独居で認知機能低下のある患者宅への訪問( 主治医の依頼があれば可能 ) 居宅療養管理指導( 月 4 回以内滞在時間に決まりはない ) 定期的に入った方が良い患者は主治医に直接連絡して定期訪問の指示書を出してもらう 高齢者に特化したサービス( 依頼があれば薬がなくても訪問 ) 日々の確認が薬剤師のみで

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1 第 4 回合同ブロック会議グループワークまとめ A. 薬剤師に調剤や配薬以外でどのような依頼ができるのか かかりつけ薬剤師 指名できるが制約有り契約必要 24 時間対応 薬の相談( 飲み合わせ 食物 サプリメント等 ) 副作用の説明 医師に直接言いにくい内容の相談 保険の相談 地域の方からの相談 ジェネリック AG( ほぼ先発品と同じもの ) の金銭的な面での相談 健康サポート薬局 フレイルチェック( 無料 ) への取り組み 独居高齢者や認知症でサポートが必要と思われる方を地域のあんすこセンターに繋ぐ 何でも相談できる窓口としての役割 医師の指示通りに服用できない患者で 医師に直接言えない方に 患者と医師の調整役 在宅での薬の管理 残薬の整理( 複数の薬局からもらっている薬を一包化も可能 ) 処方薬使用上の指導 一包化 残薬整理 調整( 飲めていない理由を把握し 主治医に解決策を提案 服薬率を報告 カレンダーや容器の提案 ) 触ってわかる薬の処方( 視覚障害者向け ) どこでもらったのかわからない薬や一包化された薬の鑑別( ケアマネの依頼でも可 ) 薬局を複数かかっている場合の処方内容が重複しているかの確認 家の中で何時もらったかわからない薬の情報( 説明書等 )FAX 等送ることが出来る 複数の医療機関にかかっている場合 薬が重複している場合など情報提供 配合剤で数やコストの軽減に繋げる 緊急調剤 訪問時のバイタル測定 主治医への報告 胃瘻の場合 チューブの閉塞などの情報 一般医薬品の販売 OTC( 処方箋不要の薬 ) の処方で受診を減らす 熱中症 脱水対策 経口補水液等の提供 ( 施設へ ) カタログ提供 注射針やシリンジの手配 衛生用品販売 ( オムツ等 ) オムツ配達 ( ケアマネを通しての相談 やり取り ) 流動食のサンプル取り寄せ 販売元紹介

2 独居で認知機能低下のある患者宅への訪問( 主治医の依頼があれば可能 ) 居宅療養管理指導( 月 4 回以内滞在時間に決まりはない ) 定期的に入った方が良い患者は主治医に直接連絡して定期訪問の指示書を出してもらう 高齢者に特化したサービス( 依頼があれば薬がなくても訪問 ) 日々の確認が薬剤師のみではできないため 様子 症状 認知機能など生活全体をみる 施設入所者への配薬 ( 啓発等 ) 勉強会等の開催可能 イベント等での情報発信にも力を入れている 薬に対する知識の周知 [ 検討課題 1] 薬剤師と多職種がタイムリーに情報共有できる方法 B. 薬剤師が多職種と連携をとりたい内容 ( 服薬遵守について ) 残薬について ある方は隠されることが多い 残薬があるかどうか等 ケアマネ サービス事業所と連携し確認をとりたい 服薬状況が知りたい 外来受診時に飲み忘れがある場合にどこに相談したらよいか 受薬に来る方で 自宅訪問した方がよい方があるが どうアプローチしたらよいか 薬剤師の訪問時( 当初 ) は患者と顔見知りの人が同行して欲しい 訪問した時に処方を服用していない方が きちんと服薬できるようサービスに繋げたい 服薬に問題のある患者宅にはお薬カレンダーがある カレンダーがない場合は服薬できているものと考えるが ヘルパーが服薬を促すが 実際は服用できていないことがある 服用できていない場合の連携が必要 薬局に受薬に来る患者でも適当に服用していそう きちんと服用できているのか 服薬の促し等行なっている現場のヘルパーと連絡がとりにくく動きが見えない ヘルパーから薬剤師に伝えて欲しい 副作用の出現の有無を確認が必要 誰が薬の管理をしているか( 家族か ケアマネか サービス事業所か ) ( ケアマネジャーとの連携について ) 担当ケアマネが誰であるか知りたい ケアマネが誰か聞いて良いものか( 踏み込んで良いものか ) ケアマネが誰なのか どういう人が関わっているかがわかれば良い 医師からの居宅療養管理指導の指示があった場合に情報がない ケアマネにも連絡が入らない場合もあって連携がとりづらい 訪問看護やケアマネとどうやって連絡とればよいか 薬剤師が 担当ケアマネがいるのか いるなら誰なのかを知ることが難しいことが多い 薬局で介護保険証を見せてというのはまず無いので 介護認定の申請の有無 ケアマネの確認は薬局からは難しい ケアマネから薬剤師へ連携を図って欲しい 自宅訪問しても応答なく ケアマネに連絡し ケアマネが確認したところ本人が室内で倒れてい

