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1 胃大腸内視鏡検査のご予約から結果のご説明までの流れ ( 様式 A) ご予約お電話 : 診療時間内に で承ります ファックス : 専用用紙 ( 様式 D) で へ24 時間承りますメール : ホームページから24 時間承ります お電話でのご予約はその場で日時確定ですが ファックス メールは当院からご返信し確定になります 胃 大腸同時施行も柔軟に対応いたしますのでご相談下さい 検査前の対応 胃内視鏡 : 別紙注意事項 ( 様式 B) をお守りいただけましたら原則として事前来院不要です 大腸内視鏡 : 下剤処方及び別紙注意事項 ( 様式 C) をご説明させていただきますので 特に検査が初めての方は 検査 1 週間前までに一度ご来院いただくことを原則にしていますが 大腸内視鏡検査のご経験があり 下記の条件に該当する方は実費で下剤の事前郵送を対応していますのでご指示下さい 高度の便秘や重篤な持病のない心身共に自立した方で自己責任で注意事項を遵守いただける方 医療機関からご紹介の患者様で注意事項のご説明を御紹介元医療機関でお願いできる方 検査結果のご説明 患者様個人でご予約の場合は病理検査など検査当日結果が判明しない情報がある場合は原則として後日当院外来受診いただきご説明させていただきますが 結果内容が複雑でないことが予測される場合は実費 ( 再診した場合の診療報酬 10 割 + 郵送費 ) で結果郵送も対応しています 医療機関から検査ご依頼の場合は 原則として結果はご紹介元の医療機関へ返送させていただきますので そちらでご説明を受けて下さい ( 医療機関により異なる場合があります ) 抗血栓療法薬 ( 抗凝固薬 血小板機能抑制薬 ) の検査前休薬期間 様式 (B)(C) で記載の様に 1 週間休薬をお願いしていますが 消化器内視鏡ガイドライン ( 第 3 版 ) では ワーファリン 3 4 日 アスピリン 3 日 チクロジピン 5 日 アスピリン チクロジピン併用時 7 日休薬と服薬内容により差があります 休薬による原疾患へのリスクを考慮し 主治医の先生の判断を頂いてください 代表的な薬剤は下記です 抗凝固薬 : ワルファリンカリウム ( ワーファリン ) 血小板凝集抑制薬 : アスピリン ( バイアスピリン アスピリン 81) ペタプロストナトリウム ( プロサイクリン ドルナー ) 塩酸チクロジピン ( パナルジン ) シロスタゾール ( プレタール ) イコサペント酸エチル ( エパデール ) 塩酸サルボグレート ( アンプラーグ ) ジピリダモール ( ペルサンチン ) オザグレルナトリウム ( カタクロット キサンボン ) トラピジル ( ロコルナール ) 塩酸ジラゼブ ( コメリアン )

2 上部 ( 食道 胃 十二指腸 ) 内視鏡検査の注意 ( 様式 B) 検査日時年月日 ( 曜日 ) 午前 午後時分 ~ 20 分前にお受付にお越し下さい 検査は 口から管を挿入し 食道 胃 十二指腸を直接観察します 必要に応じて生検 ( 組織を一部採取すること ) をします 所要時間は 5~10 分 鼻から挿入できる内視鏡も準備しておりますが 鼻の形やアレルギーにてできない場合もあります (1% 以下でまれです ) 検査 2 週間前 ~ 血を固まりにくくする薬 ( 抗凝固剤 血小板機能抑制剤 ) を服用されている方 : 主治医の先生とご相談の上 中止して下さい ( 詳細は様式 (A) を参照ください ) 中止できていない場合は ポリープ切除や 生検ができません 胃薬 抗生物質 抗菌薬 ヨーグルトは中止 : ピロリ菌検査の正確な判断ができないため 前日 食事 : 夕食は消化の良いもの ( 素うどん おかゆ パン ) を 21 時までに済ませ その後は検査終了まで絶食 