Microsoft Word 形成外科

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いおりねぎたや
5 years ago
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1 平成 21 年度形成外科卒業試験文責 :B 班 1) 熱傷深度判定で誤っているものを 2 つ選べ a 水泡形成があればⅡ 度である b 詳細な病歴からは深度が推定できる c Darier 徴候は参考にならない d 深達性 Ⅱ 度熱傷では水泡底の真皮が赤色である e Pin prick test で疼痛減弱が認められれば浅達性 Ⅱ 度熱傷である解答 :d,e a b c アトピーや蕁麻疹の診断に有用 d 白くなる e 深達性を示す 2) 熱傷面積の測定に関して正しいのはどれか a Lund and Browder の法則は正確な面積を算出できる b 5 の法則では年齢の増加に従い上肢の面積率が大きくなる c 手掌法による計測は患者の一側の手掌面面積を約 2% とする d 9 の法則では陰部を2% と計算する e 輸液の指標となるのはⅢ 度の熱傷面積である解答 :a a b 変わらない c 1% とする d 1% とする e II 度熱傷面積が小児で 15% 以上成人で 30% 以上で一般に輸液療法の絶対的適応である 1

2 3) 気道熱傷を疑うべき所見はどれか ( 答え 2 つ ) a 頻呼吸 b 閉鎖環境での爆発 c PaCO2 の低下 d 胸部 X 線でのスリガラス様陰影 e 嗄声解答 :b,e 気道熱傷の存在を疑うべき状況として, 閉所での受傷, 顔面熱傷や口腔鼻粘膜の熱傷の存在などがあるまた, 嗄声, 呼吸困難, 聴診上 wheezing の聴取などは気道熱傷を疑う症状所見である 4) 下顎骨折について誤っているのはどれか a 筋の牽引により骨折の部位に応じた転位を起こす b 有歯顎では観血的に整復固定をした場合も顎間固定を行うことが原則である c 咬合が正しく再建されていれば骨折部に多少のずれがあっても大きな問題にはならない d 治療の主目的は咬合の再建と顎運動の回復である e 治療後に咬合不全が残っていても軽度であれば顎運動練習により改善する解答 :b 下顎骨は咀嚼筋群や舌骨上筋群の作用を受けるため骨折の部位と方向により一定方向への転位を生じる症状は不正咬合開口障害疼痛異常可動などである治療は原則的には顎間固定であるが無歯顎例多重骨折上行枝短縮を防止できない関節突起骨折例には観血的骨接合術が適応となる 5) 次の中で Le Fort 型骨折のどのタイプにも共通してみられる症状はどれか 2つ選べ a 上顎の可動性 b 咬合の異常 c 外鼻の陥凹 d 眼球の陥凹 e 前頭蓋底の損傷 2

3 解答 :ab Le Fort 型骨折は上顎骨折の部位による分類である Ⅰ~Ⅲ 型まで存在するどの型にも共通する症状として咬合異常鼻出血上顎部の知覚障害治療は基本的に観血的整復と固定である 6)Blowout fracture の記述で正しいのはどれか 2 つ選べ a 眼窩床の骨欠損を伴う骨折である b 眼窩内側壁の骨折も含める c 涙道の損傷を合併する d 外眼筋の運動制限による複視が手術の適応となる e 手術をしなくても複視が消失すれば眼球陥凹も治癒する解答 :a,b(d も正しい気がする ) ブローアウト骨折は眼窩壁骨折 ( ふきぬけ骨折 ) といわれ眼窩下壁や内側壁が破損することにより眼窩組織が上顎洞に脱出する眼球の上下転障害三叉神経 2 枝の障害等が見られる手術では下眼瞼部を切開し眼窩内容整復後骨欠損部に薄い骨移植を行う適応は forced duction test 陽性例明らかな眼球運動障害がある例 1~2 週間の経過で自然な改善が見られない例眼球陥凹が高度な例など 7) 次の記載で誤りはどれか a 口唇の全層欠損では皮膚面筋層粘膜面を各々縫合する b 口唇電撃症の場合歯槽部や舌の損傷は一般に軽い c フロントガラスによる創は trap door scar になりやすい d 線状瘢痕の修正には Z 形成術が効果的である e 新鮮な顔面創部の細かい土砂異物はレーザー治療可能であるので放置してよい a~d e きちんと洗い流したほうがいいと思います解答 :e 3

