別記様式第 8 号 ( 第 11 条関係 ) 身体障害者診断書 意見書 ( 聴覚 平衡 音声 言語又はそしゃく機能障害用 ) 総括表 氏 名 大正 昭和 年 月 日生 ( ) 歳 平成 男 女 住所 ( ) 1 障害名 ( 部位を明記 ) 2 原因となった疾病 外傷名 交通 労災 その他の事故 戦傷
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- としなり さんきち
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1 別記様式第 8 号 ( 第 11 条関係 ) 身体障害者診断書 意見書 ( 聴覚 平衡 音声 言語又はそしゃく機能障害用 ) 総括表 氏 名 大正 昭和 年 月 日生 ( ) 歳 平成 男 女 住所 ( ) 1 障害名 ( 部位を明記 ) 2 原因となった疾病 外傷名 交通 労災 その他の事故 戦傷 戦災 自然災害 疾病 先天性 その他 ( ) 3 疾病 外傷発生年月日年月日 場所 4 参考となる経過 現症 ( エックス線写真及び検査所見を含む ) 5 総合所見 障害固定又は障害確定 ( 推定 ) 年月日 将来再認定要 ( 軽度化 重度化 ) 不要 再認定の時期 年 月 6 補装具の必要性の有無 ( イ ) 有 ( ロ ) 無 名称種類型式 7 その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する 併せて以下の意見を付す 年月日病院又は診療所の名称所在地 診療担当科名科指定医氏名印 指定医とは 身体障害者福祉法第 15 条第 1 項に規定する医師をいう 身体障害者福祉法第 15 条第 3 項の意見 障害等級についても参考意見を記入 障害の程度は 身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 該当する ( 級相当 ) 該当しない 注意 1 障害名には現在起こっている障害 例えば両眼失明 両耳ろう 右上下肢麻ひ 心臓機能障害等を記入し 原因となった疾病には 角膜混濁 先天性難聴 脳卒中 僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については 歯科医師による診断書 意見書 ( 平成 15 年 1 月 10 日障発第 号厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長通知 ) を添付してください 3 障害区分や等級決定のため 地方社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせをする場合があります
2 聴覚 平衡 音声 言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見 [ はじめに ] この診断書においては 以下の 4 つの障害区分のうち 認定を受けようとする障害について に を入れて選択し その障害に関する 状態及び所見 について記載すること なお 音声機能障害 言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合については 各々について障害認定することは可能であるが 等級は その中の最重度の等級をもって決定する旨 留意すること ( 各々の障害の合計指数をもって等級決定することはしない ) 聴覚障害平衡機能障害音声 言語機能障害そしゃく機能障害 1 聴覚障害 の状態及び所見 に記載すること 2 平衡機能障害 の状態及び所見 に記載すること 3 音声 言語機能障害 の状態及び所見 に記載すること 4 そしゃく機能障害 の状態及び所見 に記載すること 1 聴覚障害 の状態及び所見 (1) 聴力 ( 会話音域の平均聴力レベル ) (4) 聴力検査の結果 ( ア又はイのいずれかを記入す 右 db る ) ア純音による検査 左 db オージオメータの型式 (2) 障害の種類 伝音性難聴 感 音 性 難 聴 混 合 性 難 聴 Hz (3) 鼓膜の状態 db イ 語音による検査 語音明瞭度 右 % 左 % (5) 身体障害者手帳 ( 聴覚障害 ) の所持状況有 無 ( 注 ) 2 級と診断する場合に記載すること
3 2 平衡機能障害 の状態及び所見下の 該当する障害 のに を入れ さらに ( ) 内に四肢体幹の器質的状況を記載すること 閉眼で起立不能 (3 級相当 ) 開眼で直線を歩行中 10m 以内に転倒し 又は著しくよろめいて歩行を中断せざるを得ない (3 級相当 ) 閉眼で直線を歩行中 10m 以内に転倒し 又は著しくよろめいて歩行を中断せざるを得ない (5 級相当 ) 3 音声 言語機能障害 の状態及び所見下の 該当する障害 のに を入れ さらに ( ) 内に日常のコミュニケーションの状態を記載すること 家庭において 家族又は肉親との会話の用をなさない ( 日常会話は誰が聞いても理解できない )(3 級相当 ) 家族又は肉親との会話は可能であるが 家庭周辺において他人にはほとんど用をなさない ( 家族以外の者に 日常生活動作に関することが説明できない )(4 級相当 ) 4 そしゃく機能障害 の状態及び所見 (1) 障害の程度及び検査所見下の 該当する障害 のに を入れ さらに1 又は2の該当するに 