(記載例)勤務形態(兵庫県版)

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1 直接支援職員 ( 参考様式 5) 従業者の勤務の体制及び一覧表 ( 平成 30 年 10 月分 ) 支援の種類放課後等デイサービス事業所名 事業所基準配置すべき児童指導員 保育士多機能型事業所の多機能型事業所の場 1 週間に当該事業所常勤職員の勤務すべき時間数定員 10 人 2 人なしなし又は障害福祉サービス経験者数適用の有無合の特例適用の有無 時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) ください 40:00 例 1 : 週 5 日 ( 月 ~ 金 ) 営業の放課後等デイサービスの場合確認ポイント 1 サービス提供時間通じて 人員基準上配置すべき職員は 2 名いるか 人員基準に該当する職員 上記以外の加配職員 資格等証明書添付チェック欄 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週勤務時間の状況 勤務形 ( 資格 ) 週平均常勤換態 4 週勤務時算後人合計間数 児童指導員 常勤専従香川 保育士 常勤専従本田 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 提供時間内 14 時 00 分 ~17 時 30 分 配置実人数 320:00 80: 指導員 常勤専従吉田 児童指導員 常勤専従柴崎 保育士 常勤専従乾 合計サービス提供時間内における配置職員の実人員数の計 ( サービス提供時間月 ~ 金 14:00~17:30) 確認ポイント 2 人員基準上配置すべき職員で 常勤職員は 1 名以上いるか 14 時 00 分 ~17 時 30 分 児童指導員加配加算を取る場合 人員基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上 40:00 40:00 40:00 40:00 40:00 0:00 0:00 40:00 40:00 40:00 40:00 40:00 0:00 0:00 40:00 40:00 40:00 40:00 40:00 0:00 0:00 40:00 40:00 40:00 40:00 40:00 0:00 0:00 800:00 200: :00 0: 上記以外の職員 管理者 常勤専従西野 常勤専従岡田 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 当該事業所で定める勤務時間の 必ず時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) してください シフト実働時間 開始時間 1 終了時間 2 休憩時間 3 記載に際しての留意事項 休 0 1 8:00 9:00 18:00 1:00 2 0:00 3 0:00 4 0:00 3 必要に応じて セルを複写により 欄を増やしてください 5 0:00 6 0:00 7 0:00 1 従業者全員 ( 管理者を含む ) について 全ての項目について直接入力又はセルで表示されるリストの選択により記入してください なお セルに色表示されている部分は自動計算されますので 削除しないでください 2 当該事業所で定める勤務時間の ( ) は シフト 毎に 例えば 開始時間 8:30 終了時間 17:30 休憩時間 0:45(45 分休憩の場合 ) と入力してください ( 実働時間は自動計算されます ) 4 当該事業所 施設に係る組織体制図 ( 参考様式 5 別紙 ) 及び資格等の証明書を添付してください 5 多機能型の場合も 一覧表も含め 児童発達支援 放課後等デイサービス等 各サービスごとに作成してください 確認ポイント 1 サービス提供時間通じて 人員基準上配置すべき職員は 2 名いるか いる 月 ~ 金のサービス提供時間通じて 児童指導員の香川さんと保育士の本田さんの 2 名が 常に配置されている 確認ポイント 2 人員基準上配置すべき職員で 常勤職員は 1 名以上いるか いる 常勤職員には 児童指導員の香川さんと保育士の本田さんの 2 名がいる 児童指導員加配加算を取る場合 人員基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上あるか ある 例 1 の場合 児童指導員加配加算 (Ⅰ) で 人員基準上配置すべき職員香川さん本田さんに加えて 保育士の加配が常勤換算で 1.0( 乾さん ) あるので 専門職員 ( ) の加算が算定できる 当該放課後等デイサービス事業所が 障害児状態が 1 の事業所であれば 児童指導員の加配が常勤換算で 1.0( 柴崎さん ) あるので さらに児童指導員加配加算 (Ⅱ) で の加算が算定できる 児童発達支援事業所の場合 未就学児等支援 Ⅰ で 常勤換算の要件も満たせば 児童指導員加配加算 (Ⅱ) が算定できる

