, 仕送り額等について正確に記入をひつようしょるいかんまちがするとともに, 必要な書類に関しても, 間違いのないようにしてくださいざいりゅうしかくにんていしょうめいしょこうふしんせいしょたいざいひしべんほうほうなどまた在留資格認定証明書交付申請書の26 滞在費の支弁方法等と相違のないようさくせいに作成してくださいそういさんこうにゅうがくそつぎょうかかがくひおよせいかつひきんがく ( 参考 ) 入学から卒業までに係る学費及び生活費の金額ねん 1 年ねん 2 年ねん 3 年じ次じ次じ次しんにゅうがく新入学へんにゅうがく編入学へんにゅうがく編入学ねんかんぶん :4 年間分ねんかんぶん :3 年間分ねんかんぶん :2 年間分 8,000,000 円 6,000,000 円 4,000,000 円めやすの目安つぎは, 次のとおりです 10

0000_入学選考要項

0000_入学選考要項 The NUCB Graduate School MISSION STATEMENT To become one of the top five most progressive and innovative graduate business schools in Asia. To be recognized internationally as a leader in Management Education,