医療事故調査・支援センター 平成29年（2017）年報 〈事業報告〉

Transcription

1 MC-1

2 MC-2

3 MC-3

4 目 次 MC-4

5 はじめにMC-5 Ⅰ はじめに 医療事故調査 支援センター平成 29 年 (2017) 年報 < 事業報告 > の公表にあたって Ⅰ ,

6 3 MC-6

7 年報:相談 医療事故報告等の現況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版相談の状況 MC-7 Ⅱ

8 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 要約版 相談の状況 MC-8 版

9 年報:相談 医療事故報告等の現況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版相談の状況 / 医療事故発生報告の状況 要約版 7 MC-9 Ⅱ

10 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ要況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 要約版 医療事故発生報告の状況 約版 8 MC-10

11 9 要約版Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版医療事故発生報告の状況 MC-11

12 年報:相談 医療事故報告等の現 Ⅱ要約況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 要約版 医療事故発生報告の状況 10 版 MC-12

13 年報:相談 医療事故報告等の現況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 MC-13 要約版 11 Ⅱ

14 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 況MC-14 要約版 12

15 年報:相談 医療事故報告等の現況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 要約版 13 MC-15 Ⅱ

16 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 況MC-16 版

17 年報:相談 医療事故報告等の現況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 要約版15 Ⅱ MC-17

18 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況要約版センター調査の状況 況MC-18 版

19 17 MC-19

20 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 数値版の集計について 版.資料18ⅥMC

21 年報:相談 医療事故報告等の現況.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版数値版の集計について MC Ⅵ 数値版料Ⅱ

22 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値版況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 目次.資料20ⅥMC-22

23 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 2017 年 1 月 ~12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 累計 件数 ,933 1, ,261 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる Ⅱ 相談者 医療機関 1) 件数 支援団体 遺族等 2) その他 不明 合計 年 病院診療所助産所不明 2017 年 1 月 ~12 月 件数 , ,933 % 年 1 月 ~12 月 , 年 10 月 ~12 月 累計 件数 2, , , ,261 % 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 1) 遺族等 には 生存事例における当事者やその家族が含まれる 2) その他 には 行政 弁護士 報道機関 警察 介護施設 保険会社等が含まれる 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 21 Ⅵ料MC-23

24 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 1. 相談の状況 相談内容相談内容 2017 年 2016 年 2015 年 ( 大項目 ) ( 小項目 ) 1 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 累計 合議希望あり 2) 医療事故報告対象の判断 合議希望なし 件 数 相 談 体 制 遺族への説明 相談 報告の手続き報告の手続き ,002 版そ の 他 件 数 ,225 初期対応 ( 保全等 ) 解 剖 A i 資料MC-24 院 内 調 査 に 関 す る こ と センター調査に関すること 委員会 外部委員 調査方法 報告書 遺族等への対応 支援団体 費用 その他 件数 対象 費用 申し込み 調査方法 調査結果 その他 件数 再発防止 その他 ) 22Ⅵ合計 1,336 1, ,214 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 1 回の対応で複数の相談内容がある場合は 重複計上している 1) 医療機関 支援団体等 には 病院 診療所 助産所 不明 ( 医療機関 ) 支援団体等が含まれる 2) 合議希望あり には 合議を希望したがその後キャンセルの連絡があったため合議を実施しなかったものが含まれる 3) その他 には 制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる

25 年報:相談 医療事故報告等の現況.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 MC-25 相 談 内 容 ( 大 項 目 ) 医療事故報告対象の判断 相談 報告の手続き 院 内 調 査 に 関 す る こ と センター調査に関すること 相 談 内 容 ( 小 項 目 ) 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 制度開始前等 2) の事例上記以外 件数 ,035 相談体制 遺族への説明 報告の手続き その他 件数 初期対応 ( 保全等 ) 解剖 A i 委員会 外部委員 調査方法 報告書 医療機関への対応 支援団体 費用 その他 件数 対象 費用 申し込み 調査方法 調査結果 その他 件数 再発防止 Ⅵ 3) その他 合計 , 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 1 回の対応で複数の相談内容がある場合は 重複計上している 1) 遺族等 には 生存事例における当事者やその家族が含まれる 2) 制度開始前等の事例には 生存事例等が含まれる 3) その他 には 制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる 数値版料Ⅱ

26 年報:相談 医療事故報告等の現.資料24ⅥⅡ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 1. 相談の状況 年 2017 年 1 月 ~12 月 件数 2016 年 7 月 ~12 月 累計 医療機関 1 月 ~3 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 10 月 ~12 月 病 院 診 療 所 助 産 所 版合 計 医療機関への伝達は 厚生労働省医政局総務課長通知 ( 平成 28 年 6 月 24 日医政総発 0624 第 1 号 ) 遺族等からの求めに応じて 相談の内容等を病院等の管理者に伝達すること に基づく MC-26

27 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 相談内容相談内容 ( 大項目 ) ( 小項目 ) 医療機関 2017 年 1 月 ~12 月 病院診療所助産所不明 支援団体 2) その他 不明 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 累計 合議希望あり 3) 医療事故報告合議希望なし 対象の判断件数 相談体制 遺族への説明 相談 報告の報告の手続き ,002 手続きその他 件数 ,225 初期対応 ( 保全等 ) 解剖 A i 委員会 外部委員 調査方法 院内調査に報告書 関すること遺族等 への対応 支援団体 費用 その他 件数 対象 費用 申し込み センター調査調に関すること 査 方 法 調 査 結 果 その他 件数 再発防止 Ⅱ 4) その他 Ⅵ合計 1, ,336 1, ,214 本表は平日以外の時間帯を含む全件数が含まれる 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 1 回の対応で複数の相談内容がある場合は 重複計上している 1) 医療機関 支援団体等 には 病院 診療所 助産所 不明 ( 医療機関 ) 支援団体等が含まれる 2) その他 には 行政 弁護士 報道機関 警察 介護施設 保険会社等が含まれる 3) 合議希望あり には 合議を希望したがその後キャンセルの連絡があったため合議を実施しなかったものが含まれる 4) その他 には 制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる 25 MC-27 料

