様式 ( 裏面 ) 臨時福祉給付金申請書様式 様式第 号 ( 第 6 条関係 ) 4. 表面 2. の支給対象者に扶養者がいる場合平成 26 年 月 日時点で 表面 2. の支給対象者を扶養していた方 ( 扶養者 ) がいる場合 その扶養者の氏名 性別 生年月日 住所等をご記入ください また 扶養者

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1 様式 2( 表面 ) 臨時福祉給付金申請書様式第 号 ( 第 6 条関係 ) NNN-NNNN 住所 NNNNNNNNNN NNNNNNNNNN 様式 受付審査入力 方書 NNNNNNNNNN NNNNNNNNNN ( 住民基本台帳番号 バーコード字スペース ) 氏名 NNNNNNNNNN NNNNNNNNNN 様 ( 郵便局が使用するカスタマーバーコードの字スペース ) 那覇市長宛臨時福祉給付金申請書 ( 請求書 ) 市区町村受付. 申請者 * 記名押に代えて署名することができます 氏 名 裏面の事項 ()~(8) に誓約 同意の上 臨時福祉給付金を申請します この申請書 ( 請求書 ) は 申請者が同一の世帯にいる支給対象者を代理してまとめて申請 請求及び受給する場合 又は単身世帯である場合に使用するものです 記入日平成年月 性別生年月日現住所 年月日電話 ( ) 平成 26 年 月 日時点の住民票所在地 現住所と同じ場合は記載不要 NNNN 日 2. 上記. の申請者と同一の世帯に属する者上記. の申請者 ( 以下 a といいます ) が 平成 26 年 月 日か申請日に同一の世帯にいる者 ( 以下 b といいます ) を代表して代理申請 受給する場合に b の氏名等を下の欄にご記入し押してください( この場合 b は それぞれ裏面()~(8) に誓約 同意し a に申請 請求及び受給を委任するものとします ) 全員の押がない場合や支給対象者( 別添チラシ参照 ) の本人確認書類の写しの添付がない場合は 審査ができないため支給できない場合があります 加算対象者は 対象番号 欄に右欄の加算措置対象番号一覧にある該当番号 ( 複数に該当する場合は任意の番号をつ以上 ) をご記入ください * 上記の記載内容に誤りがあれば 朱書きで訂正し押してください 上記申請書に字のある宛名など個人情報に関する事項については 市 県民税の情報を基に 市民税課において字しています 3. 受取方法 ( 希望する受取方法 ( 下記のA 又はB) のチェック欄 ( ) に を入れて 必要事項をご記入ください ) A 指定の金融機関口座 (. の申請者 ( 又は代理受給者 ) の口座に限ります ) への振込を希望 受取口座記入欄 別紙各種書類の写し貼付け に通帳等の写しを貼り付けてください 金融機関名 金融機関コード 氏 名. 銀行 2. 金庫 3. 農協 4. その他 性別 店番号 生年月日 加算の有無 支店名分類口座番号 ( 右詰めでお書きください ) 本 支店本 支所 出張所 対象番号 ゆうちょ銀行を選択された場合は 振込用の店名 預金種目 口座番号 (7 桁 ) ( 通帳見開き下部に記載 ) をご記入ください 長期間入出金のない口座を記入しないでください また 海外において開設した金融機関口座では受取りができません 主な金融機関琉球銀行沖縄銀行沖縄海邦銀行コザ信用金庫沖縄県労働金庫沖縄県農業協同組合ゆうちょ銀行みずほ銀行 金融機関コード B 現金による支給を希望 ( 金融機関の口座がない方 金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります ) お受け取り日等は申請後 3 カ月をめどに通知しますので 同通知書 公的身分証及び鑑を持参して来庁する必要があります 普通 2 当座 2997 加算措置 加算措置対象番号一覧 老齢基礎年金 障害基礎年金 遺族基礎年金等 2 児童扶養手当 3 特別児童扶養手当 4 障害児福祉手当 5 特別障害者手当 6 経過的福祉手当 7 原爆被爆者諸手当 8 毒ガス障害者対策手当 9 ガス障害者対策手当 0 予防接種法に基づく健康被害救済給付金 新型インフルエンザ予防接種健康被害救済給付金 2 副作用救済給付又は感染救済給付 口座名義 000