3 るところを発見できた 介護認定の変更申請について 変更申請している時は連絡して欲しい 入退院の情報がタイムリーにもらえない 特に入院時 自宅訪問した時に 急に入院されたのか不在の時がある 安否が心配なので教えて欲しい 薬剤師が訪問した時に留守や入院のことがある ショートステイやデイサービスの曜日変更なども知らせて欲しい 独居の方で自分でドアを開けられない場合 この日のこの時間であればドアを開けてもらえる という情報を教えて欲しい サービス担当者会議に呼んで欲しい 連絡が来ない ( 多職種との連携について ) 医師との連携 診療時に問題となっていなかったことについて 後日 必要と思われる薬について相談しても聞き入れてもらえなかったことがある 医師と連携 話し合いがしにくいことがある 検査値だけでも共有できれば( 処方箋から推測するしかない ) 情報が欲しいなと思った時に連絡する術はあるが わざわざ連絡しようとは 訪問歯科診療は誰がどのように関わっているのかの情報発信される形がないのでは こまめにお互いに報告し合えている 報告の書式はない 処方に変更がない時でも往診 訪看の内容を教えて欲しい ケアマネには情報提供があるが 医師から情報提供されているものと思っていた 施設では同行させてもらったり 電話で聞けたりするが 共通のシートがあればよい 報告書を提出するがフィードバックがない 医師との連携はとれるが ケアマネ ヘルパー 訪看との連携がとれたり とれなかったりし 現状の把握が遅れてしまい困ったことがあった 入院時もしくは退院時の処方をお薬手帳に貼ってほしい( 貼っていただいている病院もあるが ) 他職種の方と会えず介護ノートを見せていただく 2 週に1 回の訪問のため 情報共有が遅れる 普段の生活に一番関わっているヘルパーからの情報が欲しい 薬剤師の訪問する時間帯を一人ひとりのニーズに合わせるのが難しい ( その他 ) 施設に薬をいつ持参( 配薬 ) したらよいか 施設に問合せを入れるが分からないとの返事 保留のままが多いので 出来ればわかる方が対応して欲しい ( 相談員か看護師に聞いていただく ) 毎週訪問している患者さん 変化があまりなく報告書に記入することが無いので困る 積極的に情報共有できるようにしたい 気をつけないといけない方について 今後どうして行くか課題