水分 : 摂取可能 当日 食事 : 検査終了まで絶食 牛乳 果汁を避けて透明の水分は摂取可能 ( お茶 水 スポーツドリンクのみ ) 禁煙 午後の検査の検査の場合の場合 : 朝 7 時までに軽く摂取可能 その後 絶食 現在服用中の薬の朝の内服について中止する薬糖尿病の薬やインスリン ( 絶食中のため ) 必ず内服する薬 : 朝 6~7 時心臓 血圧 前立腺 抗けいれん薬 精神安定剤など 現在服用中の全てのお薬の内容が記載されたもの ( 薬手帳など ) を当日持参して下さい 検査時の注射 ( 鎮静剤使用 ) 検査後 回復室にて 30 分ほど休んでいただきます ( 当日 鎮静剤のご希望を確認させていただきます ) 来院方法 : 運転 ( バイク 自転車含む ) でのお越しの方は 検査を受けていただくことはできません 当日のメイク ネイルアートはお控え下さい 費用 : 保険負担割合と検査の内容により異なりますが 3 割負担の方で およそ 5000~12000 円程度 当日は 保険証をお持ちください 予約変更 キャンセルされる場合は 1 週間前までに診療時間内に下記へご連絡下さい 医療法人青山内科クリニック 胃大腸内視鏡 /IBD センター TEL / FAX

3 下部 ( 大腸 ) 内視鏡検査の注意 ( 様式 C) 検査日時年月日 ( 曜日 ) 午前 午後時分 ~ 40 分前に受付にお越し下さい 検査は 肛門から管を挿入し 大腸全体を直接観察します 腫瘍性ポリープがあった場合はその場で切除 また必要に応じて生検 ( 組織を一部採取すること ) をすることがあります 検査は 約 20~30 分ほどで終了します ( 個人差あり ) ポリープを切除切除したした場合 : 切除後 1 週間は飲酒 激しい運動はできないので予定を入れないようにして下さい ( 旅行 出張等の遠出も避けてください ) 検査 1 週間前 ~ 便秘傾向の方 : 下剤を差し上げますので毎日排便があるように調整して下さい 血を固まりにくくするまりにくくする薬 ( 抗凝固剤 血小板機能抑制剤 ) を服用服用されているされている方 : 主治医の先生とご相談の上 中止して下さい ( 詳細は様式 (A) を参照ください ) 中止できていない場合は ポリープ切除や 生検ができません 前日食事 : 繊維の多いもの 消化の悪いものは避けて下さい ご希望の方は 市販の検査食をご紹介できます 夕食は消化の良いものを 19 時までに済ませ その後は検査終了まで絶食 水分 : 牛乳 果汁を避けて摂取可能 当日 食事 : 検査終了まで絶食 透明の水分は摂取可能 禁煙 下剤 : 朝 6 時より約 2リットルの薬を 2 時間はかけてゆっくり内服 詳しくは別紙をご参照 約 2~3 時間で数回の排便で水様便になります その後は便意なく移動可能 現在服用中の薬の朝の内服内服について中止する薬糖尿病の薬やインスリン ( 絶食中のため ) 必ず内服する薬 : 朝 5:30 心臓 血圧 前立腺 抗けいれん薬 精神安定剤など 現在服用中の全てのお薬の内容が記載されたもの ( 薬手帳など ) を当日持参して下さい 検査時査時の注射 ( 鎮静剤使用 ) 検査後 回復室にて 30 分ほど休んでいただきます ( 当日 鎮静剤のご希望を確認させていただきます ) 来院方法 : 運転 ( バイク 自転車含む ) でのお越しの方は 検査を受けていただくことはできません 当日のメイク ネイルアートはお控え下さい 費用 : 保険負担割合と検査の内容により異なりますが 3 割負担の方で およそ 10000~33000 円程度 当日 保険証を持参してください 予約変更 キャンセルされる場合は 1 週間前までに診療時間内に下記へご連絡下さい 医療法人青山内科クリニック 胃大腸内視鏡 /IBD センター TEL / FAX

