重要事項説明書・記載事項（岩手県指定事業者向けモデル案）

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1 通所介護 介護予防通所介護重要事項説明書 当事業所は通所介護の指定を受けています ( 岩手県指定第 号 ) この 重要事項説明書 は 介護保険法 厚生労働省令等に基づき 通所介護サービス提供の契約締結に際して ご注意いただきたいことを説明するものです 目次 1. 事業者 事業所の概要 サービス内容 利用料金に関して サービスの提供にあたっての留意事項 サービスの終了について サービスの提供に関する相談 苦情について 個人情報の使用 管理 保護に関して 重要事項説明の確認 署名 八幡平ハイツデイサービスほかほかクラブ 1

2 1 事業者 事業者名称株式会社肉の横沢 代表者氏名代表取締役 横沢盛悦 本社所在地 ( 連絡先及び電話番号等 ) 岩手県八幡平市大更 21 地割 52 番地 1 電話 法人設立年月日昭和 51 年 1 月 6 日 2 事業所の概要 (1) 事業所の所在地等 事業所名称八幡平ハイツデイサービスほかほかクラブ 介護保険指定事業者番号 岩手県指定第 号 開設年月平成 17 年 5 月 27 日 事業所所在地岩手県八幡平市松尾寄木 管理者所長橋場美佐雄 法令遵守責任者所長橋場美佐雄 事業所の通常の事業の実施地域 八幡平市 ( 旧松尾村 旧西根町地域 ) 利用定員 35 名 (2) 事業の目的及び運営の方針 事業の目的 運営の方針 通所介護事業の適正な運営を確保するために 人員及び管理運営に関する事項を定め 事業所の人員が高齢者に対し 適正な通所介護サービスを提供する事を目的とする 事業所の生活介護員等は 高齢者の心身の特性を踏まえて その有する能力を生かし 自立した日常生活を営む事ができるよう 入浴 排泄 食事の介護その他の生活全般にわたる援助をする (3) 事業所窓口の営業日及び営業時間 休業日月曜 ~ 土曜午前 8 時 ~ 午後 5 時営業日 ( 提供時間午前 9 時 20 分 ~ 午後 4 時 30 分 ) 日曜休業日 8 月 14 日 ~8 月 16 日 12 月 31 日 ~1 月 3 日 (4) 事業所の設備の概要 食堂兼機能訓練室 m2 静養室 71.8 m2 トイレ 男女別トイレ 1 ヶ所ずつ共有トイレ 3 ヶ所の内 車イス用トイレ 1 ヶ所 浴室 一般浴 24.8m2特別浴 9.9m2 相談室 事務所 19.8 m m2 2

3 (5) 事業所の職員体制 職種必要資格定員に対する人員 管理者なし 1 名 生活相談員 介護職員 社会福祉主事 社会福祉士精神保健福祉士などのいずれか なし ( 介護職員初任者研修修了者 介護福祉士保有者在籍 ) 1 名 5 名以上 看護職員看護師 准看護師のいずれか 1 名 事務員なし 1 名 3 サービス内容 利用料金に関して (1) 介護保険の給付対象となるもの 1 食事 デイサービス利用時の昼食の準備と提供 必要に応じて介助を致します 2 入浴 入浴に関わるサービス提供 必要に応じて介助を致します 3 排泄 排泄の介助等を致します 4レク 趣味 嗜好に合わせた創作活動やレクリエーションを提供致します 5 送迎 ご自宅から事業所への送迎を致します (2) 介護保険外の対象となるもの 1 食事代 1 食提供毎にご負担いただきます 2レク代 創作活動やレクリエーションでの費用をご負担いただきます 3 写物代 ご利用者様から印刷のご依頼があった場合は実費をいただきます 4おむつ代 当事業所のものを使用した場合 実費をいただきます 5 送迎費 実施地域外の方は実費をいただきます (3) 提供するサービスの利用料金 利用者負担額について (2015 年度改定版介護保険適応 ) 1 割負担の場合 介護度 3~5 時間利用 5~7 時間利用 7~9 時間利用 料金負担額料金負担額料金負担額 算定方法 要支援 1 16,470 1,647 16,470 1,647 16,470 1,647 月毎 要支援 2 33,770 3,377 33,770 3,377 33,770 3,377 月毎 要介護 1 3, , , 日毎 / 月 要介護 2 4, , , 日毎 / 月 要介護 3 4, , , 日毎 / 月 要介護 4 5, , ,210 1,021 日毎 / 月 要介護 5 6, , ,440 1,144 日毎 / 月 3