4 8) 開鼻声をきたす疾患はどれか a 唇顎裂 b 口蓋裂 c 舌小帯癒着症 d 小顎症 e 巨口症解答 :b 開鼻声は発声の際に軟口蓋が咽頭後壁に接着できず息が鼻に抜けてしまうことであるよって口蓋裂では軟口蓋の発育不全から開鼻声を起こしうる 9) 唇顎口蓋裂患者における顎発育に影響しない因子はどれか 2つどれか a 手術時の年齢 b 手術時の麻酔方法 c 人工栄養 d 手術方法 e 手術回数解答 :? a 手術侵襲による成長抑制が生じる可能性があるため成長に伴う変化の予測や矯正治療も必要となってくる b? c? d 一期法や二期法など様々あるが方法によっては成長障害を来たすものがある e? 多くやるのはあまりよくない気もするが 10) 正中神経低位麻痺について正しいのはどれか 2 つ選べ a. 知覚異常は母指示指中指にあり環指と小指は正常である b. 母指の対立が不能となる c. 母指の屈曲は可能である d. 示指中指の屈曲は不可能である e. 母指の内転が不可能となる 4

5 解答 :b,c a. 母指示指中指の感覚異常が多いが環指にも出ることがある〇 b. 母指対立筋が麻痺するため対立は不可能〇 c. 正中神経低位麻痺では母指の屈曲が障害されない d. 正中神経高位麻痺では不可能になるが低位麻痺では可能 e. 短母指外転筋の麻痺で外転は障害されるが内転は可能である正中神経障害橈骨神経障害尺骨神経障害低位麻痺高位麻痺低位麻痺高位麻痺低位麻痺高位麻痺母指対立不 MP 関節手関節背屈障害指の外内転障害回内障害能伸展障害 ( 下垂手 ) (Froment sign) 猿手手関節橈屈不能母指伸展障害回外障害環小指の鷲手尺側手根屈筋麻痺環小指深指屈筋腱麻痺母示中指屈曲不能屈曲不能高位麻痺では低位麻痺症状に更に症状が加わる 11) 切断手指再接着時までの手指の保存について最も妥当な方法はどれか a. 乾燥した布のくるんでビニール袋に入れ常温に保つ b. 少し湿らせた布にくるんでビニール袋に入れ常温に保つ c. 少し湿らせた布にくるんでビニール袋に入れ周囲を氷水で冷やす d. 生理的食塩水の中に直接浸し周囲を氷で冷やす e. 消毒液の中に直接浸し周囲を氷で冷やす解答 :c a. 常温ではなく冷やす必要がある b. 常温ではなく冷やす必要がある〇 c. 何で湿らせたのかはっきりしないけど生理食塩水で湿らせたガーゼで包みビニールごし等間接的に冷やすのが理想挫滅組織を取り除くとむき出しになった血管まで取り除いてしまうので汚れていようが何もしないでガーゼでくるむ d. 間接的に冷やす生理食塩水じゃなくて普通の水道水などでは浸透圧差で血管がぼろぼろになってしまうのでだめ e. 消毒液はたぶんだめなんじゃないかと思います 5

6 12) 多指症で誤りはどれか a. 手の先天異常の中で最も多い b. 小指側に多い c. 優生遺伝が認められることがある d. 母指では基節骨型が多い e. 片側性が多い解答 :b 〇 a. 手指の奇形は出生 1000 人に 1.25 人で見られ体表の奇形のうち 20% が手の異常である手の異常のうち日本では母指の多指症が最も頻度が高い b. 選択枝 a のところに書いたとおり日本では母指に多いアフリカ系では小指側の多指症が多い足の多趾症では小指側に多い〇 c. はっきりとした頻度はわからないけど優性遺伝することもあるような感じです〇 d. 〇 e. wassel 分類 13) 小耳症に合併しやすいものがどれか a. 顔面神経麻痺 b. 外耳道の狭窄または閉塞 c. 軟口蓋裂 d. 外転神経麻痺 e. 中耳炎解答 :a, b 小耳症に合併しやすいものは耳小骨の奇形外耳道狭窄閉塞顔面神経不全麻痺伝音難聴上下顎の発育不全外耳中耳の発育不全などであるなので〇 a,b c,d,e 6