2 ( 参考 2) ( 例 1) 配置加算 加配加算に関する届出書 事業所 施設の名称 事業所 サービス リストから選択 放課後等デイサービス 1 配置加算 サービス提供時間を通じて児童指導員 保育士又は適合研修修了者のいずれか 1 名以上配置している場合 加算対象職員の 香川 柴崎 乾 保有資格状況 1~14 からリスト選択 4 9 児童指導員の資格要件を満たす場合 1 地方厚生局長等の指定する児童福祉施設の職員を養成する学校その他の養成施設を卒業した者 2 社会福祉士の資格を有する者 3 精神保健福祉士の資格を有する者 4 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 5 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学又は社会学に関する科目の単位を優秀な成績で修得したことにより 同法第 102 条第 2 項の規定により大学院への入学を認められた者 6 学校教育法の規定による大学院において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専攻する研究科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 7 外国の大学において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 8 学校教育法の規定による高等学校若しくは中等教育学校を卒業した者 同法第 90 条第 2 項の規定により大学への入学を認められた者若しくは通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者 ( 通常の課程以外の課程によりこれに相当する学校教育を修了した者を含む ) 又は文部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であって 2 年以上児童福祉事業に従事したもの 9 学校教育法の規定により 小学校 中学校 高等学校又は中等教育学校の教諭となる資格を有する者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 103 年以上児童福祉事業に従事した者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 保育士の資格保有の場合 保育士 厚生労働大臣が定める基準に適合する研修を修了した場合 ( 適合研修者 ) 12 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) を修了した者 13 重度訪問介護従事者養成研修 ( 行動障害支援課程 ) を修了した者 14 行動援護従事者養成研修を修了した者 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援及び放課後等デイサービスを別々に作成してください 2 加配加算 (Ⅰ) 又は (Ⅱ) サービス提供時間を通じて基準人員数 ( 定員 10 名の場合 基準人員数は 2) に加え 常勤換算で 1 又は 2 以上配置の場合 基準人員及び加算対象職員 の 常勤 非常勤の別 右記の常勤換算数の合計 保育士 ( 機能訓練担当職員を含む ) 基準人員数 し 例えば 定員 10 名の場合で常勤換算で 2 を超えた場合は 超えた数 (α-2) を右記の加算欄に分割して記載 児童指導員 障害福祉サービス経験者 加配加算 (Ⅰ) 常勤換算数 1 以上の場合 算定可 加配加算 (Ⅱ) 加算 (Ⅰ) の算定に加え 常勤換算数で 1 以上の場合 算定可 香川 児童指導員常勤専従 本田 保育士常勤専従 吉田 指導員常勤専従 柴崎 児童指導員常勤専従 乾 保育士常勤専従 0 0 計 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援と放課後等デイサービスを別々に作成してください 注 3) 放課後等デイサービスで加算 (Ⅱ) を届出の場合は 報酬算定に関する届出書 を必ず添付してください

3 直接支援職員 ( 参考様式 5) 従業者の勤務の体制及び一覧表 ( 平成 30 年 10 月分 ) 支援の種類児童発達支援事業所名 事業所基準配置すべき児童指導員 保育士多機能型事業所の多機能型事業所の場 1 週間に当該事業所常勤職員の勤務すべき時間数定員 10 人 2 人ありあり又は障害福祉サービス経験者数適用の有無合の特例適用の有無 時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) ください 40:00 人員基準に該当する職員 上記以外の加配職員 例 2 : 週 5 日 ( 月 ~ 金 ) 営業の児童発達支援 放課後等デイサービスの場合 ( 多機能の特例による場合 ) ( 資格 ) 資格等証明書添付チェック欄 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週勤務時間の状況 児童指導員 常勤専従香川 160:00 40: 保育士 非常勤 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 64:00 16: 障害経験者 非常勤 長友 #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A 障害経験者 非常勤大迫 16:00 4: #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A 提供時間内 10 時 00 分 ~13 時 00 分配置実人数 :00 68: 保育士 常勤兼務長谷部 児童指導員 非常勤柴崎 64:00 16: :00 4:00 4:00 #N/A 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 #N/A 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 #N/A 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 #N/A 4:00 #N/A #N/A 指導員 非常勤乾 32:00 8: #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A 合計サービス提供時間内における配置職員の実人員数の計 ( サービス提供時間 月 ~ 金 10:00~13:00) 確認ポイント1 サービス提供時間通じて 基準上配置すべき職員は2 名いるか ( H29 年度以前指定の児童発達支援は経過措置あり ) ( サービス提供時間 月 ~ 金 14:00~17:00) 確認ポイント2 基準上配置すべき職員で 常勤職員は1 名以上いるか ( 同上 ) 10 時 00 分 ~13 時 00 分 児童指導員加配加算を取る場合 基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上あるか 28:00 28:00 24:00 24:00 28:00 0:00 0:00 28:00 28:00 24:00 24:00 28:00 0:00 0:00 28:00 28:00 24:00 24:00 28:00 0:00 0:00 28:00 28:00 24:00 24:00 28:00 0:00 0:00 528:00 132: 週合計 週平均勤務時間 常勤換算後人数 32:00 8: 上記以外の職員 管理者 常勤専従西野 常勤専従岡田 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 当該事業所で定める勤務時間の 必ず時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) してください シフト実働時間 開始時間 1 終了時間 2 休憩時間 3 記載に際しての留意事項 休 0 1 従業者全員 ( 管理者を含む ) について 全ての項目について直接入力又はセルで表示されるリストの選択により記入してくださ 1 8:00 9:00 18:00 1:00 い なお セルに色表示されている部分は自動計算されますので 削除しないでください 2 4:00 14:00 18:00 0:00 2 当該事業所で定める勤務時間の( ) は シフト 毎に 例えば 開始時間 8:30 終了時間 17:30 休憩時間 3 4:00 9:00 13:00 0:00 0:45(45 分休憩の場合 ) と入力してください( 実働時間は自動計算されます ) 4 0:00 3 必要に応じて セルを複写により 欄を増やしてください 5 0:00 4 当該事業所 施設に係る組織体制図 ( 参考様式 5 別紙 ) 及び資格等の証明書を添付してください 6 0:00 5 多機能型の場合も 一覧表も含め 児童発達支援 放課後等デイサービス等 各サービスごとに作成してください 7 0:00 ( 県 : 参考様式 5 別紙 ) 記載例 ( 神戸市 : 参考様式 7 別紙 ) 記載例 (( 例 2) 3) 確認ポイント 1 サービス提供時間通じて 人員基準上配置すべき職員は 2 名いるか 事業所の名称 サービスの種類 組織体制図 事業所 ( 多機能の特例による場合 ) 児童発達支援 放課後等デイサービス いる 児童指導員の香川さんと保育士の本田さん 障害サービス経験者の長友さん 大迫さんの 4 名で 月 ~ 金のサービス提供時間通じて 常に 2 名いるよう配置されている 同一所在地において他に実施している事業 確認ポイント 2 人員基準上配置すべき職員で 常勤職員は 1 名以上いるか いる 常勤職員には 児童指導員の香川さんがいる 管理者岡田 と兼務 児童指導員加配加算を取る場合 人員基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上あるか 児童発達支援 放課後等デイサービス 西野 西野 管理者と兼務 管理者と兼務 ある ただし 例 2( 児発 ) の場合 人員基準は 香川さん本田さん長友さん 大迫さんの 4 名で満たす 加算人員は 保育士 が 1 以上あるので 専門職員 ( ) で算定できる 従業者 従業者 香川 ( 常勤 ) 香川 ( 常勤 ) ( 非常勤 ) ( 非常勤 ) 長友 ( 非常勤 ) 原口 ( 非常勤 ) 大迫 ( 非常勤 ) 酒井 ( 非常勤 ) 長谷部 ( 常勤 ) 柴崎 ( 非常勤 ) 長谷部 ( 常勤 ) 川島 ( 非常勤 ) 乾 ( 非常勤 ) 三浦 ( 非常勤 ) 担当業務や兼務の状況が分かるように図又は文章による説明を加えてください 既存の組織体制図がある場合は その写し等の添付でかまいません