28 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 1. 相談の状況 時間帯 平日 ( 日中 ) 3) 平日 ( 日中 ) 以外の時間帯 相談件数件数合計者 1) 2) 医療支援医療支援遺族等その他不明遺族等その他不明年機関団体機関団体 2017 年 1 月 ~12 月 , , 年 1 月 ~12 月 , , 年 10 月 ~12 月 版累 計 2, , , ,261 1) 遺族等 には 生存事例における当事者やその家族が含まれる 2) その他 には 行政 弁護士 報道機関 警察 介護施設 保険会社等が含まれる 3) 平日 ( 日中 ) 以外の時間帯 とは 医療機関からの緊急を要する相談を受け付けている平日の17 時 ~ 翌朝 9 時の時間帯及び土 日祝日を指し 相談手段は電話のみである なお 祝日には 年末年始 (1 月 1 日 ~ 1 月 3 日及び12 月 29 日 ~ 12 月 31 日 ) の6 日 間が含まれる.資料26ⅥMC-28

29 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 相談内容相談内容医療機関 ( 大項目 ) ( 小項目 ) 病院診療所助産所不明 2017 年 1 月 ~12 月 支援団体 2) 3) 遺族等その他不明 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 累計 医療事故報告医療事故報告対象の判断対象の判断 相談体制 遺族への説明 相談 報告の報告の手続き 手続きその他 件数 初期対応 ( 保全等 ) 解剖 Ai 委員会 外部委員 調査方法 院内調査に報告書 関すること遺族等への 対応 支援団体 費用 その他 件数 対象 費用 申し込み センター調査に調査方法関すること 調査結果 その他 件数 再発防止 ) その他 Ⅱ合計 回の対応で複数の相談内容がある場合は 重複計上している 1) 平日 ( 日中 ) 以外の時間帯 とは 医療機関からの緊急を要する相談を受け付けている平日の 17 時 ~ 翌朝 9 時の時間帯及び土 日祝日を指し 相談手段は電話のみである なお 祝日には 年末年始 (1 月 1 日 ~ 1 月 3 日及び12 月 29 日 ~ 12 月 31 日 ) の6 日間が含まれる 2) 遺族等 には 生存事例における当事者やその家族が含まれる 3) その他 には 行政 弁護士 報道機関 警察 介護施設 保険会社等が含まれる 4) その他 には 制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる 27 ⅥMC-29 料

30 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 1. 相談の状況 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 2015 年 件数 1 月 ~ 10 月 ~ 累計 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 12 月 12 月 件数 ) センター合議とは 医療機関が行う 医療事故か否かの判断 に関する支援として 事例相談用紙 資料 5 の情報を基に センターの複数名の専門家らにより合議を行い その結果を医療機関へ助言として伝えるものである 版 病床数 0 1~19 20~99 100~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 合計 年 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 資料28ⅥMC-30

31 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 年 起因した医療 ( 疑いを含む ) 診察 徴候 症状 検体検査 検査等 ( 経過観察を含む ) 生体検査 診断穿刺 検体採取 画像検査 件数 投薬 注射 ( 輸血を含む ) リハビリテーション 処置 治療 ( 経過観察を含む ) 手術 ( 分娩を含む ) 件数医療機放射線麻酔器の使治療用 療養 転倒 転落 その他 誤嚥 患者の隔離 身体的拘束 / 身体抑制 件数 2) 左記以外 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 ) 起因した医療の分類は 厚生労働省医政局長通知 ( 平成 27 年 5 月 8 日医政発 0508 第 1 号 ) の別添 医療に起因する ( 疑いを含む ) 死亡又は死産の考え方 に基づき センター合議事例の内容からセンターが分類 集計したものである 2) 原病の進行など 提供した医療に起因しないと考えられたものである センター合議における助言内容 医療事故 として報告を推奨すると助言した 複数の考え方を伝えた 医療事故 としての報告対象とは考えにくいと助言した 合 計 1) 医療機関の判断 1) 医療機関の判断 1) 医療機関の判断 1) 医療機関の判断 年 件数 % 報告をする 報告しない 検討中 件数 % 報告をする 報告しない 検討中 件数 % 報告をする 報告しない 検討中 件数 % 報告をする 報告しない 検討中 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 ) 助言を実施した1か月後に 医療機関から報告判断の内容を受けて集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 29 ⅥMC-31 料

32 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故発生報告の状況 2017 年 1 月 ~12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 版 2017 年 1 月 ~12 月 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 件数 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 件数 累計 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 累計 件数 年 開設者 国 自治体 公的医療機関 1) 2) 3) 4) 法人個人合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 資料30ⅥMC-32 < 参考 > 2017 年合計における 1 万床あたりの報告件数 5) ) 病床数 131, , ,076 1,150,606 46,092 1,664,525 1) 国 とは 国立大学法人 独立行政法人国立病院機構 国立研究開発法人 国立ハンセン病療養所 独立行政法人労働者健康福祉機構 独立行政法人地域医療機能推進機構 その他である 2) 自治体 とは 都道府県 市町村 公立大学法人 地方独立行政法人である 3) 公的医療機関 とは 日本赤十字社 恩賜財団済生会 北海道社会事業協会 厚生農業協同組合連合会 国民健康保険団体連合会 健康保険組合及びその連合会 共済組合及びその連合会 国民健康保険組合である 4) 法人 とは 学校法人 医療法人 公益法人 会社 その他である 5) 1 万床あたりの報告件数 とは 2017 年 1 月 ~ 12 月の報告件数 / 病床数 1 万として算出している 6) 病床数は 平成 28 年医療施設調査 ( 厚生労働省 ) e-stat.go.jp/sg1/estat/list.do?lid= に基づき算出している

33 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 1) 基幹型臨床研修病院 左記以外合計 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累 計 ) 基幹型臨床研修病院 とは 医師法第 16 条の2 第 1 項に規定する臨床研修に関する省令第 4 条に基づき 医療事故発生報告時 において指定されている病院をいう Ⅱ 大学病院 1) 特定機能病院 その他 左記以外合計 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 ) 特定機能病院 とは 医療法第 4 条の2に基づき 医療事故発生報告時において厚生労働大臣の承認を受けている施設をいう 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある MC Ⅵ料