2 様式 ( 裏面 ) 臨時福祉給付金申請書様式 様式第 号 ( 第 6 条関係 ) 4. 表面 2. の支給対象者に扶養者がいる場合平成 26 年 月 日時点で 表面 2. の支給対象者を扶養していた方 ( 扶養者 ) がいる場合 その扶養者の氏名 性別 生年月日 住所等をご記入ください また 扶養者の住民票所在地が平成 26 年 月 日時点で別の市区町村内にあった場合は 扶養者の平成 26 年度分の納税証明書 ( 非課税証明書 ) を 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください 性別生年月日住所 ( 平成 26 年 月 日時点の住民票所在地を記載 ) 氏名扶養 者年月日電話 ( ) 下記事項に同意します 記入日平成 年 月 日 平成 26 年度分の市 県民税 ( 均等割 ) の計算において課税される所得金額がありません 表面 2. の支給対象者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため 那覇市が私について必要な公簿 等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します 5. 支給額 ( 請求額 ) ( 上段だけ記入してください ) 2. の支給対象者の合計 Aのうちで加算措置対象者の合計 A 支給対象者人 + B 加算措置対象者人 = C 万円 5 千円 下記は審査用ですので記入しないでください A 支給対象者 + 人 B 加算措置対象者人 万円 5 千円 = 請求額 ( 支給額 ) の合計 支給額 円 円 6. 代理申請 受給を行う場合記入日平成 年月日 代理人本人の本人確認書類の写しも 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください 表面 2. の支給対象者は 上記の者を代理人と認め 臨時福祉給付金の 申請 請求 を委任します 申請 請求及び受給 申請 受給者との関係 ( 代理申請 受給が可能な方一覧 ) 年月日電話 ( ) * 記名押に代えて署名することができます () 同一世帯 : 平成 26 年 月 日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 (2) 法定代理人 : 親権者 未成年後見人 成年後見人 代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 (3) その他 : 親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で那覇市長が特に認める方 誓約 同意事項 () 平成 26 年度分の市 県民税 ( 均等割 ) の計算において課税される所得金額がなく その他の臨時福祉給付金の支給要件に該当します (2) (3) (4) (5) 申請者の提出書類の不備により支給の決定ができない場合は 平成 27 年 月 30 日 ( 金 ) までに関係書類の提出がなければ 申請が取り下げられたものとみなします ( 申請書の受付期限は平成 26 年 2 月 26 日 ( 金 ) までです ) (6) (7) (8) 代理人氏名 代理人性別 申請 受給者との関係. 同一世帯 2. 法定代理人 3. その他 代理人生年月日 臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため 那覇市が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します 公簿等で確認できない場合は 関係書類の提出を行います 代理人住所 申請 受給者 この申請書は 那覇市において支給決定をした後は 臨時福祉給付金の請求書として取り扱います 那覇市が支給決定をした後 申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず かつ 平成 27 年 月 30 日 ( 金 ) までに 那覇市が申請 受給者 ( 代理人を含みます ) に連絡 確認できない場合には 那覇市は申請が取り下げられたものとみなします 臨時福祉給付金の支給後 平成 26 年度分の市 