4 ( 参考 2) ( 例 2: 児発 ) 配置加算 加配加算に関する届出書 事業所 施設の名称 事業所 ( 多機能型による事業所 ) サービス リストから選択 児童発達支援 1 配置加算 サービス提供時間を通じて児童指導員 保育士又は適合研修修了者のいずれか 1 名以上配置している場合 加算対象職員の 香川 長谷部 柴崎 保有資格状況 1~14 からリスト選択 4 8 児童指導員の資格要件を満たす場合 1 地方厚生局長等の指定する児童福祉施設の職員を養成する学校その他の養成施設を卒業した者 2 社会福祉士の資格を有する者 3 精神保健福祉士の資格を有する者 4 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 5 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学又は社会学に関する科目の単位を優秀な成績で修得したことにより 同法第 102 条第 2 項の規定により大学院への入学を認められた者 6 学校教育法の規定による大学院において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専攻する研究科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 7 外国の大学において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 8 学校教育法の規定による高等学校若しくは中等教育学校を卒業した者 同法第 90 条第 2 項の規定により大学への入学を認められた者若しくは通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者 ( 通常の課程以外の課程によりこれに相当する学校教育を修了した者を含む ) 又は文部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であって 2 年以上児童福祉事業に従事したもの 9 学校教育法の規定により 小学校 中学校 高等学校又は中等教育学校の教諭となる資格を有する者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 103 年以上児童福祉事業に従事した者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 保育士の資格保有の場合 保育士 厚生労働大臣が定める基準に適合する研修を修了した場合 ( 適合研修者 ) 12 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) を修了した者 13 重度訪問介護従事者養成研修 ( 行動障害支援課程 ) を修了した者 14 行動援護従事者養成研修を修了した者 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援及び放課後等デイサービスを別々に作成してください 2 加配加算 (Ⅰ) 又は (Ⅱ) サービス提供時間を通じて基準人員数 ( 定員 10 名の場合 基準人員数は 2) に加え 常勤換算で 1 又は 2 以上配置の場合 基準人員及び加算対象職員 の 常勤 非常勤の別 右記の常勤換算数の合計 保育士 ( 機能訓練担当職員を含む ) 基準人員数 し 例えば 定員 10 名の場合で常勤換算で 2 を超えた場合は 超えた数 (α-2) を右記の加算欄に分割して記載 児童指導員 障害福祉サービス経験者 加配加算 (Ⅰ) 常勤換算数 1 以上の場合 算定可 加配加算 (Ⅱ) 加算 (Ⅰ) の算定に加え 常勤換算数で 1 以上の場合 算定可 香川 児童指導員常勤専従 保育士非常勤 長友 障害福祉サービス経験者非常勤 大迫 障害福祉サービス経験者非常勤 長谷部 保育士常勤専従 柴崎 児童指導員非常勤 乾 指導員非常勤 計 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援と放課後等デイサービスを別々に作成してください 注 3) 放課後等デイサービスで加算 (Ⅱ) を届出の場合は 報酬算定に関する届出書 を必ず添付してください

5 例 3 : 週 5 日 ( 月 ~ 金 ) 営業の児童発達支援 放課後等デイサービスの場合 ( 多機能型の特例による事業所 ) ( サービス提供時間 月 ~ 金 10:00~13:00) 確認ポイント1 サービス提供時間通じて 基準上配置すべき職員は2 名いるか ( H29 年度以前指定の児童発達支援は経過措置あり ) ( サービス提供時間 月 ~ 金 14:00~17:00) 確認ポイント2 基準上配置すべき職員で 常勤職員は1 名以上いるか ( 同上 ) 児童指導員加配加算を取る場合 基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上あるか 直接支援職員 ( 参考様式 5) 従業者の勤務の体制及び一覧表 ( 平成 30 年 10 月分 ) 支援の種類放課後等デイサービス事業所名 事業所基準配置すべき児童指導員 保育士多機能型事業所の多機能型事業所の場 1 