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1 平成 31 度前期授業料免除申請下書き用紙 ( 日本人用 ) 2019 Spring semester Tuition Fee Exemption Application contents pre-check sheet(for Japanese students) P 度前期願書登録 (2019 Spring) 提出日 Submission Date 学生番号は学生証の表にある 1LT 2SC な ど英数字 9 ケタの番号です 学生番号 ID number The student ID number is the number of alphanumeric 9 digits, such as 1LT, 2SC 入学時期 Enrollment year and month 4 月 April 参照... in the student ID card table. 西暦で入力度 Please enter the year in western 入学 Enrollment 10 月 October 編入学 Transfer 全角 50 文字まで 氏名 Name Up to 50 letters 齢 Age 歳 学部 学府学科 専攻 School Faculty Department Specialization 学 Grade 前期は 4 月 1 日 後期は 10 月 1 日現在の学を入力して下さい Please enter the grade as of April 1st for the spring semester 身分 申請区分 入学料申請区分 Status Application category Enrollment Fee Application Category and October 1st for the fall semester. 学士 Undergraduate 修士 Master program 専門職 Professional 博士 ( 後期 ) PhD Program 博士 ( 一貫 ) PhD Integration 授業料のみ Tuition Fee Only 入学料のみ Enrollment Fee Only 両方 Both 免除のみ Enrollment Fee exemption only 免除 徴収猶予併願 Both 徴収猶予のみ Enrollment Fee deferment only 申請区分で 授業料のみ 以外を選択した場合は 入学料申請区分 を選択してください If you select other than "Tuition Fee Only" in the application category, select "Enrollment Fee Application Category" 〇している Yes していない No 前回の Previous tuition fee 授業料免除申請 exemption application 申請期間 Application period 申請区分で 入学料のみ 以外を選択した場合は 前回の授業料免除申 請 を選択してください If you select other than "Enrollment Fee Only" in the application segment, please select the "Previous tuition exemption". 通申請 Application for the Spring and Fall Semester 前期のみ申請 Application for the Spring semster only 後期新規申請 New application for the fall semester 後期変更申請 Change application for the fall semester 50 文字以上 300 文 字まで 出願理由 Reason for application From above 50 Letters up to 300 Letters 留学生 International student 修業限 申請者区分 Applicant Category 長期履修生 Long-term Student 対象者のみ選択してください Course term Please select only the subject.

2 以下の質問にご回答ください Please answer the following questions. 以下の質問のうち ひとつでも はい と答えた場合は 次ページより日本人学生と同じ内容の申請 書類提出が必要になります If one of the following questions answers ""Yes"", it is necessary to submit applications and documents with the same contents as Japanese students from the next page. 申請者本人に 申請時点で104 万円以上の収入がある または見込めますか ( 奨学金を除く ) As an applicant, do you have more than 1,040,000yen this fiscal year?or do you expect to have more than 1,040,000yen this fiscal year?(excluding scholarships) 日本に申請者の家族がいる場合 その家族は 申請時点で104 万円以上の収入がある または見込めますか The case an applicant's family live in JAPAN, does your family have annual income of more than 1,040,000yen this fiscal year? Or do they expect to 日本学術振興会特別研究員採用者ですか もしくは採用予定ですか Are you a grantee of Japan Society for the Promotion of Science Research Fellowship? Or are you expected to be granted? リーディングプログラム奨励金採用者ですか もしくは採用予定ですか ( フューチャーアジアプログラムを除く ) Are you a grantee of a leading program scholarship? Or are you expected to be granted? (Excluding Future Asia Program) いいえ No 独立生計 Self-supporting student 該当せず No 該当 Yes 通学区分 Residence category 自宅 Home 自宅外 Other 寄宿舎 Residence hall in Kyushu University 寮 Dormitory 交流会館 International House 対象者のみ選択してください Select, if you apply. 全角 60 文字まで Up to 60 letters 本人住所 Applicant's Address in Japan 住所不定の場合は 不定 と記載してください If your address is indefinite, then enter indefinite ( 固定電話 ) ( 携帯電話 ) ( 研究室内線 ) 本人電話 携帯 研究室内線 家族住所 Applicant's Telephone Cellular Lab's Extension Number Family's Address in Japan 電話 携帯 研究室内線のうち必ず1つ以上入力してください Please enter more than one phone number from the Telephone Cellular Lab's Extension Number. 半角 50 文字まで Up to 50 letters. 全角 60 文字まで Up to 60 letters 住所不定の場合は 不定 と記載してください If your address is indefinite, then enter indefinite ( 固定電話 ) ( 携帯電話 ) 家族電話 携帯 Family's Telephone Cellular 電話 携帯のうち必ず 1 つ以上入力してください Please enter more than one phone number from the Telephone 前度身分 Your status in last fiscal year 高校 High school 高専 College 大学 University 社会人 Working Adult 学校名 その他 Other

