補助対象者 (1) 能代市に住所がある方 ( 工事完了後に補助対象住宅に転居する方を含みます ) (2) 申請者と同居家族に市税 国民健康保険税の滞納がないこと 対象住宅 (1) 能代市内にある住宅であること ( 新築後 1 年を経過している住宅に限ります ) (2) 賃貸住宅でないこと (3) 申

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1 各申請手続き等に必要な書類 補助金交付申請 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 ( 様式第 1 号 ) 添付書類 1 工事請負契約書又は請書の写し 2 リフォーム等工事費用の見積書の写し 3 対象住宅の全景写真及び工事施工予定箇所の写真 ( 着手前 ) 4 借家の場合 その対象住宅の所有者からの工事施工の同意書 5 補助対象者用確認書 6 工事請負業者用確認書 7 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合 下請負届と下請負契約書又は請書の写し 8 口座振込申請書 9 その他 市長が必要と認める書類を添付していただく場合があります ( 給水装置工事申込書 ( 承認後 ) の写し 排水設備計画確認書の写し 戸籍謄本 ( 写し可 ) 確認済証の写し 中古住宅の売買契約書の写し 建物の平面図や立面図 ( 市外に居住の場合 ) 現在居住している市町村の納税証明書など ) 完了実績報告 能代市住宅リフォーム支援事業補助金完了実績報告書 ( 様式 6 号 ) 添付書類 1 工事費用の領収書の写し ( 宛名 金額 但し書き 日付 発行者が記載され 収入印紙を貼ってあるもの ) 2 工事施工箇所の写真 ( 着手前 完了後 ) 施工前後で変更状況が判断しにくい場合 施工中の写真 3 建築基準法による確認済証を受けた工事にあっては検査済証の写し 4 工事内容等に変更があった場合 工事請負変更契約書又は変更請書の写しと変更後の工事内訳書の写しなど 5 補助金請求書 6 その他 市長が必要と認める書類を添付していただく場合があります 必要に応じて 現地調査を実施します その他 秋田県住宅リフォーム推進事業との併用は可能です 国 県 能代市の他の補助金や制度を活用する場合に 補助金の対象とならない場合があるため 各制度との併用の場合は事前にご相談ください 他の制度とは公共工事施工に伴う補償費などを指します 補助金交付申請時に 申請者及び施工業者の方へ電話等で契約内容を確認致しますので ご協力をお願いします 空き家をリフォームして居住する場合は 補助申請時に申請住戸に転居予定である旨申し出ていただき 完了実績報告書の提出時に転居後の住所であることが必要です 申請書提出先及び問合せ先 能代市都市整備部都市整備課 (TEL : 直通 ) 能代市二ツ井地域局建設課 (TEL : 直通 ) 平成 29 年度 能代市住宅リフォーム 能代市では 住宅投資による経済の活性化を図るとともに 既存住宅の耐久性 耐震性の向上など 市民が安全 安心して快適な生活が営めるよう居住環境の質の向上を支援します 今年度からはファミリー世帯の定住促進や空き家対策として 補助対象の範囲を拡大しました 制度概要 一般 ( 既存制度 ) 住宅の増改築 リフォーム工事に対し 工事費の さらに! 工事費の 18 歳未満 ( 平成 29 年 4 月 1 日現在 ) の子を扶養し同居して いる世帯が 親または 祖父母 と同居している場合 最大 10% 20 万円補助します! 多世代同居 支援事業補助 多世代同居 多子世帯 空き家の住宅リフォーム工事に 最大 10% 20 万円を各々加算します! 多子世帯 18 歳未満 ( 平成 29 年 4 月 1 日 現在 ) の子を 3 人以上扶養し同 居している世帯の場合 空き家 市内在住の世帯が定住を目的 として取得した空き家のリフォ ーム等工事を行う場合

