れは妊娠中期から後期に多く, その部位に炎症を生じることも稀ではなく, 時に嘔気や嘔吐, 発熱の原因となる他, 切迫流早産につながりかねないまた漿膜下に発育した有茎性筋腫は妊娠中に茎捻転を起こすことがあり, この場合には強度の疼痛をきたし緊急手術を要することもある漿膜下筋腫の被膜血管の破綻により

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しまなしもとり
7 years ago
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1 第 23 巻第 2 号,2008 年青森臨産婦誌総説妊娠中の子宮筋腫核出術は決して禁忌ではない弘前大学医学部大学院医学研究科産科婦人科学講座福山麻美田中幹二山本善光二神真行尾崎浩士水沼英樹大館市立総合病院産婦人科湯澤映 Myomectomy during pregnancy is never contraindicated. Asami FUKUYAMA, Kanji TANAKA, Yoshimitsu YAMAMOTO Masayuki FUTAGAMI, Takashi OZAKI, Hideki MIZUNUMA Department of Obstetrics & Gynecology, Hirosaki University School of Medicine Ei YUZAWA Department of Obstetrics & Gynecology, Odate City Hospital はじめに高齢妊娠の増加に伴い子宮筋腫合併妊娠は増加傾向にあり, 最近の報告では 2.6~3.9% とされている 1),2) 子宮筋腫合併妊娠は全妊娠期間を通して問題が多く, 例えば妊娠中は切迫流早産, 胎盤早期剥離などの産科異常が増加し, また分娩時には分娩進行の障害となるなど帝王切開の頻度も高く, さらに分娩後も異常出血が起こりやすい治療方針は保存療法を中心とする考え方が一般的であり, 例えば Williams の教科書には, Management of Myomas During Pregnancy の項のいきなり一行目に After the diagnosis is confirmed, expectant management is recommended., さらに読み進めると Resection of myomas during pregnancy is generally contraindicated. と記されている 3) しかしその一方で, ある程度以上の大きさの筋腫で何らかの臨床症状を有する症例に対しては, 積極的に核出術を行うべきであるという主張もある今回我々は保存的に経過観察を行うことは困難と判断した 5 例に対し, 妊娠中の筋腫核出術を行ったその成績を紹介すると共に, 妊娠中の子宮筋腫核出術施行の是非について考察したい子宮筋腫合併妊娠の頻度子宮筋腫が妊娠に合併する頻度は, 内診を主とした診断が行われた時代の統計では全妊娠の 0.1% 程度であったが, 最近の Lolis らの報告では 3.9% 程度である 2) また当然の事ながら,35 歳以上の高齢妊娠では子宮筋腫を合併する頻度が高く, 我が国でも出産年齢の高齢化とともに増加傾向にある妊娠が子宮筋腫に及ぼす影響子宮筋腫はエストロゲン依存性腫瘍と考えられており, 約 20% の筋腫では妊娠中の増大が認められる 4) また筋腫核への血行障害のため, 変性や壊死をきたすこともあるこ 1 (83)

