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49 設例1の記載例 住宅借入金等特別控除申告書 年末残高等証明書 住宅取得資金に係る借入金の年末残高等証明書 住宅取得資金に係る借入金の年末残高等証明書 住宅取得資金の借入 住 所 住宅取得資金の借入 住 所 れ 等 を し て い る 者 氏 名 れ 等 を し て い る 者 氏 名 住 宅 借 入 金 等 の 内 訳 1 住宅のみ 2 土地等のみ 3 住宅及び土地等 住 宅 借 入 金 等 の 内 訳 円 年末残高 住宅借入金等の金額 当初金額 6年 月 6年 月から 4 6年 月まで 住宅のみ の 年 土地等のみ 6年 月 6年 月から 46年 月まで 当初金額 月間 3 住宅及び土地等 日 円 償 還 期 間 又 は 賦 払 期 間 居住用家屋の取得の対価等の額 又は増改築等に要した費用の額 2 円 住宅借入金等の金額 日 円 償 還 期 間 又 は 賦 払 期 間 1 年末残高 の 年 月間 居住用家屋の取得の対価等の額 又は増改築等に要した費用の額 円 円 摘要 摘要 租税特別措置法施行令第26条の3第1項の規定により 平成 28年 12月 31日における租税特別措置法第 租税特別措置法施行令第26条の3第1項の規定により 平成 28 年 12月 31日における租税特別措置法第 41条第1項に規定する住宅借入金等の金額 同法第41条の3の2第1項に規定する増改築等住宅借入金等の 41条第1項に規定する住宅借入金等の金額 同法第41条の3の2第1項に規定する増改築等住宅借入金等の 金額 同条第5項に規定する断熱改修住宅借入金等の金額又は同条第8項に規定する多世帯同居改修住宅借 金額 同条第5項に規定する断熱改修住宅借入金等の金額又は同条第8項に規定する多世帯同居改修住宅借 入金等の金額等について 上記のとおり証明します 入金等の金額等について 上記のとおり証明します 平成 8年 月 日 平成 8 年 月 日 住宅借入金等に係る債権者等 所 名 在 住宅借入金等に係る債権者等 地 所 称 事業免許番号等 28 名 在 地 称 事業免許番号等 ( ) この証明書は 家屋の新築 購入又は増改築等をして 平成11年1月1日以後にその家屋に入居し又は 3,000 この証明書は 家屋の新築 購入又は増改築等をして 平成11年1月1日以後にその家屋に入居し又は 増改築等をした部分を居住の用に供した人で ( 特定増改築等) 住宅借入金等特別控除を受けることのでき 増改築等をした部分を居住の用に供した人で ( 特定増改築等) 住宅借入金等特別控除を受けることのでき る人が その控除を受ける場合に 税務署又は給与の支払者に提出するためのものです る人が その控除を受ける場合に 税務署又は給与の支払者に提出するためのものです 給与の支払者が法人である場合 は 給与の支払者の法人番号を記載 個人住民税の住宅借入金等特別税額控除制度について 参考 この証明書の住宅借入金等の金額の 年末残高 欄の金額が 予定額により記載されている場合におい ( ) してくださいて その年12月31日における実際の残高が この証明書に記載された金額と異なることとなったときは 給与の支払者が個人事 平成11年1月1日から平成18年12月31日まで 又は平成21年1月1日から平成31年6月30日までの間に居 業者である場合は 給与の支払者の 改めて融資先から証明書を取り寄せて 税務署又は給与の支払者に提出してください 住の用に供した方のうち 所得税の額から控除しきれなかった住宅借入金等特別税額控除額( 特定増改築等に マイナンバー 個人番号 を記載する 係るものを除きます ) がある方については 翌年度分の個人住民税から控除できる場合があります 