2 補助対象者 (1) 能代市に住所がある方 ( 工事完了後に補助対象住宅に転居する方を含みます ) (2) 申請者と同居家族に市税 国民健康保険税の滞納がないこと 対象住宅 (1) 能代市内にある住宅であること ( 新築後 1 年を経過している住宅に限ります ) (2) 賃貸住宅でないこと (3) 申請者が住んでいる住宅であること (4) 定住するための住宅 ( 中古住宅等 ) をリフォームする場合 補助対象とします (5) 同一住宅であっても 工事年度や工事箇所等が異なれば 各々の補助限度額まで何度でも利用可能とします 補助対象工事 (1) 30 万円以上の増改築 リフォーム工事であること ( 消費税及び地方消費税含む ) ただし 併用住宅などで住宅部分と住宅以外の部分のリフォーム工事を実施した場合は 住宅部分のリフォーム工事だけが対象となります (2) 平成 30 年 3 月 30 日 ( 金 ) までに実績報告書の提出ができること (3) 下記のいずれかの施工者が施工する工事であること 個人の場合能代市に住民登録を有する個人事業主能代市内に主たる営業所を有している法人法人の場合能代市の建設等級格付を有する法人 介護保険制度の住宅改修などを利用する場合 補助金の対象とならない場合もありますので 事前にご相談ください 補助金の額 多世代同居 多子世帯 空き家のリフォームの場合 一般 ( 既存制度 ) に加え 各々加算します 対象工事費用 30 万円未満 補助の対象となりません 対象工事費用 30 万円以上 200 万円未満 対象工事費の10% の額 ( 千円未満切り捨て ) 対象工事費用が200 万円以上 一律 20 万円 ( 上限 ) となります 住宅リフォーム等工事対象工事一覧 ( 例 ) 下記の工事は一例です 詳しくは 都市整備課建築係にお問い合わせください 介護保険制度の住宅改修やその他の制度を利用した工事箇所は 対象工事から除外されます 対象 リフォーム等工事の内容 1 屋根の葺替 塗装 外壁の張替 塗装など 2 部屋の新設 間仕切りの変更 3 壁紙や床の張替などの内装工事 4 耐震補強 改修工事 5 窓 ガラスの取付 交換 6 室内の建具等の交換 7 外壁 屋根 天井の断熱工事 8 手すりの設置 段差解消 廊下幅の拡張など 9 風呂 台所 トイレ等の水廻り改修工事 10 バルコニーや雪止めの設置 11 畳の表替え 取替えなど 12 車庫 物置の設置及び増改築 ( 住宅と別棟の場合も含む ) 13 上下水道 浄化槽への接続工事 14 造園 門扉 ブロック塀等の外構工事 15 住宅用太陽光発電システムの設置 16 給湯設備機器の設置 17 その他 市長が認める工事 18 住宅の解体工事 ( 増改築 リフォームが伴えば可 ) 19 家庭用電化製品などの購入 20 電話やインターネットの配線工事

3 様式第 1 号 ( 第 8 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣 様 平成 年月日 申請者住所 - 氏名 ( 電話番号 ) 印 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 能代市住宅リフォーム支援事業に係る補助金の交付を受けたいので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 8 条の規定に基づき 次のとおり申請します 1 所有者印 2 住 宅 の 所 在 地 ( 土 地 地 番 ) 3 全体工事費 ( 予定 ). 1. 申請者本人 2. 配偶者 3. 子 4. 親 4. その他 ( 申請者との関係 ) 1. 一般 2. 多世代同居 3. 多子世帯 4. 空き家 4 補助対象工事費 ( 予定 ). 5 工事内容 ( 予定 ) 6 工事期間 ( 予定 ) 着工 ( 予定 ) 年月日平成年 完成 ( 予定 ) 年月日平成年月 工事施工業者名 印 担当者名 ( 電話番号 ) 7 住所又は所在地 下請負工事の有無 有 無 同 意 書 能代市住宅リフォーム支援事業 の補助金交付申請にあたり 実施要綱の内容に従うことに同意します 8 他の補助金等の利用の 有 の場合: 有 無有無 ( 予定 ) 補助金等名称 9 公共工事施工に伴う 有 の場合: 有 無補償費対象の有無事業名称 10 以前の市リフォーム事業の利用の有無と補助金受理額 有 無 円 内容 同 意 書 私は この度 能代市住宅リフォーム支援事業 の補助金交付申請にあたり 私の住民登録 私の納税状況及び固定資産税の賦課状況を確認することに同意します 同意者氏名 ( 申請者及び生計を一とする世帯員全員の氏名を記入すること ) 添付書類 (1) 工事請負契約書又は請書の写し (2) リフォーム等工事費用の見積書の写し (3) 対象住宅の工事施工予定箇所の写真 ( 着手前 ) (4) 対象住宅が借家の場合は リフォーム等工事を行うことについての住宅所有者の同意書 (5) 補助対象者用確認書 ( 様式第 1 号の 2) (6) 工事請負業者用確認書 ( 様式第 1 号の 3) (7) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は 下請負届 ( 様式第 1 号の 4) (8) その他 市長が必要と認める書類 月 日 日

