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- たかよし たみや
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1 Gunma University Exchange Students Application Form 1/5 群 馬 大 学 交 換 留 学 制 度 申 請 書 Gunma University Students Exchange Program Application Form 氏 名 (パスポ-ト 記 載 と 同 様 の 氏 名 を 記 載 ) Legal : (your name as it appears on your valid passport) [Family name] [First name] [Middle name] 英 語 の 氏 名 in Roman block capitals フリガナ katakana 漢 字 名 in Kanji if you have 2. 性 別 Sex: 男 Male 女 Female 3. 国 籍 Nationality : 4. 生 年 月 日 Date of Birth: [ 月 /Month] 日 /Day] [ 年 /Year] 5. メールアドレス address 6. 所 属 大 学 名 Home University : 入 学 年 月 日 Date of Entrance : [ 月 /Month] [ 年 /Year] 現 在 の 年 次 Present College year : 学 部 学 科 Department: 所 属 大 学 で 専 攻 している 専 門 分 野 Content of your specialized study at your home university: 写 真 貼 付 Paste your photograph taken within 6 months. Be sure to prepare 2 more photos, one for your student ID, one for your COE. 7. 留 学 希 望 期 間 Period of study: 1 年 One year from April 2016 to March 2017 from October 2016 to September 2017 半 年 Six months (one semester) from April 2016 to September 2016 from October 2016 to March 2017 その 他 Other period from to * 大 学 の 寮 群 馬 大 学 国 際 交 流 会 館 に 入 居 できない 場 合 はどうしますか? What are your plans if it is not possible for you to enter the dormitory Gunma University International House? 大 学 が 指 定 する 民 間 アハ ート( 家 賃 3 万 円 / 月 )に 入 居 します I ll enter a private apartment. ( 30,000 /m). 留 学 希 望 を 取 り 消 します I ll cancel my application to study at Gunma University. 8 希 望 する 所 属 学 部 Intended faculty to belong in 昭 和 地 区 Showa Campus 医 学 Medicine 保 健 学 Health Sciences 桐 生 地 区 Kiryu Campus 理 工 学 Science and Technology 荒 牧 地 区 Aramaki Campus 教 育 学 Education 社 会 情 報 学 Social and Information Studies * 文 部 科 学 省 の 国 費 留 学 生 日 本 語 日 本 文 化 研 修 留 学 生 に 応 募 していますか? Are you applying for Japanese Government (MEXT) Scholarship Program Japanese Studies Students? No Yes 採 用 の 場 合 日 本 のどこの 大 学 を 希 望 しますか? 大 学 /University If your application is approved, in which Japanese university would you like to enroll? 不 採 用 の 場 合 奨 学 金 がなくても 群 馬 大 学 への 交 換 留 学 を 希 望 しますか? If your application is not approved, would you consider enrolling in Gunma University with no scholarship funding? Yes No
2 Gunma University Exchange Students Application Form 2/5 9. 交 換 留 学 中 に 履 修 すべき 授 業 数 Number of the classes completed by the student during the exchange program: (1) あります Yes, I have. 授 業 の 数 Number of classes( ) 授 業 の 内 容 日 本 語 理 工 学 その 他 ( ) Course contents Japanese Language Science and Technology Other( ) * 単 位 認 定 が 必 要 な 方 は 事 前 に どのような 科 目 をとる 必 要 があるか 所 属 大 学 と 確 認 してください * It is necessary for those students who wish to be granted academic credit recognition for their work to express this prior to taking credit courses since the university must be aware of the status of the students enrolled in each class. This should be confirmed by the student with the home university. (2) 特 に 単 位 認 定 は 必 要 ありません Accreditation is not required. 10. 