必要はありません 詳しくは お住まいの市区町村にお尋ねください なお 平成25年入居以前の場合 法人番号 欄はありませんので 余 白に記載してください 個人住民税の住宅借入金等特別税額控除制度について 参考 この証明書の住宅借入金等の金額の 年末残高 欄の金額が 予定額により記載されている場合におい て その年12月31日における実際の残高が この証明書に記載された金額と異なることとなったときは 平成11年1月1日から平成18年12月31日まで 又は平成21年1月1日から平成31年6月30日までの間に居 改めて融資先から証明書を取り寄せて 税務署又は給与の支払者に提出してください 住の用に供した方のうち 所得税の額から控除しきれなかった住宅借入金等特別税額控除額( 特定増改築等に 係るものを除きます ) がある方については 翌年度分の個人住民税から控除できる場合があります 詳しくは お住まいの市区町村にお尋ねください 28 合計額 28 ( 28 ) 26 7 6 練馬東 6 155,400 26 49 マイナンバー 個人番号 の記 載は不要です 各人から提出され た申告書にマイナンバー 個人番 号 が記載されている場合は マ スキングするなどの対応をしてくだ さい

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51 設例2の記載例 住宅借入金等特別控除申告書 住宅借入金等特別控除証明書及び年末残高等証明書 7 7 7 7 7 7 28 28 11 12 28 31 28 28 11 12 31 28 5 ( 28 ) 3,000 給与の支払者が法人である場合 は 給与の支払者の法人番号を記載 してください 給与の支払者が個人事 業者である場合は 給与の支払者の マイナンバー 個人番号 を記載する 必要はありません なお 平成25年入居以前の場合 法人番号 欄はありませんので 余 白に記載してください ( 28 ) 27 8 7 7 特定 27 注 住宅借入金等特別控除の確定申告をした際に 家屋と土地の取得対価の額を区分しないでその合計額を記入した場 合には その合計額が住宅借入金等特別控除証明書の 証明事項 の 家屋 欄に 計 円 と記載されています この場合には 住宅借入金等特別控除申告書の 特定増改築等 住宅借入金等特別控除額の計算 は 住宅の み 欄に証明事項の 家屋 欄の金額や面積を移記して計算を行います 51

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98 給与の支払者 の所在地 住所 この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください 又 は 居 所 あなたの住所 郵便番号 あなたの個人番号 あなたの氏名 フリガナ あなたとの続柄 世帯主の氏名 生 年 月 日 給与所得者の扶養控除等 異動 申告書 明 大 昭 平 年 月 控除対象 配 偶 者 2 1 98 C 1 氏 該当者 名 名 同居特別障害者 特 別 障 害 者 及 番 人 個 あなたとの 続 柄 本 び 号 老人控除対象配偶者 特定扶養親族 人 明 大 昭 平 人 明 大 昭 平 番 婦 夫 住 あなたとの 続 柄 所 5 勤労学生 4 寡 又 居 所 左 記 の 内 容 平 平 生年月日 は 同 居 その他 老親等 同 居 その他 老親等 同 居 その他 老親等 同 居 その他 老親等 同 居 その他 老親等 3 特別の寡婦 2 寡 号 人 人 扶養親族 生 年 月 日 控除対象 配 偶 者 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 は 居 所 住 所 氏 又 年 見 中 