4 2 割負担の場合 (2015 年 8 月 1 日以降 ) 介護度 3~5 時間利用 5~7 時間利用 7~9 時間利用 料金負担額料金負担額料金負担額 算定方法 要支援 1 16,470 3,294 16,470 3,294 16,470 3,294 月毎 要支援 2 33,770 6,754 33,770 6,754 33,770 6,754 月毎 要介護 1 3, ,720 1,144 6,560 1,312 日毎 / 月 要介護 2 4, ,760 1,352 7,750 1,550 日毎 / 月 要介護 3 4, ,800 1,560 8,980 1,796 日毎 / 月 要介護 4 5,480 1,096 8,840 1,768 10,210 2,042 日毎 / 月 要介護 5 6,050 1,210 9,880 1,976 11,440 2,288 日毎 / 月 当日に急遽休むといった内容に関して キャンセル料は発生致しません ただし 事業所に来 て 途中で利用 または帰られた場合 3~5 時間 5~7 時間の区分での利用料金が発生する場 合がございます 要支援の方の加算 1 割負担の場合 加算料金 ( 円 ) 負担額 ( 円 ) 算定回数 サービス ( 要支援 1) 提供体制強化加算 Ⅰ2 ( 要支援 2) 480 円 48 円 960 円 96 円 月毎 2 割負担の場合 (2015 年 8 月 1 日以降 ) 加算料金 ( 円 ) 負担額 ( 円 ) 算定回数 サービス ( 要支援 1) 提供体制強化加算 Ⅰ2 ( 要支援 2) 480 円 96 円 960 円 192 円 月毎 要介護の方の加算 1 割負担の場合 加算料金 ( 円 ) 負担額 ( 円 ) 算定回数 サービス提供体制強化加算 Ⅰ2 120 円 12 円利用回数 / 月 入浴介助加算 500 円 50 円入浴回数 / 月 4

5 2 割負担の場合 (2015 年 8 月 1 日以降 ) 加算料金 ( 円 ) 負担額 ( 円 ) 算定回数 サービス提供体制強化加算 Ⅰ2 120 円 24 円利用回数 / 月 入浴介助加算 500 円 100 円入浴回数 / 月 サービス提供体制強化加算 Ⅰ2 とは 介護職員の総数のうち 介護福祉士の割合が 40/100 を超え ている事業所が算定できます この加算は利用毎に料金が発生します ( 要支援は月毎 ) 入浴介助加算とは 入浴サービスの提供をした場合に加算として算定できます この加算は利用 毎で入浴された場合に料金が発生します ( 要介護のみ ) 送迎減算というものがあり 事業所が何らかの理由で利用者に対して送迎を行なわなかった場合 負担額にて 47 円を減算するものです この減算は片道を 1 回と算定し 送迎を行なわなかった毎 に発生します ( 要介護のみ ) 2015 年 8 月 1 日以降 一定以上の所得がある方は利用料金が 1 割負担から 2 割負担へとなり ます ( 要支援 要介護者共通 ) (4) その他の費用について ( 介護保険適応外 ) 送迎費 ご自宅が事業実施地域外の場合 送迎費の実費を請求いたします ( 往復 1,000 円 ) 食事代 750 円 ( おやつ代含む ) おむつ代 原則はご持参して頂きますが 事業所のものを使用した場合に実費をいただきます ( リハビリパンツ 1 枚 150 円尿取りパッド 1 枚 50 円 ) レク代レクや創作活動でかかる実費をいただきます (1 ヶ月 50 円 ) 写物代 以下の場合は実費をいただきます 写真印刷 ご持参された書物等をご自身から印刷の希望があった場合 利用に関する記録 書類の複写物 事業所側がサービス提供の上で 必要な印刷物に関しての写物代はいただきません (1 枚 20 円 ) (5) 利用料 利用者負担額 その他の費用の請求及び支払い方法について 1 利用料等の請求は利用月の翌月 10 日以降に請求書を発行致します 2 お支払い方法は事業所での現金払い 指定口座への振込の2つとなっております 指定口座は以下の通りです 振込に関する手数料は お振込される方のご負担でお願い致します 銀行名岩手銀行平舘支店 口座番号普通口座 口座名八幡平ハイツほかほかクラブ 5