県民税 ( 均等割 ) が課税されていることや 課税者の扶養親族等であること等臨時福祉給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には 臨時福祉給付金を返還します また 加算措置分の支給要件に該当しないことが判明した場合には 加算措置分の臨時福祉給付金を返還します [ 加算対象番号 に該当する場合 ] 加算対象番号 の年金の受給権 ( 平成 26 年 3 月分 ) があり 平成 26 年 4 月の特例水準の解消の影響 ( 平成 26 年 4 月分又は 5 月分の年金を受給 ) を受けます

3 様式 2 添付書類貼付台紙別紙 各種書類の写し貼付け 様式第 号 ( 第 6 条関係 ) ( 申請書と一緒に提出してください ) 様式 2 申請内容確認書類写し貼付け 必ず添付が必要 申請者 受給者 支給対象者全員分 本人確認書類 ( 写真付き住民基本台帳カード 運転免許証 旅券の写し 健康保険証等 ) 代理申請 受給を希望される場合は 表面. の申請者 表面 2. の同一世帯に属する者 ( 支給対象者 ) に加え 代理人の本人確認書類 ( 必要に応じて代理関係を確認できる書類 ) も添付してください 外国人の方の本人確認書類は 在留カード 特別永住者証明書等となります 一部の方のみ添付が必要 ( ほとんどの方は添付して頂く必要がありませんが 下記の方のみ書類の添付が必要です ) 加算関係確認書類 ([ 表面の加算措置対象番号一覧 ] の の一部 9 2 に該当する方 ) 老齢基礎年金 障害基礎年金 遺族基礎年金等 65 歳未満の ( 昭和 24 年 3 月 2 日以降に生まれた ) 方で 下記の ()~(4) に該当する方は必要な書類を添付してください 65 歳以上の方は添付不要です 65 歳未満で の確認書類の添付が必要な方添付書類 () 平成 26 年 月 2 日以降に他市区町村へ転出した方 (2) 日本年金機構に住民票の住所ではなく他市区町村の居所を住所として登録している方 (3) 共済組合等が支給する年金のみを受給している方 (4) 年金額改定通知書が送付されない方 ( 年金の裁定請求を遅れてした方又は手続中の方 ) 年金額改定通知書の写し ( 平成 26 年 6 月 ( 一部の方は 5 月 ) に送付予定 ) 年金の裁定後に送られてくる年金証書の写し 9 ガス障害者対策手当 全ての受給者 : 医療手帳 ( 又は医療券 ) 及び手当支払通知書の写し 2 副作用救済給付又は感染救済給付 全ての受給者 : 振込通知書の写し 扶養者の非課税証明書 ( 裏面 4 の 扶養者の住民票所在地が別の市区町村内にある場合 ) 振込先金融機関 写し貼付け 口座確認書類 必ず添付が必要 申請者 ( 代理受給の場合は代理人 ) 名義の受取口座の金融機関名 口座番号 口座名義人 ( カナ ) が分かる通帳等の写し 提出前に下記の添付書類が 貼付けられているか 再確認をお願いします 全員が対象 一部の該当者が対象. 申請者 の本人確認書類の写し. 申請者 と 2. 支給対象者 の加算対象番号が の一部 2. 支給対象者 全員の本人確認書類の写し 9 2の該当者の確認書類の写し 3. 受取口座 の通帳の写し ( 現金支給は不要 ) 4. 扶養者 の納税証明書 ( 非課税証明書 ) 6. 代理人 の本人確認書類の写し

4 様式 3( 表面 ) 記入例様式第 号 ( 第 6 条関係 ) この申請書( 請求書 ) は NNN-NNNN 下記 2. の同一世帯に属する者の中受付審査入力 生活保護を受けていない住所 NNNNNNNNNN から代表する申請者を記入してくだ 2 住民税が非課税さい NNNNNNNNNN 3 扶養者の住民税が非課税 裏面の 誓約 同意事項 を確認し方書 NNNNNNNNNN の人が対象です た上で氏名等を記入 押し ご本チラシで支給対象者かご確認ください NNNNNNNNNN 人による申請であることを確認する ( 住民基本台帳番号 バーコード字スペース ) ための本人確認書類の写しを 別紙氏名 NNNNNNNNNN 各種書類の写し貼付け に添付して記入例 連絡がとりやすい連絡先 NNNNNNNNNN ください 様を必ずご記入ください ( 郵便局が使用するカスタマーバーコードの字スペース ) 那覇市長宛臨時福祉給付金申請書 ( 請求書 ). 