積 600,000 居 所 控除対象外 国外扶養親族 異動月日及び事由 平成28年中に異動があっ た場合に記載してくだ さい 以下同じ 給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています 給与 の 支 払 者受 扶 この申告書は あなたの給与について配偶者控除や扶養控除 障害者控除などの控除を受けるために提出するものです この申告書は 控除対象配偶者や扶養親族に該当する人がいない人も提出する必要があります この申告書は 2か所以上から給与の支払を受けている場合には そのうちの1か所にしか提出することができません この申告書及び裏面の 申告についてのご注意 等は 平成 年9月1日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて作 成してあります この申告書の記載に当たっては 裏面の 申告についてのご注意 等をお読みください 円 異動月日及び事由 異動月日及び事由 年末調整の際に 送金金額等 27 を記載した扶養控除等申告書 を別途作成するか 提出した 異動月日及び事由 この申告書に送金金額等を追 記します 送金関係書類の添 付等が必要です 円 平 成 28年 中 の 所得の見積額 控除を受ける他の所得者 あなた 住所又は居所 名 と の続柄 は の 額 生計を一に す る 事 実 成 28 得 の 非居住者 である親族 平 所 記載 この欄の記載に当たっては 裏面の 2 についてのご注意 の 8 をお読みください 平成10年1月1日生 の場合に を付けます あなたとの 9歳以 又 は 老 人 扶 養 親 族 平 生 生 年 月 日 控除対象扶養親族が 年齢1 住 所 又 続 柄 昭 以 前 生 平10.1.1生 上2 3歳未満 平成6年1月2日 提出している場合 には 印を付け てください 従たる給与につ いての扶養控除 等申告書の提出 年齢16歳未満 平成13年1 平 月2日以後生 の扶養親族を 16歳未満の扶養親族 欄は 地方税法第45条の3の2第1項及び第2項並びに第317条の3の2第1項及び第2項に基づき 給与の支払者を経由して市区町村長に提出しなければならないとされている 記載します 16歳未満の 2 扶養親族 平13.1.2以後生 3 民税に 住関する事項 住民税に関する事項 氏 名 人 一般の障害者 1 障害者 区分 5 4 右の該当する番 号及び欄に を 付け 内に は該当する扶養 親族の人数を記 入してください 他の所得者が D 控除を受ける 扶養親族等 主たる給与から控除を受ける 障害者 寡婦 寡 夫又は勤労学生 平13.1.1以前生 控除対象 B扶養親族 3 16歳 以 上 A 氏 個 日 有 無 区 分 等 あなたに控除対象配偶者や扶養親族がなく かつ あなた自身が障害者 寡婦 寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には 以下の各欄に記入する必要はありません 市区町村長 給与の支払者 の法人 個人 番号 給与の支払者 の 名 称 氏 名 平 成 28 年 分 給与所得者の扶養控除等申告書のチェックポイント 税務署長 所轄税務署長等 8 有 無 配偶者の 付印