34 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 病床数年数値累計 版おける1 施設あたりの報告件数 1) 況<0 1~19 20~99 100~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 参考>2017 年合計に 施設数 2) 162,813 7,656 3,039 2,754 1, , 年合計における1 病床あたりの報告件数 ( 10-3 ) 1) 病床数 2) 103, , , , , ,324 93,452 67,852 39,564 25,914 56,422 1,664,456 1) 1 施設あたりの報告件数 及び 1 病床あたりの報告件数 は 2017 年 1 月 ~ 12 月の報告件数 / 施設数及び病床数として算出し 有効数字 2 桁で表示している 2) 施設数及び病床数は 平成 28 年医療施設調査 ( 厚生労働省 ) に基づき算出している 病床数には 精神病床 感染症病床 結核病床 療養病床 一般病床 一般診療所の病床を含む.資料32ⅥMC-34

35 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 医療機関数 1 施設 2 施設 3 施設以上合計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 関与した医療機関数は 医療事故発生報告の内容から センターが分類 集計したものである ⅡMC-35 地域都道府県ブロック 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 地域都道府県ブロック 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 Ⅵ北海道件 数 福井県 青森県 滋賀県 岩手県 京都府 宮城県 大阪府 近畿東北秋田県 兵庫県 山形県 奈良県 福島県 和歌山県 件 数 件 数 茨城県 鳥取県 栃木県 島根県 群馬県 岡山県 埼玉県 広島県 千葉県 山口県 中国四国関東信越東京都 徳島県 神奈川県 香川県 新潟県 愛媛県 山梨県 高知県 長野県 件 数 件 数 福岡県 富山県 佐賀県 石川県 長崎県 岐阜県 熊本県 東海北陸 静岡県 九 州 大分県 愛知県 宮崎県 三重県 鹿児島県 件 数 沖縄県 件 数 合 計 累計 料

36 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故発生報告の状況 人口あたり 病床数あたり 人口あたり 病床数あたり 2015 年 10 1) 3) 2015 年 10 1) 3) 地域月 ~2017 人口 100 参考 1 万床あ参考地域月 ~2017 人口 100 参考 1 万床あ参考都道府県都道府県ブロック年 12 月万人あたり 2) たりの報ブロック年 12 月万人あたり 2) たりの報 ( 累計 ) 4) 4) の報告件数人口告件数病床数 ( 累計 ) の報告件数人口告件数病床数 (1 年換算 ) ( 単位千人 ) (1 年換算 ) (1 年換算 ) ( 単位千人 ) (1 年換算 ) 北海道 件 数 , ,902 福井県 ,188 青森県 , ,851 滋賀県 , ,029 岩手県 , ,977 京都府 , ,590 宮城県 , ,994 大阪府 , ,535 数近畿東北秋田県 , ,010 兵庫県 , ,837 値山形県 , ,390 奈良県 , ,280 版福島県 , ,148 和歌山県 ,626 件 数 , ,370 件 数 , ,085 茨城県 , ,542 鳥取県 ,157 栃木県 , ,006 島根県 ,153 群馬県 , ,581 岡山県 , ,920 埼玉県 , ,949 広島県 , ,485 関東信越 千葉県 , ,326 山口県 , ,733 中国四国東京都 , ,425 徳島県 ,861 神奈川県 , ,599 香川県 ,714 新潟県 , ,237 愛媛県 , ,050 山梨県 ,352 高知県 ,573 長野県 , ,055 件 数 , ,646 件数 , ,072 福岡県 , ,745 富山県 , ,376 佐賀県 ,404 石川県 , ,102 長崎県 , ,413 岐阜県 , ,466 熊本県 , ,860 東海北陸 静岡県 , ,061 九州大分県 , ,872 愛知県 , ,145 宮崎県 , ,846 三重県 , ,509 鹿児島県 , ,654 件 数 , ,659 沖縄県 , ,997 件 数 , ,791.資料34ⅥMC-36 全体 , ,664,525 1) 人口 100 万人あたりの報告件数 とは 報告件数 /2.25/ 人口 100 万として算出している (1 年換算 ) 2) 人口は 平成 28 年人口推計 ( 総務省統計局 ) に基づき記載している 3) 病床 1 万床あたりの報告件数 とは 報告件数 /2.25/ すべての病床数 1 万として算出している (1 年換算 ) 4) 病床数は 平成 28 年医療施設調査 ( 厚生労働省 ) go.jp/sg1/estat/list.do?lid= に基づき算出している 病床数には 精神病床 感染症病床 結核病床 療養病床 一般病床 一般診療所及び歯科診療所の病床を含む

37 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 年 病床数 地域ブロック 0 1~19 20~ ~ ~ 年 1 月 ~12 月 300~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 件数 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 北海道 東 北 関東信越 東海北陸 近 畿 中国四国 九州 合計 年 報告方法 W e b 郵送合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 件数 % Ⅵ料MC-37

38 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故発生報告の状況 中央値 平均 最短 最長 2017 年 1 月 ~12 月 1 日 15.4 日 0 日 539 日 値2016 年 1 月 ~12 月 0 日 10.6 日 0 日 983 日 数版2015 年 10 月 ~12 月 0 日 2.2 日 0 日 24 日 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) 0 日 11.9 日 0 日 983 日 年 期間 0 日 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 ~ 14 日 15 日 ~ 21 日 22 日 ~ 28 日 29 日 ~ 2 か月未満 2 か月以上 合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 10 月 ~12 月 件数 % 件数 資料36ⅥMC-38 累計 % 起因した医療を提供した日が不明のものを除いて集計している 1か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある

39 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 中央値平均最短最長 2017 年 1 月 ~12 月 28 日 57.2 日 2 日 657 日 2016 年 1 月 ~12 月 21 日 36.2 日 2 日 277 日 2015 年 10 月 ~12 月 14 日 17.9 日 2 日 68 日 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) 22 日 43.5 日 2 日 657 日 Ⅱ 年 期間 1 日 ~ 7 日 8 日 ~ 14 日 15 日 ~ 21 日 22 日 ~ 28 日 29 日 ~ 2 か月未満 2 か月 ~3 か月未満 3 か月 ~4 か月未満 4 か月 ~5 か月未満 5 か月 ~6 か月未満 6 か月以上 合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 10 月 ~12 月 件数 % 件数 累計 % Ⅵ 1か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 37 MC-39 料