7 14) 漏斗胸の検査所見で誤りはどれか a. 正面胸部 X 線写真では前方の肋骨の走行が急傾斜で下降している b. 心陰影が左側に偏位し右縁では脊椎陰影と重なり左縁では大動脈弓部肺動脈の陰影も不明となり直線状を示す c. 心電図では胸部誘導 V1 の P 波と T 波が陰性である d. 呼吸機能障害はない e. 胸部側面 X 線写真で胸部下端の陥凹が特徴である解答 :d 〇 a. 胸部 X-ray で胸椎から出た肋骨は多少上方に向かいその後急傾斜で下降する〇 b. 心陰影は全体的に左方へ変位していることが多く右第一弓二弓がなく心臓の右側は一般に脊椎の陰影と重なる左縁に関してはよくわかりませんでした〇 c. 前胸部の陥凹により V1 の位置が深く多くの症例で心臓の左方変位があるために心房のベクトルが陰性の方向を向くそのため V1 において陰性 or 二相性の P 波を認める更に年齢を問わず V1 の T 波は陰性となるさらに洞結節が圧迫されるために殆どの症例で洞性不整脈を認める d. 小児の漏斗胸症例では評価が難しいが成人症例では漏斗胸の程度が重症であるほど %VC の低下があり拘束性の所見を認める 30 歳以上になると閉塞性の変化が信仰してくる〇 e. 側面像では胸郭前後径が短く肋骨は脊椎に向かって陥凹している高度な症例では椎体前面に殆ど接触していることもある漏斗胸について先天性の胸郭全体の奇形で脊椎肋骨肋軟骨胸骨剣状突起の異常が認められる肋骨は後上方から前下方への斜走が強く胸郭は上下に長く前後に短いものとなる肋骨肋軟骨は肋骨肋骨軟骨接合部の内側あるいは外側にて後方つまり脊椎に向かって弯曲する剣状突起部が最陥凹部であることが多い生まれながらなので自覚は乏しいが症状として猫背呼吸障害胸郭出口症候群などがある選択枝以外の検査所見胸部 X-ray: 右下肺野の気管支血管陰影の増強横隔膜低位心エコー : 右室流出路の圧排心室中隔 ~ 心尖部の壁運動低下 ( 心筋虚血のため ) 僧帽弁逸脱症僧帽弁閉鎖不全肺動脈弁閉鎖不全三尖弁閉鎖不全右室拡張低下心カテ : 心拍出量高値左室拡張末期圧上昇 7

8 15) 自然消退傾向の強い母斑はどれか 2つ選べ a.nevus sebaceous b.nevus spilus c.portwine stain d.strawberry mark e.mongolian spot 解答 :d, e a. 脂腺母斑生下時より存在する黄褐色ないし褐色の疣状に隆起した局面を持ち頭部顔面に好発する加齢に従ってしばしば各種表皮付属器腫瘍を発生する治療は切除 b. 扁平母斑先天性のものは大きさ不定の境界明瞭な淡褐色ないし黒褐色斑で正常人の約 10% に見られる組織学的にはメラニン顆粒の増加でメラノサイトの数は正常レーザー療法削皮術切除縫縮化粧法で治療遅発性のものは思春期前後に発生し先天性のものより色が濃く一部に硬毛を伴う前胸部から肩甲部にかけてが好発部位で組織学的には基底層のメラニン顆粒増加メラノサイト軽度増加表皮肥厚毛包脂腺の過形成治療は先天性とほぼ一緒 c. 単純性血管腫生下時より存在し赤色ないし暗赤色の協会鮮明な皮膚より隆起することの無い色素斑自然治癒はない顔面体幹上部に好発レーザー療法切除などを行う〇 d. 莓状血管腫生下時または生後まもなく発症し 6 ヶ月ごろまで急速に大きくなり暗赤色の軟らかな半球状の腫瘤となる表面はイチゴのように顆粒状にところどころ隆起し潰瘍を伴うが 5~ 6 歳ごろまでには自然消滅する〇 e. 蒙古斑生下時より存在する尾仙骨部を中心とした淡青色の母斑で 10 歳ごろまでには多くは自然消退する 16) 顔の基底細胞癌の切除後に即時修復術が禁忌となる場合はどれか a. 適当な局所組織が利用できないとき b. 切除範囲が十分がどうか疑わしいとき c. 重要な器官 (vital stracturea) が露出しているとき d. 遠隔皮弁 (distant flap) が必要なとき e. 腫瘍が皮膚より深く浸潤しているとき 8

