Kyomation Care 研究会 10 周年記念講演 KYOMATION CARE 大脳皮質機能局在による認知症ケア 大脳皮質機能局在による行動 心理症状緩和の試み Kyomation Balance Sheet( 改訂版第 2 節 ) 認知症高齢者研究所羽田野政治

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1 Kyomation Care 研究会 10 周年記念講演 KYOMATION CARE 大脳皮質機能局在による認知症ケア 大脳皮質機能局在による行動 心理症状緩和の試み Kyomation Balance Sheet( 改訂版第 2 節 ) 認知症高齢者研究所羽田野政治

2 序論 BPSD module 認知症の行動 心理症状 BPSD:Behavioral and Psychological signs and Symptoms of Dementia は 認知症患者に頻繁に見られる知覚 思考内容 気分または行動の混乱と定義されている 言葉を変えると 認知症の行動 心理症状は認知的症状 ( 中核症状 ) というよりも 記憶障害や失見当識等の周辺症状であるといえる BPSD は行動症状と心理症状に分類される 行動症状には物理的攻撃 絶叫 情緒不安定 興奮 徘徊 文化的に不適切な行動 性的逸脱行為 ののしり つきまとい 徘徊 介護抵抗 破局行為 夕暮症候群などがある 心理症状には不安 抑うつ 幻覚 妄想 誤認 カプグラ症候群 フレゴリ症候群 相互変身症候群などがある

3 序論 Care module IPA によると 高齢者施設でのケアにおける BPSD の発現に関する研究では 認知症患者の 90% に こうした症状が見られると報告されている BPSD は苦痛の大きな原因であり 患者や家族および介護者の生活の質の低下につながる 認知症患者の脳の器質的変化と共に様々な症状を発現させる BPSD に対する基本的な治療法で必要な 2 つの要素は 患者の脳損傷と介護者の心理的 物理的側面の介護目標から導き出される 治療対象の症状の根本的原因を知ることが非常に重要である 脳の各領野には それぞれ固有の機能が有り 脳局在の器質性機能障害が認知症に相関する

4 先行研究 Preceding study 1872 年マイネルト (Theodor Meynert) は ヒト大脳皮質の領野間の細胞組織構造の相違について報告している 1909 年ブロードマン (Korbinian Brodmann) は ニッスル (Franz Nissl) 組織染色法を用いて大脳皮質を可視化し 脳組織構造の層ごとの細胞の大きさ 形 分布が同等もしくは均一である部分をひと纏まりとして 52 領野に区分した また 細胞構築の特徴は そこで行われている神経細胞の情報処理特性と関係していると考えられており このことから脳機能局在論では領域を示すのにブロードマンの脳地図は現在でも用いられている 1925 年エコノモ (C.von Economo) とコスキナス (G.N.Koskinas) らによって新皮質を構成する各層の厚さと細胞の組成が皮質の領域ごとに異なることに着眼して 5 型に細胞構築を分類した

5 目的 Objective 在宅で認知症の初発症状が認められ 医療機関で認知症の診断を受けても 実際の生活でどのような支援やケアを行えばよいのかは充分に示されることは少ない 認知症の改善に有用な医療的な介入法を明言できないことから 個人の症状に応じて起りえる BPSD を理解することで 残存している機能維持の働きかけと共に楽しみ 喜びといった感情を介して情緒面に働きかけることが重要とされている Kyomation Care では医療 介護 看護の視点や知識を統合するケアプランモデルの追求を目標にした 器質的変化を捉えるために細胞構築分類と大脳皮質の整理を行い 照合シートを作成した これを Kyomation Balance Sheet:KBS と呼ぶ この KBS を活用し MRI 上で確認される病変と生活機能を比較することで 残存能力の活用の可能性を検討したものである

