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1 月31日 木 必着 2月28日 木 必着 3月19日 火 必着 3月19日は ご入学に合わせて組合員証をお渡しできるお申込期日です 3月29日 金 必着 西 宮 市 上ケ原 一 番 町

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6 登録 加 入 手 続 き の し か た 重要事項説明書 パンフレット 大学生協の学生総合 に掲載 を必ずお読みください 㸷 ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤 ຍධ 䈜 㡯䛻䛤ᅇ 䛾㝿䛿䚸㔜せ 㡯ㄝ 䜢䛤ཧ 䛟䛰䛥䛔䚹 2019年 申込日 払込日 入学年月 卒業予定年月等 をご記入下さい 保険ご加入の場合 は申込日 払込日 が告知日となります 㸴㸵㸵㸰㸯㸷 ඹ ᗣ 䛻㛵䛧䛶䛚 䛘䛟䛰䛥䛔 19 3 ධᏛᖺ 19 12 1 ᖺ䠐 ᴗணᐃᖺ 23 䠐 ௨እ䛻ධᏛ䞉䠏 ௨እ䛻 ᴗ ᖺ䠏 䛥䜜䜛᪉䛿ゞṇ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 トモコ ە 662 8 㸦㹋㸧 22 ᐇᐙ䛛䜙 Ꮫ䛾᪉䛿 䜙䛧 䛒䜚䛾 Ꮫ ൾ ಖ㝤䛻䛚 䛔䛯䛰䛡䜎䛫䜣䚹 㸦㹂㸧 ṓ௨ ᪉ ඹ 㔠ࡀ ࡍࠋ 㸯 䜙䛧 䛒䜚 㻝㻥㻴㻷 8 8 8 8 3 4 X X X X X X X X タツオ Ꮫ 䛾ఫᡤ䛸 䛨ሙ 䝏䜵䝑䜽 達夫 810 ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛾 ᴗ 㸯 %)ᆺ 㻞㻜㻞㻜ᖺ㻟 㻟㻝 䜎䛷 Ꮫ ൾ ಖ㝤 0 9 0 0 9 2 7 0 0 0 3 4 5 X X X X 㐃 ඛ X X X X ຍධ 䛤ᥦฟ䛻䛒䛯䜚䚸䛤ᮏ ᵝ䛾᥍䛘䛸䛧䛶䚸䝁䝢䞊䜢䛚 䜚䛟䛰䛥䛔䚹 䠎䠌䠌䠍ᖺ 䠎䠌䠌䠎ᖺ 䠎䠌䠌䠏ᖺ 䛣䛾 䛷ຍධ䛩䜛䐠䐡䐢䛾 䛻䚸ዎ 䠄Ꮫ 䠅䜢ಖ㞀ᑐ 䛸䛩䜛യᐖඹ 䠄ಖ㝤䠅 䛻ຍධ䛧䛶䛔䜛ሙ 䛿䛂䛒䜚䛃䜢 䚽䛷ᅖ䜏䚸 䛾ಖ㝤䞉ඹ 䛾യᐖᚋ㑇㞀䛜 䛔ಖ㞀㔠㢠䛾 ィ㢠䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹 䛔䛪䜜䛻䜒グ 䛜䛺䛔ሙ 䛿䚸 䛾ಖ㝤㻌㻌㻌 䠄ඹ 䠅ዎ 䛜䛺䛔 䛾 䛸䜏䛺䛧䜎䛩䚹 㻞㻜㻞㻜ᖺ㻠 㻝 ᆺ ᚋ㻠 䜎䛷 19HK型 14400 8500 䚷Ꮫ ൾ ಖ㝤䛿Ꮫ 䞉䛣䛹䜒 ಖ㝤䚸 タ䞉 ൾ ಖ㝤䛾䝨䝑䝖 䝛䞊䝮䛷䚸 ఫ ᾏ ⅆ ಖ㝤 䛜ᖿ 䛸䛧䛶䛚ᘬ䛝 䛡䛔䛯䛧䜎䛩䚹 䚷ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤䛿 άಖ㝤䛾䝨䝑䝖䝛䞊䝮䛷䚸ᮾ ᾏ ⅆ ಖ㝤 ᘧ 䛜ᖿ 䛸䛧䛶䛚ᘬ䛝 䛡䛔䛯䛧䜎䛩䚹 Ϲ䠅 ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛾 ᴗ䛾 払込用紙 Ϲ䠅䛾ᅇ 䛜䛂䛒䜚䛃䛾᪉䜈 䛂 ᴗ䛾 㢮䜎䛯䛿 䛃䛚䜘䜃䚸䛂ᚑ 䛧䛶 䛔䜛 ᴗ䛜䚷䚷䚷䚷䚷䛾 ᴗ䛻ヱᙜ䛩䜛䛛 䛛䛃䜢䛚 䛘䛟䛰䛥䛔䚹 㻌㻌㻌 䈜㻌ᚑ 䛩䜛 ᴗ䛜 䛻ヱᙜ䛩䜛ሙ 䛿䚸䐡䐢䛻䛿 䚷䚷䛤ຍධ䛔䛯䛰䛡䜎䛫䜣䚹 払込用紙は5種類お送りしております ① ⑤の中から ご自身の加入用紙をお選びください 㻝 22900 ᯘᴗసᴗ ࠊ ᴗసᴗ ࠊ᥇㖔 ᥇ సᴗ ࠊ 㐠 ᡭ ࠊᘓタసᴗ ࠊᮌ ➉ ⲡ ࡘ 〇ရ〇㐀సᴗ ௨ ࠕ 㝤 ᴗ ࡇ ᗘ ࡓ ࡑ ௨ 㝤 ᴗ ࡍࠋ㸧 ࢫࢱ ࢫ ࢲ ࠊ ➇ த㑅ᡭࠊ ➇த㑅ᡭࠊ ➇த㑅ᡭ㸦➇ 㑅ᡭ ࠊ ࢱ Ỉ ࡍࠋ ➇த㑅ᡭࠊ ᢅ ᅬ 㣫 ࡍࠋ ࠊ ࢡࢧ ࠊ ࢫ ࠊ ࢤ 㑅ᡭ ࡍࠋ ࠊຊኈ 大学1年に入学される方で 実家から通学の場合は 払込用紙① 基本プラン または 払込用紙② 安心プラン 一人暮らしの場合は 払込用紙③ 基本プラン または 払込用紙④ 安心プラン をご利用ください 㸦ษ 㞳ࡋ 㸧 ᖺᗘ 㔠 ಖ㝤 ᗙ ࡍࠋࠕ㡸㔠 ᗙ ౫㢗 ࡈグධ 㢪 ࡋ ࡍࠋ 19HK ᾘࡏ ࡍ 短大生 編入生 院生 フリープ య ࡈグධࡃࡔࡉ ランの方は 払込用紙⑤をご利 用ください ᖺ タツオ 達夫 あいうえ 092 トモコ 友子 345 XXXX 090 7000 XXXX かきくけ 092 3456789 関西学院大学生活協同組合 契約申込者 学生 様の氏 名をご記入ください 扶養者様に連絡がとれる 番号をご記入ください ご連絡をさせていただく場 㸰㸮 合があります 㸰ᖺ 㔠 ಖ㝤 ᗙ ࡍ ࡇ ዎ ᴗணᐃᖺ ࡋ ࡍࠋ㡸㔠 ᗙ ᢇ㣴 ᗙ 㘓ࡍ ࡇ ࡍࡍ ࡋ ࡍࠋ ዎ 㸦Ꮫ 㸧 ᗙ 㘓 ࡁ ࡍࠋ 6 払込用紙に必要事項を ご記入のうえ ࠉ 䈜㻌യᐖᚋ㑇㞀䛜䛔ಖ㞀䛸䛿䈈ᛴ 䛛䛴അ 䛺እ᮶䛾䚷 䚷䚷 ᨾ䛻䜘䜚യᐖ䜢 䜚䚸䛭䛾 ᥋䛾 ᯝ䛸䛧䛶ᚋ㑇 䚷䚷㞀䛜䛔䜢 䛳䛯ሙ 䛻ᨭᡶ䛸䛺䜛ಖ㞀䜢䛔䛔䜎䛩䚹 ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤 㻝㻥㼃ᆺ 㻞㻜㻞㻜ᖺ㻠 㻝 ᚋ㻠 䜎䛷 㸯ࡈ 㘓 ᦠᖏ ࠊ 㟁ヰ ࢩ ࡈ㐃 ሙ ࡀ ࡍࠋ 㸰ᢇ㣴 ࡅ ሙ ࠊ ඹ %)ᆺ ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤 ࡈຍධ ࡓࡔࡅ ࡏ ࠋ ᖹᡂ ᖺ 䠍䠕䠕㻤ᖺ ᖹᡂ ᖺ ᖹᡂ ᖺ 䠍䠕䠕㻥ᖺ ᖹᡂ ᖺ ᖹᡂ ᖺ 䠎䠌䠌䠌ᖺ ᖹᡂ ᖺ ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛾 䛾ಖ㝤䠄ඹ 䠅ዎ 䚸 䛚䜘䜃 ᴗ䛻䛴䛔䛶䛚 䛘䛟䛰䛥䛔 ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛾 䛾ಖ㝤䠄ඹ 䠅ዎ ϸ䠅 Ϻ䠅 ᮏ 1234 䈜 ᅇ 䛥䜜䛯 Ẽ䛻䛴䛔䛶䛿䚸 䠄 㔠ᡶ 䠅 䚷䜘䜚䠍ᖺ䛾 㐣ᚋ䛛䜙䛾ಖ㞀䛸䛺䜚䜎䛩䚹 ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛻䛿 䛧䛶ᚑ 䛧䛶䛔 䜛 ᴗ䛜䛒䜚䜎䛩䛛䠛䠄䜰䝹䝞䜲䝖䛾ሙ 䛿 䛂䛺䛧䛃䛸䜏䛺䛧䜎䛩䚹䠅 福岡市中央区中央5丁目67 89 福岡 ࡋ アルバイトの場合は なし とみなす 扶養者の死亡の原因となった病気が 保障開始日より前に発生していた場 合は 保障対象外となりますのでご注 意ください ただし 保障開始日から その日を含めて1年を経過した日の翌 日以後に死亡した場合を除きます ぶ᪘ ࡑ 㸦ࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧 フクオカケンフクオカシチュウオウクチュウオウ67 89 䖪 Ϻ䠅䖩䖪 ᴗ䛾 㢮䜎䛯䛿 ࡋ 㸰 䖂 グ䛾ᢇ㣴 䛜 ඹ 䛾Ꮫᴗ ᨭ 䞉ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤䛾ᑐ 䛷䛩䚹 ຍධ 䠄㻝㻡 䜎䛷䠅 ᐇᐙ Ꮫ I C 組合員証 0 8 0 0 7 9 8 口座名義人のフリガナを必ずご記入ください 金融機関名は略さずにご記入ください 金融機関番号は記入不要です 䛾ಖ㝤䠄ඹ 䠅 ィ 㸲 ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤 ḍ 㻝㻥㼃 西宮市駅前町 3-30 ඹ ಖ㝤 Ꮫ 㸧ዎ ᮏ ࡍࠋ ඹ ࡀ ሙ ῧ ࡍ ࠕ ඹ ㄆ ព ࡍࠋ 2019年 預金口座はご扶養者の口座を登録されること をおすすめします 契約申込者 学生 の口座でも登録はできま す ϸ䠅䖩ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛾 䚷䚷䚷䚷 䛾ಖ㝤䠄ඹ 䠅ዎ ヒョウゴケンニシノミヤシエキマエチョウ 3-30 証書 保険加入者証など契約関係書類 の送付先となります ご住所が申込者 学生 と同じときは ご住所 欄枠内にレ点を入れてください フリガナ 続柄も忘れずにお願いいたします 㡯㻌㻮㻌ዎ 䠄Ꮫ 䠅䛾 䛾ಖ㝤䠄ඹ 䠅 ዎ 䚸䛚䜘䜃 ᴗ䛻䛴䛔䛶䛚 䛘䛟䛰䛥䛔 䜙䛧 䛺䛧 㻝㻥㻴 1234 兵庫 ご扶養者のお名前 ご住所をご記入ください 扶養者の方が海外に居住の場合は学生様ご 本人または親族の方のご住所 氏名気付にて ご記入ください 加入証書などの送付先とな ります 略さずに郵便番号から番地 棟室番 号まで正確にご記入ください 㸱 Ꮫ ൾ ಖ㝤 ḍ 䛹䛱䜙䛛䜢䛚㑅䜃䛟䛰䛥䛔 友子 㸦㹗㸧 䛿䚸Ꮫ ൾ ಖ㝤䚸ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤䛾䛂㔜せ 㡯ㄝ 䛃䛚䜘䜃 䛂䛤ຍධෆᐜ ㄆ 㡯䛃䜢 ゎ䞉 ㄆ䛾䛖䛘䚸ᅋయዎ 䛻 㡯咒哎咓叐 双グ 厷䜜叇厦叟去 2019年 経済 䕺 Ꮫ ༠䛾Ꮫ ဨ䛜 䜐䛣䛸䛜䛷䛝䜎䛩䚹䕺 ඹ 䛾 䜢 ඹ 䠄ಖ㞀ᑐ 䠅䛸䛧䜎䛩䚹 䕺Ꮫ ൾ ಖ㝤䞉ᑵᏛ ಖ㞀ಖ㝤䛾 䛿 ಖ㝤 䠄ಖ㞀ᑐ 䠅䛸䛧䜎䛩䚹 䕺ዎ 䠄Ꮫ 䠅ᮏ 䛜䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䚷䕺ಶ ሗ䛾 ᢅ䛔䛻䛴䛔䛶 ព䛧䜎䛩䚹 駅前荘202号 注 1 扶養者とは 契約申込者 学生 の生活費 および学費をご負担されている方です 注 2 ご住所は日本国内に限りご登録いただけ ます マンション名 号室まで略さずにご 記入ください %) ە ە お名前 生年月日 ご住所等をご記入くださ い 実家から通学とは 扶養者と同居 扶養者 の持ち家からの通学をさします 一人暮らしとは 自宅以外のマンションやア パートを借りる または大学の寮からの通学 をさします 契約申込者(学生 が次のいずれかに該当する場 合は 該当する を〇で囲み 発病日または手術 予定日 および病名をご記入ください 1 現在 病気により入院している 2 現在 病気により1年以内に入院または 手術するように医師より診断されている 䛿䚸䛂 Ꮫ ༠䛾Ꮫ ඹ 䛃䛾䛂㔜せ 㡯ㄝ 䛃䛾ෆᐜ䜢 ゎ䞉 ㄆ䛾䛖䛘 IC組合員証については ご注意ください 入学準備GUIDEBOOK 及び IC組合員証GUIDEBOOK 㔠 ᶵ㛵 ゞṇࡍ ሙ ࠊ ゞṇ ᡤ 㔜 ᘬࡁࠊ をご覧ください ᢅ㔠 ᶵ㛵 ᗙᒆฟ༳ ᢲࡋ ࡃࡔࡉ ࠋ 㸦ಟṇᾮ ࡍ㸧 㛵Ꮫ ༠䛷䛿 ᴗᐇ ᮇ㛫䛾ẖ㐌 ᭙ 䚸䝯䞊䝹䝬䜺䝆䞁䛂㛵Ꮫ㻯㻻㻻䠬㻙㻻㻺䟿䛃䛷㣗ᇽ䝯 䝙䝳䞊䞉ᩍ 䞉䝉䞊䝹 ሗ䛺䛹䛾 ሗ䜢 ಙ䛧䛶䛔䜎䛩䚹䜎䛯䚸䛤 㘓䛾㝿䛻ධᏛᖺ ᗘ䜢䠎䠌䠍䠕ᖺ䛷䛤 㘓䛔䛯䛰䛔䛯᪉䛻䛿䚸䠎䠌䠍䠔ᖺ㻝㻞 㡭䜘䜚᪂ධ 䛡䛾ධᏛ ഛ 䜒 䛚ᒆ䛡䛧䜎䛩䚹䛤ධᏛ๓䛛䜙䛤ධᏛᚋ䜒ᙺ 䛴䝯䞊䝹䝬䜺䝆䞁䛻䛬䜂䛤 㘓䛟䛰䛥䛔䚹 㛵Ꮫ ༠䛾 ۑ 䛜ศ䛛䜛䝇䝬䝩䜰䝥䝸䛂㼗㼓㼏㼛㼛㼜㻌㼠㼛㼐㼍㼥䛃䜢䛤 䛟䛰䛥䛔䚹 ᗑ 䛾Ⴀᴗ 㛫䜢䝸䜰䝹䝍䜲䝮䛷 ㄆ䛷䛝䜛 䚸䛚ᚓ䛺䜽䞊䝫䞁䜔 㣗ᇽ䞉䝁䞁䝡䝙䛾䛚䛩䛩䜑䝯䝙䝳䞊䚸 䜻䝱䞁䝟䝇䛷䛾䜲䝧䞁䝖 ሗ䜒䝏䜵䝑䜽䛷䛝䜎䛩䚹 関西学院大学生活協同組合 7

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