3 P2 今度奨学金受給状況 Status of your scholarship in this fiscal year. 留学生及び独立生計申請者のみ入力してください Please enter only international students and financially independent students. 給与型の奨学金のみ記入してください 貸与型は該当しません Only if your scholarship is a benefit type. If it is a loan type, then it does not apply here. 日本学生支援機構第 1 種 第 2 種等貸与奨学金は記入しないでください Do not enter the first classsecond class scholarships of Japan Student Services Organization. 例えば 1 に50 万円というように正確な数字が表示されない場合は 受給期間 欄に1と 月額 欄に50 万円を入力してくださ For example, if accurate figures are not displayed such as 500,000yen a year, please enter 1 month[period] and a monthly amount of 500,000yen. 奨学金名称 受給期間 月額 合計 Name of scholarship Period (Total Month) The monthly amount Total amount 月 月 月 月 親戚からの援助および生活保護受給の有無 Presence or absence of Financial support from relatives and Welfare benefit. 私費外国人留学生で家族から送金を受け 取っている場合は 有 を選択して下さ 親戚等の援助 ( 養育費等含む ) Assistance such as relatives い Self-supporting international students who receive remittance from the family of the country please select "yes". 生活保護受給 Welfare

4 P 度 前期 願書登録 (2019 Spring) 就学者を除く家族 就学者は次ページに入力すること! Family member except those who are enrolled in school. Those who are enrolled in school should be entered on the next page! 続柄 家計支持者 氏名 齢 現在の職業 在籍期間 勤務先 main Current Name Age household Occupation Enrollment Period Place of employment 本人 You 社会人学生 学振採用者などは 勤務先 欄を入力してください 父 Father 母 Mother 収入状況 ( 給与収入 ) Income Situation 続柄給与 賃金専従者給与金 恩給生活扶助費その他計 Full-time Livelihood Salaries and family Pension(s) assistance Other Total wages employee's costs salary ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 本人 You 父 Father 母 Mother 収入状況 ( 給与収入以外の所得 ) Income other than salary income 続柄営業等農林水産業家賃 地代利子 配当親戚等の援助雑所得その他計 Agriculture, Financial interest Miscellaneou Business, etc forestry, Rent support from Other Total dividend s income Fishing relatives ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 本人 You 父 Father 母 Mother

5 P4 本人を除く就学者 Those who are enrolled in school(without yourself) 前期は4 月 1 日 後期は10 月 1 日現在の状況を入力して下さい Please enter the situation as of April 1st for the spring semester and October 1st for the fall semester. 続柄 氏名 齢 通学区分 設置区分 学校区分 学 学校名 備考 Name Age Residence Establishmen School t category category Grade School name Remarks 母子 父子世 帯 Single parent households 父無 No 死亡 母無 No Mother 死亡 Death 生別 Lifelong separation 生別 Lifelong separation 月 月 児童扶養手当 Child-rearing allowance 遺族金 Bereaved family pension P5 障がい者 要介護者のいる世帯 A household with a disabled person or a person in need of nursing care 続柄障がい者原爆被曝者要介護者 disabled person Survivors of the atomic In need of nursing care bombings 級 級 級 級 級 障害金 Disability pension 特別児童扶養手当健康管理手当 Special child-rearing allowance Health management allowance 長期療養者のいる世帯 A household with a person in need of a long-term medical treatment 続柄 Recuperation Period 療養期間 療養費 ( 保険適用分自己負担額 )(1 人あたり 10 万円以上となるもの ) Medical expense (the amount of self-payment, in addition to what the insurance covers) 円 円 円 円 円 火災 風水等の災害を受けた世帯 A household who is a victim of damage caused by earthquake, fire, wind, flood, etc. 被害月日 Date of damage 参照被害額 Total cost of damage 円 全角 400 文字まで 被害内容 Content of damage Up to 400 letters(doublesized-font

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