4 様式第 1 号の 2( 第 8 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣 様 補助対象者用確認書 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱の内容について承知しています 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱 ( 抜粋 ) ( 対象工事 ) 第 5 条リフォーム補助金の交付対象となる工事 ( 以下 対象工事 という ) は 対象住宅に係る次に掲げる要件をすべて満たしているものとする (1) 住宅部分のリフォーム等工事に要する費用が30 万円以上 ( 消費税及び地方消費税を含む ) であること (2) 平成 30 年 3 月 31 日までに完了する工事であること (3) 工事着工時において 新築後 1 年を経過していること (4) 市内に主たる営業所を有している法人 ( 本市の建設業者等級格付け名簿に登録され 市内建設業者の等級格付けを有する法人を含む ) 又は本市の住民登録を有する個人 ( 以下 工事請負業者 という ) が施工するものであること (5) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は 工事請負業者から更にその工事を請け負った者 ( 以下 下請負工事業者 という ) は前号の 工事請負業者に準ずるものとする ( 交付決定の取消し ) 第 16 条市長は 補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当すると きは 補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする (1) 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき (2) 補助金を他の用途に使用したとき (3) この告示の規定に違反したとき ( 補助金の返還 ) 第 17 条市長は 補助金の交付の決定を取り消した場合において 当該取消しに係る部分に関し すでに補助金が交付されているときは 能代市住宅リフォーム支援事業補助金返還命令書 ( 様式第 10 号 ) により期限を定めてその返還を命ずるものとする 平成 年月日 ( 申請者の住所 ) ( 申請者の氏名を自署で印 ( 注意事項 ) 署名捺印のうえ提出してください

5 様式第 1 号の 3( 第 8 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣 様 工事請負業者用確認書 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり 能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱の内容について承知しています 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱( 抜粋 ) ( 事業の遂行 ) 第 11 条 2 工事請負業者及び下請負工事業者 ( 以下 工事請負業者等 という ) は この制度の目的を理解し この告示の規定及びその他市が定めた事項等を遵守しなければならない ( 交付決定の取消し ) 第 16 条市長は 補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当するときは 補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする (1) 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき (2) 補助金を他の用途に使用したとき (3) この告示の規定に違反したとき ( 工事請負業者等の責により交付決定を取り消した場合の措置 ) 第 18 条市長は 補助対象者が第 16 条各号の規定に該当し 補助金の交付決定が取り消された場合において その取り消しの原因が工事請負業者等の責によるものであったときは 工事請負業者等に次に掲げる措置を講ずるものとする (1) 工事請負業者等の住所及び氏名 ( 法人にあっては 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名 ) の公表 (2) 交付決定の取り消しの要因に関与した業者の住所及び氏名 ( 法人にあっては 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名 ) の公表 (3) 前 2 号に該当する工事請負業者等が請け負う能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書の不受理 平成 年月日 ( 工事請負業者の住所 ) ( 工事請負業者の氏名 ) 印