学 習 ( 研 究 ) 計 画 Essay of study plan * 別 紙 で1 枚 作 成 してください 書 式 自 由 * Prepare a separate sheet. The format is free-style 11. 交 換 留 学 中 の 計 画 Plans during your exchange program (1) 群 馬 大 学 留 学 中 に 日 本 の 大 学 院 を 受 験 し 入 学 する 希 望 があります During my period of study in Gunma, I plan to take the admissions examination for a graduate school in a Japanese university in order to pursue my graduate studies. 入 学 希 望 時 期 : October 2015 April 2016 October 2016 Preferred date of enrollment in Gunma 希 望 の 課 程 : Master 修 士 Doctor 博 士 (2) その 他 Other: 12. 交 換 留 学 後 の 計 画 Plans after completing your exchange program in Gunma (1) 群 馬 大 学 交 換 留 学 終 了 後 母 国 に 帰 国 する 時 期 : [ 月 /Month] [ 年 /Year] Period to return to my country after completing my exchange program in Gunma (2) 所 属 大 学 を 修 了 する 時 期 : [ 月 /Month] [ 年 /Year] Planned completion of studies at my home university 緊 急 時 の 家 族 の 連 絡 先 Contact Person of your family member in case of emergency Relationship Phone No 所 属 大 学 の 連 絡 先 Contact Person of your home university Title 以 上 必 要 書 類 を 添 付 し 群 馬 大 学 への 交 換 留 学 を 申 請 します Attached necessary official documents, I would like to apply for the Student Exchange Program in Gunma University. 申 請 日 Date of Application 申 請 者 氏 名 ( 署 名 ) Applicant's signature
3 Gunma University Exchange Students Application Form 3/5 *No.14 及 び No.15は は 指 導 の 先 生 が 記 入 してください 群 馬 大 学 から 申 請 者 の 語 学 能 力 や 専 門 分 野 などについて 照 会 する 場 合 があります * No.14 and or No. 15 should be filled f out by the faculty advisor him/herself. The language ability and details regarding the area of specialty for the verified applicants may apply. 申 請 者 氏 名 of the applicant 14. 所 属 大 学 のアカデミックアドバイザー Academic faculty advisor address Title 15. 言 語 能 力 Language Proficiency : (1) 日 本 語 の 学 習 歴 Japanese learning background 学 習 機 関 名 of Institution 学 習 期 間 Period of Study from [ 月 /Month] [ 年 /Year] to [ 月 /Month] [ 年 /Year] 授 業 で 学 習 した 合 計 時 間 Total class study hour 時 間 / hours (2) 日 本 語 Japanese 優 Excellent 良 Good 普 通 Fair 劣 Poor 不 可 Bad 読 む 能 力 Reading 書 く 能 力 Writing 話 す 能 力 Speaking 普 通 Fair を をJLPT N3 合 格 程 度 の 日 本 語 能 力 として 評 価 してください Please evaluate his/her proficiency such as Fair equals passed JLPT N3 level. (3) 日 本 語 能 力 試 験 (JLPT)による 資 格 1 級 / N1 2 級 / N2 3 級 / N3 無 / No Japanese Proficiency of Japanese Proficiency Exam. (JLPT) by Japan Foundation if the applicant have. (4) 英 語 English 優 Excellent 良 Good 普 通 Fair 劣 Poor 不 可 Bad 読 む 能 力 Reading 書 く 能 力 Writing 話 す 能 力 Speaking
4 Gunma University Exchange Students Application Form 4/5 ---Confidential--- 在 留 資 格 取 得 等 のための 情 報 INDIVIDUAL DATA FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY (COE) AND LIFE IN JAPAN 東 京 入 国 管 理 局 に 在 留 資 格 を 申 請 するため 全 ての 質 問 事 項 に 記 入 してください Please fill out all questions for your COE application to Tokyo Immigration Office. * 在 留 資 格 認 定 書 交 付 申 請 書 原 本 を 記 入 し 提 出 する 場 合 は 本 訴 を 記 入 する 必 要 はありません *If submit an original COE application to Gunma University, you don't need to fill out the following questioners. 1. 国 籍 Nationality/Region 2. 