6 3 お支払いが確認できましたら 領収書を発行致します 4 サービスの提供にあたっての留意事項 (1) サービス提供の流れ 1サービスの提供に先立って 介護保険被保険者証に記載された内容を確認させていただきます 被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください 2 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する 居宅サービス計画 に基づき 利用者及び 家族の意向を踏まえて 通所介護計画 を作成します なお 作成した 通所介護計画 は 利用者又は家族にその内容を説明いたしますので ご確認いただくようお願いします 3 利用者の都合で休むと事前に分かっている場合 利用日前日の 17 時までにご連絡くださ い ( 利用日前日が休業日の場合は前々日の 17 時までにご連絡下さい ) また 当日に急遽休むとなった場合 当日 7:40 頃から 8:00 までにご連絡ください 4 ご利用者様はいつでもサービス提供についての記録を閲覧できますが 複写物を必要とな った場合は実費をご負担いただきます ( 写物代として請求致します ) 5 利用者各位へのお願い利用者は 介護サービスの提供を受ける際には 次に掲げる事項に留意をお願いします (1) 健康状態に異常がある場合には 遅延なくその旨を申し出てください (2) 温泉での入浴になりますが 泉質が硫黄を含む温泉ですので 乾燥肌である方 皮膚や粘膜が弱い方 皮膚疾患がある方は皮膚疾患の発生 または悪化する恐れがあります (3) 職員による安全管理上の指示 非常災害の際は可能な限り協力をお願いします (4) 他の利用者や家族 職員に対する迷惑行為を行わないようにお願いします (5) 金銭 貴重品は原則 施設内に持ち込まないようお願いします また 利用者やスタッフに対して 飲食物等の物品のやり取り 金銭の贈与はご遠慮願います (6) 営利行為 宗教活動 政治活動は禁止します (7) 施設内の設備 備品等の利用は 職員の指示に従い 充分に注意をお願いします (8) ペット類の持ち込みは禁止します (9) 身上に関する重大な変更が生じた場合は申し出てください (10) 送迎時の途中下車は禁じます (11) 心臓疾患などある方は契約される前に医師へご相談の上 サービス利用の許可をいただいてください (12) 食事提供時に塩分管理等が必要とされた場合 速やかにご連絡ください (13) 利用者同士の協調性を保ち 管理者が定めた事項の遵守をお願いします 6

7 (2) 緊急時の対応方法について 医療機関名 医師名 電話番号 - - 利用者の病状の急変が生じた場合 ( 発熱 37.5 以上 意識の低下 転倒による裂傷等 ) 予め届けられた緊急連絡先へ速やかに連絡をいれる他 病状の状態が緊急を要する場合 または生命にかかわると事業者が判断した場合 救急車を要請して必要な病院に搬送することがあります (3) 事故発生時の対応方法についてサービスの提供中に事故の発生 容体の変化等があった場合は 事前の打ち合わせにより主治医 救急隊 ご家族 介護支援専門員等 市町村へ連絡をいたします また 当事業所の介護サービスにより賠償すべき事故が発生した場合は 損害賠償を速やかに行います (4) 心身の状況の把握指定通所介護の提供に当たっては 居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて 利用者の心身の状況 その置かれている環境 他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします (5) 居宅介護支援事業者等との連携指定通所介護の提供に当り 居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます (6) サービス提供の記録期間指定通所介護の実施ごとに サービス提供の記録を行うこととし その記録はサービス提供終了の日から 2 年間保存します 5 サービスの終了について ア利用者のご都合でサービスを終了する場合 サービス終了を希望する日の 1 週間前まで にお申し出ください イ事業者の都合により サービス提供を終了させていただく場合がございます その場合 は 終了 1 か月前までに文書で通知します ウ自動終了以下の場合は 双方の通知 同意がなくても 自動的にサービスを終了いたします 利用者が死亡した場合 利用者が施設等に入所した場合 利用者の要介護認定区分が 非該当 ( 自立 ) と認定された場合 利用者が最後の利用日から 3ヶ月以上 入院等により利用されなかった場合 退院後等に再利用の希望あれば 再度契約できる場合があります 7