又は ( ) 内に必要事項を記載すること そしゃく 嚥下機能の障害 該当する障害 1 そしゃく 嚥下機能の障害 に記載すること 咬合異常によるそしゃく機能の障害 2 咬合異常によるそしゃく機能の障害 に記載するこ と 1 そしゃく 嚥下機能の障害 a 障害の程度 経口的に食物等を摂取できないため 経管栄養を行っている (3 級相当 ) 経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため 経管栄養を併用している (4 級相当 ) 経口摂取のみで栄養摂取ができるが 誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容 摂取方法に著しい制限がある (4 級相当 ) その他 b 参考となる検査所見ア各器官の一般的検査 参考 各器官の観察点 がく 口唇 下顎 : 運動能力 不随意運動の有無 反射異常ないしは病的反射 舌 : 形状 運動能力 反射異常 軟 口 がい蓋 : 挙上運動 反射異常 声 か帯 : 内外転運動 梨状窩の唾液貯溜
4 所見 ( 上記の枠内の 各器官の観察点 に留意し 異常の部位 内容 程度等を詳 細に記載すること ) イ嚥下状態の観察と検査 参考 1 各器官の観察点 くう 口腔内保持の状態くういん 口腔から咽頭への送り込みの状態くう 喉頭挙上と喉頭内腔の閉鎖の状態 食道入口部の開大と流動物(bolus) の送り込み 参考 2 摂取できる食物の内容と誤嚥に関する観察点 観察 検査の方法 摂取できる食物の内容( 固形物 半固形物 流動食 ) 誤嚥の程度 ( 毎回 2 回に 1 回程度 数回に 1 回 ほとんど無し ) エックス線検査 ( ) 内視鏡検査 ( ) その他 ( ) 所見 ( 上記の枠内の 参考 1 と 参考 2 の観察点から 嚥下状態について詳細 に記載すること ) 2 咬合異常によるそしゃく機能の障害 a 障害の程度 著しい咬合障害があり 歯科矯正治療等を必要とする (4 級相当 ) その他 b 参考となる検査所見 ( 咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果 ) ア咬合異常の程度 ( そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する ) がいイそしゃく機能 ( 口唇 口蓋裂では 上下顎 がくの咬 合関係や形態異常等を観察する )
5 (2) その他 ( 今後の見込み等 ) (3) 障害程度の等級 ( 下の該当する障害程度の等級の項目の に を入れること ) 1 2 そしゃく機能の喪失 (3 級 ) とは 経管栄養以外に方法のないそしゃく 嚥下機能の障 害をいう 具体的な例は次のとおりである 重症筋無力症等の神経 筋疾患によるもの 延髄機能障害 ( 仮性球麻ひ 血管障害を含む ) 及び末梢神経障害によるものしゅようあごがくくうがいほほ外傷 腫瘍切除等による顎 ( 顎関節を含む ) 口腔 ( 舌 口唇 口蓋 頬 そしゃく筋 いん 等 ) 咽頭 喉頭の欠損等によるもの そしゃく機能の著しい障害 (4 級 ) とは 著しいそしゃく 嚥下機能又は咬合異常に よるそしゃく機能の著しい障害をいう 具体的な例は次のとおりである 重症筋無力症等の神経 筋疾患によるもの 延髄機能障害 ( 仮性球麻ひ 血管障害を含む ) 及び末梢神経障害によるものしゅようあごがくくうがいほほ外傷 腫瘍切除等による顎 ( 顎関節を含む ) 口腔 ( 舌 口唇 口蓋 頬 そしゃく筋 いん 等 ) 咽頭 喉頭の欠損等によるもの がい しょう しょう 口唇 口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの 記入上の注意 (1) 聴力障害の認定にあたっては JIS 規格によるオージオメータで測定すること db 値は 周波数 Hz において測定した値をそれぞれ a b c とした場合 a 2b c の算式により算定し a b cのうちいずれか 1 又は 2において 100dB の音が聴取で 4 きない場合は 当該 db 値を 105dB として当該算式を計上し 聴力レベルを算定すること (2) 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については 歯科医師による診断書 意見書 の提出を求めるものとすること (3) 小腸機能障害を併せもつ場合については 必要とされる栄養摂取の方法等が どちらの障害 によるものであるか等について詳細に診断し 該当する障害について認定することが必要であ る
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6 年金 手当 障害基礎年金 国民年金に加入している間に初診日 ( 障害のもととなった病気やけがで初めて医者にかかった日 ) がある病気やけがによって 65 歳になるまでの間に国民年金法で定める障害の状態になったときに 受給要件を満たしていれば支給される年金です 初診日が 20 歳以前にある方は 20 歳になったときに申請ができます 受給要件次の 1~3 の条件のすべてに該当する方が受給できます 1
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