申請者 氏名ヤマダタロウ * 記名押に代えて署名することができます 裏面の事項 ()~(8) に誓約 同意の上 臨時福祉給付金を申請します この申請書 ( 請求書 ) は 申請者が同一の世帯にいる支給対象者を代理してまとめて申請 請求及び受給する場合 又は単身世帯である場合に使用するものです 山山田太郎 20 2 田年月日 記入日 性別生年月日現住所 県 市 町 番地 平成 26 年 8 月 日 電話 23 ( 456 ) 7890 ( 連絡先を必ずご記入ください ) 平成 26 年 月 日時点の住民票所在地 現住所と同じ場合は記載不要 該当者のみ記入 県 市 町 番地 2. 上記. の申請者と同一の世帯に属する者上記. の申請者 ( 以下 a といいます ) が 平成 26 年 月 日か申請日に同一の世帯にいる者 ( 以下 b といいます ) を代表して代理申請 受給する場合に b の氏名等を下の欄にご記入し押してください( この場合 b は それぞれ裏面()~(8) に誓約 同意し a に申請 請求及び受給を委任するものとします ) 全員の押がない場合や支給対象者 ( 別添チラシ参照 ) の本人確認書類の写しの添付がない場合は 審査ができないため支給できない場合があります 加算対象者は 対象番号 欄に右欄の加算措置対象番号一覧にある該当番号 ( 複数に該当する場合は任意の番号をつ以上 ) をご記入ください 市区町村受付 様式 3 記入なしの場合は 申請受付日 ( 平成 26 年 7 月 日以降 ) を記入したものとみなします 該当者のみ記載 平成 26 年 月 日時点の住民票所在地が現住所と違う場合に記入してください * 那覇市以外の場合はその市町村に申請することになります 同一世帯の方は 裏面の 誓約 同意事項 を確認した上で全員記入 押してください 氏名等に誤りがあれば 朱書きで訂正してください 全ての方の本人確認書類の写しを 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください 氏名ヤマダタロウ 山田太郎 ヤマダサチコ 山田幸子 ヤマダハナコ 山田花子 ヤマダサブロウ 山田三郎 ヤマダカズコ 山田和子 山田山田山田山田山田 性別 生年月日 20 年 2 月 日 2 年 3 月 日 49 年 4 月 日 8 年 5 月 日 2 年 6 月 日 加算措置加算の有無対象番号 加算措置対象番号一覧 老齢基礎年金 障害基礎年金 遺族基礎年金 2 児童扶養手当 3 特別児童扶養手当 4 障害児福祉手当 5 特別障害者手当 6 経過的福祉手当 7 原爆被爆者諸手当 8 毒ガス障害者対策手当 9 ガス障害者対策手当 0 予防接種法に基づく健康被害救済給付金 新型インフルエンザ予防接種健康被害救済給付金 2 副作用救済給付又は感染救済給付 加算措置が有の場合は 該当する加算措置対象番号を記入してください 複数の加算措置に該当する場合も加算される額は 人につき 5 千円です 対象番号が の一部 9 2 に該当する場合は 別紙各種書類の写し貼付け に加算関係確認書類の写しを添付してください 3. 給付金の受取方法を選 6 年月日 択してください * 上記の記載内容に誤りがあれば 朱書きで訂正し押してください 原則として口座振込となります 通帳等の写しを 上記申請書に字のある宛名など個人情報に関する事項については 市 県民税の情報を基に 市民税課において字しています 別紙各種書類の写し貼 付け に添付してください 受取方法 ( 希望する受取方法 ( 下記のA 又はB) のチェック欄 ( ) に を入れて 必要事項をご記入ください ) A 指定の金融機関口座 (. の申請者 ( 又は代理受給者 ) の口座に限ります ) への振込を希望 受取口座記入欄 別紙各種書類の写し貼付け に通帳等の写しを貼り付けてください 金融機関名支店名分類 口座番号 ( 右詰めでお書きください ) 本 支店. 銀行 2. 金庫 本 支所 普通 出張所 3. 