6 方法 Method 医学的な所見からケアの介入を試みるために (1) エコノモ (Economo) とコスキナス (Koskinas) の細胞構築分類とブロードマン (Brodmann) による大脳皮質の機能地図を照合 比較 皮質の分類と機能との関連について整理した (2) 脳機能検査として MRI 画像を終脳の回 溝 葉の名称と照合 比較 萎縮部の深度並びに程度を考察するとともに (1)(2) より皮質の分類と機能との関連を整理した 残存能力の把握 考察を行い 精神 身体機能を刺激する手段を考察した 認知症患者の臨床より 学習 記憶 知覚などの複数な機能の状態を知的機能検査や行動観察評価およびアセスメント情報 Inter-Rai により BPSD の発症状態を把握し比較検討を行った その結果をもとに 残存能力の把握 考察を行い 精神 身体機能を刺激する手段を考察していく その過程について説明する

7 過程 Process MRI 画像により病変を確認し 大脳皮質の損傷部位を把握する 外側面 確認された病変を脳地図上に示し 黒点の濃度が濃いほど その部位の機能が障害されていることを示しています

8 過程 Process MRI 画像により病変を確認し 大脳皮質の損傷部位を把握する 内側面 確認された病変を脳地図上に示し 黒点の濃度が濃いほど その部位の機能が障害されていることを示しています

9 脳機能地図 Brain function map この皮質の損傷部位の働きを理解するためにブロードマンの大脳皮質の機能地図に照らし合わせます 機能地図に病変を記した黒点地図を照合し 損傷部位をブロードマンの機能地図に整理する ブロードマン (Korbinian Brodmann) は 形態学的構造と生理学的機能の局在との間には密接な関係があると言っている

10 細胞構築分類 Cell construction classification エコノモとコスキナスは 区分を大脳皮質各領野の脳回表面を垂直に切り 新皮質を構成する各層の暑さと細胞の組成が皮質領域ごとに 5 型に分類した

11 細胞構築分類 Cell construction classification エコノモとコスキナスは 区分を大脳皮質各領野の脳回表面を垂直に切り 新皮質を構成する各層の暑さと細胞の組成が皮質領域ごとに 5 型に分類した 1 無顆粒型皮質は厚く 細胞は大型で顆粒層が少ない 2 前頭型皮質は厚く 錐体細胞層が比較的発達している 3 頭頂型皮質は厚く 顆粒層の発達がよい 4 極型皮質は薄く 顆粒層の発達している 5 顆粒型皮質は薄く 大型の細胞は少なくて 顆粒細胞が発達している第 Ⅰ 層 第 Ⅱ 層 第 Ⅳ 層は 感覚系の領域であり 顆粒細胞の発達は良好である 第 Ⅲ 層 第 Ⅴ 層 第 Ⅵ 層は 運動系の領域であり 錐体細胞の発達が良港である

12 脳機能相対関係図 Brain mapping 部位ごとに機能の働きを記したシートをもとに 機能地図をそれぞれの頭頂葉 前頭葉 側頭葉 後頭葉の四葉に分け 損傷部位を記入欄に記録し考察していきます 機能地図に病変を記した黒点地図を照合し 損傷部位をブロードマンの機能地図に整理する

13 機能地図に病変を記した黒点地図を照合し 損傷部位をブロードマンの機能地図に整理する 脳機能相対関係図 Brain mapping 部位ごとに機能の働きを記したシートをもとに 機能地図をそれぞれの頭頂葉 前頭葉 側頭葉 後頭葉の四葉に分け 損傷部位を記入欄に記録し考察していきます

14 脳機能相対関係図 Brain mapping 部位ごとに機能の働きを記したシートをもとに 機能地図をそれぞれの頭頂葉 前頭葉 側頭葉 後頭葉の四葉に分け 損傷部位を記入欄に記録し考察していきます 機能地図に病変を記した黒点地図を照合し 損傷部位をブロードマンの機能地図に整理する

15 脳機能相対関係図 Brain mapping 部位ごとに機能の働きを記したシートをもとに 機能地図をそれぞれの頭頂葉 前頭葉 側頭葉 後頭葉の四葉に分け 損傷部位を記入欄に記録し考察していきます 機能地図に病変を記した黒点地図を照合し 損傷部位をブロードマンの機能地図に整理する

16 対応過程 Care support process ブロードマンの機能地図およびエコノモとコスキナスの細胞構築分類と照合 比較しながら 皮質の分類に沿って機能の障害を確認し整理する

