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1 帯状疱疹の痛みの治療 神経ブロックと薬物療法 NTT 東日本札幌病院 麻酔科 ( ペインクリニック ) 御村光子 健康セミナー

2 帯状疱疹 ただの皮膚病ではない

3 帯状疱疹の原因 水痘 帯状疱疹ウィルス感染 初めての感染 水痘 ( 水疱瘡 ) その後ウィルスは神経細胞の中に潜伏 症状を伴わずに活発化 消退を繰り返す 免疫力低下の際に帯状疱疹として発症する

4 水痘 帯状疱疹ウィルス感染 麻酔 2010; 5: より

5 免疫 ( 抵抗力 ) の低下 がんなどの悪性疾患 がん 白血病などに対する化学療法 後天性免疫不全症候群 ( エイズ ) 疲労など 健常人でも水痘 帯状疱疹ウィルスに対する免疫は加齢とともに低下する 帯状疱疹の 90% は明らかな基礎疾患がない人に起こる 80 歳以上まで生きると 50% の人が帯状疱疹にかかる

6 帯状疱疹による痛みは時期により成因が異なる麻酔 2010; 5: より改変皮膚 神経の炎症による痛み前駆痛前駆痛前駆痛前駆痛急性帯状疱疹痛急性帯状疱疹痛急性帯状疱疹痛急性帯状疱疹痛帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛神経の障害により起こる痛み

7 帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹 神経に沿って炎症を生じ 神経に障害をもたらす 水疱を伴う皮疹と強い痛みが特徴 帯状疱疹後神経痛 炎症により神経が回復不能な損傷を受けた状態 皮疹が治った後にも痛みが続く 発症の年齢が高くなると(50 代以降 ) 神経痛に移行しやすくなる

8 帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹後神経痛に移行移行するする危険因子 皮疹の重症度 加齢 60 歳以上では抗ウィルス薬を用いても 帯状疱疹発症 6か月後に痛みが 10~25% の症例で残存 合併疾患免疫力が低下する疾患が合併する場合 臨床像 90% 以上の症例で感覚低下 約 50% の症例でアロディニア : 軽く皮膚に触れても痛みを感じる

9 帯状疱疹後神経痛の年齢分布 ペインクリニック 30: ,2009

10 症状で帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛としてとして痛みがみが残るかるか否か予測予測できる? 感覚低下とアロディニアの有無 神経痛なし神経痛あり ペインクリニック 30: ,2009

11 帯状疱疹急性期の痛みと帯状疱疹後神経痛 どの時期時期からから帯状疱疹後神経痛帯状疱疹後神経痛というか? 統一されたされた見解見解はないはない 帯状疱疹急性期の痛みと帯状疱疹後神経痛を合わせて帯状疱疹関連痛と呼ぶことがある ペインクリニック治療指針 ( 日本ペインクリニックペインクリニック学会 ) 帯状疱疹 : 1. 急性期発症 1か月未満 2. 亜急性期発症 1か月以上 6か月未満帯状疱疹後神経痛 : 発症 6か月以上

12 痛みの治療 1. 急性期帯状疱疹痛 2. 帯状疱疹後神経痛

13 1. 急性期帯状疱疹痛の治療

14 急性期帯状疱疹の痛みに対して 薬物療法 1) 抗ウィルスウィルス薬 2) 神経障害によるによる痛みにみに対するする薬物抗うつうつ薬 ( トリプタノール パキシルなど ) 抗痙攣薬 ( ガバペンなど ) 神経障害性疼痛治療薬 ( リリカ ) 3) 局所麻酔薬の軟膏 ( リドカイン軟膏 ) 4) その他 : 消炎鎮痛薬 ノイロトロピン 神経ブロック

15 ペインクリニック 痛みがある疾患を中心に その診断 治療を主に神経ブロックを応用して行う診療部門 対象となる疾患 : 1. 痛みをみを生じるじる疾患 : 頭痛 三叉神経痛 椎間板ヘルニア ( 頸 ~ 腰椎 ) 頸椎症 後縦靱帯骨化症 腰部脊柱管狭窄症 脊椎圧 迫骨折 肋骨骨折 帯状疱疹 帯状疱疹後神経痛 肩関節周囲 炎 血行障害 癌など 2. 頭頸部の麻痺性疾患 : 顔面神経麻痺 突発性難聴など 3. 交感神経の過緊張症 : 多汗症など 4. 運動神経の機能亢進 : 眼瞼 顔面痙攣 痙性斜頸など 5. その他 : 吃逆 網膜の血行障害など

16 ペインクリニック 治療 神経ブロック 薬物療法 理学療法 電気刺激療法 東洋医学療法 手術療法

17 神経ブロック 目的とする神経の近くに針を進めるか 神経自体に 針を刺入し 局所麻酔薬等の薬液を注入する 点滴 筋肉注射 内服 薬は全身に 神経ブロック 障害部位の目的とする神経のみに作用させる ことができる 副作用が少ない

