連載臨床医学の現在 ( プライマリ ケアレビュー ) 図 1 DSM- Ⅳ -TR による認知症診断基準の要約 A. 多彩な認知障害の発言. 以下の 2 項目がある. 1) 記憶障害 ( 新しい情報を学習したり, 以前に学習していた情報を想起する能力の障害 ) 2) 次の認知機能の障害が 1 つ以上

Transcription

1 連載臨床医学の現在 ( プライマリ ケア レビュー ) 第 6 回 認知症の診断と治療 横林賢一 要旨 わが国における 65 歳以上の認知症の有病率は約 8% と高く, 今後も増加すると推定されている プライマリケアセッティングにおいて, 通常の病歴聴取と身体診察のみでは 50% 以上の認知症患者が見逃されていると報告されている 認知症を評価する際には, 中核症状 BPSD の評価に加え,ADL IADL AADL やサポート状況等も確認する必要がある 認知症の診断では, 認知症と鑑別すべき病態の除外, 治療可能な認知症の診断と, 認知症を呈する頻度の高い疾患 ( アルツハイマー病, 脳血管性認知症,Lewy 小体型認知症 ) の特徴について知っておくことが大切である 治療の際, 薬物療法を開始する前に, 患者の その人らしさ personhood を維持するケアやリハビリテーションの介入を考慮しなければならない 患者のみならず, 家族などの介護者のケア サポートも並行して行なう必要がある Key Words: 中核症状,BPSD, アルツハイマー病, 脳血管性認知症,Lewy 小体型認知症, personhood はじめに認知症は 一度正常に達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続性に低下し, 日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態 をいう 1). わが国における 65 歳以上の高齢者の認知症の有病率は約 8% と高く, 今後も増加すると推定されており, 認知症を呈する疾患では, アルツハイマー病が最も多く, 次いで脳血管性認知症,Lewy 小体型認知症の頻度が高いと報告されている 1). 認知症の症状は, 中核症状と BPSD(Behavioral and psychological Symptoms of Dementia: 行動 心理症状のこと. 周辺症状ともいわれる ) からなる. 中核症状は認知機能障害, すなわち, 認知症の診断基準 ( 図 1) にも挙げられている記憶障害や失語 失行 失認 遂行機能の障害を意味する.BPSD には行動異常と心理症状があり, 行動異常 として攻撃性, 不穏, 焦燥性興奮, 脱抑制等が, 心理症状としては不安, うつ症状, 幻覚, 妄想が挙げられる. 認知症を評価する際, 中核症状のみに焦点が当てられる傾向にあるが, わが国の全認知症患者における BPSD の合併率は約 80% と高率であり 1),BPSD は本人のみならず周囲の家族を悩ませる大きな要因となっているため, 必ず評価しておく必要がある. 診断のアプローチ認知症では, 近時記憶障害 ( 新しい情報を 3 ~ 4 分間保持しておく能力の障害 ) や見当識障害 ( 人や周囲の状況, 時間, 場所など自分自身が置かれている状況を正しく認識できない状態 ) が初期よりみられることが多く, 同じことを何度も聞く 内容だけでなく事象自体を忘れる 新しいことを覚えられない よく 横林賢一 ( よこばやしけんいち ) 広島大学病院総合内科 総合診療科 ( 広島県広島市南区霞 Tel yokobayashiken@gmail.com) 268