4 C. 多職種が薬剤師と連携をとりたい内容 ( 薬剤師との連絡等 ) 処方の飲み合わせ等 誰と連携をとればよいのか 入院時に 多数の薬局が関わっている場合 薬の内容を薬剤師に確認してよいものか ケアマネに薬局が関わっていることがわかるタイミングは 薬局からのFAX 利用者からの話 ケアマネより 歯科医と話がしづらいと言われる 薬剤師も同じではないか 薬剤師の比較的時間に余裕のある時間帯( 電話相談やカンファレンスの時間調整等 ) を知りたい 薬剤について直接薬局に問い合わせることは少ない お薬手帳を複数持っている方がいて情報がわからない 医師と連携をとる場合 医師は忙しい時もあるので MSW を通してもらった方がスムーズなことがある ( 処方内容について ) 特別な内服が追加になった時 薬が変わった時などの情報をタイムリーにもらえればありがたい 電話でも良いので 月毎の報告では遅い時がある 処方内容が変わった時に情報が欲しい 自院以外からの処方内容についてわからない時がある 一包化されている薬の一部が中止になった場合 急な入院後 処方されていた薬を全て持って行かれて 退院後に薬がなくて困ることがあるので ストックがあるか等 薬について連携がとりたい ( 服薬指導等について ) 薬が飲めていない人への対応 自己判断で内服をやめてしまう人への対応 コーラック 正露丸など市販の薬を好まれる方が多く 薬局の人から助言してもらいたい 市販薬について 飲み合わせ等はどうなのかを説明に入って欲しい 職員から促しても服用されない方も 薬剤師から説明し促してもらうと服用されることがあり 薬の内服状況を情報共有したい 漢方薬の飲み方について ヘルパーや訪看による内服の見守りが必要な場合 平日はデイやヘルパーで内服支援できるが 日曜日に内服できない人への対応 ( カンファレンス等への参加 ) 退院カンファレンスへも参加して欲しい( 時間調整が難しいこともあるが ) 退院カンファレンスにかかりつけ薬剤師に入ってもらえたら 退院後のかかわりもスムーズ 担当者会議に出席して欲しい

5 ( 薬の管理等について ) 残薬調整が必要な場合 看護師が行なうと残薬調整に時間がかかる 薬の量が多い場合の調整 薬カレンダーのセットだけでも大変 薬剤師にやってもらえたら助かる ( その他 ) 認知症等で受診できていない人の追跡 お薬手帳で確認することは可能だが あちこちの薬局で薬をもらっている人もいるので完全に追跡できるものではない 定期的に受薬に来ない人に関する情報提供 患者情報の確認を薬局に問合せ お薬手帳を病院ごとに持っている 薬局ショッピングしてしまう方の情報提供 居宅訪問可能件数の上限を知りたい D. 薬剤師と多職種が連携する上で必要な情報 ( 情報共有 ) かかりつけの薬剤師の氏名 連絡先 担当のケアマネの氏名 連絡先 アセスメント内容 生活の状況 介護情報 家族情報 支援者情報 新患についての情報 入退院情報 薬がきちんと飲めているかどうか ヘルパー等からの情報 残薬ないか 残薬の情報 服薬で何が困難になっているのか 服用しやすい方法の提案 服薬状況 副作用ないか 患者さんのお薬情報をどこから得るのか 栄養状態 医療物品の種類 特殊な薬は早めの情報が欲しい 退院処方も早めに欲しい 麻薬の内容

6 E. 現在の連携の手段と困難を感じること 電話だと1 分で伝わることも 活字にすると時間がかかってしまう 守秘義務があるため電話の相手に対して伝えられないことが多い 担当者会議に出席したいが 薬局の営業時間内のため出席できない お互いの連絡先がわからず 顔を合わせる機会も少ない 情報伝達のルート( 情報共有ツールが ICT 化されればよい ) 情報共有の方法( 情報共有ツールが ICT 化されればよい ) 居宅療養管理指導を実施している方は良いが その他は薬剤師まで介護情報が伝わらない 介護情報共有ツールがない 薬剤師がどのような仕事をしているのかを他職種が知らない かかりつけ薬局をどのようにして決定したら良いか( 主治医が相談しやすい薬局になることが殆ど ) 薬剤師から介護情報を知りたいと依頼された時にどのようなツールを使用するか [ 検討課題 1] 薬剤師と多職種がタイムリーに情報共有できる方法 抽出課題 1. 服薬管理のための連携体制構築 ( リアルタイムの情報共有を含む ) 残薬の把握( 飲み忘れが著明な場合や 服用できない ( しない ) 場合等 ) 調整のための連携 複数の薬局にかかっている場合の対応 副作用の出現の有無についての情報共有 市販薬等の検討 2. ケアマネジャーとの連携体制構築 担当ケアマネジャーの有無や連絡先など容易に知り得る方法 相互のスムーズな連絡方法( 手段 時間帯等 ) 入退院( 所 ) や介護認定申請 ( 更新 変更 ) の情報共有 訪問実施時の連携( 独居で患者が自力で開錠できない場合等 ) サービス担当者会議( 退院前カンファレンス含む ) への参加 共通の連携ツール 3. 多職種との連携体制構築 医師 歯科医師との連携治療内容の情報共有 ( 情報共有シート等 ) 訪問看護との連携訪問薬剤師 訪問看護 相互の実施内容についての情報共有処方内容が変わった時の情報共有 共通の連携ツール 病院薬剤師と調剤薬局薬剤師の連携 複数の薬局から処方が出ている場合の情報集約退院時処方の情報共有