4 内視鏡検査予約フォーム ( 様式 D) FAX 時間お受けできます ( にレをご記入下さい ) 電話 診療時間内に下記内容をお話し下さいメールでのご予約はホームページ内メール専用フォームよりお願いいたします 現在オンライン予約ではありませんがメールで返信いたします 患者様個人からご依頼 お電話または をご記入の上ファックス下さい 医療機関からのご依頼 お電話または をご記入の上ファックス下さい お電話でご予約の場合 診療情報提供書様式は御自由ですが本紙も活用いただけます 患者様のお名前 ( ) フリガナ ( ) 生年月日 M / T / S / H 年 月 日 男 / 女 過去受診あり 診察券番号 ( ) 以下変更なければ記入不要です 過去受診なし または変更がある場合 以下ご記入下さい ご住所 ( ) お電話番号 ( ) 医療機関名 ご芳名 ご連絡先 ご紹介内容 ( 医療機関からご依頼の場合のみ ) 検査結果はメール便で返送させていただきますので 患者様へのご説明 事後の対応はご紹介元でお願いすることを原則にしておりますが 当方で事後の対応をさせていただく方がよい場合はご指示いただければ幸甚です 検査目的 ( 患者様からのご依頼の場合のみ にレを入れて下さい ) 下痢 便秘 便潜血検査で陽性 大腸ポリープと診断 下腹部痛腸の症状 下腹部膨満感 便に血が混ざる 肛門から真赤な血が出た 大腸癌が心配 その他 ( ) 食道 胃の症状 胸やけ 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 胃痛 膨満感 ピロリ菌が気になる 吐気吐いた 血を吐いた 胃癌が心配 その他 ( ) 検査日時 ( 上部 下部同時施行の場合は下部の時間帯を選択下さい ) お電話で確定の場合は 電話で確定にレを入れ第一希望蘭に確定日時をご記入ください 上部 ( 食道 胃 ) 内視鏡第 1 希望月日時台 電話で確定 第 2 希望月日時台 下部 ( 大腸 ) 内視鏡第 1 希望月日時台 電話で確定 第 2 希望月日時台 外来診察第 1 希望月日時台 電話で確定 第 2 希望月日時台 確定日時の返信先 : ご希望方法の にレ 宛先 ( 該当方法のみ ) 宛名 ( 依頼元と同じ場合は不要 ) をご記入下さいお電話で既に確定している場合でも返信ご希望の場合はご記入下さい お電話は 10:00-16:00 につながる番号をお願いいたします ) お電話 ファックス メール ( 宛先宛名 ) 青山内科クリニック : 胃大腸内視鏡 /IBD センター TEL FAX info@aoyama-clinic.com

5 内視鏡を受けられる方へ 診察券 ID 予約日時年月日 ( ) : 胃 大腸 ふりがな名前 男 女生年月日 MTSH 年月日生まれ 電話番号 携帯番号 体重 kg 血圧 / 検査時緊急連絡先 続柄 1. 下記の質問に できるだけ詳しくご記入ください ( 過去に検診で指摘を受けたこともご記入下さい ) 心臓の病気 ( ある ない ) あるに をされた方 病名( ) 経過 手術など治療して治った 何ヶ月かごとに受診して経過をみている 検診でひっかかったが放置している 現在通院治療中 脈が ( 遅い 速い とぶ ) と言われた時の脈拍数 ( ) 何年前から どこで どのような治療を受けていますか ( 手術の内容も記載してください ) 1 脳の病気 ( ある ない ) あるに をされた方 病名( ) 経過 手術など治療して治った 何ヶ月かごとに受診して経過をみている 検診でひっかかったが放置している 現在通院治療中 何年前から どこで どのような治療を受けていますか ( 手術の内容も記載してください ) 2 高血圧症 ( ある ない ) あるに をされた方 何ヶ月かごとに受診して経過をみている 検診でひっかかったが放置している 現在治療中 何年前から どこで どのような治療を受けていますか 2. 