9 解答 :b 調べたけれどちゃんと載っていなかったのでよくわからないですすいません a. 基本的に皮弁を用いるが硬膜の再建ではゴアテックスの人工硬膜などがある〇 b. 残存腫瘍が有りうる場合には即時修復はしないと思います c. 重要な器官が露出しているほど早いうちに修復術をしたいかなと d. 遠隔皮弁とはその名の通り皮弁作成部位を欠損のある移植部より解剖部位的に遠隔部に作成するものそれを用いるからって禁忌とは考えにくいような e. 深くてもとりきれれば再建は可能なのではと思うのでなんじゃないかと 17) 遊離皮弁移植後に動脈血栓を疑わせる所見はどれか a.capillary return が早い b. 皮弁が暗赤色を呈する c.pin prick test で陰性である d. 皮弁が硬い e. 皮弁周囲に出血傾向が見られる皮弁の血行状態の判定は皮弁生着の安全性を確認するうえで重要解答 :b 判定法なので〇 b a,c,d,e 皮弁の色調温度皮弁断端よりの出血 ( 動静脈性の両者 ) 皮弁表面皮膚圧迫後の色調の回復 flash test フロレッセン静注法 ( 蛍光発色の観察 ) ドップラー血流系 9

10 18) 各種皮弁栄養血管の組み合わせで正しいものはどれか 2 つ選べ a. 広背筋皮弁外側胸動脈 b.deltopectoral flap 内胸動脈穿通枝 c. 腹直筋皮弁浅腹壁動脈 d. 大胸筋皮弁肩峰胸動脈 e. 前腕皮弁骨間動脈皮弁血行適応領域側頭筋前後深側動脈頭頸部眼窩胸鎖乳突筋後頭後耳介甲状頚動脈の分枝頭頸部口腔広頚筋オトガイ下動脈頭頸部口腔僧帽筋頚横後頭動脈後頭頸部広背筋胸背動脈肋間動脈分枝胸膜壁頚部上肢大胸筋胸肩峰動脈胸部口腔頭頚部 deltopectoral flap 胸三角筋部皮弁前腕内胸動脈穿通枝橈骨動脈腹直筋上下腹壁動脈胸腹大腿会陰大殿筋上下殿動脈背部腰仙会陰縫工筋外内側大腿回旋動脈鼠径大転子下肢膝薄筋内側大腿回旋動脈会陰仙骨大腿筋膜張筋外側大腿回旋動脈大転子下腹腰仙会陰ヒラメ筋膝窩動脈下腿中下 2/3 腓腹筋内外側腓腹動脈下腿上 1/3 膝以上より〇 b,d a,c,e 10

11 19) Tie over 固定法の主な目的として正しいものを2つ選べ a. 感染の防止 b. 植皮弁のずれを防止 c. 植皮下の血腫を防止 d. 植皮片の過緊張の防止 e. 植皮片の乾燥の防止解答 :b, c? Tie over 固定法とは遊離植皮弁がずれないように圧迫固定する方法で植皮の上からスポンジ的なものも一緒に縫合し植皮弁が生着したころにはずすというものだそうです圧迫固定により植皮下の血腫を防止したりずれを防止するのかなあと思います 20) Z 形成術について誤りはどれか a. 2 点間の距離の延長効果がある b. 頂角が大きいほど延長効果は大きい c. 2 方向以上にわたる拘縮の改善に用いられる d. 位置の変換に用いられる e. 緊張方向の変換により再拘縮を予防できる解答 :c Z 形成術の効果は ⅰ 位置の変換 ⅱ2 点間の距離の延長 ( 三角形の頂角が大きいほど延長効果は大きい ) ⅲ 立体的効果の3つがある a.b.d.e c. 2 方向ではなく 1 方向 (2008 年と全く同じ問題です ) 21) 次のうち正しいのはどれか a. 頸部では創の方向は縦にすべきである b. 顔面では瘢痕はきれいになるので創の方向は気にしなくて良い c. 子どもの顔はしわがないのでどの方向に瘢痕を残しても問題にならない d. 胸骨部の創はケロイドになりやすい e. 関節部は瘢痕を残しにくい 11