2 れは妊娠中期から後期に多く, その部位に炎症を生じることも稀ではなく, 時に嘔気や嘔吐, 発熱の原因となる他, 切迫流早産につながりかねないまた漿膜下に発育した有茎性筋腫は妊娠中に茎捻転を起こすことがあり, この場合には強度の疼痛をきたし緊急手術を要することもある漿膜下筋腫の被膜血管の破綻により腹腔内出血をきたすこともあるさらに妊娠子宮の増大と子宮下部の伸展による筋腫位置の相対的変化は, よく経験することである初期に分娩障害となると考えられたものが, 後期には胎児より上方に位置することもあることから, 分娩様式の選択は分娩直前に行うべきである子宮筋腫が妊娠に及ぼす影響 1 ) 切迫流早産, 前期破水腹部緊満, 腹痛などの切迫流産症状がみられることが多く, 流産の頻度は正常妊婦の約 2 倍となる 5) また筋腫核が子宮腔の拡大を制限する場合や疼痛刺激により子宮収縮を誘発する場合には, 切迫流早産症状を呈し, 早産率も約 2 倍に増加する 4) 破水自体は頸管局所の感染に起因することが多いが, 筋腫による子宮腔の変形や子宮収縮の誘発があると子宮内圧の上昇が加わるため, 卵膜の脆弱化が助長される 2 ) 胎位胎勢の異常骨盤位, 横位, 反屈位などの異常が起こりやすい 3 ) 子宮内胎児発育遅延, 胎児変形筋腫による圧迫や子宮腔の変形などにより 11% に胎児発育遅延を認めたという報告がある 4) また同様に頭蓋変形や, 耳介変形, 斜頸などの外表変形をきたすこともある 4 ) 胎盤の異常胎盤付着部位の一部に筋腫が存在すると, 常位胎盤早期剥離の危険性が高くなるまた筋腫は着床部位にも影響を与え前置胎盤や癒着胎盤の原因にもなる 5 ) 周囲臓器圧迫症状巨大な子宮筋腫により, 消化管通過障害や水腎症, 頻尿, 尿閉, 腰痛などが起こるまた,Rice らは筋腫の大きさと合併症の関係を詳細に検討し, 筋腫の大きさが 3 cm 以上になると早産, 胎盤早期剥離, 骨盤痛, 胎勢異常の頻度が多くなる胎盤早期剥離は筋腫合併妊娠では 10.8% に見られ, ことに筋腫が胎盤直下に位置する場合には 57% と高率にみられる骨盤痛は 5 cm 以上の筋腫では 25% 以上に認められ, 治療としては安静, 鎮痛薬などの保存的治療で十分なことが多い 3 cm 以下の筋腫は臨床的に問題がないと報告している 6) 子宮筋腫が分娩に及ぼす影響 1 ) 分娩障害筋腫核が子宮下部や頸部に存在する場合には児頭下降障害が起こりやすく, 帝王切開の適応となることがあるただし児頭が筋腫を越えて下降すれば経腟分娩は可能である 2 ) 微弱陣痛 Coronado らの報告によると, 手拳大以上の体部筋層内筋腫を有する場合には微弱陣痛となる頻度が 2 倍に増加するという 7) 3 ) 弛緩出血微弱陣痛となった例に限らず, 体部筋層内筋腫では分娩後も弛緩出血を発症しやすい特に筋腫核の位置に胎盤が位置している場合には, 生物学的結紮が起こりにくく出血量が多くなる子宮筋腫が産褥に及ぼす影響体部筋層内筋腫では, 産褥期も子宮収縮不全をきたしやすいまた筋腫により産道に変形や狭窄が生じた場合には悪露が滞留しやすいさらに子宮内感染や産褥期出血も起こりやすくなる妊娠中の子宮筋腫核出術は是か非か妊娠中の筋腫核出については, 前述の Williams の教科書を引用するまでもなく避 2 (84)

3 第 23 巻第 2 号,2008 年症例年齢手術時の妊娠週数表 1 当科で施行した妊娠中の筋腫核出術術前 CRP 値核出核出腫瘍筋腫種類位置 (mg/dl) 個数重量 (g) 最大径 (cm) 変性の有無手術時間 ( 分 ) 出血量 (g) 筋層内底部 1 1, 無漿膜下底部 , 有筋層内体部底部筋層内 3 1, 有体部漿膜下体部 1 1, 有 102 1, 漿膜下筋層内底部体部転帰 37 週 C/S 生児, 健 37 週 C/S 生児, 健 26 週 C/S 生児,CP 37 週 C/S 生児, 健有週流産けるべきだとする意見が多いあるいは有茎性筋腫に限るべきであるという意見もあるまた昨年 10 月福島で開催された第 25 回分娩管理研究会のシンポジウム ( 代表世話人佐藤章福島県立医大教授 ) でも筋腫核出術の是非が話題となり, 会場の意見は真っ二つに割れた避けるべきだという主張の代表的理由は, 妊娠中の筋腫核出は出血が多くなる, 切迫流早産のリスクが高まる, 核出術をしなくても大概は問題なく分娩に至るというものであった果たしてそうであろうか以下に我々の過去 5 年間の成績と代表的症例を提示するこれらの症例は, そのまま経過観察していて良い結果が得られたであろうか当科での成績我々は過去 5 年間に, 保存的に経過観察を行うことは困難と判断した 5 例に対し妊娠中の筋腫核出術を行った症例の概略を表 1 に示す症例の平均年齢は 33.4±1.4 歳, 手術週数は 15±1 週だった平均核出数は 2.8 個 (1 ~6 個 ), 筋腫の最大径は 14.2±4.08 cm, 核出腫瘍重量は 1,348±375 g だった出血量は 675±512.6 ml, 手術時間は 105±8.3 分だった筋腫は筋層内筋腫が多く, 部位としては底部, 体部に共存するものが多かった術中胎嚢損傷例や術後血腫形成例はなかったまた, 自己血以外の輸血を施行した症例もなかった 5 例中 3 例は 37 週で帝王切開術を施行し健児が得られた 3 例の平均はそれぞれ出生体重 2,776±131 g,apgar score1 分値 8.6± 0.57,5 分値 9.6±0.57 であった症例 1 と症例 5 について, その経過の概略を紹介する症例 1 患者 :30 歳無職主訴 : 子宮筋腫合併妊娠の精査と周産期管理妊娠分娩歴 :0 経妊 0 経産月経歴 : 初経 13 歳, 月経周期 25 日型 ~7 日間, 過多月経, 月経困難症なし既往歴家族歴 : 特記事項なし現病歴 : 無月経を主訴に近医を受診妊娠の診断と同時に成人頭大の子宮筋腫を指摘され, 精査ならびに周産期管理を目的に妊娠 10 週 2 日に当科紹介となった来院時の腹部超音波にて筋腫はほぼ腹腔内を占拠し, 径 cm の筋層内筋腫と思われた ( 図 1) また筋腫の直下に胎嚢を認め, 筋腫から胎嚢までの最短距離は約 2 cm であったこのままでは胎児の正常発育は望めず妊娠の継続は困難であると判断し, 筋腫核出術を行うこととした入院時検査所見 : 身長 157 cm, 体重 60 kg, 血圧 129/77 mmhg, 脈拍数 72/ 分, 整入院後経過 : 自己血を 800 ml 貯血の後, 妊娠 12 週 0 日, 全身麻酔下に子宮筋腫核出術を施行手術は超音波ガイド下に胎嚢と筋腫の位置関係を適宜確認しながら慎重に進め, 1,550 g の筋腫を核出した ( 図 2) 手術時間 3 (85)