週間に当該事業所常勤職員の勤務すべき時間数定員 10 人 2 人ありあり又は障害福祉サービス経験者数適用の有無合の特例適用の有無 時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) ください 40:00 人員基準に該当する職員 上記以外の加配職員 ( 資格 ) 資格等証明書添付チェック欄 児童指導員 常勤専従香川 160:00 40: 保育士 非常勤 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 64:00 16: 障害経験者 非常勤 原口 #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 4:00 #N/A #N/A #N/A 障害経験者 非常勤酒井 16:00 4: #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 4:00 #N/A #N/A 提供時間内 14 時 00 分 ~17 時 00 分配置実人数 :00 68: 保育士 常勤兼務長谷部 児童指導員 非常勤川島 80:00 20: :00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 指導員 非常勤三浦 80:00 20: :00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 4:00 4:00 4:00 4:00 4:00 #N/A #N/A 合計 32:00 32:00 28:00 28:00 28:00 0:00 0:00 32:00 32:00 28:00 28:00 28:00 0:00 0:00 32:00 32:00 28:00 28:00 28:00 0:00 0:00 32:00 32:00 28:00 28:00 28:00 0:00 0:00 592:00 148: サービス提供時間内における配置職員の実人員数の計 14 時 00 分 ~17 時 00 分 第 1 週 第 2 週第 3 週第 4 週勤務時間の状況 週合計 週平均勤務時間 常勤換算後人数 32:00 8: 上記以外の職員 管理者 常勤専従西野 常勤専従岡田 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 当該事業所で定める勤務時間の 必ず時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) してください シフト実働時間 開始時間 1 終了時間 2 休憩時間 3 記載に際しての留意事項 休 0 1 8:00 9:00 18:00 1:00 2 4:00 3 4:00 9:00 13:00 0:00 4 0:00 3 必要に応じて セルを複写により 欄を増やしてください 5 0:00 6 0:00 7 0:00 1 従業者全員 ( 管理者を含む ) について 全ての項目について直接入力又はセルで表示されるリストの選択により記入してください なお セルに色表示されている部分は自動計算されますので 削除しないでください 14:00 18:00 0:00 2 当該事業所で定める勤務時間の( ) は シフト 毎に 例えば 開始時間 8:30 終了時間 17:30 休憩時間 0:45(45 分休憩の場合 ) と入力してください( 実働時間は自動計算されます ) 4 当該事業所 施設に係る組織体制図 ( 参考様式 5 別紙 ) 及び資格等の証明書を添付してください 5 多機能型の場合も 一覧表も含め 児童発達支援 放課後等デイサービス等 各サービスごとに作成してください ( 県 : 参考様式 5 別紙 ) 記載例 ( 神戸市 : 参考様式 7 別紙 ) 記載例 ( 例 3) 事業所の名称 組織体制図 事業所 ( 多機能の特例による場合 ) 確認ポイント1 か サービス提供時間通じて 人員基準上配置すべき職員は 2 名いる いる 児童指導員の香川さんと保育士の本田さん 障害サービス経験者の原口さん 酒井さんの 4 名で 月 ~ 金のサービス提供時間通じて 常に 2 名いるよう配置されている サービスの種類 児童発達支援 放課後等デイサービス 同一所在地において他に実施している事業 確認ポイント 2 人員基準上配置すべき職員で 常勤職員は 1 名以上いるか いる 常勤職員には 児童指導員の香川さんがいる 管理者岡田 と兼務 児童指導員加配加算を取る場合 人員基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上あるか 児童発達支援 放課後等デイサービス 西野 西野 管理者と兼務 管理者と兼務 ある ただし 例 3( 放デ ) の場合 人員基準は 香川さん本田さん原口さん 酒井さんの 4 名で満たす 加算人員は 保育士 が 1 以上あるので 専門職員 ( ) で算定できる 従業者 従業者 香川 ( 常勤 ) 香川 ( 常勤 ) ( 非常勤 ) ( 非常勤 ) 長友 ( 非常勤 ) 原口 ( 非常勤 ) 大迫 ( 非常勤 ) 酒井 ( 非常勤 ) 長谷部 ( 常勤 ) 柴崎 ( 非常勤 ) 長谷部 ( 常勤 ) 川島 ( 非常勤 ) 乾 ( 非常勤 ) 三浦 ( 非常勤 ) 担当業務や兼務の状況が分かるように図又は文章による説明を加えてください 既存の組織体制図がある場合は その写し等の添付でかまいません