12 解答 : d a.b.c 創は皮膚のしわに沿うように切開する ( 頚部額は横頬部は縦 ) d. 胸の正中部三角筋部肩甲部耳介恥骨上部はケロイドの好発部位である e. 関節などの可動部は緊張がかかりやすく瘢痕化しやすい (2008 年と全く同じ問題です ) 22) 肥厚性瘢痕について誤っているものを2つ選べ a. 持続的圧迫療法が有効である b. 皮膚割線に平行な縫合でなりやすい c. 関節部位では他の部位と比べて消退しにくい d. ステロイド剤 ( トリアムシノロン ) を局注すると早く扁平化する e. 健常側に広がる傾向がある解答 :b, e 肥厚性瘢痕とは手術痕がもりあがったりするやつです皮膚切開の方向が不適切だったり関節部位で刺激をよく受けたりすると生じます a.d. 治療法には持続的圧迫療法とステロイド局注外科療法があります b. c. e. 23) 四肢急性動脈閉塞後もっとも短時間で阻血性壊死に至る組織はどれか a. 皮膚 b. 皮下組織 c. 筋肉 d. 神経 e. 骨解答 : c 例えばフォルクマン拘縮では上腕骨顆上骨折に合併する前腕部深部屈筋の阻血性壊死がおこり前腕部の痛み指が伸ばせないといった症状が出ます四肢の循環障害がある場合はまず筋肉が壊死するのではないかと思います 12

13 24) 褥創の治療で誤っているのはどれか a. 貧血低タンパク血症の改善 b. 頻回の体位変換 c. 入浴制限 d. 創部のデブリドマン e. 除圧の徹底解答 :e a.b.d.e c. 清潔にしておくのも必要かと 25) 糖尿病性壊疽に関し誤っているのはどれか a. 足部特に足趾に多い b. 足背動脈や後脛骨動脈の拍動を触れるにも関わらず壊死を見るものが多い c. 血糖のコントロール不良のものに壊疽の発症が多い d. 血糖が改善されても創は縮小しない e. 虚血性壊疽症型のものは保存的療法が効きにくく外科的療法の適応となることが多い解答 :d a. b. 糖尿病では末梢神経障害により足の外傷に気づかず放置し壊疽に至ることがある c. d. e. 神経障害型では抗菌薬内服など保存的治療が可能だけど糖尿病の血管障害による動脈閉塞型ではバルーンで動脈を拡張したりバイパス術を行う 26) 遊離骨移植と血管吻合による骨移植に関して正しいのはどれか 2つ選べ a. 血管吻合で移植された骨は吸収されにくい b. 両者の間で仮骨形成能に差はない c. 両者の間で感染に対する抵抗の差はない d. 血管吻合で移植できる最も大きな骨は腸骨陵を含む骨である e. 血管吻合による骨移植では骨への血行は骨膜からの血行が主である 13

14 解答 :a(?),d 遊離骨移植組織 : 頭蓋骨外板腸骨肋骨肋軟骨血管柄付き骨弁 ( 安定した生着が得られる ): 肩甲骨腸骨腓骨があるそうです 27) 有茎で胸壁再建に用いることのできない皮弁はどれか a. 広背筋皮弁 b. 薄筋皮弁 c. 腹直筋皮弁 d. 大胸筋皮弁 e.deltopectoral flap 解答 :b b. 薄筋は足の筋だからきっと有茎で胸壁再建はできないと思います e. Deltopectoral flap(dp 皮弁 ) は内胸動脈の穿通枝により栄養される皮膚筋膜弁です 28) 筋弁筋皮弁について誤っているのはどれか 2つ選べ a. 血行がよい b. 筋弁 + 植皮で薄い皮弁として移行することが出来る c. 機能的再建にも応用できる d. 皮弁供給部の犠牲を考慮する必要がない e. 感染創でも筋皮弁をつかえば十分なデブリドマンの必要がない解答 :d,e a, c, d, 考慮する必要あるんじゃないでしょうか e, デブリドマンの必要あり 14