図 1 症例 1 の経腹超音波検査所見腹腔内を占拠する筋腫図 2 症例 1 の術中写真図 3 カルテに記載された筋腫と胎嚢の位置関係図 4 症例 5 の術中写真は 1 時間 45 分,

分で開始したその後, いったん子宮収縮の増強を認めたが徐々に軽快し, 妊娠 12 週 5 日に塩酸リトドリンの持続点滴を中止し, 経過良好にて妊娠 14 週 1 日に退院となった妊娠 37 週

日に退院となった症例 5 患者 :38 歳無職主訴 : 子宮筋腫合併妊娠, 高血圧症の精査加療妊娠分娩歴 :3 経妊 2 経産 (23 歳,24 歳時に自然分娩,28 歳時に妊娠 15

年前より高血圧症で内服加療受けていたが, 自己判断で中止家族歴 : 母が胃癌, 祖母が食道癌現病歴 : 無月経を主訴に近医を受診し妊娠 10 週 6 日と診断され,

4 図 1 症例 1 の経腹超音波検査所見腹腔内を占拠する筋腫図 2 症例 1 の術中写真図 3 カルテに記載された筋腫と胎嚢の位置関係図 4 症例 5 の術中写真は 1 時間 45 分, 出血量は 609 g であったが, 術翌日, 翌々日と合わせて 800 ml の自己血輸血を行った手術終了後, 少量の性器出血と子宮収縮を認めたため, 同日から塩酸リトドリン持続点滴を 50μg/ 分で開始したその後, いったん子宮収縮の増強を認めたが徐々に軽快し, 妊娠 12 週 5 日に塩酸リトドリンの持続点滴を中止し, 経過良好にて妊娠 14 週 1 日に退院となった妊娠 37 週 1 日, 選択的帝王切開術にて 2,912 g の男児 (Apgar score 9 点 /10 点 ) を娩出した筋腫核出部位には菲薄化はなく, 腹腔内の癒着もなかった術後経過良好で術後 8 日に退院となった症例 5 患者 :38 歳無職主訴 : 子宮筋腫合併妊娠, 高血圧症の精査加療妊娠分娩歴 :3 経妊 2 経産 (23 歳,24 歳時に自然分娩,28 歳時に妊娠 15 週で原因不明の子宮内胎児死亡, 筋腫の有無は不明 ) 月経歴 : 初経 12 歳, 月経周期 30 日型 ~6 日間, 過多月経, 月経困難症なし既往歴 :2 年前より高血圧症で内服加療受けていたが, 自己判断で中止家族歴 : 母が胃癌, 祖母が食道癌現病歴 : 無月経を主訴に近医を受診し妊娠 10 週 6 日と診断され, 同時に多発性の子宮筋腫と高血圧症も指摘され, 精査加療目的にて当科紹介となった経腹超音波では, 臍上 3 横指にまで及ぶ多発性の筋腫が認められ, 羊水腔は子宮筋腫に囲まれ強度に圧排されていた ( 図 3) このままの状態では妊娠の継続は困難であると判断し, 筋腫核出術目的に 4 (86)