7 4. 薬剤師による訪問実施のためのプロセスの明確化 主治医が薬剤師による訪問の必要性を感じた場合 薬剤師が訪問の必要性を感じた場合 ケアマネジャー等が薬剤師による訪問の必要性を感じた場合 5. かかりつけ薬局の役割の周知 かかりつけ薬局がどのような動きが出来るのか そのメリットを情報共有する方法 複数の薬局にかかっている人 自宅近くに薬局があるとは限らない タクシー代等を考えれば病院近くの薬局で済ませてしまう 薬局ごとのお薬手帳を持っている人がいる 住民への適切な薬局利用方法の周知 [ 検討課題 2] 薬剤師が服薬遵守等に問題を感じた時の支援者との連絡方法 A. 安心カードに担当ケアマネジャーの連絡先を記入し お薬手帳に挟んでおく方法 救急搬送時にすぐに情報を共有できるツールとしても必要 身元が分からない人が救急搬送された時にこのようなツールがあれば助かる 安心カードにケアマネジャーの氏名 連絡先を記入してお薬手帳と一緒に持っていただく方法は効率的であると考えられるが ケアマネジャーや利用者の理解を得るために行政の協力が必要 患者の了解が必要 拒否する人もいるだろう 本人が書ける場合は本人 家族がいる人は家族に書いてもらう サービス担当者会議の時に説明の上記入してもらえばよいのではないか 薬局から安心カードの説明をしてもらい ケアマネジャーが自宅で確認する方法 財布に安心カードを入れている人は多い 安心カードにケアマネジャーの連絡先を書く インシュリン使用中の患者には安心カードを持ってもらっている ( 訪問看護 ) お薬手帳にケアマネの連絡先を含めた介護情報が記入できる様式になっていたら良い 今は書く欄が無い 安心カードにはケアマネジャーの氏名を書く欄が無い あんしんシートには書いている ケアマネジャーに治療方針等に関する同意を求められたり 病院から帰宅する手段とし て呼ばれても対応できない 本人の情報照会については対応できる B. その他の方法 ケアマネジャーの名刺をお薬手帳に挟んでおいてもらう方法 住所地管轄のあんしんすこやかセンターに問い合わせる( 全てを把握しているわけではないが ) 保健師の訪問や健康教育の機会に啓発する方法 お薬手帳にはケアマネジャー等の連絡先を書くシールを準備して貼る

8 [ 検討課題 2] 薬剤師が服薬遵守等に問題を感じた時の支援者との連絡方法 抽出課題 薬剤師が担当ケアマネジャーの有無や連絡先を把握しにくい ( 対応策 ) 安心カードにケアマネジャーの連絡先を記入して挟み込む方法 安心カードにケアマネジャーの連絡先を記入して財布等に入れておいてもらう方法 お薬手帳にケアマネジャーの名刺を挟みこむ方法 ケアマネジャーの連絡先記入欄をシール等でお薬手帳に作る方法 ( 手順 ) 本人 家族が安心カード等のケアマネジャーの連絡先を明記したものを挟み込むまたは携帯する サービス担当者会議の場で説明の上 同意の下 安心カード等にケアマネジャーの連絡先を記入し挟み込むまたは携帯する 薬局で安心カードの説明を行った上で 安心カードをお薬手帳に挟みこみ ケアマネジャーが自宅訪問時に同意を得て必要事項を記入する ( 啓発 ) 住民への周知 ケアマネジャーへの周知 薬局への周知 ( その他 ) 安心カードにケアマネジャーの連絡先を記入する欄がない お薬手帳にケアマネジャーの連絡先を記入する欄がない 記録者 : 北区医療介護サポートセンター ( 第 2 ブロック事務局 ) 早草健志

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