15 29) 表情筋について誤っているのはどれか a. 舌骨弓 ( 第 2 鰓弓 ) から生ずる b. 顔面神経の支配を受ける c. 皮筋である d. 最深部に頬筋がある e. 顔面骨に停止する解答 :e b, 全て顔面神経の支配 e, 顔面の骨から起こって皮膚に停止する 30) 次のうち誤っているのはどれか 2つ選べ a. 腹直筋鞘の後葉は弓状線より下に存在する b. 腹直筋鞘は腹横筋の腱膜とつながっている c. 腹横筋の表層に内腹斜筋が存在する d. 腹直筋に存在する中間腱を腱画という e. 腹直筋を栄養する血管は浅下腹壁動脈である解答 :a, e a, 弓上層より上に存在する b, c, d, e, 腹直筋鞘内を走行するのは下腹壁動脈浅腹壁動脈は皮下を走行 31) リンパ管リンパ節について間違ったものを選べ a. 皮膚の浅リンパ管は真皮および皮下組織にみられる b. 深リンパ管は筋肉内に多く存在する c. 四肢の浅リンパ管は多くの弁を有する d. 鼠径リンパ節は下肢下腹部陰部のリンパ管を集める e. 毛細リンパ管は通常弁を有さない 15

16 解答 :e a, b, 筋肉の収縮も利用して循環しています d, e, 半月弁があるようです 32) 創傷治癒過程に関し誤っているのはどれか a. 出血炎症合成の各期に区分できる b. 受傷直後から瘢痕組織が形成される c. 経過が良好であれば組織の拘縮は少なくてすむ d. 瘢痕組織は主としてコラーゲンによりなる e. 表皮化は受傷後 48 時間くらいから生じる解答 :a a, 炎症増殖瘢痕 33) 咬創 (bite wound) について正しいのはどれか 2つ選べ a. 深い創となることは少ない b. 創は必ず汚染されていると考えた方が良い c. 周囲組織の十分なデブリドマンが必要である d. 皮弁による再建の必要があれば一期的に行ってよい e. 開放創にすれば破傷風に罹患するおそれはない解答 :b,c 34) 臍にみられる疾患として誤っているのはどれか a. 悪性腫瘍の転移 b. エンドメトリオーシス c. カンジダ症 d. 尿膜管ろう e. 副乳 16

17 解答 :e b, 子宮内膜症のこと腹膜直腸表面まれに肺や臍リンパ節にも発生する c, カンジダ性臍炎となります d, 尿膜管は臍から膀胱に走るが退化して正中臍索となるもの e, 副乳は乳腺堤と呼ばれる線上にできるが左右の乳腺堤は身体の中央部は通らないため臍部には生じない 35) ピアス施行後ある金属製イヤリングで耳垂に発赤腫脹が出現したまず何をなすべきか a. パッチテスト b. 生検 c. 細菌テスト d. 真菌テスト e. リウマチの血液検査解答 :a 17

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< 他者評価 > フィードバックコメント確認日サイン 1 年次 2 年次 3 年次 4 年次専攻医研修実績記録フォーマット症例 < 自己評価 > 症例項目 Ⅰ 外傷 1. 熱傷凍傷化学熱傷電撃症 5 2. 顔面軟部組織損傷 20 3. 顔面骨骨折 10 鼻骨骨折鼻篩骨骨折頬骨骨折眼窩骨折下顎骨骨折 Le Fort 骨折前頭洞前頭蓋底骨折 4. 四肢の外傷 25 5. 外傷後の組織欠損 Ⅱ 先天異常 1. 口唇裂口蓋裂 5 口唇裂口蓋裂 2. 頭蓋顎顔面頸部の先天異常 5 耳介変形頭蓋骨早期癒合