農協 金融機関コード その他店番号 当座 口座名義ヤマダタロウ 山田太郎 ゆうちょ銀行を選択された場合は 振込用の店名 預金種目 口座番号 (7 桁 ) ( 通帳見開き下部に記載 ) をご記入ください 長期間入出金のない口座を記入しないでください また 海外において開設した金融機関口座では受取りができません 主な金融機関琉球銀行沖縄銀行沖縄海邦銀行コザ信用金庫沖縄県労働金庫沖縄県農業協同組合ゆうちょ銀行みずほ銀行金融機関コード B 現金による支給を希望 ( 金融機関の口座がない方 金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります ) お受け取り日等は申請後 3 カ月をめどに通知しますので 同通知書 公的身分証及び鑑を持参して来庁する必要があります 上記. の申請者名義の口座を記入してください 通帳等の写しは金融機関名 本 支店名 分類 ( 預金種目 ) 口座番号 口座名義人 が確認できる写しを 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください 代理受給を希望される方は 裏面 6. の代理人名義の口座を記入してください

5 様式 3( 裏面 ) 記入例様式第 号 ( 第 6 条関係 ) 4. 表面 2. の支給対象者に扶養者がいる場合平成 26 年 月 日時点で 表面 2. の支給対象者を扶養していた方 ( 扶養者 ) がいる場合 その扶養者の氏名 性別 生年月日 住所等をご記入ください また 扶養者の住民票所在地が平成 26 年 月 日時点で別の市区町村内にあった場合は 扶養者の平成 26 年度分の納税証明書 ( 非課税証明書 ) を 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください 扶養者 49 年 月 日電話 987 ( 654 ) 320 下記事項に同意します 記入日平成 26 年 8 月 日 5. 支給額 ( 請求額 ) 2. の支給対象者の合計 Aのうちで加算措置対象者の合計 人 = C 万円 5 千円 下記は審査用ですので記入しないでください A 支給対象者 人 + B 加算措置対象者人 = C 支給額 万円 5 千円 6. 代理申請 受給を行う場合記入日平成 26 年 8 月 日 代理人本人の本人確認書類の写しも 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください ヤマダシロウ 氏名 ヤマダジロウ 該当者のみ記入山田次郎 申請 受給者との関係. 同一世帯 2. 法定代理人 3. その他 代理人生年月日 代理人住所 県 市 町 番地 該当のみ記入 山田 山田 性別生年月日住所 ( 平成 26 年 月 日時点の住民票所在地を記載 ) 2 県 市 町 番地 平成 26 年度分の市町村民税 ( 均等割 ) の計算において課税される所得金額がありません 表面 2. の支給対象者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため 那覇市が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行政機関等に求めることに同意します A 支給対象者 5 人 + B 加算措置対象者 代理人氏名 代理人性別 山田四郎 22 表面 2. の支給対象者は 上記の者を代理人と認め 臨時福祉給付金の 申請 受給者との関係 ( 代理申請 受給が可能な方一覧 ) 22 請求額 ( 支給額 ) の合計 6 万 県 市 町 番地 年 7 月 日電話 789 ( 02 ) 3456 を委任します () 同一世帯 : 平成 26 年 月 日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 * 記名押に代えて署名することができます (3) その他 : 親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で那覇市長が特に認める方 誓約 同意事項 () 平成 26 年度分の市 県民税 ( 均等割 ) の計算において課税される所得金額がなく その他の臨時福祉給付金の支給要件に該当します (2) (3) (4) 申請 請求申請 請求及び受給 山田太郎 申請 受給者 (2) 法定代理人 : 親権者 未成年後見人 成年後見人 