上記以外に現在かかっている病気はありますか 3. 現在服用中のお薬の名前をすべてご記入ください 4. 週に 1 回以上頭痛があるかた ( ある ない ) 5. 当院の内視鏡検査を受けられた方のみ記入下さい当院での内視鏡検査後に他院で手術をされましたか ( はい いいえ ) 手術名 6. 胃カメラご予約希望の方のみ記入下さい歯の治療をされていますか ( はい いいえ ) 7. 大腸カメラご予約希望の方のみ記入下さい 1 今までに大腸内視鏡検査を受けられたことはありますか ( はい いいえ ) あるに をされた方 最後の検査は ( 年ごろ病院 ) 2 お通じは週に何回ありますか毎日週に回 記入日年月日

6 記入例 診察券 ID 予約日時 年 月 日 ( ) : 胃 大腸 ふりがな名前 あおやま 青山 はなこ 花子 男 女 生年月日 MTSH 年 月 日生まれ 電話番号 携帯番号 体重 kg 血圧 / 検査時緊急連絡先 続柄 1. 下記の質問に できるだけ詳しくご記入ください ( 過去に検診で指摘を受けたこともご記入下さい ) 心臓の病気 ( ある ない ) あるに をされた方 病名( 心房細動不整脈期外収縮狭心症など ) 経過 手術など治療して治った 何ヶ月かごとに受診して経過をみている 検診でひっかかったが放置している 現在通院治療中 脈が ( 遅い 速い とぶ ) と言われた時の脈拍数 ( ) 何年前から どこで どのような治療を受けていますか ( 手術の内容も記載してください ) 3 年前に胸の痛みがあり 医院で心電図をうけて 狭心症と言われた 1 脳の病気 ( ある ない ) あるに をされた方 病名( 脳梗塞脳出血脳動脈瘤など ) 経過 手術など治療して治った 何ヶ月かごとに受診して経過をみている 検診でひっかかったが放置している 現在通院治療中 何年前から どこで どのような治療を受けていますか ( 手術の内容も記載してください ) 4 年まえに手足のしびれがあり CT をうけて診断された 2 高血圧症 ( ある ない ) あるに をされた方 何ヶ月かごとに受診して経過をみている 検診でひっかかったが放置している 現在治療中 何年前から どこで どのような治療を受けていますか 2 年まえから かかりつけの クリニックで内服治療をうけている 2. 上記以外に現在かかっている病気はありますか 腎不全 麻酔で気分が悪くなったことがある 3. 現在服用中のお薬の名前をすべてご記入ください 4. 週に 1 回以上頭痛があるかた ( ある ない ) 5. 当院の内視鏡検査を受けられた方のみ記入下さい当院での内視鏡検査後に他院で手術をされましたか ( はい いいえ ) 手術名 大腸ポリープ切除術 6. 胃カメラご予約希望の方のみ記入下さい歯の治療をされていますか ( はい いいえ ) 7. 大腸カメラご予約希望の方のみ記入ください 1 今までに大腸内視鏡検査を受けられたことはありますか ( はい いいえ ) あるに をされた方 最後の検査は ( 2006 年頃 病院 ) 2 お通じは週に何回ありますか毎日週に 1 回記入日 年 月 日

7 消化器内視鏡同意書 消化器内視鏡検査は 皆様の消化器管の中に内視鏡を直接入れて観察し 細心の注意を払いながら診断治療を行う方法です 上部 ( 食道 胃 十二指腸 ) 下部( 大腸 ) 内視鏡につき下記の同意のもと施行させていただきますのでご確認の上 ご署名をお願いします ご不明な点はご遠慮なくご質問下さい 検査の必要性に関する同意内視鏡検査では 極めて低頻度ではありますが 以下に述べます危険性があり それを上回る検査の日と必要性があることを 十分に理解いただき検査をお受けいただくことが前提です 検査の前処置 全投薬に関する同意 1 胃腸の動きを抑える注射の種類により 前立腺肥大 緑内障 