5 第 23 巻第 2 号,2008 年入院予定となった高血圧症については, 当科初診翌日に当院循環器内科に頼診し, 同日よりαメチルドーパ 750 mg の服用を開始した入院時検査所見 : 身長 165 cm, 体重 64.7 kg, 血圧 136/77 mmhg, 脈拍数 74/ 分, 整入院後経過 : 妊娠 15 週 0 日, 全身麻酔下に子宮筋腫核出術を施行した超音波ガイド下に筋腫と胎嚢の位置を確認しつつ核出を進め, 合計 6 個の筋腫を核出し総腫瘍重量は 742 g であった ( 図 4) 3 個の筋腫については胎嚢損傷の危険があり核出を断念した手術時間は 1 時間 55 分, 出血量は 367 g であった特に子宮収縮は認められなかったが, 帰室時より予防的に塩酸リトドリンの持続点滴を50μg/ 分で開始したしかし, 術後 1 日目に突然の破水と共に分娩が進行し, 手術翌日 ( 妊娠 15 週 1 日 ) に死産となった術後 9 日目の USG では子宮底に各々長径 5,5, 3 cm の筋腫が認められた術後 10 日目に退院となった良い結果が得られなかった症例の考察表 1 の症例 3 は, 妊娠 18 週時に筋腫部位に一致する腹痛を訴え救急搬送となった症例である薬物療法にもかかわらず疼痛は持続し, 連日ペンタゾシン ( ソセゴン ) を使用する状況で,CRP も 6.5 mg/dl まで上昇これ以上の保存療法は困難と判断し, やむなく妊娠 19 週で核出術を施行した術直後の診察で頸管が浮腫状に軟化し一指開大していたため, 併せて McDonald 式頸管縫縮術を施行した術後早期に CRP も陰性化し子宮収縮もなかったにも関わらず, 癌胎児性フィブロネクチン上昇と共に縫縮糸を押し出すように頸管の展退が進行その後子宮収縮も出現し妊娠 25 週で破水結局,26 週で帝王切開となったこの症例は頸管局所の炎症を抑制できず破水したものと思われ, 頸管縫縮術施行の是非について考えさせられる症例となった上記に示した症例 5 は特にトラブルなく核出術が行われており, 核出腫瘍重量も 5 例中で最も少なかったしかし逆に核出個数が最も多かったことから, 因果関係は不詳であるが多数の筋腫核出が炎症反応を惹起し流産に至った可能性は否めず, 核出個数も考慮すべきかと考えられたしかしながら, 筋腫の大きさや個数, 部位, 手術時間と予後の関係については, 江口らが自らの 105 例に及ぶ妊娠中の筋腫核出症例に対する詳細な検討から, 筋腫径や個数と術後予後に直接的な関係はないが, 子宮底部に筋腫が存在した症例や手術時間が 2 時間を超えた症例に流産例が多く注目に値すると報告している 8) 本症例の核出部位も子宮底部及び体部であったことから, 流産の原因については更なる検討を要するところである再び妊娠中の子宮筋腫核出術は是か非か前述の如く, 妊娠中の筋腫核出については避けるべきだとする意見が多い出血の問題もさることながら, 最大の問題点は流産のリスクであろう手術しない症例の流産率は Phelan によると 10% 前後と報告されている 4) これに対し前述の Lolis らは, 子宮筋腫合併妊娠 622 例中 13 例 (2.1%) で手術を要する合併症が発症したため核出術を施行し, うち 12 例 (92.3%) がその後の合併症なく満期まで経過したと報告している 2) また江口らは,105 例という多数の症例に対し核出術を施行し, 流産例は 6 例 (5.7%) のみという高い成功率を上げている 9) こうした成績からは, 慎重かつ的確な手術操作とその後の適切な術後管理さえできれば流産リスクについては十分克服可能であることが示唆されるしかしその一方, 筋腫核出術をしなくても大概の妊娠は問題なく分娩になる, それで問題となった症例を私は経験していないという主張があるのも事実である我々が経験した 5 症例は, 核出腫瘍重量が 1,354±167 g とどれも来院時ほぼ筋腫が腹腔内を占拠し, このままでは正常な胎児発育が望めるような状況にはない, あるいは疼痛の 5 (87)