代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため 那覇市が必要な税や手当等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します 公簿等で確認できない場合は 関係書類の提出を行います この申請書は 那覇市において支給決定をした後は 臨時福祉給付金の請求書として取り扱います (5) 申請者の提出書類の不備により支給の決定ができない場合は 平成 27 年 月 30 日 ( 金 ) までに関係書類の提出がなければ 申請が取り下げられたものとみなします ( 申請書の受付期限は平成 26 年 2 月 26 日 ( 金 ) までです ) 山田 円 円 様式 3 該当者のみ記載 表面 2. の同一世帯に属する者 ( 支給対象者 ) に扶養者がおられる場合は 氏名等を記入 押してください 住所が那覇市以外の場合は 別紙各種書類の写し貼付け に扶養者の納税証明書 ( 非課税証明書 ) を添付してください 扶養者の市町村民税 ( 均等割 ) が非課税でなければ 支給の対象外となります A の人数 万円と B の人数 5 千円の合計額を記入してください ( 例 ) 支給対象者 5 人 (A) のうち 加算措置対象者 2 人 (B) の場合は 支給額 6 万円 (C) 審査の結果 支給額が変更になる場合があります 該当者のみ記載 申請 請求の場合表面 2. の同一世帯に属する者 ( 支給対象者 ) の本人確認書類と通帳の写しに加え 代理人の本人確認書類を 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください 申請 請求及び受給の場合表面 2. の同一世帯に属する者 ( 支給対象者 ) の本人確認書類の写しに加え 代理人の本人確認書類と代理人の通帳 ( 必要に応じて代理関係を確認できる書類 ) を 別紙各種書類の写し貼付け に添付してください (6) (7) (8) 那覇市が支給決定をした後 申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず かつ 平成 27 年 月 30 日 ( 金 ) までに 那覇市が申請 受給者 ( 代理人を含みます ) に連絡 確認できない場合には 那覇市は申請が取り下げられたものとみなします 臨時福祉給付金の支給後 平成 26 年度分の市 県民税 ( 均等割 ) が課税されていることや 課税者の扶養親族等であること等臨時福祉給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には 臨時福祉給付金を返還します また 加算措置分の支給要件に該当しないことが判明した場合には 加算措置分の臨時福祉給付金を返還します [ 加算対象番号 に該当する場合 ] 加算対象番号 の年金の受給権 ( 平成 26 年 3 月分 ) があり 平成 26 年 4 月の特例水準の解消の影響 ( 平成 26 年 4 月分又は 5 月分の年金を受給 ) を受けます

6 平成 26 年〇〇月〇〇日 ( 別紙 3) 那覇市民のみなさま様式 4( 表 ) 那覇市長翁長雄志臨時福祉給付金について ( ご案内 ) 消費税率の引き上げに際し 所得の低い方々への負担の影響を緩和するために 臨時福祉給付金の支給を行います この支給は臨時的 算定的な措置で 回限りの支給となります この給付金を受け取るには 平成 26 年 月 日に住民登録をしていた市区町村への申請が必要です. 支給対象者原則として 以下の () 及び (2) の両方に該当する方 () 基準日 ( 平成 26 年 月 日 ) に那覇市の住民基本台帳に記録されている方 基準日以前に住民票を消除されていた方で 基準日時点において 日本国内で生活していたが いずれの市町村 ( 特別区を含む ) の住民基本台帳にも記録されておらず かつ 基準日の翌日以降初めて当市の住民基本台帳に記録されることとなった方を含みます (2) 平成 26 年度市民税 ( 均等割 ) が課税されていない方 ( ただし 以下の2の方は除く ) 平成 26 年度市民税 ( 均等割 ) が課税されている方の扶養親族など 2 生活保護の受給者など 東京ベースの計算となっているた 住民税が課税されない所得水準の目安( 非課税限度額表 ) め那覇市ベースの金額を計算する () 郵送提出の場合 那覇市久茂地 丁目 3 番 号久茂地セントラルビル 6 階那覇市臨時福祉給付金担当 専用の封筒を利用ください (2) 窓口提出の場合那覇市泉崎 丁目 番 号那覇市役所 階臨時福祉給付金特設窓口受付時間 8:30~7:5 4. 