心疾患を悪化させる場合があります 2 大腸内視鏡前処置を用いる下剤は 通過障害がある場合は穿孔の危険性があります 3 胃内視鏡に用いる喉の局所麻酔はアナフィラキシー ショックを起こす場合があります 4 検査を楽にする為の鎮静剤 鎮痛剤の注射は呼吸抑制を起こす場合があります 検査中の処置の際に起こりうる合併症とその対応に関する同意検査中に 何か異常を認めたり また疑った場合には 必要に応じ以下の処置が行われます 1 病変部位に色素を散布し ( 色素散布 ) 病変を明瞭にして診断の助けとします 2 粘膜組織の一部を鉗子でつまみ ( 生検 ) 組織( 細胞 ) の検査を行います 3 出血などが見られた場合には止血操作 ( 内視鏡止血 ) を行います 4 大腸内視鏡検査では切除すべき腫瘍と診断した場合には 病変によっては直ちに切除します 内視鏡本体の操作 生検 切除などで粘膜裂傷 穿孔 出血が稀に起こり 万全を尽くしますが 残念ながら外科的な手術適応になる場合はあります これらを防止するためにも抗血栓療法薬 ( 抗凝固薬 血小板機能抑制薬 ) など血を固まりにくくするお薬を服用しておられる場合は事前に休薬していただく事があります ( 休薬出来ない場合は事前に申し出てください ) 検査後に持病が悪化する事があります 鎮静剤により1~2% の方に気分不良が出現する事があります また 0.1% の方が一人で帰宅困難な場合もございますので 下記に緊急連絡先をご記入いただき 検査当日の連絡可能な方の確保をお願いします ( ご家族でなくても結構です ) もし 緊急連絡先がない場合は当院の判断にて対応させていただく旨をご了承ください 合併症の頻度 1988 年 1 月から 1992 年 12 月までの内視鏡約 800 万件の全国アンケートからの引用です それぞれ起こる頻度を % その後の() 内は約何回に 1 回起こるかを記載しています < 偶発症の頻度 > < 死亡頻度 > 前処置 偶発症 : アレルギー ( ショック ) や呼吸抑制など麻酔や注射など %(4000 回 ) %(60000 回 ) 上部消化管検査 偶発症 : 出血や穿孔 ( 穴が開くこと ) など通常観察のみ %(43000 回 ) %( 回 ) 生検 ( 一部組織を採取する事 ) 0.004%(25000 回 ) 下部消化管検査 偶発症 : 出血や穿孔 ( 穴が開くこと ) など検査全体 0.051%(2000 回 ) 0.001%( 回 ) 大腸ポリープ切除 粘膜切除 0.223%(450 回 ) 青山内科クリニック胃大腸内視鏡 /IBD センター院長殿私は胃 大腸内視鏡検査の目的 方法 合併症につき上記の記載事項を読み説明を受けて 全て了承しました なお 検査時の鎮静剤や場合により鎮痛剤の投与の希望は以下です 使用しない ( 医師が必要と判断した場合には使用させていただく事もあります ) 使用する ( うとうとする程度 眠ってしまう程度 ) 鎮静剤の効果には個人差があります 結果的にご希望に添えない場合もございますので ご了承下さい 平成年月日患者様または親権者様ご署名緊急連絡先名前続柄電話番号同意取得者青山伸郎問診確認者

8 70 歳以上または ( 及び ) 心臓高血圧疾患 脳疾患 呼吸器疾患をお持ちの患者さまへ この度は青山内科クリニックでの内視鏡検査をご希望いただき厚く御礼申し上げます 本院では鎮静剤投与による苦痛のない検査 大腸内視鏡ではポリープ切除まで外来検査で完結できるようあらゆる体制を備えており 現在まで大きな合併症なく年間内視鏡 1200 件 大腸内視鏡 1500 件ペースを施行しており 開院後 5 年で総件数 件に達しています しかし 別紙承諾書に掲載しておりますように 全国統計からも 極めて低頻度であっても 内視鏡検査前後の合併症は避けがたく 特に 