40 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況年 1) 診療科数値版況.資料MC 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 内 科 麻 酔 科 循 環 器 内 科 神 経 科 呼 吸 器 内 科 消 化 器 科 血 液 内 科 循 環 器 外 科 アレルギー科 リ ウ マ チ 科 小 児 科 外 科 整 形 外 科 形 成 外 科 美 容 外 科 脳 神 経 外 科 呼 吸 器 外 科 心臓血管外科 小 児 外 科 ペインクリニック 皮 膚 科 泌 尿 器 科 性 病 科 肛 門 科 産 婦 人 科 産 科 婦 人 科 眼 科 耳 鼻 咽 喉 科 心 療 内 科 精 神 科 リハビリテーション科 放 射 線 科 歯 科 矯 正 歯 科 小 児 歯 科 歯科口腔外科 不 明 そ の 他 ) 38Ⅵ合計 ) 診療科の分類は 公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の分類に準ずる 2) その他 には 救急科 総合診療科等が含まれる

41 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 年 年齢 胎児 出生 ~ 1 か月未満 1 か月 ~1 歳未満 1 歳 ~ 9 歳 10 歳代 20 歳代 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代 80 歳代 90 歳以上 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 Ⅱ 年 性別 1) 男性女性不明合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 ) 不明 には 転院後に分娩に至ったため 性別が確認できなかった場合が含まれる 39 ⅥMC-41 料

42 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故発生報告の状況 1) 時間帯 0 時 ~ 2 時 ~ 4 時 ~ 6 時 ~ 8 時 ~ 10 時 ~ 12 時 ~ 14 時 ~ 16 時 ~ 18 時 ~ 20 時 ~ 22 時 ~ 時間帯 1 時台 3 時台 5 時台 7 時台 9 時台 11 時台 13 時台 15 時台 17 時台 19 時台 21 時台 23 時台不明年 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累 計 版 1) 時間帯不明 は 医療事故発生報告の内容から起因した医療を提供した時間に記載がないもの及び不明と記載されているもの である 年 曜日 平 月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日 日 件数 1) 日 祝日件数 2) 不明 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 ) 祝日 には 年末年始 (1 月 1 日 ~ 1 月 3 日及び12 月 29 日 ~ 12 月 31 日 ) の6 日間が含まれる 2) 不明 は 医療事故発生報告の内容から起因した医療を提供した日に記載がないもの及び不明と記載されているものである.資料40ⅥMC-42

43 年報:相談 医療事故報告等の現況.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故発生報告の状況 年 2017 年 1 月 ~12 月 1) 診療科 病床数 0 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 累計 内科 麻酔科 循環器内科 神経科 呼吸器内科 消化器科 数値版血液内科 循環器外科 アレルギー科 リウマチ科 小児科 外科 整形外科 形成外科 美容外科 脳神経外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 ペインクリニック 皮膚科 泌尿器科 性病科 肛門科 産婦人科 産科 婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 心療内科 精神科 リハビリテーション科 放射線科 歯科 矯正歯科 小児歯科 歯科口腔外科 不明 ) その他 合計 ) 診療科の分類は 公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の分類に準ずる 2) その他 には 救急科 総合診療科等が含まれる 41 ⅥMC-43 料Ⅱ

44 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値版況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故発生報告の状況 起因した検査等治療医療診察 ( 経過観察を含む ) ( 経過観察を含む ) ( 疑いを その他 含む ) 2) 患者の左記件数投薬 手術医療件数隔離 件数合計診断穿リハビ放射以外徴候 検体生体画像注射 ( 分娩機器転倒 身体的刺 検リテー処置麻酔線治療養誤嚥症状検査検査検査 ( 輸血をを含の使転落拘束 / 体採取ション療含む ) む ) 用身体抑 年 制 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累 計 ) 起因した医療の分類は 厚生労働省医政局長通知 ( 平成 27 年 5 月 8 日医政発 0508 第 1 号 ) の別添 医療に起因する ( 疑いを含む ) 死亡又は死産の考え方 に基づき 医療事故発生報告の内容をセンターが分類 集計したものである 2) 左記以外 には 院内感染 原因不明の突然の心肺停止 心肺停止状態での発見等が含まれ センターでは分類困難だったものである 年 手術の内訳 開頭手術 開胸手術 開腹手術 筋骨格系手術 ( 四肢体幹 ) 手 腹腔鏡下手術 術 胸腔鏡下手術 その他の内視鏡下手術 経皮的血管内手術 2) その他 件数 分娩 ( 帝王切開術を含む ) 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 資料42ⅥMC-44 この集計は 2-(3)-1 起因した医療 ( 疑いを含む ) の分類別の 治療 ( 経過観察を含む ) のうち 手術 ( 分娩を含む ) の内訳である 1) 手術は 平成 26 年患者調査 ( 厚生労働省 ) の 病院退院票 における手術名に基づく分類である 2) その他 には 気管切開術 ペースメーカー植込み術 口腔外科手術 ラジオ波焼灼術等が含まれる

45 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 2017 年 1 月 ~12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 累計 件数 Ⅱ年 報告方法 W e b 郵送合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 件数 % ⅥMC-45 料

46 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 3. 院内調査結果報告の状況 中央値 平均 最短 最長 2017 年 1 月 ~12 月 209 日 日 0 日 685 日 値2016 年 1 月 ~12 月 146 日 日 0 日 382 日 数版2015 年 10 月 ~12 月 59 日 51.1 日 18 日 77 日 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) 174 日 日 0 日 685 日 年 期間 1 か月未満 1~2 か月未満 2~3 か月未満 3~4 か月未満 4~5 か月未満 1 か月 ~12 か月未満 12 か月以上 5~6 か月未満 6~7 か月未満 7~8 か月未満 8~9 か月未満 9~ 10 か月未満 10~ 11 か月未満 11~ 12か件数月未満 12~ 13 か月未満 13~ 14 か月未満 14~ 15 か月未満 15~ 16 か月未満 16~ 17 か月未満 17~ 18 か月未満 18か月以件数上 合計 件数 年 1 月 ~12 月 % 件数 年 1 月 ~12 月 % 件数 2015 年 月 ~12 月 % 資料44ⅥMC-46 件数 累計 % か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある

47 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 院内調査報告書の報告状況 地域ブロック 報告済件数 6 か月未満 12 か月未満 6~9 か月未満 9~12 か月未満 未報告医療事故発生報告からの経過期間 12か月以上 件数 12~15 か月未満 15~18 か月未満 18~21 か月未満 21~24 か月未満 24 か月以上 件数 件数 % 合計 北海道 東北 関東信越 東海北陸 近畿 中国四国 九州 合計 Ⅱ この集計は 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月末までの実績に基づく内容を示したものである 1 か月を 30 日として集計している 理由件数 制度制度の理解不足 7 解剖結果が出るまでに時間を要した 9 外部委員の派遣までに時間を要した 25 調 査 委員会開催のための日程調整に時間を要した 15 調査検討に時間を要した ( 委員会を複数開催した等 ) 11 報告書の作成に時間を要した 21 説明遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した 26 その他上記以外の理由で時間を要した 5 特に時間を要した要因はない 3 Ⅵ合計 (1)-3の 医療事故発生報告から院内調査結果報告までの期間が12か月以上 であるもの48 件と 参考 3-(1)-3の 未報告のうち 医療事故発生報告からの経過期間が12か月以上 であるもの46 件 [ 合計 94 件 ] について集計している この集計は 医療機関への照会に基づきセンターが集計したものである 45 MC-47 料

48 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 3. 院内調査結果報告の状況 中央値 平均 最短 最長 2017 年 1 月 ~12 月 248 日 日 17 日 707 日 値2016 年 1 月 ~12 月 168 日 日 17 日 401 日 数版2015 年 10 月 ~12 月 67 日 63.4 日 29 日 84 日 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) 208 日 日 17 日 707 日 年 期間 1か月未満 1~2か 2~3か 3~4か 4~5か 5~6か 6~7か 7~8か 8~9か 月未満月未満月未満月未満月未満月未満月未満月未満 9~10 か月未満 10~11 11~12 12~13 13~14 14~15 15~16 16~17 17~18 18か月か月か月か月か月か月か月か月か月以上未満未満未満未満未満未満未満未満 合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 10 月 ~12 月 件数 % 累 計 件数 % か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある.資料46ⅥMC-48

49 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 実施状況 実施あり 病理解剖司法解剖行政解剖 実施なし不明合計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累 計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 報告施設病床数 実施施設 2017 年 1 月 ~12 月 報告施設 他施設 合 計 < 参考 > 2017 年の院内調査結果報告件数 2017 年の院内調査結果報告における病理解剖実施件数の割合 % MC-49 Ⅵ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 全 体 病理解剖が実施されたものについて集計している 料

50 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 3. 院内調査結果報告の状況 実施状況 実施あり 1) 実施なし 不 明 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累 計 版 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 1) 実施ありは死亡前に撮影したCTをAiとして記載している場合を含む 報告施設病床数 実施施設 2017 年 1 月 ~12 月 報告施設 他施設 合 計 < 参考 > 2017 年の院内調査結果報告件数 2017 年の院内調査結果報告における Ai 実施件数の割合 % ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 資料MC Ⅵ~ ~ 以上 全 体 Aiが実施されたものについて集計している

51 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 実施状況 実施あり 解剖 Ai 両方実施なし 合計 年 解剖のみ解剖 Ai 両方 Ai のみ 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累 計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 49 ⅥMC-51 料

52 年報:相談 医療事故報告等の現.資料50ⅥⅡ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 3. 院内調査結果報告の状況 委員会の設置 設置あり 設置なし 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 版累 計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 年 開催数 1 回 2 回 3 回 4 回 5 回 6 回 7 回以上合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 委員会の設置がなかったものを除いて集計している MC-52

53 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 年 委員会の人数 1~5 人 6~10 人 11~15 人 16~20 人 21 人以上合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 年 10 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 委員会の設置がなかったものを除いて集計している Ⅱ 外部委員の人数 参加あり参加なし合計 年 1 人 2 人 3 人 4 人 5 人以上 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 ⅥMC-53 料

54 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 3. 院内調査結果報告の状況 年 病床数 0 1~19 20~ 99 外部委員の人数 値参加 数版あり 5 人 以上 100~ ~ 年 1 月 ~12 月 300~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 件数 2016 年 1 月 ~ 12 月 2015 年 10 月 ~ 12 月 1 人 人 人 人 件数 累計 参加なし 合計 資料52ⅥMC-54

55 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 記載状況 防止策の記載あり 記載あり 防止策なし と記載あり 記載なし 1) 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 1) 記載なし とは 院内調査結果報告書に再発防止策の項目がなかったものである 53 ⅥMC-55 料

56 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 当該医療従事者記載ありの意見記載なし 1) 合計意見の記載あり 意見なし と記載あり年件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 月 ~12 月数2016 年 月 ~12 月値2015 年版 月 ~12 月累計 況 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 1) 記載なし とは 院内調査結果報告書に対する当該医療従事者の意見の項目がなかったものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 遺族の意見 意見の記載あり 記載あり 意見なし と記載あり 記載なし 1) 2) その他 合 計 年 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 累計 資料54ⅥMC-56 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 1) 記載なし とは 院内調査結果報告書に対する遺族の意見の項目がなかったものである 2) その他 とは 遺族がいない 院内調査結果報告書に 遺族が説明を希望しなかった 等の記載があった場合である 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある

57 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 中央値平均最少最多 2017 年 1 月 ~12 月 9 ページ 10.5 ページ 1 ページ 49 ページ 2016 年 1 月 ~12 月 7 ページ 8.6 ページ 1 ページ 37 ページ 年 2015 年 10 月 ~12 月 3 ページ 3.7 ページ 1 ページ 8 ページ 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) ページ数 8 ページ 9.6 ページ 1 ページ 49 ページ 1~3 4~6 7~9 10~12 13~15 16~18 19~21 22~24 25 以上合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 10 月 ~12 月 件数 % 累 計 件数 % 院内調査結果報告書の表紙 目次 添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある MC Ⅵ料

58 年報:相談 医療事故報告等の現ⅡⅡ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 ページ数 1~3 4~6 7~9 10~12 13~15 16~18 19~21 22~24 25 以上合計年病床数 2017 年 1 月 ~12 月数値版況 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 件数 % 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 累計 件 数 件 数 件 数 % 資料56ⅥMC-58 院内調査結果報告書の表紙 目次 添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある

59 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 年 期間 ページ数 1~3 4~6 7~9 10~12 13~15 16~18 19~21 22~24 25 以上合計 2017 年 1 月 ~12 月 1 か月未満 ~2 か月未満 2~3 か月未満 3~4 か月未満 4~5 か月未満 5~6 か月未満 6~7 か月未満 Ⅱ7~8 か月未満 8~9 か月未満 9~10 か月未満 10~11 か月未満 11~12 か月未満 か月以上 件数 % 年 1 月 ~12 月 2015 年 10 月 ~12 月 件数 件数 MC-59 件数 累計 % 院内調査結果報告書の表紙 目次 添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである 1か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 57 Ⅵ料