申請期限 本庁地下駐車場は有料です ( 土 日 祝日は除きます ) 申請期限は平成 26 年 2 月 26 日 ( 金 ) です 同日消まで有効 課税状況や所得額に関する個別の電話問い合わせには応じられません 住民税均等割の課税があるか 所得が超過するか明らかでない等どの給付金に該当するか判断できない場合 ( 期限を過ぎたら申請でき なくなるため ) とりあえずこの臨時福祉給付金の申請書と子育て世帯臨時特例給付金の申請書の両方を 提出しておいてください 判定結果を 後日文書でお知らせします 5. 支払日 支払方法 対象者が多いため申請後の審査に時間がかかります 7 月中に申請のあった分について 不備がなければ 平成 26 年 8 月中の支払を予定しています 申請が遅くなると支払が後回しになりますので 7 月中に申請 されるようご協力ください 具体的には 審査後に送付する支給通知書でお知らせします また 支払方法 は 原則として指定された口座への振込となります 窓口支給については金融機関の口座がない方 金融機 関から著しく離れた場所に済んでいる方のみとなり お受け取り日は申請後 3 カ月を目安に通知案内を行っ た後 窓口へお越し頂き支給致します 6. 注意事項 臨時福祉給付金と子育て世帯臨時特例給付金は別の制度です 受け取ることができるのはどちらか つの 給付金であり 両方受け取ることはできません ( 給与所得者 ) ( 公的年金等受給者 ) 区分 非課税限度額 ( 給与収入ベース ) 区分 非課税限度額 ( 年金収入ベース ) 単身 00 万円 単 65 歳以上 55 万円 夫婦 56 万円 身 65 歳未満 05 万円 夫婦子 人 万円 夫 65 歳以上 2 万円 夫婦子 2 人 万円 婦 65 歳未満 7.3 万円 2. 支給額支給対象者 人につき 万円 支給対象者で以下のいずれかに該当する方は 人につき 5 千円を加算 老齢基礎年金 障害基礎年金 遺族基礎年金等の受給者など 児童扶養手当 特別障害者手当等の受給者など 3. 申請方法那覇市から給付金を支給できる可能性のある方に対し 7 月頃に申請書を発送します 必要事項を記入の上 必要添付書類 本人確認書類 ( 住民基本台帳カード 運転免許証 旅券等の写し )2 指定した口座が確認できる書類 ( 金融機関名 口座番号 口座名義人 ( カナ ) がわかる通帳の写し ) 等を添えて () 又は (2) のいずれかの方法で提出ください 7 月中に申請書が届かない場合はお急ぎお問い合わせください

7 対象者診断チャート 様式 4( 裏 ) 基準日は平成 26 年 月 日になります 臨時福祉 26 年度分の 26 年度分の加算対象の臨時福祉給付金の生活保住民税は課住民税が課基礎年金 児支給対象者となる護を受税されてい税されてい童扶養手当可能性がありまけていますか (P る方に生活等を受給しますか いいえす 非課税限度いいえの面倒を見いいえいいえていますか ( 万円 ) 額表参照 ) てもらってはいはいはい臨時福祉臨時福祉給付金の支対象ではありません はい給対象者となる可能 保護基準の改定で消費対象ではありません 性があります 税の負担に対応します ( 加算を含む 万 5 千円 ) いいえはい子育て世帯はい 25 年の 26 年 月分の児童手当等を受給しいいえ子育て世帯臨時特例所得は制限額以上ですていますか 給付金の支給対象者か ( 下記所得制限限 ( 中学生以下の児童がいますか ) となる可能性があり度額一覧表参照 ) ます Q A Q A Q A 自分が住民税が課税されているかどうか どうすれば分かりますか? 例えば 場合 ご自身の給与支給明細書の 住民税 の項目に課税額が記載されている場合 介護保険料決定通知書に記載されている 保険料の段階 で 段階以上となっている ご自身の給与や年金の収入が P の非課税限度額以上の場合 には 基本的に住民税が課税されています 基準日 ( 平成 26 年 月 日 ) の翌日以降に引っ越した場合の給付金の受取はどうなりますか? 