6 抑制が困難で保存療法での妊娠継続は不可能と判断して核出術を施行したものである当科の臨床経験ならびに種々の報告から, 我々は子宮筋腫合併妊娠については, 保存療法を原則とするが薬物療法で症状の改善が見られない症例に対しては積極的に核出術を選択すべきであると考える筋腫核出の適応条件として種々の報告 9)-11) をまとめると, 概ね以下のように集約される 1 筋腫核に一致した部位に激痛を訴え, 発熱や腹膜刺激症状を認め, 広範な壊死や変性が考えられる場合 2 漿膜下筋腫の茎捻転 3 被膜血管の破綻による急性腹症 4 腫瘤が大きくなり, 膀胱や直腸などの周囲臓器の圧迫症状が重篤な場合 5 急速な筋腫の発育増大を認め悪性腫瘍の疑いがある場合 6 出血, 疼痛などが保存療法では改善しない場合 7 筋腫が原因と思われる流早産の既往がある場合 8 妊娠中期において原因不明の子宮内胎児死亡の既往がある場合 9 大きさや位置などにより妊娠の継続に障害となると思われる場合また至適手術時期に関しても種々の報告があり, 急性腹症などの緊急手術を除くと, 10) 1 胎盤形成が完了した妊娠 4~5 ヶ月 11) 2 妊娠 10~12 週頃 3 超音波で胎児の心拍運動が確認できればで 12) きるだけ早期と意見は分かれている 1は胎盤形成が完了すれば流産率も低くなり, さらにこの時期であればまだ出血も比較的少なくてすむという考えに基づくものであり,2は妊娠 10 週未満では器官形成期のため子宮への手術侵襲は避けるべきであり, 逆に 12 週以降では術野の展開が制限され手術操作が困難となり出血量増加の可能性や手術侵襲による流早産のリスクが高くなるというものである一方, 3のできるだけ早期にという主張も, 妊娠中期になると筋腫が軟化して核出が困難になること, 手術視野の問題, 羊水腔が大きくなってからでは羊膜腔の圧迫により流早産しやすいことなどをその根拠として上げている 3は他の報告より圧倒的に多い症例数に基づくものであり, その成功率の高さからもこの意見が最も説得力をもつと考えるまとめ子宮筋腫合併妊娠については保存療法を原則とするが, 症状の改善が見られない症例に対しては, 時期を失することなく核出術に踏み切るべきであるその際には術後の流早産をいかに予防するかが鍵となり, そのために適応を厳密に行うこと, 術中は細心の注意を払いつつ的確な手術操作を行い可能な限り手術時間の短縮を図ること, さらには術後の感染並びに炎症のコントロールを厳重に行うことが重要であると考える ( 尚, 本稿の一部は第 273 回青森県臨床産婦人科医会, ならびに第 61 回日本産婦人科学会学術講演会にて発表した ) 文献 1 )Suwandinata FS, Gruessner SE, Omwandho CO, Tinneberg HR: Pregnancy-preserving myomectomy: Preliminary report on a new surgical technique. Eur J Contracept Reprod Health Care, 13: 323-6, )Lolis DE, Kalantaridou SN, Makrydimas G, Sotiriadis A, Navrozoglou I, Zikopoulos K, Paraskevaidis EA: Successful myomectomy during pregnancy. Hum Reprod, 18: , )Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom AL et al.: Williams Obstetrics 22nd ed, McGRA-HILL, New York, pp , )Phelan, JP: Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 22, , ) 木川源則 : 妊娠に合併した子宮筋腫と手術適応. 産と婦, 49, 895, Am, 22, , (88)

7 第 23 巻第 2 号,2008 年 6 )Rice JP, Kay HH, Mahony BS: The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, , )Coronado GD: Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas. Obstet Gynecol, 95, , ) 江口勝人, 平松佑司, 関場香他 : 妊娠子宮筋腫に対する核出術とその臨床成績. 産科と婦人科, 54, 58-62, ) 江口勝人, 木村吉宏, 金重恵美子 : 子宮奇形筋腫合併妊娠. 周産期医学必修知識, 周産期医学編集委員会編, 東京医学社, 東京 , ) 山本宝, 冠野博 : 妊娠合併子宮筋腫の管理. 産婦人科の良性腫瘍, 青野敏博他編, , 中山書店, 東京, ) 杉本充弘, 中川潤子, 佐藤千歳 : 子宮筋腫の核出術. 産科と婦人科, 71, , ) 江口勝人, 大倉磯治 : 子宮筋腫によるトラブル. 産婦人科の実際, 44, 11: , (89)

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Microsoft PowerPoint - komatsu 2 Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生子宮筋腫女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い大部分は無症状治療は子宮摘出術が一般的挙児希望子宮温存希望の女性も多い治療法の選択肢は増えているが