60 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値版況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 年 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 累計 依頼者 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 件数 月 医療機関 遺族 合計 ) 撤回 調査対象 2) 件数 年 10 月 ~ 12 月はセンター調査の依頼は0 件であった 1) 撤回の件数は 取り消しがあった当該月へ記載している 2) 調査対象件数は合計件数より撤回件数を差し引いたものである 年 依頼時期 院内調査報告済 院内調査未報告 医療機関遺族件数医療機関遺族件数 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 依頼者 医療機関遺族 年 依頼理由 死因が明らかでない 院内調査結果の検証をしてほしい 件数 臨床経過死因 院内調査結果に納得できない 治療 説明と同意 再発防止策 委員会構成 件数 院内調査院内調査が進まなでは信用いできない 件数 合計.資料58ⅥMC 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 依頼理由は センター調査依頼時の情報に基づき センターが分類 集計したものである 1つの事例で複数の依頼理由がある場合は 重複計上している

61 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 年 開設者 国 自治体 公的医療機関 1) 2) 3) 4) 法人個人合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 ) 国 とは 国立大学法人 独立行政法人国立病院機構 国立研究開発法人 国立ハンセン病療養所 独立行政法人労働者健康福祉機構 独立行政法人地域医療機能推進機構 その他である 2) 自治体 とは 都道府県 市町村 公立大学法人 地方独立行政法人である 3) 公的医療機関 とは 日本赤十字社 恩賜財団済生会 北海道社会事業協会 厚生農業協同組合連合会 国民健康保険団体連合会 健康保険組合及びその連合会 共済組合及びその連合会 国民健康保険組合である 4) 法人 とは 学校法人 医療法人 公益法人 会社 その他である 病床数 年 0 1~19 20~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 以上 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 医療機関数 1 施設 2 施設 3 施設以上合計 Ⅵ59 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累 計 関与した医療機関数は 医療事故発生報告の内容から センターが分類 集計したものである MC-61 料

62 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 地域ブロック 北海道 東北 関東信越 東海北陸 近畿 中国四国 九州 合計 年 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累 計 版.資料60ⅥMC-62

63 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 中央値平均最短最長 2017 年 1 月 ~12 月 211 日 日 3 日 401 日 2016 年 1 月 ~12 月 118 日 日 16 日 182 日 2016 年 1 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) 193 日 日 3 日 401 日 Ⅱ 期間 院内調査結果報告後の依頼 医療事故発生報告 ~ 院内調査結果報告までの期間 院内調査結果報告前の依頼 年 1 か月未満 1~2 か月未満 2~3 か月未満 3~4 か月未満 4~5 か月未満 5~6 か月未満 6~7 か月未満 7~8 か月未満 8~9 か月未満 9 か月以上 件数件数合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 累 計 件数 % か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 61 ⅥMC-63 料

64 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 中央値 平均 最短 最長 2017 年 1 月 ~12 月 35 日 53.5 日 0 日 290 日 2016 年 1 月 ~12 月値31 日 60.7 日 11 日 167 日 数版2016 年 1 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) 30 日 57.3 日 0 日 290 日 院内調査結果報告前にセンター調査が依頼されたものを除いて集計している 期間 院内調査結果報告後の依頼 院内調査結果報告書 ~ センター調査依頼までの期間 院内調査結果報告前の依頼 年 1 か月未満 1~2 か月未満 2~3 か月未満 3~4 か月未満 4~5 か月未満 5~6 か月未満 6~7 か月未満 7~8か月 8~9か月未満未満 9 か月以上 件数件数合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 累 計 件数 % 資料62ⅥMC-64 1か月を30 日として集計している 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある

65 年報:相談 医療事故報告等の現況.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 MC-65 1) 診療科 年 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 累計 数値版Ⅵ内 科 麻 酔 科 循 環 器 内 科 神 経 科 呼 吸 器 内 科 消 化 器 科 血 液 内 科 循 環 器 外 科 アレルギー科 リ ウ マ チ 科 小 児 科 外 科 整 形 外 科 形 成 外 科 美 容 外 科 脳 神 経 外 科 呼 吸 器 外 科 心臓血管外科 小 児 外 科 ペインクリニック 皮 膚 科 泌 尿 器 科 性 病 科 肛 門 科 産 婦 人 科 産 科 婦 人 科 眼 科 耳 鼻 咽 喉 科 心 療 内 科 精 神 科 リハビリテーション科 放 射 線 科 歯科 矯正歯科 小 児 歯 科 歯科口腔外科 不 明 そ の 2) 他 合 計 ) 診療科の分類は 公益財団法人日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の分類に準ずる 2) その他 には 救急科 総合診療科等が含まれる 料Ⅱ

66 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 年齢出生 ~ 1か月 1 歳 ~ 90 歳胎児 1か月 ~1 歳 10 歳代 20 歳代 30 歳代 40 歳代 50 歳代 60 歳代 70 歳代 80 歳代年 9 歳以上未満未満 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累 計 版 年 性別 男性女性合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 資料64ⅥMC-66

67 年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 年 起因した医療 ( 疑いを含む ) 診察 徴候 症状 検体検査 検査等 ( 経過観察を含む ) 生体検査 診断穿刺 検体採取 画像検査 件数 投薬 注射リハビ ( 輸血リテーを含ションむ ) 処置 治療 ( 経過観察を含む ) 手術 ( 分娩を含む ) 麻酔 放射線治療 医療機器の使用 件数 療養 転倒 転落 その他 誤嚥 患者の隔離 件数身体的拘束 / 身体抑制 2) 左記以外 院内調査結果未報告 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 ) 起因した医療の分類は 厚生労働省医政局長通知 ( 平成 27 年 5 月 8 日医政発 0508 第 1 号 ) の別添 医療に起因する ( 疑いを含む ) 死亡又は死産の考え方 に基づき 医療事故発生報告の内容をセンターが分類 集計したものである Ⅱ 年 手術の内訳 ( 分娩を含む ) 開頭手術 開胸手術 開腹手術 筋骨格系手術 ( 四肢体幹 ) 手 腹腔鏡下手術 術 胸腔鏡下手術 その他の内視鏡下手術 経皮的血管内手術 2) その他 件数 分娩 ( 帝王切開術を含む ) 合計 2017 年 1 月 ~12 月 2016 年 1 月 ~12 月 累計 この集計は 4-(4)-1 起因した医療 ( 疑いを含む ) の分類別の 治療 ( 経過観察を含む ) のうち 手術 ( 分娩を含む ) の内訳である 1) 手術は 平成 26 年患者調査 ( 厚生労働省 ) の 病院退院票 2) 現病の進行など 提供した医療に起因しないものである 65 ⅥMC-67 料