6 ( 参考 2) ( 例 3: 放デ ) 配置加算 加配加算に関する届出書 事業所 施設の名称 事業所 ( 多機能型による事業所 ) サービス リストから選択 放課後等デイサービス 1 配置加算 サービス提供時間を通じて児童指導員 保育士又は適合研修修了者のいずれか 1 名以上配置している場合 加算対象職員の 香川 長谷部 川島 保有資格状況 1~14 からリスト選択 4 8 児童指導員の資格要件を満たす場合 1 地方厚生局長等の指定する児童福祉施設の職員を養成する学校その他の養成施設を卒業した者 2 社会福祉士の資格を有する者 3 精神保健福祉士の資格を有する者 4 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 5 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学又は社会学に関する科目の単位を優秀な成績で修得したことにより 同法第 102 条第 2 項の規定により大学院への入学を認められた者 6 学校教育法の規定による大学院において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専攻する研究科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 7 外国の大学において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 8 学校教育法の規定による高等学校若しくは中等教育学校を卒業した者 同法第 90 条第 2 項の規定により大学への入学を認められた者若しくは通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者 ( 通常の課程以外の課程によりこれに相当する学校教育を修了した者を含む ) 又は文部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であって 2 年以上児童福祉事業に従事したもの 9 学校教育法の規定により 小学校 中学校 高等学校又は中等教育学校の教諭となる資格を有する者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 103 年以上児童福祉事業に従事した者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 保育士の資格保有の場合 保育士 厚生労働大臣が定める基準に適合する研修を修了した場合 ( 適合研修者 ) 12 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) を修了した者 13 重度訪問介護従事者養成研修 ( 行動障害支援課程 ) を修了した者 14 行動援護従事者養成研修を修了した者 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援及び放課後等デイサービスを別々に作成してください 2 加配加算 (Ⅰ) 又は (Ⅱ) サービス提供時間を通じて基準人員数 ( 定員 10 名の場合 基準人員数は 2) に加え 常勤換算で 1 又は 2 以上配置の場合 基準人員及び加算対象職員 の 常勤 非常勤の別 右記の常勤換算数の合計 保育士 ( 機能訓練担当職員を含む ) 基準人員数 し 例えば 定員 10 名の場合で常勤換算で 2 を超えた場合は 超えた数 (α-2) を右記の加算欄に分割して記載 児童指導員 障害福祉サービス経験者 加配加算 (Ⅰ) 常勤換算数 1 以上の場合 算定可 加配加算 (Ⅱ) 加算 (Ⅰ) の算定に加え 常勤換算数で 1 以上の場合 算定可 香川 児童指導員常勤専従 保育士非常勤 原口 障害福祉サービス経験者非常勤 酒井 障害福祉サービス経験者非常勤 長谷部 保育士常勤専従 川島 児童指導員非常勤 三浦 指導員非常勤 計 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援と放課後等デイサービスを別々に作成してください 注 3) 放課後等デイサービスで加算 (Ⅱ) を届出の場合は 報酬算定に関する届出書 を必ず添付してください

7 直接支援職員 ( 参考様式 5) 従業者の勤務の体制及び一覧表 ( 平成 30 年 10 月分 ) 支援の種類放課後等デイサービス事業所名 事業所基準配置すべき児童指導員 保育士多機能型事業所の多機能型事業所の場 1 週間に当該事業所常勤職員の勤務すべき時間数定員 10 人 2 人なしなし又は障害福祉サービス経験者数適用の有無合の特例適用の有無 時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) ください 40:00 例 4 : 週 7 日 ( 月 ~ 日 ) 営業の放課後等デイサービスの場合確認ポイント 1 サービス提供時間通じて 基準上配置すべき職員は 2 名いるか 人員基準に該当する職員 上記以外の加配職員 ( 資格 ) 