99 0824 給与の支払者の 法 人 番 号 給与の支払者の 名 称 氏 名 この申告書の提出を受けた給与の支払者 個人を除きます が記載してください a フリガナ あなたの氏名 一般の生命保険料 生 A B C a のうち旧保険料 等の金額の合計額 命 a の金額の合計額 保 険 介護医療保険料 料 99 個人年金保険料 控 除 控除額の計算式 A C又はDの全額 A C又はD 1/2 10,000円 A C又はD 1/4 20,000円 一律に40,000円 地 震 保 険 料 控 除 の金額 の金額が 10,000円を超える場合は 1/2+5,000円 円 円 最高15,000円 = 㸩 地震 旧長期 㸻 のうち旧長期損害保険料の金額の合計額 地震 旧長期 円 与 所 得 ① 所得の種類 収入金額等 円 所 得 金 額 円 マイナスの場合は0 円 650,000 必要経費等 配偶者の合計所得金額 見積額 を次の表により計算してください 円 円 欄 の 金 額 0円 380,000円 360,000円 310,000円 260,000円 210,000円 控除額 配偶者特別控除額の早見表 欄 の 金 額 600,000円から 649,999円まで 650,000円から 699,999円まで 700,000円から 749,999円まで 750,000円から 759,999円まで 760,000円から 配偶者の合計所得金額 ① ⑦の合計額 0円から 380,000円まで 380,001円から 399,999円まで 400,000円から 449,999円まで 450,000円から 499,999円まで 500,000円から 549,999円まで 550,000円から 599,999円まで 160,000円 110,000円 60,000円 30,000円 0円 控除額 円 円 済等掛金控除 小規模企業共 類 独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金 種 円 合 計 控除額 個人型又は企業型年金加入者掛金 㸩 最高50,000円 㸻 心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金 э 㧗 円 円 円 円 円 あなたが本年中に 支払った掛金の金額 ᅜẸᖺ㔠 ಖ㝤 ࡓࡀ ᥋ᨭᡶࡗ ࡓ ಖ㝤 グ ࡋ ࡍࠋ ᕪࡋᘬ ࡓ ಖ㝤 グ ࡋ ࡏ ࠋ 合 計 控除額 生命保険料控除額 㓄അ ィᡤᚓ㔠㢠ࡀ 早見表 の金額 計 円 配偶者特別控除額 ሙ ࠊ᥍㝖㢠 ࡍࠋ 最高120,000円 社会保険 保険料支払先 保険料を負担することになっている人 あなたが本年中に支 あなたとの 氏 名 の 種 類 の 名 称 続 柄 払った保険料の金額 最高40,000円 控除額の計算において算出した金額に1円未満の端数があるときは その端数を切り上げます 源泉徴収義務者の方へ 支払った保険料等の金額の合計額 や配偶者の合計所得金額 を源泉徴収票の所定の欄に転記してください Ⅱ 旧保険料等用 計 ④+⑤ ⑥ ⑤と⑥のいずれ 円 か大きい金額 円 控除額の計算式 B又はEの全額 B又はE 1/2 12,500円 B又はE 1/4 25,000円 円 一律に50,000円 保険等の対象となった 地震保険料 あなたが本年中に支払った 保険料等のうち 左欄の区分 給 与 の 又は旧長期 に係る金額 分配を受けた剰 家屋等に居住又は 㻠㻡㻘㻜㻜㻜 䠇ফ㻠㻜㻘㻜㻜㻜 䠇চ㻠㻜㻘㻜㻜㻜 あなたとの 損害保険料 余金等の控除後の金額 支払者の 家財を利用している 䠙㻝㻞㻡㻘㻜㻜㻜 確 認 印 続 柄 䋻 㧗㻝㻞㻜㻘㻜㻜㻜 の区分 者等の氏名 式 最高50,000円 社会保険料控除 ᆅ㟈ಖ㝤 㔠㢠 ィ㢠 のうち地震保険料の金額の合計額 㸻᥍㝖㢠㸦 㧗 㸧 最高50,000円 地震保険料 の金額 控 除 額 円 ⑤ 算 a 新 旧 㸩 㸻 a 新 旧 ィ ᘧϩ㸦ᪧಖ㝤 㸧ࠚ 最高40,000円 B又はEの金額 25,000円以下 25,001円から50,000円まで 50,001円から100,000円まで 100,001円以上 ಖ㝤 ᑐ ࡗࡓᐙᒇ ᒃఫཪ ᐙ 保 険 会 社 等 ࡋ ࠊ ࡓཪ ࡓ 保 険 等 の 保険 保 険 等 の の 名 称 ィ ࡍ ぶ᪘ ࡇ ࡀᚲせ ࡍࠋ 種 類 目 的 期間 契約者の氏名 A C又はDの金額 20,000円以下 20,001円から40,000円まで 40,001円から80,000円まで 80,001円以上 計 Eの金額を下の計算式Ⅱ 旧保険 に当てはめて計算した金額 円 料等用 Ⅰ 新保険料等用 E のうち旧保険料 a 等の金額の合計額 Dの金額を下の計算式Ⅰ 新保険 に当てはめて計算した金額 ④ 円 料等用 除 計 算 式 D э 㧗 支払開始日 ィ ᘧϨ㸦᪂ಖ㝤 㸧ࠚ 支払開始日 支払開始日 新 旧 a Cの金額を下の計算式Ⅰ 新保険 料等用 に当てはめて計算した金額 円 給 また 夫婦の双方がお互いに配偶者特別控除を受けることはできません 生計を一にする事実 配偶者の 明 大 生年月日 昭 平 1,000万円を超える場合は申告できません 9 28 この申告書は 平成 年 月1日現在の所得税法等関係法令の規定に基づいて作成してあります この申告書の記載に当たっては 裏面の説明をお読みください 事 業 所 得 ② 雑 所 得 ③ 配 当 所 得 ④ ḟ ձղ 㓄അ ᥍㝖 ࡅ ࡇ ࡀ ࡁ 㓄അ ィᡤᚓ㔠㢠ࡀ ௨ ཪ ௨ ࠊ㓄അ ᥍㝖 㐺 ࡅ ࡇ ࡁ ࡏ ࠋ 不 動 産 所 得 ⑤ 最高40,000円 退職所得控除額 1/2 又は 円 ձ㓄അ ᡤᚓࡀ ࡔࡅ ࠊࡑ ධ㔠㢠ࡀ ௨ ཪ ௨ 退 職 所 得 ⑥ ղ㓄അ ᡤᚓࡀබ ᖺ㔠 㞧ᡤᚓࡔࡅ ࠊࡑ බ ᖺ㔠 ධ㔠㢠ࡀ ௨ ཪ 円 うち特別控除額 円 一時所得又は長期譲渡所得は1/2 ௨ 㸦㓄അ ᖺ㱋ࡀ ṓᮍ ሙ ධ㔠㢠 ௨ ཪ ௨ 㸧 ① ⑥以外の所得 ⑦ 円 円 控 a のうち新保険料 等の金額の合計額 別 ᨭᡶ䛳䛯ಖ㝤 䛾᪂ᪧ ศ䛤䛸䛾 ィ㢠䜢グ 䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 ②と③のいずれ 円 か大きい金額 a 円 計 ①+② ③ 最高40,000円 非居住者である配偶者 あなたと配 偶 者 の 住 所 又 は 居 所 が 異なる場合の配偶者の住所又は居所 配偶者の氏名 フリガナ あなたの本年中の合計所得金額の見積額 給与所得者の配偶者特別控除申告書 支払者受 の 保 配特 次の場合には 配偶者特別控除を受けることができません 㓄അ 䛜㠀ᒃఫ 䛷䛒䜛ሙ 䛻䕿䜢 䛡䜎 㓄അ 䛜㠀ᒃఫ 䛷䛒䜛ሙ 䛻 㔠㔠㢠 䜢グ あなたの配偶者が 配偶者控除の対象となる場合 他の人の扶養親族とされる場合 青色事業 専従者として給与の支払を受ける場合又は白色事業専従者に該当する場合には 申告できません 䛩䠄ぶ᪘㛵 㢮䛾ῧ 䛜ᚲせ䛷䛩䚹䠅䚹 䛧䜎䛩䠄 㔠㛵 㢮䛾ῧ 䛜ᚲせ䛷䛩䚹䠅䚹 特 円 最高50,000円 最高40,000円 a 新 旧 㸩 㸻 ィ ᘧϩ㸦ᪧಖ㝤 㸧ࠚ ィ ᘧϩ㸦ᪧಖ㝤 㸧ࠚ a a 新新 旧 旧 者 a 㸩 㸻 ィ ᘧϨ㸦᪂ಖ㝤 㸧ࠚ ② ① a 新 旧 偶 Bの金額を下の計算式Ⅱ 旧保険 に当てはめて計算した金額 円 料等用 Aの金額を下の計算式Ⅰ 新保険 に当てはめて計算した金額 円 料等用 㸩 㸻 ィ ᘧϨ㸦᪂ಖ㝤 㸧ࠚ 円 配 のうち新保険料 a 等の金額の合計額 ᨭᡶ䛳䛯ಖ㝤 䛾᪂ᪧ ศ䛤䛸䛾 ィ㢠䜢グ 䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 新 旧 ࡓ ᡤᚓࡀ ᡤᚓࡔࡅ ࠊ ධ 㔠㢠ࡀ ሙ ࠊ ィᡤ ᚓ㔠㢠ࡀ ࡓ ࠊ㓄അ ᥍㝖 㐺 ࡅ ࡇ ࡁ ࡏ ࠋ 平成28年分 給与所得者の保険料控除申告書 兼 給与所得者の配偶者特別控除申告書 付印 あなたの住所 給与の支払者の ಖ㝤 ᥍㝖ド 䛻グ 䛥䜜䛶 又 は 居 所 ࡇ ࡋࡓ ᨭᡶ 税務署長 所 在 地 住 所 䛔䜛᪂ᪧ ศ䜢グ 䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 ࡀࠊ ᨭᡶ ἲ ಖ㝤㔠 ࡓᮏ ཪ グࡋ ࡍࠋ ᨭᡶ ࡀಶ ࡓ 㓄അ ぶ᪘ ࡇ 給与 所得者の保険料控除申告書 ሙ ࠊ ᨭᡶ ಶ ࡀᚲせ ࡍࠋ 保険期間 保険金等の受取人 新 旧 あなたが本年中に支払った 給 与 の グࡍ ᚲせ ࡏ ࠋ 保 険 等 の 保 険 等 の 又は 保 険 会 社 等 保険料等の金額 分配を受け あなたとの の た剰余金等の控除後の金額 支払者の 契約者の氏名 種 類 年金支払 の 名 称 氏 名 確認印 a 続 柄 区分 期 間 所轄税務署長 ᨭᡶ ᡤᅾᆅ ᡤ 㛗 グ ࡋ ࡍࠋ 8 給与 区分3

100 28 4, 特定 27 この欄は控除申告書の提出を受けた給与の支払者が記載します 借換え直前の当初住宅借入金等残高 借換えによる新たな住宅借入金等の当初金額 注 あなたの負担すべき割合 については 原則として 計算明細書の④欄によります 中央 の証明書兼申告書は この設例に基づいて記載しています 27 連帯債務による住宅借入金等の年末残高がある場合には 次の設例を参考に連帯債務に よる住宅借入金等のうちあなたの負担すべき部分の年末残高を計算し 控除申告書①欄又 は⑥欄に転記します 連帯債務による住宅借入金等の年末残高がある場合 本年の住宅借入金等の年末残高 住宅借入金等の借換えをした場合において 借換えによる新たな住宅借入金等 一定の要 件を満たすものに限ります の当初金額が借換え直前の当初住宅借入金等残高を上回って いる場合には 次により計算した金額を控除申告書①欄又は⑥欄に記入します 住宅借入金等の借換えを行った場合 平成27年分につき住宅借入金等特別控除を確定申告で受けた給与所得者の方には 平成28年10月頃に税務署からこの記載例が送付されます 28 る損失の繰越控除の適用を受けている場合には その適用前の金額をいいます 特定中小会社が発行した株式に係る譲渡損失の繰越控除又は先物取引の差金等決済に係 控除 特定居住用財産の譲渡損失の繰越控除 上場株式等に係る譲渡損失の繰越控除 ただし 純損失や雑損失の繰越控除 居住用財産の買換え等の場合の譲渡損失の繰越 得金額及び退職所得金額の合計額です 離課税の上場株式等に係る配当所得等の金額 先物取引に係る雑所得等の金額 山林所 額 一般株式等に係る譲渡所得等の金額 上場株式等に係る譲渡所得等の金額 申告分 リ ヌ ⑧欄は 下部の証明事項の の金額及びその割合をそれぞれ記入します 控除申告書 欄の③の記入に当たっては 欄の③の割合と 欄の③の割合や⑧の割合と 欄 の③の割合が 同じ場合は 欄の③の割合又は⑧の割合を書き 異なる場合は 欄の③は記入を 省略して 欄の⑤に下の算式により計算した i とⅱとの金額の合計額を書きます 下の算式に より計算した場合には 備考 欄の書き方も参照してください ハ ニ ヘ ト は 下部の証明事項の の面積及びその割合を記入します お尋ねください 全て します 住宅借入金等の借換えを行った場合又は連帯債務による住宅借入金等 の年末残高がある場合は 右の説明をご覧ください 28

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102 給与の支払者 の 所 在 地 住 所 給与の支払者 の法人 個人 番号 給与の支払者 の 名 称 氏 名 東京都千代田区霞が関 佐藤 和夫 サトウ カズオ あなたの住所 郵便番号 又 は 居 所 あなたの個人番号 あなたの氏名 フリガナ あなたとの続柄 世帯主の氏名 あなたの生年月日 給与所得者の扶養控除等 異動 申告書 この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください 株式会社 平 成 29 