68 年報:相談 医療事故報告等の現Ⅱ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 実施状況実施あり院内調査結果実施なし未報告病理解剖司法解剖行政解剖 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 版累 計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 実施状況 実施あり 1) 実施なし院内調査結果未報告合計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 1) 実施あり は死亡前に撮影したCTをAiとして記載している場合を含む 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 実施状況 実施あり 解剖のみ解剖 Ai 両方 Ai のみ 解剖 Ai 両方実施なし 院内調査結果未報告 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 %.資料66ⅥMC 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある

69 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 委員会の設置 設置あり設置なし院内調査結果未報告合計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 年 開催数 1 回 2 回 3 回 4 回 5 回 6 回 7 回以上 院内調査結果未報告 合計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 67 ⅥMC-69 料

70 年報:相談 医療事故報告等の現.資料68ⅥⅡ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 委員会の人数院内調査結果 1~5 人 6~10 人 11~15 人 16~20 人 21~30 人未報告年 合 計 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累 計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 版 外部委員の人数 参加あり 参加なし 院内調査結果未報告 合 計 年 1 人 2 人 3 人 4 人 5 人以上 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある MC-70

71 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 再発防止策の記載 記載あり防止策の記載あり 防止策なし と記載あり 記載なし 1) 院内調査結果未報告 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累 計 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 1) 記載なし とは 院内調査結果報告書に再発防止策の項目がなかったものである 69 ⅥMC-71 料

72 年報:相談 医療事故報告等の現.資料70ⅥⅡ数値況Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況 数値版 4. センター調査の状況 当該医療従事者記載ありの意見記載なし 1 院内調査結果未報告意見の記載あり 意見なし と記載あり 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 版累 計 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 1) 記載なし とは 院内調査結果報告書に対する当該医療従事者の意見の項目がなかったものである 遺族の意見 意見の記載あり 記載あり 意見なし と記載あり 記載なし 1) 2) 院内調査結果その他未報告 合 計 年 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 件数 % 2017 年 1 月 ~12 月 年 1 月 ~12 月 累計 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100にならないことがある 1) 記載なし とは 院内調査結果報告書に対する遺族の意見の項目がなかったものである 2) その他 とは 遺族がいない 院内調査結果報告書に 遺族が説明を希望しなかった 等の記載があった場合である MC-72

73 Ⅱ年報:相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅱ 年報 : 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 中央値平均最少最多 2017 年 1 月 ~12 月 9 ページ 13.8 ページ 3 ページ 44 ページ 2016 年 1 月 ~12 月 8 ページ 12.7 ページ 2 ページ 18 ページ 年 2015 年 10 月 ~ 2017 年 12 月 ( 累計 ) ページ数 8 ページ 12.7 ページ 2 ページ 44 ページ 1~3 4~6 7~9 10~12 13~15 16~18 19~21 22~24 25 以上 院内調査結果未報告 合計 2017 年 1 月 ~12 月 件数 % 年 1 月 ~12 月 件数 % 累 計 件数 % 割合については 小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が 100 にならないことがある MC 年 6 月 ~12 月 Ⅵ6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月件数件数 料

74 MC-74

75 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 1 医療事故調査 支援センターの目的 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 74ⅢMC (1)(7)

76 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC Ⅲ 28 支 援 28 セ ン タ 29 ー の 7 事業 28 概 要

77 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 76ⅢMC

78 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC-78 Ⅲ支援センターの事業概要77

79 支援センターの事業概Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 811 事業報告:医療事故調査 78ⅢMC

80 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 1 13 MC-80 Ⅲ支援センターの事業概要79

81 支援センターの事業概要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 事業報告:医療事故調査 80ⅢMC-81

82 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC-82 No No No ⅢNo.4 支 援セ ンタ 9 ーNo.5 の事 業概 要 8 No.6 No.7 No.8 81

83 支援センターの事業概要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 事業報告:医療事故調査 82ⅢMC

84 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC Ver.3 1 Ⅲ 1 支 援セ ンタ ー の事 業概 要 83

85 支援センターの事業概要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 3 1 Ver.2 事業報告:医療事故調査 84ⅢMC-85 Ver.3 Ver.3 Ver.3 4

86 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC-86 Ⅲ支援センターの事業概要 85

87 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 86ⅢMC e-

88 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC Ⅲ 支 援センタ ー の事 業概要

89 要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 88ⅢMC-89

90 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC Ⅲ 支20 援 セ30 ンタ ー 30 の事 業 概要

91 要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 90ⅢMC-91

92 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC Ⅲ支援センターの事業概要91

93 要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 IC 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 92ⅢMC

94 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC IC Ⅲ支援センターの事業概要 mokha

95 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 支援センターの事業概事業報告:医療事故調査 94ⅢMC

96 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 MC-96 Ⅲ支援センターの事業概要 240, , ,059 8, , , , , ,760 25, , ,128 1,445 1,440 1, ,723 14,021 12,022 11,264 21,607 1,697 2,282 2,281 2,280 2,281 2,296 2,281 4,096 4,105 4,106 2,298 71,302 27,743 57,158 57,152 63, ,336 57,333 65,910 75,691 83, ,523 57, , , ,050 11, , , , , ,414 39, , , , , , ,240 2

97 支援センターの事業概要 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 11,710 39,500 事業報告:医療事故調査 96ⅢMC , , , , , , ,129, ,481

98 事業報告:医療事故調査 Ⅲ 事業報告 : 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 27, , ,253 3,347 1,355 4, ,506 2, ,569 4,653 MC Ⅲ 54 支 援セ ンタ ーの事業概要97

99 99 MC-99

100 資料 1-a 医療事故報告票 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

101 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 1-a 医療事故報告票 録101 MC-101

102 資料 1-b 医療事故報告票 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

103 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 1-b 医療事故報告票 録103 MC-103