6 様式第 1 号の 4( 第 8 条関係 ) 平成年月日 能代市長齊藤滋宣様 工事請負業者の住所 工事請負業者の氏名 印 下請負届 能代市住宅リフォーム等工事の一部を以下の者に請け負わせるので 届け出ます 1. 申請者の氏名 2. 申請者の住所 3. 下請負金額合計 4. 内 訳 下請負人 商号又は名称 代表者名 住所 下請工事概要 下請負金額 ( 円 ) 下請契約書又は請書の写しを添付してください

7 会計管理者課長補佐係長係員 ( 会計課使用欄 ) 口座振込申請書 ( 債権者コード異動連絡票 ) 区 分 新規 新規登録内容 債権者コード フリガナ 1 会社名 又は団体名 フリガナ 2 代表者 職氏名 3 所在地又は住所 4 電話番号 銀行 銀行 5 金融機関名組合支店組合支店 金庫 金庫 6 口座種別 普通 普通 7 口座番号 フリガナ 8 口座名義 契約検査課の名簿登載に関する債権者である はい にチェックをした場合 下の欄にも記入してください はい いいえ ア新規の方下の表に名簿登載番号 ( または受付番号 ) を記入して下さい 9 イ変更の方 (1~4 の変更の場合のみ記入して下さい ) 下の表に名簿登載番号 ( または受付番号 ) と契約検査課への変更届出期日を記入して下さい 対象となる名簿の右欄に登載番号を記入してください 名簿登載番号 ( または受付番号 ) 物品等 ( 委託含む ) 指名競争入札等参加資格者名簿 建設業者等級格付名簿 建設コンサルタント業務等資格者名簿 小規模修繕等契約希望者受付名簿変更届出期日 ( 注 ) 変更の場合は変更前の欄に現在の登録状況をすべて記入し 変更のある項目のみ変更後の欄に記入して下さい 上記のとおり届出します 平成年月日 担当 課等 所属 職氏名 能代市会計管理者 様 届出者氏名 : 受付日会計課処理日提出は出納係へお願いします

8 同意書 私 ( 甲 ) 所有の住宅を居住者 ( 乙 ) がリフォーム等工事を行うにあたり下記事項について同意します 又 対象物件は無償の貸家であり 賃貸及び事業の用に供していないことを認めます 記 1. 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請書記載内容のリフォーム等工事を乙が行うこと 2. 補助申請に伴い 補助担当部署 ( 都市整備課 ) がリフォーム等工事を行う物件の固定資産賦課情報の確認を行うこと 3. 乙の補助申請に疑義がある場合に補助担当部署 ( 都市整備課 ) による現地確認を認めること 平成年月日 甲住宅所有者 住所 氏名 印 乙居住者 住所 氏名 印 リフォーム等を行う住宅 ( 土地 ) の所在地 能代市

9 申請手続き等に必要な書類 補助金交付申請時 交付申請書 «添付書類» (1) 工事請負契約書又は請書の写し (2) リフォーム等工事費用の見積書の写し (3) 対象住宅の全景写真及び工事施工予定箇所の写真 ( 着手前 ) (4) 借家の場合 その対象住宅の所有者からの工事施工の同意書 (5) 補助対象者用確認書 (6) 工事請負業者用確認書 (7) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合 下請負届と下請負契約書又は請書の写し (8) 口座振込申請書 (9) その他 市長が必要と認める書類 借家の場合 申請者と住宅所有者との関係のわかる書類 宅内の水道管を工事する場合 給水装置工事申込書 ( 承認後 ) の写し 下水道管に接続する場合 排水設備計画確認書の写し 確認申請を提出済の場合 確認済証の写し 増築や店舗等の併用住宅の場合 建物の平面図 空き家をリフォームして居住する場合 中古住宅の売買契約書の写し と建物不動産登記簿謄本 ( 全部事項証明書 )( 写し可 ) 戸籍謄本 ( 写し可 ) など 完了実績報告時 実績報告書 «添付書類» (1) 工事費用の領収書の写し ( 宛名 金額 但し書き 日付 発行者が記載され 収入印紙を貼ってあるもの ) (2) 工事施工箇所の写真 ( 着手前 完了後 ) 施工前後で変更状況が判断しにくい場合 施工中の写真 (3) 建築基準法による確認済証を受けた工事にあっては検査済証の写し (4) 工事内容等に変更があった場合 工事請負変更契約書又は変更請書の写しと変更後の工事内訳書の写しなど (5) 補助金請求書 (6) その他 市長が必要と認める書類