年 分 明 大 昭 平 年 月 102 5 4 1 名 号 シゲル 茂 サトウ 守 佐藤 マモル サトウ 佐藤 タカオ 隆雄 サトウ 佐藤 マサル 勝 サトウ 佐藤 フ リ ガ ナ 氏 名 フ リガ ナ 氏 名 同居特別障害者 特 別 障 害 者 一般の障害者 該当者 人 人 明 大 昭 平 人 明 大 昭 平 番 婦 4 寡 夫 住 又 あなたとの 続 柄 所 5 勤労学生 所 居 所 平 平 平 生年月日 は は 町町町35-1 又 居 所 所 又 中 積 は 居 所 控除対象外 国外扶養親族 の 額 公的年金 300, ,000 円 0 円 平 成 29年 中 の 所得の見積額 控除を受ける他の所得者 あなた 住所又は居所 名 と の続柄 東京都板橋区大山東町35-1 住 氏 平成24年4月11日交付 年 見 生計を一に す る 事 実 成 29 得 の 非居住者 である親族 平 所 この欄の記載に当たっては 裏面の 2 記載 についてのご注意 の 8 をお読みください 東京都 1234 Kokuzei Street, USA 左 記 の 内 容 住 佐藤隆雄 身体障害者3級 身体障害者手帳 同 居 その他 老親等 同 居 その他 老親等 居 居 3 特別の寡婦 号 人 1 人 2 寡 同 同 同 居 その他 老親等 その他 老親等 老親等 その他 扶養親族 生 年 月 日 控除対象 配 偶 者 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 明 大 昭 平 43 1 老人控除対象配偶者 特定扶養親族 又 は 老 人 扶 養 親 族 平 生 昭 以 前 生 平11.1.1生 子 個 あなたとの 続 柄 本 父 子 子 明 大 昭 平 あなたとの 生 年 月 日 続 柄 異動月日及び事由 平成29年中に異動があっ た場合に記載してくだ さい 以下同じ 異動月日及び事由 有 無 提出している場合 には 印を付け てください 配有 従たる給与につ 偶 いての扶養控除 者 の 無 等申告書の提出 異動月日及び事由 異動月日及び事由 日 16歳未満の扶養親族 欄は 地方税法第45条の3の2第1項及び第2項並びに第317条の3の2第1項及び第2項に基づき 給与の支払者を経由して市区町村長に提出しなければならないとされている 給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています 16歳未満の 2 扶養親族 平14.1.2以後生 3 民税に 住関する事項 ナ 3 住民税に関する事項 他の所得者が D 控除を受ける 扶養親族等 洋子 ヨウコ 番 ガ 2 1 右の該当する番 号及び欄に を 付け 内に は該当する扶養 親族の人数を記 入してください 夫又は勤労学生 C サトウ 人 リ 佐藤 フ 氏 個 障害者 寡婦 寡 1 障害者 区分 主 た る 給 控除対象 与 か B扶養親族 ら 16歳 以 上 控 平14.1.1以前生 除 を 受 け る 控除対象 A 配 偶 者 この申告書を受理した給 区 分 等 与の支払者が 給与の支 払 者の個 人 番 号 又は法 人番号を付記します あなたに控除対象配偶者や扶養親族がなく かつ あなた自身が障害者 寡婦 寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には 以下の各欄に記入する必要はありません 市区町村長 板橋 税務署長 麹町 所轄税務署長等 9 支払 者受 28 年 9 月 1 日 現 在 の 所 得 税 法 等 関 係 法 令 の 規 定 に 基 づ い て 作 の 扶 付印 給与

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