17 対応過程 Care support process

18 行動観察から得られる脳機能 Evidence Based Care 認知症の症状には 類似した器質的変化があるにもかかわらず 器質的変化の進行度やパターン化がなされていないので 領域検討では機能障害や代償機能を含めて精査した Kyomation Care では 共通言語や共通の観察項目を設定し 大脳皮質の機能局在に沿って残存能力および行動 心理状態の潜在的リスクを器質的変化で捉えた A~V 郡の症状に領域検討から BPSD のパターンを抽出 病態と共に比較検討し KBS で考察し認知症患者へのアプローチを選考する

19 仮説思考 Ⅰ Hypothesis thinkinⅠ (Neuro Imaging) Process で述べたように神経画像による大脳皮質の損傷部位の把握および行動観察から捉えられた臨床像を比較検討した Kyomation care は仮説思考型と言える 体性感覚野 Wernicke 視覚野 黒点による損傷部位から言語の障害 ( 失語 ) が認められる障害があることで 動作や行動に症状として表出する 黒点地図で表記された 1 事例を示す読み書きには 左後頭葉外側部を通る circuit( 回路 と左側頭葉後下部を通る circuit が有る 赤はカナ文字を読む circuit 視覚野 後頭葉の一部 Wernicke 青は漢字を読む circuit 視覚野 左側頭葉後下部 Wernicke 点線はかな文字を書く circuit Wernicke 左角回 体性感覚野点線は漢字を書く circuit Wernicke 左側頭葉下部 視覚野 左角回 体性感覚野

20 仮説思考 Ⅱ Hypothesis thinkinⅡ ( 行動観察 ) 画像 (Neuro Imaging) による器質的変化が得られない介護現場に於いては 学習 記憶 知覚など高次機能の障害は行動観察から得られる 観察項目は 態度 表情 行動 言語の理解力 構音障害 記憶障害 見当識障害などを問題記述方式で記録し纏める 左図は 言語の理解力の観察項目の 1 例を示す 行動観察からも言語の障害 ( 失語 ) が認められる Kyomation Careでは13 項目による 条件付け がなされている これらの結果を KBS の基準に沿って 行動から導き出す

21 照合 Matching 過去に蓄積された Date より 最も適合した Sample を導き出し照合する

22 ケア指針 Guideline 様子観察から導き出された中核症状をブロードマン機能地図に照合 関連領域から分析する Date より分析後 発症する可能性の高い BPSD を予見提示する 様子観察内容 ブロードマン機能地図 中核症状 Date 照合

23 ケア指針 Guideline 様子観察から導き出された中核症状をブロードマン機能地図に照合 関連領域から分析する ケア実績から 最も有効であった EBC より選択 ケア指針を提示する 様子観察内容 ブロードマン機能地図 中核症状 Date 照合

24 結果 Result Inter Rai の時系列変化 身体機能 情緒機能 認知機能のほぼ全ての機能で維持していると言える BPSD の発生回数 妄想 興奮 暴力 徘徊の発生回数をケア記録に基づき 月別に集計 情緒機能 興奮 暴力 認知機能 妄想 徘徊 身体機能

25 認知症対応型 Health Control Support for dementia patients 脳の器質的変化による機能障害と日常生活での困難に基づいた行動観察により 代償機能 残存能力の活用 感情と精神面へのアプローチ ストレスの軽減 予見される認知症の予防の可能性が示唆された

26 皆様のご支援で研究会も 10 年を迎えることが出来ました本当にありがとうございます今後とも末永く Kyomation Care 研究会を宜しくお願いたします KYOMATION CARE 大脳皮質機能局在による認知症ケア 大脳皮質機能局在による行動 心理症状緩和の試み Kyomation Balance Sheet( 改訂版第 2 節 )

3) 適切な薬物療法ができる 4) 支持的関係を確立し 個人精神療法を適切に用い 集団精神療法を学ぶ 5) 心理社会的療法 精神科リハビリテーションを行い 早期に地域に復帰させる方法を学ぶ 10. 気分障害 : 2) 病歴を聴取し 精神症状を把握し 病型の把握 診断 鑑別診断ができる 3) 人格特徴

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