10 様式第 1 号 ( 第 8 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣 様 記入例 平成 29 年 4 月 1 日印鑑を忘れずに 申請者住所 能代市上町 1-3 能氏名能代太郎印代 ( 電話番号 ) **** 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 住所ではなく 土地の地番をご記入下さい能代市住宅リフォーム支援事業に係る補助金の交付を受けたいので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 8 条の規定に基づき 次のとおり申請します 能 1 所有者能代太郎印代 2 住 宅 の 所 在 地 ( 土 地 地 番 ) 能代市上町 3 全体工事費 ( 予定 ). 4,500, 申請者本人 2. 配偶者 3. 子 4. 親 4. その他 ( 申請者との関係 ) 1. 一般 2. 多世代同居 3. 多子世帯 4. 空き家 印鑑を忘れずに 4 補助対象工事費 ( 予定 ). 4,500,000 5 工事内容 ( 予定 ) 外壁の張替え 断熱材の取替え 一部窓の取替え (3 箇所 ) 畳の取替え 給排水管一部配管替え 印鑑を忘れずに 6 工事期間 ( 予定 ) 着工 ( 予定 ) 年月日平成 29 年 4 月 10 日 完成 ( 予定 ) 年月日平成 29 年 6 月 20 日 工事施工業者名 白神建設 白神太郎 建印白担当者名白神一郎設神 ( 電話番号 ) (89- ) 7 住所又は所在地 能代市上町 下請負工事の有無 有 無 同 意 書 能代市住宅リフォーム支援事業 の補助金交付申請にあたり 実施要綱の内容に従うことに同意します 8 他の補助金等の利用の 有 の場合: 秋田県住宅リフォーム補助金有 無有無 ( 予定 ) 補助金等名称 9 公共工事施工に伴う 有 の場合: 有 無補償費対象の有無事業名称 10 以前の市リフォーム事業の屋根葺き替え有 無 120,000 円内容利用の有無と補助金受理額 申請者含めて全員 同 意 書 私は この度 能代市住宅リフォーム支援事業 の補助金交付申請にあたり 私の住民登録 私の納税状況及び固定資産税の賦課状況を確認することに同意します 同意者氏名 ( 申請者及び生計を一とする世帯員全員の氏名を記入すること ) 1. 能代 太郎 2. 能代 花子 3. 能代 次郎 4. 能代 花 5. 能代三郎 6. 能代四郎 7. 能代春 8. 添付書類 (1) 工事請負契約書又は請書の写し (2) リフォーム等工事費用の見積書の写し (3) 対象住宅の工事施工予定箇所の写真 ( 着手前 ) (4) 対象住宅が借家の場合は リフォーム等工事を行うことについての住宅所有者の同意書 (5) 補助対象者用確認書 ( 様式第 1 号の 2) (6) 工事請負業者用確認書 ( 様式第 1 号の 3) (7) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は 下請負届 ( 様式第 1 号の 4) (8) その他 市長が必要と認める書類