死亡につながる重篤な事例の多くは予備体力の低下しつつあるご高齢の患者さまに集約されることが判明しています また急変の原因となりうる心臓疾患 脳疾患 呼吸器疾患を既にお持ちの患者さまでは非高齢者でも留意すべきことはいうまでもありません 従って ご高齢の患者さま 心臓疾患 脳疾患 ( 既往 ) 呼吸器疾患をお持ちの患者さまには 内視鏡検査の必要性およびリスクを踏まえた上で 患者さまご自身が本院での内視鏡検査をご希望しておられ 非高齢者によるサポート体制を条件に検査に臨みたいと考えており ご了承お願い申し上げます 条件クリアが困難な場合は御相談により信頼できる入院施設のご紹介が可能です 内視鏡検査前後の重篤な合併症 ( 内視鏡検査手技によらないもの ) * 絶食や大腸内視鏡下剤の服用 脱水 電解質バランスの崩れから脳 心臓疾患発生腸閉塞など通過障害から腸管穿孔 * 咽頭麻酔によるアレルギー 鎮静剤による呼吸抑制 * 検査のストレスによる心疾患 脳疾患の誘発 ( 持病の悪化も含む ) 頻回の内視鏡検査が不要な場合 * 生来のピロリ陰性者 ( 胃癌リスクはほぼ零 ) で食道炎 バレットが軽度の胃内視鏡 * ピロリ除菌治療後で委縮が軽度となっている場合の胃内視鏡 * 大腸内視鏡を 3-5 年以内に受け ポリープ切除されている場合 ( 施設による ) ご高齢では十分な鎮静剤投与が困難な場合があり 結果的に検査を完遂できない場合があることをご了承ください 69 歳まで 70 歳以上大腸検査下剤服用の介助状況による必須検査時の送迎状況による必須検査後必要時にお迎え対応状況による必須検査後ご自宅で急変時の対応状況による必須 緊急時 連絡があれば対応いたします ( ご家族の方 自署でご記入ください ) ご署名 ( ご家族 ) 続柄電話番号 住所 以上を理解した上で青山内科クリニックでの内視鏡検査を希望します また 私が内視鏡検査を受ける事 それに伴うリスクについて家族 ( ) に伝えます 平成年月日 ご署名 ( 患者様 ) 院長

9 青山内科クリニック宛 FAX: 本院では 70 歳以上 心疾患 脳疾患のいずれかに該当されます場合は 内視鏡高リスクグループとして リスクマネージメントを強化させていただいております 中でも内視鏡学会ガイドラインで 心疾患 脳疾患をお持ちの方の内視鏡リスク評価 および抗血栓薬中止可能な期間につきましては 主治医の判断を確認することが求められつつあり 本院では本年 4 月から先駆けて実践しております 大変恐縮ではございますが 下記患者様に対する内容を下記項目にご回答いただき ご本人持参もしくは FAX を頂けましたら幸甚です 患者氏名 MTSH 年月日生 希望検査 胃内視鏡検査 大腸内視鏡検査 疾病名 ( ) 現在の疾病症状での内視鏡検査のリスク (1) 疾病を有さない同世代と同じ (2) 軽度だが スクリーニング検査レベルでも施行するメリットが上回る (3) かなり高く よほどの内視鏡適応がなければするべきではない ( する場合 専門医がすぐ対応出来るところでするべき ) (4) 近年精査していないので判断が難しい判断が難しい場合 当院で専門医を紹介し精査してもよろしいでしょうか 構わない 貴院で精査の上 回答いただける 抗血栓薬の休薬可否 ( 本院では把握できていないものがあればご記入下さい ) ( ) 不可能 可能 ( 検査前後合わせて 日 ) ( ) 不可能 可能 ( 検査前後合わせて 日 ) ( ) 不可能 可能 ( 検査前後合わせて 日 ) 内視鏡検査時緊急対応について 仲介を含めて貴院で対応いただける 本院の判断で医療機関を手配してよい ご多忙中 誠に恐縮ですが宜しくお願い申し上げます 青山内科クリニック青山伸郎 御施設名 御芳名 TEL FAX

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