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1 様式 4 作業員名簿 ( 様式 4-) 有資格者一覧 ( 技能講習 ) 有資格者一覧 ( 特別教育 ) ( 様式 4-2) 年少者就労報告書 社内様式 ( 様式 4-) 高齢者就労報告書 社内様式 ( 様式 4-4) 外国人就労に関する誓約書 ( 様式 4-) 免許 技能講習修了証貼付台紙 ( 様式 4-6) 職長教育修了証貼付台紙 ( 様式 4-7) 新規入場者調査表 社内様式

2 4-2 様式 4 事業所の名称 所長名 殿 作業員名簿 ( 平成作成 ) 元請確認欄 平成 次 ( 次 ) 会社名印会社名印 ふりがな職種 氏名 (TEL) 最近の血特殊雇入生現住所教育 資格 免許入場健康診断液健康診断 (TEL) 型雇入 職長技能講習免許受入教育経験年数年齢家族住所血圧種類特別教育実施 年 歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ 年歳 ~ ( 注 ). 印欄には次の記号を入れる --- 一人親方 現 --- 現場代理人 主 --- 作業主任者 ( 正副 2 名選出すること ) 女 --- 女子作業員 2. 経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する 技 --- 主任技術者 職 --- 職長 安 --- 安全衛生責任者 未 ---8 の男子作業員. 各社別に作成するのが原則ですが リース機会等の運転者は一緒でもよい 4. 資格 免許等の写しを添付すること 作業所

3 事業所の名称 ( 則 69 条 ) ( 則 78 条 ) ( 注 ) 新規入場時教育の時に本人携帯の免許証 修了証の本証と照合すること 0 m 玉掛技能クレ ン 掘削基礎解体高所作業者 車両系建設機械 車両系建設機械車両系建設機械不整地運搬車床上式クレ ン運転小型移動式クレ ン運転フォ クリフト運転ショベルロ ダ 運転様式 4- 自動車氏名クレ ン運転士 大型普通大特小特第一種衛生管理者第二種衛生管理者高圧室内作業主任者ガス溶接作業主任者発破技士移動式クレ ン運転士デリック運転士 潜水士第二種電気工事士第一種電気工事士電気主任技術者発電機火薬類取扱保安責任者危険物取扱責任者木材加工用機械作業主任者コンクリ ト破砕機作業主任者砕石のための堀削作業主任者はい作業主任者型枠支保工の組立作業主任者地山の掘削作業主任者土止め支保工作業主任者ずい道等の掘削作業主任者ずい道等の覆工作業主任者有資格者一覧 ( 技能講習 ) ガス溶接技能講習有機溶剤作業主任者第二種酸素欠乏危険作業主任者第一種酸素欠乏危険作業主任者特定化学物質等作業主任者コンクリ ト橋架設作業主任者建築物等ボイラ 取扱作業主任者コンクリ ト造の工作物の解体等作業主任者免許技能講習修了証番号種類番号免許種類足場の組立等作業主任者鉄骨の組立等作業主任者木造建築物の組立等作業主任者鋼橋架設作業主任者 4-

4 会社名点検日 ( 則 6 条 ) ( 則 40 条 ) 氏名 8 フォ クリフト運転フォ クロ ダ ショベルロ ダ の運転基礎 解体 掘削 不整地運搬車車両系建設機械車両系建設機械高圧室内作業の業務再圧室の操作の業務潜水作業者への送気の調節の業務気閘室への送排気の調整の業務安全衛生推進者職長教育修了建設用リフトの運転ゴンドラの操作の業務産業用ロボットに係る操作の業務ずい道等掘削運搬覆工作業の業務特定粉じん作業の業務酸素欠乏危険作業の業務立木胸高直径 70 cmの伐採立木のチェ ンソ による伐採作業基礎工事用機会の運転 非自走式 0 m 様式 4- 作業室 気閘室への送気の空気圧縮機高圧作業室への送気の調節の業務玉掛の業務クレ ン 主任技術者の資格安全衛生責任者小型移動式クレ ンデリックの運転番号種類番号免許種類基礎工事用機械の操作 自走式諦固め用機械動力 自走式コンクリ トポンプ車の作業装置操作業務車両系建設機械有資格者一覧 ( 特別教育 ) 研削といしの取替 取替時試運転ア ク溶接電気取扱い業務高所作業車クレ ンの運転ボ リングマシンの運転巻上げ機の運転軌道装置の動力車動力巻上機運転特別教育修了証 4-4

5 4- 様式 4-2 会社名 作業所名 作業所長 工事殿 ( 次 ) 協力会社名代表者名現場代理人 ( 次 ) 就労する会社名代表者名 平成印印印 年少者就労報告書 今般受注しました当工事の施工に下記の者は年少者 ( 満 8 歳 ) ですが 就労させますので報告いたします なお 当社の責任において 年少者労働基準規則第 7 条及び第 8 条の危険有害業務の就業制限以外の業務に限り 就労させます 記 氏名生年齢 ( 満 ) 職種 作業内容 添付書類. 年齢証明書 ( 住民票抄本可 )

6 4-6 様式 4- 会社名 作業所名 作業所長 工事殿 ( 次 ) 協力会社名代表者名現場代理人 ( 次 ) 就労する会社名代表者名 平成印印印 高令者就労報告書 今般受注しました当工事の施工に下記の者は高令者 ( 満 60 歳 ) ですが 就労させますので報告いたします なお 当社の責任において 危険有害業務の就労はさけ 止むを得ず就労させる場合は 職長の直接指揮によって就労させます 記 氏名生年齢 ( 満 ) 職種 作業内容