資格等証明書添付チェック欄 第 1 週 第 2 週第 3 週第 4 週勤務時間の状況 児童指導員 常勤専従香川 160:00 保育士 非常勤 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A 8:00 8:00 8:00 8:00 #N/A #N/A #N/A 8:00 8: 障害経験者 非常勤長友 54:00 #N/A #N/A 3:30 3:30 #N/A #N/A 6:30 #N/A #N/A 3:30 3:30 #N/A #N/A 6:30 #N/A #N/A 3:30 3:30 #N/A #N/A 6:30 #N/A #N/A 3:30 3:30 #N/A #N/A 6: #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 6:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 6:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 6:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 6:30 #N/A 提供時間内配置実人数 14 時 00 分 ~17 時 30 分 :00 95: 提供時間内配置実人数 10 時 00 分 ~16 時 30 分 :00 95: 指導員 非常勤 吉田 8:00 #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A 8:00 #N/A #N/A 96:00 24: 児童指導員 非常勤柴崎 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 6:30 6:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 6:30 6:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 6:30 6:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 6:30 6: 理学療法士 非常勤乾 #N/A #N/A #N/A 3:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A 3:30 #N/A #N/A #N/A 52:00 14:00 13:00 3: 合計サービス提供時間内における配置職員の実人員数の計サービス提供時間内における配置職員の実人員数の計 ( サービス提供時間月 ~ 金 14:00~17:30) 確認ポイント 2 基準上配置すべき職員で 常勤職員は 1 名以上いるか ( サービス提供時間土 日 10:00~16:30) 児童指導員加配加算を取る場合 基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上あるか 障害経験者 非常勤 大迫 14 時 00 分 ~17 時 30 分 10 時 00 分 ~16 時 30 分 24:00 16:00 19:30 15:00 19:30 21:00 21:00 24:00 16:00 19:30 15:00 19:30 21:00 21:00 24:00 16:00 19:30 15:00 19:30 21:00 21:00 24:00 16:00 19:30 15:00 19:30 21:00 21:00 544:00 136: 週合計 週平均勤務時間 常勤換算後人数 40: :00 32: :00 13: : 上記以外の職員 管理者 常勤専従西野 常勤専従岡田 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 1 休休 当該事業所で定める勤務時間の 必ず時刻表示で入力 ( 例 40:00 40 時間 00 分 ) してください シフト実働時間 開始時間 1 終了時間 2 休憩時間 3 記載に際しての留意事項 休 0 1 8:00 9:00 18:00 1:00 2 3:30 14:00 17:30 0:00 3 6:30 10:00 16:30 0:00 4 0:00 3 必要に応じて セルを複写により 欄を増やしてください 5 0:00 6 0:00 7 0:00 1 従業者全員 ( 管理者を含む ) について 全ての項目について直接入力又はセルで表示されるリストの選択により記入してください なお セルに色表示されている部分は自動計算されますので 削除しないでください 2 当該事業所で定める勤務時間の ( ) は シフト 毎に 例えば 開始時間 8:30 終了時間 17:30 休憩時間 0:45(45 分休憩の場合 ) と入力してください ( 実働時間は自動計算されます ) 4 当該事業所 施設に係る組織体制図 ( 参考様式 5 別紙 ) 及び資格等の証明書を添付してください 5 多機能型の場合も 一覧表も含め 児童発達支援 放課後等デイサービス等 各サービスごとに作成してください 確認ポイント 1 サービス提供時間通じて 人員基準上配置すべき職員は 2 名いるか いる 