生 年 月 日 Date of Birth Family name Given names (First name) Middle name 3. 氏 名 in English( 英 字 ) 4. 出 生 地 Place of birth [city/state, country] : 5. 配 偶 者 の 有 無 Marital Status : 有 Married 無 Single 6. 現 住 所 Your present Address : Tel : 7. 旅 券 番 号 Passport Number : 有 効 期 限 Date of expiration: 8. 滞 在 予 定 期 間 from to Intended period of stay 9. 査 証 申 請 場 所 Place/City where you are applying for a apply for visa in your country 10. 日 本 への 入 国 予 定 日 Date of entry into Japan : 11. 過 去 の 出 入 国 歴 Previous entry into/departure from Japan 有 Yes times( 回 ) 直 近 の 入 国 歴 期 間 The latest staying period from to 無 No 12. 犯 罪 を 理 由 とする 処 分 を 受 けたことの 有 無 ( 日 本 国 外 を 含 む) Criminal record in Japan/oversea 無 No 有 Yes 具 体 的 内 容 Detail 13. 強 制 退 去 又 は 出 国 命 令 による 出 国 の 有 無 Departure by deportation / departure order 無 No 有 Yes 回 数 回 Times 14. 修 学 年 数 ( 小 学 校 ~ 現 在 )Total period of education(from elementary school to present) 年 15. 在 籍 大 学 の 卒 業 見 込 み 年 月 日 Date of expected graduation 16. 滞 在 費 の 支 弁 方 法 Method of support to meet the expenses while in Japan 本 人 負 担 Self 奨 学 金 Scholarship 奨 学 制 度 名 称 of Scholarship Program 経 費 支 援 者 Guarantor/Financial supporter 1 氏 名 Supporter s name 2 関 係 Relationship 父 Father 母 Mother 兄 弟 Brother/Sister 叔 父 叔 母 Uncle/Aunt Others 3 住 所 Address 4 職 業 ( 勤 務 先 の 名 称 )Occupation (place of employment) 5 年 収 Annual income 円 / 年 Yen per Year 留 学 するには 約 8 万 円 月 数 の 費 用 がかかります 事 前 に 留 学 金 の 準 備 を 確 実 に 行 ってください 在 留 資 格 申 請 のため 軽 費 支 弁 能 力 の 証 明 として 相 当 額 の 証 明 を 添 付 してください It costs around 80,000 yen per month to live in Gunma. Be sure to prepare for your financial obligations. Please attach a Bank Balance Certificate showing an adequate amount for your COE application.
5 CERTIFICATE OF HEALTH 健 康 診 断 書 Gunma University Exchange Students Application Form 5/5 Family name First name Middle name ( 氏 名 ): Sex( 性 別 ): M ( 男 ) F ( 女 ) Date of birth( 生 年 月 日 ): Present address( 現 住 所 ): Telephone ( 電 話 ) : 1 Height ( 身 長 ): cm Weight ( 体 重 ): kg Blood pressure ( 血 圧 ): / mmhg Visual acuity( 視 力 ): Without glasses [R] [L] : With glasses or contact lenses( 矯 正 視 力 ) [R] [L] Hearing( 聴 力 ): [R] Normal( 正 常 ) Abnormal( 異 常 ) [L] Normal( 正 常 ) Abnormal( 異 常 ) Urine( 尿 ): Proteinuria( 蛋 白 ) (+) (-) Glycosuria( 糖 ) (+) (-) Hematuria( 潜 血 ) (+) (-) Urobiliogen(ウロピリノーゲン) (+) (-) 2 Past illness [Please specify if any.] ( 既 往 症 もし 既 往 症 があれば 詳 しく 記 入 してください ) 3 Present condition of health [If you currently have any disease or handicap, please describe in detail.] ( 現 在 の 状 態 もし 病 気 または 異 常 があれば 詳 しく 記 入 してください ) 4 Chest X-ray [If any abnormal signs are found, please describe in detail.] ( 胸 部 X 線 X 線 検 査 の 結 果 を 撮 影 年 月 日 とともに 記 入 してください ) Film No.(フィルム 番 号 ) Chest X-ray findings ( 胸 部 X 線 所 見 ) Date of chest X-ray examination( 撮 影 年 月 日 ) 5 Health and physical condition [Please check レ] ( 健 康 状 態 該 当 にレを 付 けてください ) Excellent ( 優 良 ) Good ( 良 ) Fair( 可 ) Abnormal ( 不 可 ) Date ( 日 付 ): Signature ( 署 名 ): Institution( 検 査 施 設 名 ): Address( 所 在 地 ):
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