104 資料 2-a 医療機関調査報告票 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅳ 資料 Ⅴ付 録MC

105 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 2-b 医療機関調査報告票 Ⅰ Ⅲ 録105 MC-105

106 資料 3-a 医療事故報告票 医療機関調査報告票入力選択項目 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

107 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 3-b 医療事故報告票 医療機関調査報告票共通コード Ⅰ Ⅲ 録107 MC-107

108 資料 4 院内調査結果報告書フォーマット ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

109 109 Ⅳ 資料資料 4 院内調査結果報告書フォーマット Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録MC-109

110 資料 5 事例相談用紙 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料ⅤⅣ 資料 付録MC

111 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付 Ⅳ 資料資料 6 医療事故調査 支援事業運営委員会規程 Ⅰ Ⅲ 録111 MC-111

112 資料 6 医療事故調査 支援事業運営委員会規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

113 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 7 医療事故調査 支援事業運営委員会委員名簿 Ⅰ Ⅲ 平成 29 年 (2017)12 月末現在 録 MC

114 資料 8 再発防止委員会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

115 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 8 再発防止委員会設置規程 Ⅲ 録115 MC-115

116 資料 9 再発防止委員会委員名簿 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC-116 平成 29 年 (2017)12 月末現在 116

117 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付 Ⅳ 資料資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 Ⅰ 録117 MC-117

118 資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

119 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 Ⅲ 録119 MC-119

120 資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

121 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 Ⅲ録121 MC-121

122 資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 6 11 AiAi Ai 録MC

123 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 10 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅢⅣ 録123 MC-123

124 資料 11 再発防止の検討及び普及啓発に関する概要 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

125 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅳ 資料資料 12 専門分析部会設置規程 Ⅰ ⅢⅣ資料 録125 MC-125

126 資料 12 専門分析部会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

127 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付, 131, 12%, 74, 7% Ⅳ 資料資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果, 82, 8% Ⅰ, 158, 14%, 144, 13%, 143, 13%, 142, 13%, 144, 13%, 776, 71%, 244, 22%, 117, 11%, 16, 2%, 15, 1% Ⅲ ,25, 2% , 7, 1% , 34, 3% , 5, 0% 900, 15, 1%, 13, 1% , 56, 5% , 82, 8% , 194, 18% 2099, 317, 29% , 345, 32% 録127 MC-127

128 資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

129 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果 CVCPICC CVCPICC Ⅲ CVCPICC 録MC

130 資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 CVCPICC (n= (n= (n= (n= (n= (n= (n= (n= (n= (n= / / / 録MC

131 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果, 10, 1%, 54, 5%, 62, 6%, 158, 14%, 809, 74% Ⅲ 録MC

132 資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

133 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果 Ⅲ 録MC

134 資料 13 中心静脈穿刺に関する提言アンケート集計結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

135 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅳ 資料資料 14 センター調査に関する実施要領 Ⅰ ⅢⅣ資料 録MC

136 資料 14 センター調査に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

137 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 14 センター調査に関する実施要領 3 1 Ⅲ 録137 MC-137

138 資料 14 センター調査に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

139 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 14 センター調査に関する実施要領 録139 MC-139

140 資料 15 センター調査の概要 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅳ 資料 Ⅴ付録MC

141 141 Ⅳ 資料資料 16 センター調査についての説明 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録MC-141

142 資料 16 センター調査についての説明 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 3 1 録MC

143 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ 資料資料 17 総合調査委員会設置規程 Ⅰ ⅢⅣ資料Ⅴ付録143 MC-143

144 資料 17 総合調査委員会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

145 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付 Ⅳ 資料資料 18 総合調査委員会委員名簿 Ⅰ Ⅲ 録MC-145 平成 29 年 (2017)12 月末現在 145

146 資料 19 個別調査部会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

147 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ 資料資料 19 個別調査部会設置規程 ⅢⅣ資料Ⅴ付録147 MC-147

148 資料 19 個別調査部会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

149 平成 29 年 (2017)12 月末現在 149 Ⅳ 資料資料 20 センター調査協力学会一覧 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録MC-149

150 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況資料Ⅳ 資料 資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 Ⅳ Ⅴ付録MC

151 151 Ⅳ 資料資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録MC-151

152 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況資料Ⅴ付Ⅳ 資料 資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 Ⅳ 録MC

153 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 Ⅰ Ⅲ 録153 MC-153

154 資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

155 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 Ⅰ Ⅲ 録155 MC-155

156 資料 21 研修の受講者一覧およびアンケート結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅳ 資料 録MC

157 MC

158 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 録159 MC-158

159 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 録MC

160 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 1 録161 MC-160

161 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 2 録MC

162 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 3 録163 MC-162

163 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 4 録MC

164 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 5 録165 MC-164

165 6 166 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録MC-165

166 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料7 録167 MC-166

167 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 8 録MC

168 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 9 録169 MC-168

169 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 10 録MC

170 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 11 録171 MC-170

171 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 12 録MC

172 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料13 録173 MC-172

173 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料 14 録MC

174 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料15 録175 MC-174

175 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 16 録MC

176 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料 17 録177 MC-176

177 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ 18 録MC

178 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料19 録179 MC-178

179 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 20 録MC

180 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ21 録181 MC-180

181 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 ⅢⅣ資料 22 録MC

182 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 23 録183 MC-182

183 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況 Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 24 録MC

184 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料 Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 25 録185 MC-184

185 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 26 録MC

186 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 Ⅲ 27 録187 MC-186

187 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号 録MC

188 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 録189 MC-188

189 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 録MC

190 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ 1 録191 MC-190

191 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 2 録MC

192 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 Ⅲ 3 録193 MC-192

193 4 194 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録MC-193

194 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ資料5 録195 MC-194

195 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 Ⅲ 6 録MC

196 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 7 録197 MC-196

197 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ資 8 録MC

198 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ資料9 録199 MC-198

199 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ資 10 録MC

200 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ資料11 録201 MC-200

201 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ 12 録MC

202 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 13 録203 MC-202

203 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 Ⅲ 14 録MC

204 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 15 録205 MC-204

205 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 Ⅲ 16 録MC

206 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 17 録207 MC-206

207 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ資料 18 録MC

208 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 pg/ml log ⅢⅣ 19 録209 MC-208

209 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況資料Ⅴ付Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言第 3 号 ⅢⅣ 20 録MC