11 様式第 1 号の 2( 第 8 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣 様 記入例 補助対象者用確認書 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱の内容について承知しています 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱 ( 抜粋 ) ( 対象工事 ) 第 5 条リフォーム補助金の交付対象となる工事 ( 以下 対象工事 という ) は 対象住宅に係る次に掲げる要件をすべて満たしているものとする (1) 住宅部分のリフォーム等工事に要する費用が30 万円以上 ( 消費税及び地方消費税を含む ) であること (2) 平成 30 年 3 月 31 日までに完了する工事であること (3) 工事着工時において 新築後 1 年を経過していること (4) 市内に主たる営業所を有している法人 ( 本市の建設業者等級格付け名簿に登録され 市内建設業者の等級格付けを有する法人を含む ) 又は本市の住民登録を有する個人 ( 以下 工事請負業者 という ) が施工するものであること (5) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は 工事請負業者から更にその工事を請け負った者 ( 以下 下請負工事業者 という ) は前号の 工事請負業者に準ずるものとする ( 交付決定の取消し ) 第 16 条市長は 補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当すると きは 補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする (1) 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき (2) 補助金を他の用途に使用したとき (3) この告示の規定に違反したとき ( 補助金の返還 ) 第 17 条市長は 補助金の交付の決定を取り消した場合において 当該取消しに係る部分に関し すでに補助金が交付されているときは 能代市住宅リフォーム支援事業補助金返還命令書 ( 様式第 10 号 ) により期限を定めてその返還を命ずるものとする 自署をお願いします印鑑を忘れずに平成 29 年 4 月 1 日 ( 申請者の住所 ) 能代市上町 1-3 能 ( 申請者の氏名を自署で能代太郎代印 ( 注意事項 ) 署名捺印のうえ提出してください

12 様式第 1 号の 3( 第 8 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣 様 記入例 工事請負業者用確認書 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱の内容について承知しています 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱( 抜粋 ) ( 事業の遂行 ) 第 5 条リフォーム補助金の交付対象となる工事 ( 以下 対象工事 という ) は 対 2 工事請負業者及び下請負工事業者 ( 以下 工事請負業者等 という ) は この制度の目的を理解し この告示の規定及びその他市が定めた事項等を遵守しなければならない ( 交付決定の取消し ) 第 16 条市長は 補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当するときは 補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする (1) 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき (2) 補助金を他の用途に使用したとき (3) この告示の規定に違反したとき ( 工事請負業者等の責により交付決定を取り消した場合の措置 ) 第 18 条市長は 補助対象者が第 16 条各号の規定に該当し 補助金の交付決定が取り消された場合において その取り消しの原因が工事請負業者等の責によるものであったときは 工事請負業者等に次に掲げる措置を講ずるものとする (1) 工事請負業者等の住所及び氏名 ( 法人にあっては 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名 ) の公表 (2) 交付決定の取り消しの要因に関与した業者の住所及び氏名 ( 法人にあっては 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名 ) の公表 (3) 前 2 号に該当する工事請負業者等が請け負う能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書の不受理 平成 29 年 4 月 1 日 印鑑を忘れずに ( 工事請負業者の住所 ) 能代市上町 株式会社白神建設 ( 工事請負業者の氏名 ) 代表取締役白神太郎 白神建設印

13 様式第 1 号の 4( 第 8 条関係 ) 記入例 平成 29 年 4 月 1 日 能代市長齊藤滋宣様 印鑑を忘れずに 工事請負業者の住所 能代市上町 工事請負業者の氏名株式会社白神建設建印白代表取締役白神太郎設神 下請負届 能代市住宅リフォーム等工事の一部を以下の者に請け負わせるので 届け出ます 1. 申請者の氏名 能代太郎 2. 申請者の住所 能代市上町 下請負金額合計 2,500, 内 訳 下請負人 商号又は名称 代表者名 住所 下請工事概要 下請負金額 ( 円 ) のしろ電気工業所太陽光発電代表落合五郎能代市落合字落合 システム設置 2,000,000 株式会社ふたつい工業能代市二ツ井町給排水配管代表取締役字三千苅 - 一部配管替え二井三千子 500,000 下請契約書又は請書の写しを添付してください