7 様式 4-4 平成 会社名 作業所名 作業所長 工事 殿 ( 次 ) 協力会社名 代表者名 現場代理人 印 印 ( 次 ) 就労する会社名 代表者名 印 外国人就労に関する誓約書 貴社の工事を施工するに当り 下記の事項を遵守することを誓約します 記. 当工事において外国人の不法就労者を絶対使用いたしません 2. 合法的に就労できる外国人を入場させる場合には 事前にお届けし貴社の許可をいただきます. 当社が請負った工事契約に係わる関係請負人会社の外国人就労について 遵守すべき事項を確実に監督 指導し 貴社に迷惑をおかけいたしません なお 関係請負人会社は 全て同様の誓約書を提出いたします 以 上 氏名生年齢 ( 満 ) 職種 作業内容 添付書類. 外国人証明書 2. 就労ビザ. その他関係書類 4-7

8 4-8 様式 4- 免許 技能講習修了証等貼付台紙 有資格者 免許 各種修了証の写をこの台帳に資格名が確認できるように貼って下さい なお 当該工事の主任技術者の資格を免許等で証す場合は 番目に貼って下さい 免許は原本を確認すること

9 4-9 様式 4-6 職長教育修了証貼付台紙 職長として入場される場合は 教育修了証を この台帳に貼って提出して下さい () を使用すること 修了証をゼロックスのうえ ここに貼って下さい () 修了証をゼロックスのうえ ここに貼って下さい (2) () に貼っている職長が変更されたとき (2) を使用

10 4-0 様式 4-7 新規入場者調査表 ( 入場日 : 平成 年 月 日 ) 作業所長殿雇用会社 雇用日 S.H... 一次会社 二次 三次 四次 下記の者が貴現場に就労しますので報告します ふりがな ( 才 ) ( 年 ) 生年血液型経験年齢職種氏名月日 + - 日数 現住所緊急連絡先 ふりがな 氏 名 続柄住所 高所作業 (0M ) の経験有 ( 年月頃 ) 無今までの職場でケガをした事有 ( 回 日休業 ) 無 ( 註 ) 以下最近の健康診断の結果を記入して下さい 最近の健康診断受診有 ( 年月頃 ) 無 ( 最近おこなった健康診断の写しを提出する事 ) 特殊健康診断受診有 ( 年月頃 ) 無有機溶剤 粉塵 振動 高圧 騒音 特化物 放射能血圧 ( 正常血圧域 40~90) 高い値 ( )~ 低い値 ( ) 高血圧域 60mmHg ~9mmHg ギックリ腰の経験がある有無目まいを起こす事がある有無いつ どんなとき ( ) 聴力 ( 日常会話の状態 ) 有悪視力 ( 日常生活の状態 ) 良悪 右( ) 左( ) 現在 治療している病気有無高血圧 腰痛てんかん 内臓疾患 ( ) 外傷 その他 ( ) 現在 自覚している症状有無気分が悪い だるい 頭が重い 熱がある その他 ( ) 事業主社会保険 国民保険 日雇い保険 その他労災保険の特別加入有無保険関係一人親方社会保険 国民保険 日雇い保険 その他労災保険の特別加入有無労働者社会保険 国民保険 日雇い保険 その他上乗せ保険の加入有無 保有する資格 ( 資格保有者は 内に 印をつける ) 技能講習 特別教育 建築業法の資格 作業主任者技能教習 玉掛け ( ) 玉掛け ( ) 級建築士 地山の堀削 車両系建設機械 ( ) 車両系建設機械 ( ) 級建築施工管理技士 土止め支保工 ショヘ ルロータ ー フォークリフト ( ) ショヘ ルロータ ー フォークリフト ( ) 級土木施工管理技士 型枠支保工 不整地運搬車 ( ) 不整地運搬車 ( ) その他 ( ) 足場の組立 解体等 高所作業者 (0m ) 高所作業者 (0m ) 教育 資格 鉄骨の組立等の作業 移動式クレーン (~ ) 移動式クレーン ( ) 雇用教育修了 ( 高さm ) 床上操作式クレーン ( ) 床上操作式クレーン ( ) 職長教育修了 コンクリート造工作物解体 ガス溶接 溶断 加熱 アーク溶接 溶断 免許 ( 高さm ) 解体用ブレーカー ( ) 解体用ブレーカー ( ) クレーン運転 ( ) 木造建築物の組立等 特別教育 巻上機 ( ウインチ ) 移動式クレーン運転 有機溶剤の製造取扱 コンクリートポンプ車操作 研磨といし ( グラインダー ) ( ) 酸素欠乏危険作業 クレーン運転 ( ) 上記以外の技能 特別講習 その他 ( ) その他 ( ) 建設用リフト その他 ( ) 作業配置条件 高所作業良い 平地 片付け 清掃程度の作業 危険箇所作業はムリ その他 ( ) 上記の記載事項に相違ありません 誓私は この作業所の規律 新規入場時の注意事項を守り 自分自身の安全と周囲の人々の安全に気を配り 安全作業を行うことを誓います 約 平成氏名 ( 自筆 ) ( 印 )( 拇印 ) 入場時教育 実 施 平成 年 面接 係員 印 所長 印 実施者 月 日 コメント 太線枠内は 必ず入場者の雇用会社が記入事項をチェックして新規入場者の面接時に本人に持参させて下さい

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