児童指導員の香川さんと保育士の本田さん 障害サービス経験者の長友さん 大迫さんの 4 名で 月 ~ 日のサービス提供時間通じて 常に 2 名いるよう配置されている 確認ポイント 2 人員基準上配置すべき職員で 常勤職員は 1 名以上いるか いる 常勤職員には 児童指導員の香川さんがいる それゆえ 土 日のように非常勤 2 名の日があってもよい 確認ポイント3 か 児童指導員加配加算を取る場合 人員基準上配置すべき職員に加えて 常勤換算で 1.0 以上ある ある 例 2 の場合 児童指導員加配加算 (Ⅰ) で 人員基準上配置すべき職員には 香川さん本田さん長友さん 大迫さんの 4 名で人員基準の員数を満たしていることになる この 4 人で常勤換算で 2.3 となり 2 を超えているので 超えた数 (2.3 ー 2)=0.3 ( 長友さんの 0.3) は 右の加算欄に記載することができる 加算部分は加配加算 (Ⅰ) で常勤換算数で合計 1.3 と 1 以上あるので 児童指導員加配加算 (Ⅰ) が算定できる ただし 各項目 ( ) とも単独で 1 以上ないので その他従業者 の算定となる

8 ( 参考 2) ( 例 4) 配置加算 加配加算に関する届出書 事業所 施設の名称 事業所 サービス リストから選択 放課後等デイサービス 1 配置加算 サービス提供時間を通じて児童指導員 保育士又は適合研修修了者のいずれか 1 名以上配置している場合 加算対象職員の 香川 柴崎 保有資格状況 1~14 からリスト選択 4 9 児童指導員の資格要件を満たす場合 1 地方厚生局長等の指定する児童福祉施設の職員を養成する学校その他の養成施設を卒業した者 2 社会福祉士の資格を有する者 3 精神保健福祉士の資格を有する者 4 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 5 学校教育法の規定による大学の学部で 社会福祉学 心理学 教育学又は社会学に関する科目の単位を優秀な成績で修得したことにより 同法第 102 条第 2 項の規定により大学院への入学を認められた者 6 学校教育法の規定による大学院において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専攻する研究科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 7 外国の大学において 社会福祉学 心理学 教育学若しくは社会学を専修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 8 学校教育法の規定による高等学校若しくは中等教育学校を卒業した者 同法第 90 条第 2 項の規定により大学への入学を認められた者若しくは通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者 ( 通常の課程以外の課程によりこれに相当する学校教育を修了した者を含む ) 又は文部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であって 2 年以上児童福祉事業に従事したもの 9 学校教育法の規定により 小学校 中学校 高等学校又は中等教育学校の教諭となる資格を有する者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 103 年以上児童福祉事業に従事した者であって 都道府府知事が適当と認めたもの 保育士の資格保有の場合 保育士 厚生労働大臣が定める基準に適合する研修を修了した場合 ( 適合研修者 ) 12 強度行動障害支援者養成研修 ( 基礎研修 ) を修了した者 13 重度訪問介護従事者養成研修 ( 行動障害支援課程 ) を修了した者 14 行動援護従事者養成研修を修了した者 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援及び放課後等デイサービスを別々に作成してください 2 加配加算 (Ⅰ) 又は (Ⅱ) サービス提供時間を通じて基準人員数 ( 定員 10 名の場合 基準人員数は 2) に加え 常勤換算で 1 又は 2 以上配置の場合 基準人員及び加算対象職員 の 常勤 非常勤の別 右記の常勤換算数の合計 保育士 ( 機能訓練担当職員を含む ) 基準人員数 し 例えば 定員 10 名の場合で常勤換算で 2 を超えた場合は 超えた数 (α-2) を右記の加算欄に分割して記載 児童指導員 障害福祉サービス経験者 加配加算 (Ⅰ) 常勤換算数 1 以上の場合 算定可 加配加算 (Ⅱ) 加算 (Ⅰ) の算定に加え 常勤換算数で 1 以上の場合 算定可 香川 児童指導員常勤専従 保育士非常勤 長友 障害福祉サービス経験者非常勤 大迫 障害福祉サービス経験者非常勤 吉田 指導員非常勤 柴崎 児童指導員非常勤 乾 理学療法士非常勤 計 注 2) 特例による多機能型の場合は 一覧表も含め 児童発達支援と放課後等デイサービスを別々に作成してください 注 3) 放課後等デイサービスで加算 (Ⅱ) を届出の場合は 報酬算定に関する届出書 を必ず添付してください

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