14 会計管理者課長補佐係長係員 区 分 口座振込申請書 ( 債権者コード異動連絡票 ) 新規 記入例 新規登録内容 債権者コード ( 会計課使用欄 ) 1 フリガナ 会社名 又は団体名 会社名を記入する必要はありません フリガナ ノシロタロウ 2 3 代表者 職氏名 所在地又は住所 能代太郎 能代市上町 1-3 氏名と口座の名義人は同一人物としてください 4 電話番号 **** - - 銀行 ゆうちょ銀行の場合は 5 金融機関名 能代二ツ井 組合 能代 支店 1 記号組合 - 番号 支店 金庫 2 支店名金庫 - 口座番号 1 2のいずれかを正確に 6 口座種別普通普通ご記入ください 7 口座番号 ****** 8 フリガナ 口座名義 ノシロタロウ 能代太郎 契約検査課の名簿登載に関する債権者である はい にチェックをした場合 下の欄にも記入してください はい いいえ 9 ア新規の方下の表に名簿登載番号 ( または受付番号 ) を記入して下さい イ変更の方 (1~4の変更の場合のみ記入して下さい 9を記入する必要は ) 下の表に名簿登載番号 ( または受付番号ありません ) と契約検査課への変更届出期日を記入して下さい ( 注 ) 変更の場合は変更前の欄に現在の登録状況をすべて記入し 変更のある項目のみ変更後の欄に記入して下さい 届出者氏名は名義人と上記のとおり届出します 同一人物にしてください 担当所属 平成 29 年 4 月 能代市会計管理者 対象となる名簿の右欄に登載番号を記入してください 名簿登載番号 ( または受付番号 ) 物品等 ( 委託含む ) 指名競争入札等参加資格者名簿 建設業者等級格付名簿 建設コンサルタント業務等資格者名簿 小規模修繕等契約希望者受付名簿変更届出期日 1 日 様 届出者氏名 : 能代太郎 課等 職氏名 受付日会計課処理日 提出は出納係へお願いします

15 記入例 同意書 私 ( 甲 ) 所有の住宅を居住者 ( 乙 ) がリフォーム等工事を行うにあたり下記事項について同意します 又 対象物件は無償の貸家であり 賃貸及び事業の用に供していないことを認めます 記 1. 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請書記載内容のリフォーム等工事を乙が行うこと 2. 補助申請に伴い 補助担当部署 ( 都市整備課 ) がリフォーム等工事を行う物件の固定資産賦課情報の確認を行うこと 3. 乙の補助申請に疑義がある場合に補助担当部署 ( 都市整備課 ) による現地確認を認めること 印鑑を忘れずに 平成 29 年 4 月 1 日 甲住宅所有者 住所 氏名 能代市万町 能代 四郎 代能印 印鑑を忘れずに 乙居住者 住所 氏名 リフォーム等を行う住宅 ( 土地 ) の所在地 能代市上町 1-3 能代太郎能代市上町 能印代 住所ではなく 土地の地番をご記入下さい

16 様式第 4 号 ( 第 10 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣様 平成 年月日 申請者住所 - 氏名 ( 電話番号 ) 印 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請取下届 交付決定を受けた住宅リフォーム支援事業について 次のとおり取り下げたいので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 10 条第 1 項の規定に基づき 届け出します 1 補 助 金 交 付 決 定 通 知 平成 年 月 日 能都収第 号 2 取り下げ理由

17 様式第 4 号 ( 第 10 条関係 ) 記入例 能代市長 齊藤滋宣様 平成 29 年 4 月 6 日 申請者住所 能代市上町 1-3 能氏名能代太郎代印 ( 電話番号 ) **** 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請取下届 交付決定を受けた住宅リフォーム支援事業について 次のとおり取り下げたいので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 10 条第 1 項の規定に基づき 届け出します 1 補 助 金 交 付 決 定 通 知 平成 年 月 日能都収第 号 工事取止めのため 取下げいたします 2 取り下げ理由