18 痛みはどのようにして感じられるか 末梢神経 脊髄 脳幹 ( 視床 ) 大脳 顔面の神経は脊髄を通らず 直接脳幹へ がんの痛み管理の第一歩 1997

19 神経ブロック 神経の働きを選択的に遮断 部位 種類ブロック 神経は一種類ではない 交感神経 ( 自律神経の一種 ): 血管収縮 発汗等知覚神経 : 痛みなどの感覚運動神経ブロックの方法 使用する薬液により目的とする神経の機能 を遮断する

20 神経ブロック 神経ブロックには多くの種類がある 頭 ~ 足まで 星状神経節ブロック 交感神経節ブロック 硬膜外ブロック 椎間関節ブロック 神経根ブロック 後頭神経ブロック 耳介側頭神経ブロック 浅頸神経叢ブロック 顔面神経ブロック 眼窩上神経ブロック 眼窩下神経ブロック おとがい神経ブロック ガッセル神経節ブロック 腕神経叢ブロック 肋間神経ブロック腹腔神経叢ブロック 上下腹神経叢ブロック 大腿神経ブロック 外側大腿皮神経ブロック 仙腸関節ブロック 尾骨神経ブロック

21 神経ブロック = 痛みを抑える?

22 ペインクリニックでの治療 無益な痛みを軽減 消失させる帯状疱疹後神経痛 幻肢痛 複合性局所疼痛症候群 三叉神経痛 癌による痛みなど 自然治癒を早める 椎間板ヘルニア 根本的に治す 多汗症

23 早期の神経ブロックと帯状疱疹後神経痛との関係 神経痛なし神経痛あり 早い時期から神経ブロックを行った患者さんに神経痛への移行が少ない傾向がある ペインクリニック 30: ,2009

24 神経ブロックは神経痛への移行を防止できるか? 田島他 麻酔 58: 153-9, 2009 対象と方法 2003 年 1 月 ~2005 年 12 月 144 名の帯状疱疹発症後 3 か月以内の患者 さんについて調査 神経痛の危険因子を検索 結果 患者背景およびおよび初診時所見初診時所見によるによる神経痛移行率神経痛移行率の比較 考察 急性期の神経ブロックは神経の炎症を抑え変性を予防する結果 神経痛への 移行を抑制する可能性がある

25 安全な治療をめざして 出血 感染等の合併症を避ける 1. 問診 これまでにかかった病気 持病 抗血栓薬( 血液をサラサラにする薬 ) の服用は? 一定期間これらの使用を中止してブロックを行うことも 2. 神経ブロック前の検査 出血が止まりやすいか 感染症があるか

26 2. 帯状疱疹後神経痛の治療

27 帯状疱疹後神経痛に対して 神経ブロックは有効でないことが多い 長期的な効果は期待しがたい 薬物療法 1) 神経障害性疼痛治療薬 ( リリカ ) 抗痙攣薬 ( ガバペン ) 2) 抗うつ薬 ( トリプタノールなど ) 3) 局所麻酔薬 ( 局所用キシロカイン ) 4) 麻薬 5) トラムセット 6) ノイロトロピンなど

28 抗痙攣薬 神経障害性疼痛治療薬 1. ガバペン 抗てんかん薬として開発 神経因性疼痛にも有効性が認められた 本邦では2006 年抗てんかん薬として発売 2. リリカ ガバペンと似た構造 欧米で神経障害性の痛みに対する第一選択薬として評価 本邦ではノイロトロピン に次いで 2010 年 6 月 帯状疱疹後神経痛 に対する鎮痛薬として発売 2010 年 10 月より 末梢性神経障害性疼痛 に適応が認められた

29 帯状疱疹の治療のまとめ 局所の皮膚科治療の他 1) まず抗ウィルス薬 2) 早期より神経障害による痛みに焦点を当てた治療を リリカ ガバペン 抗うつ薬など 3) 早期の神経ブロックも神経痛への移行を抑える 4) 完成された帯状疱疹後神経痛には上記 2) の他 麻薬なども

30 帯状疱疹後神経痛の予防 = 帯状疱疹発症の予防 ワクチン 水痘帯状疱疹ウィルスワクチン 19,254 名に接種 ワクチンを使用しなかった19,247 名と比較平均年齢 69 歳 追跡期間 3.1 年帯状疱疹発症ワクチン+:315 名 (1.7%) ワクチンー:642 名 (3.4%) 90 日以上の痛みワクチン+:27 名 (8.4%) ワクチンー:80 名 (12.5%) 欧米では60 歳以上の帯状疱疹を発症していない人にワクチン接種が勧告されている 日本では帯状疱疹予防目的のワクチン接種は未認可 水痘予防ワクチンを用いた自費での接種が行われている

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