今回の 2 つの給付金は基準日 ( 平成 26 年 月 日 ) 時点で住民票のある市区町村から給付 金が支給されます 具体的な申請期間や手続については 基準日時点でお住まいの市区町 村にお問い合わせください 基準日 ( 平成 26 年 月 日 ) 以降に生まれた方や亡くなられた方は給付金の対象になりますか [ 臨時福祉給付金 ] 基準日 ( 平成 26 年 月 日 ) に生まれた方は給付金の対象になりますが 基準日の翌日以降 に生まれた方は対象となりません また 基準日から支給決定がされるまでの間に亡くな られた方も 臨時福祉給付金の対象にはなりません [ 子育て世帯臨時特例給付金 ] 基準日に生まれた児童は対象児童となりますが 基準日の翌日以降に生まれた児童は対象 児童となりません また 基準日から支給決定がされるまでの間に亡くなられた対象児童 も子育て世帯臨時特例給付金の対象児童にはなりません 所得制限限度額一覧表 給与収入の扶養所得制限限みの場合の親族度額 ( 万円 ) 収入の目安等数 ( 万円 ) 0 人 人 人 人 人 774, 人 82,042. 所得判定の基礎となる所得は 地方税法に規定する () 総所得 ( 利子所得 配当所得 不動産所得 事業所得 給与所得 譲渡所得 ( 短期 ) 譲渡所得( 長期 ) 雑所得 一時所得 ) (2) 退職所得 (3) 山林所得 (4) 土地等に係る事業所得等 (5) 長期譲渡所得 (6) 短期譲渡所得 (7) 先物取引に係る雑所得等 (8) 条約適用利子等 (9) 条約適用配当等の合計額から ( イ )8 万円 ( ロ ) 雑損控除 ( ハ ) 医療費控除 ( ニ ) 小規模企業共済等掛金控除 ( ホ ) 障害者控除 ( ヘ ) 寡婦又は寡夫控除 ( ト ) 勤労学生控除を控除した額です 所得制限限度額は 以後 名増えるごとに 38 万円 扶養親族等が 70 歳以上の者である場合はさらに 6 万円が加算されます 扶養親族等数は 市町村民税の課税情報をもとにカウントします 配偶者控除の場合は扶養親族等数 人としてカウントしますが 配偶者特別控除の場合はカウントできません

8 市民の皆様へ 様式 5 平成 26 年月日 那覇市役所市民税課 平成 26 年度市県民税が非課税であることのお知らせ 平素は本市税務行政にご協力いただき誠にありがとうございます さて 平成 26 年度市県民税について あなた様の世帯全員が非課税または世帯の一部の方が非課税 ( 未申告の方を含みます ) であることをお知らせします 平成 26 年 4 月 日 消費税率の引き上げに伴い 平成 26 年度市県民税が非課税の方は 審査の上 臨時福祉給付金を受給できる可能性があります 今回 同封しています臨時福祉給付金申請書には 受給の可能性のある世帯の方について市民税課で住所 氏名等を字しています つきましては 0000( タイトル未定 ) をご確認の上 申請書に必要事項を記入し 添付書類を添えてお手続きください なお 臨時福祉給付金に関するお問い合わせ先は 下記のとおりとなっておりますので併せてお知らせします 記 臨時福祉給付金に関するお問い合わせ先 那覇市泉崎 丁目 番 号那覇市役所福祉政策課電話番号 このお知らせは 平成 26 年 月 日に住民登録のあった世帯主に対し 6 月 00 日時点で の課税情報を基に送付しています

9 様式 6 料金受取人払郵便 那覇中央郵便局承認 295 差出有効期間平成 27 年 月 3 日まで切手を貼らないで投函してください 臨時福祉給付金 宛 那覇市 福祉部 福祉政策課 久茂地セント ラルビ ル 6 階 那覇市久茂地 丁目 3 番 号 差出人 住所 氏名

10 様式 7 セロ窓封筒 ( 別紙 3) セロ窓 郵便区内特別 親展 重要書類在中 那覇市泉崎 丁目 番 号那覇市役所企画財務部市民税課 ( 臨時福祉給付金コールセンター ) 電話 FAX 制度に関するお問い合わせは厚生労働省のフリーダイヤル をご利用ください

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