8 エご契約者からの解約 契約解除の申し出契約の有効期間であっても ご契約者から利用契約を解約することができます その場合には 契約終了を希望する日の 7 日前までに解約をする旨を申し出て下さい ただし 以下の場合には 即時に契約を解約 解除することができます 1 利用料金 ( 保険外含む ) の変更に同意できない場合 2 契約者が入院された場合 3 契約者の 居宅サービス計画 ( ケアプラン ) が変更された場合 4 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合 5 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合 6 事業者又はサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体 財物 信用等を傷つけ 又は著しい不信行為 その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合 また 他の利用者が契約者の身体 財物 信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において 事業者が適切な対応をとらない場合 オ次の事由に該当した場合は 事業者は文書で通知することにより 直ちにこの契約を解約することができます 1 利用者のサービス利用料金の支払いが 3か月以上遅延し 料金を支払うよう催告したにもかかわらず14 日以内に支払われない場合 2 利用者 又はその家族等が 事業者やサービス従業者 又は他の利用者に対して利用を継続し難いほどの不信行為 ( 暴言 暴力行為等 セクハラ行為等 ) を行った場合 3 利用者の病状 心身状態等が著しく悪化し 当施設での介護サービスの提供では適さないと医師又は当施設が判断した場 6 サービス提供に関する相談 苦情について (1) 苦情申立の窓口 事業者の窓口 八幡平ハイツデイサービスほかほかクラブ 管理者 : 橋場美佐雄電話番号 : 受付時間 :9 時 ~17 時 市町村 ( 保険者 ) の窓口 八幡平市役所健康福祉課地域包括支援センター 公的団体の窓口 岩手県国民健康保険団体連合会 ( 苦情処理委員会 ) 所在地 : 八幡平市野駄 電話番号 : 所在地 : 盛岡市大沢川原 電話番号 :

9 7 個人情報の使用 管理 保護に関して 当事業所では ご利用者様の個人情報の管理やプライバシーの保護に留意し 慎重に取り扱っておりま す 当事業所での個人情報の使用 管理 保護に関しましては以下の通りとなっております 1. 使用する期間 当事業所が本契約書に定めているサービス契約期間に準ずる 2. 使用する目的 (1) 円滑な介護サービスを提供するため 実施される事業者内外の支援方法の検討会議及び介護支援専 門員との連絡調整等において必要な場合 (2) 利用者が何らかの事由により介護施設等へ入所 または医療機関への入院されることに伴う必要最小 限の情報の提供 (3) 健康状態の急な変化など主治医の意見を求める必要のある場合 または外部監査機関や評価機関等への情報提供 損害賠償などに係る保険会社等への相談または 届出等において必要な場合 (4) 警察や裁判所等の公的機関からの情報開示を要請された場合 (5) 当事業所において行われるボランティア活動や学生の実務実習等への協力 (6) 広報誌 ホームページ等 当事業所による掲載 またはテレビ 新聞等 外部による掲載 ( 可 不可 ) (7) 上記の各号に関わらず 公表している 利用目的 の範囲内 3. 使用条件 (1) 情報の提供は必要最小限とする 提供に際し 第三者に漏れることのないよう細心の注意を払う (2) 個人情報を使用した会議録 居宅介護支援事業者 ( 介護予防支援事業者 ) 等に対し 情報提供を行っ た際は経過記録に残しておく (3) 施設が定める個人情報保護方針及び個人情報保護規定等を遵守する 9

10 8 重要事項説明の確認 署名 この重要事項説明書の説明年月日年月日 通所介護 介護予防通所介護サービスの開始に当たり 上記期日に利用者に対して 契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました 所在地岩手県八幡平市松尾寄木 法人名株式会社肉の横沢 事 業 者 代表者名代表取締役横沢盛悦 事業所名 八幡平ハイツデイサービスほかほかクラブ 管理者橋場美佐雄 説明者氏名 印 私は 契約書および本書面により 事業者から通所介護 介護予防通所介護サービ スについて重要事項説明を受け 同意し交付を受けました 住所 利用者 氏名 印 代理人 ( ) 住所 氏名 印 10