2 連載臨床医学の現在 ( プライマリ ケアレビュー ) 図 1 DSM- Ⅳ -TR による認知症診断基準の要約 A. 多彩な認知障害の発言. 以下の 2 項目がある. 1) 記憶障害 ( 新しい情報を学習したり, 以前に学習していた情報を想起する能力の障害 ) 2) 次の認知機能の障害が 1 つ以上ある : a. 失語 ( 言語の障害 ) b. 失行 ( 運動機能は障害されていないのに, 運動行為が障害される ) c. 失認 ( 感覚機能が障害されていないのに, 対象を認識または同定できない ) d. 遂行機能 ( 計画を立てる, 組織化する, 順序立てる, 抽象化すること ) の障害 B. 上記の認知障害は, その各々が, 社会的または職業的機能の著しい障害を引き起こし, また, 病前の機能水準からの著しい低下を示す. C. その欠損はせん妄の経過中にのみ現れるものではない. ( 引用文献 1) の p2 表 3 を参考に著者作成 ) 行っていた場所に行けなくなる などの症状を呈する 2)3). 一方で, 患者自身の病識は欠如していることが多く, しばしば物忘れを否定したり, 失敗を人のせいにしたりする. そのため, 本人よりも心配に思った家族の勧めで受診にいたるケースも多い. 認知症が疑われた場合の診断のアプローチ ( 図 2) のポイントは, 認知症と鑑別すべき病態の除外, 治療可能な認知症の診断と, 認知症を呈する頻度の高い上記 3 疾患の特徴について知っておくことである. 実際のアプローチでは, まず本人や家族からの病歴聴取により, 中核症状や BPSD を確認する. 次いで Mini- Mental State Examination (MMSE) や改訂版長谷川式簡易知能評価スケール (HDS-R) を行ない, 認知症の状態を点数で把握する. 一般に MMSE23 点以下, HDS-R20 点以下で認知症の疑いとする 1). 正常範囲の点数であっても, 認知症の前駆状態を意味する軽度認知症 mild cognitive impairment(mci) という概念が近年では注目されており, 年間当たり MCI の約 10% が認知症に進展する ( コンバートする ) ため, 注意が必要である 1). 次に, 注意深い病歴聴取 身体診察や血液検査 ( 血算, 血糖, 電解質, 肝機能, 腎機能, 甲状腺機能, ビタミン B12 など 2) ) により認知症と鑑別すべき病態の除外や, 治療可能な認知症の診断を行なう.CT や MRI などの画像検査は, 正常圧水頭症, 硬膜下血腫などの治療可能な認知症や脳血管性認知症の診断に有用である. 以上により認知症と鑑別すべき病態や治療可能な認知症の鑑別を行なったら, 特徴的な病歴を参考にアルツハイマー病, 脳血管性認知症, Lewy 小体型認知症などの診断を行なう. また, 状態を包括的に評価し介入すべき問題を把握するために,CGA(comprehensive geriatric assessment: 高齢者総合的機能評価, 以下 CGA) を行うことも重要である. 患者の ADL(Activities of Daily Living 日常生活動作 : 着替え, 食事, 移動 歩行, 排泄, 衛生 ( 入浴 )),IADL(Instrumental ADL 道具的日常生活動作 : 買い物, 掃除, 金銭管理, 炊事, 乗り物を利用した外出 ),AADL(Advanced ADL 高度日常生活動作 : 趣味, 仕事, 生きがいなど ) の評価, そして Geriatric Giants( 老年医学の 4 巨人 : 認知症, うつ, 尿失禁, 転倒 ) の評価を行う. さらに, サポートしてくれる同居家族等の把握, 利用しているサービス内容も含めた介護度の確認も並行して行う 4). 高齢者の初期評価としての CGA を覚えやすくコンパクトにまとめた scga につき図 3 に示す ( 横林賢一, 佐藤健太らが作成 ). 治療のアプローチ認知症と診断されたら, 認知機能 ( 中核症状 ) 向上と BPSD の低減を目標にケアや治療を行なう 1)4). 認知症の治療では, 薬物療法を開始する前に, 適切なケアやリハビリテーションの介入を考慮しなければならない. ケアの原則は 患者中心のケア personcentered care とされ, その人らしさ personhood を維持することを大切にする. すなわち, 認知症になっても いつでも, どこでも, その人らしく 暮らせるように支援し, 本人の言動を本人の立場で考えてみることが認知症ケアの基本となる. 例えば,BPSD を介護者の立場から 問題行動 と捉えるのではなく, そ 269

3 ( 引用文献 1) の p45 図 1 および引用文献 2) の p1749fig.1 を参考に著者作成 ) 270

4 連載臨床医学の現在 ( プライマリ ケアレビュー ) 図 3 CGA の覚え方 :scga(start-up CGA) S : Support( サポート ) 公式サポート( 介護保険状況 ), 非公式サポート ( 家族, 友人 ) C : Cognition( 認知機能 ) MMSE/ 長谷川式,BPSD の評価 G : Geriatric Giants( 老年医学の巨人 ) 上記認知症 +うつ, 尿失禁, 転倒 A : ADL,IADL,AADL の人の心の表現 と解釈し, 本人の意図するところ 訴えたいことを把握し, 本人の立場で対応すると結果的に BPSD の軽減につながる. リハビリテーションは, 認知機能や生活能力, 生活の質 (QOL) の向上を目的とする. 認知症における遵守すべきリハビリテーションの原則として,1 快刺激であること2 他者とのコミュニケーション3 役割と生きがいの賦与 4 正しい方法を繰り返しサポートすること, の 4 つがあげられる. 認知機能障害に関する薬物療法としては, 特にアルツハイマー病や Lewy 小体型認知症においてコリンエステラーゼ阻害薬 ( ドネペジル ) が有効であり, 認知機能の改善や進行を抑制する効果がある 1).BPSD に対する薬物療法は, 薬物を使用する前に, まずその発現に関連する因子や増悪 改善要因を評価し, 各個人に適合したケアプランを作成 実施した上でも改善無く,BPSD が高度で患者や周囲に危害が及ぶ危険性がある場合に薬物療法 ( リスペリドンなど ) を考慮する. 高齢の認知症患者では, 薬物による過剰反応や有害事象が生じやすいため, 若年者の用量の 1/2 ~ 1/4 量程度の少量で開始し (small), 数日 ~ 数週間の短期間で薬効を評価し (short),1 日 3 回ではなく 1 日 1 回など服薬方法は簡易に (simple) する (3S). 特に Lewy 小体型認知症ではリスペリドン等による過敏反応 ( 錐体外路症状や BPSD 等の増悪 ) を生じやすいため注意が必要である. また患者のみならず介護者の支援も重要である 1)4). 認知症患者の介護に派生する心身, 社会, 経済的な介護負担は, 介護の精神面 ( 主観的な負担 : 心配, 不安, フラストレーション, 疲労等 ) と生活全般における次元 ( 客観的な負担 : 患者の示す諸症状あるいは介護者が経験する困難に関連して生じる出来事 活動 ) とに二大別される. 介護支援は介護者の心理状態を良くし, 生活全般の負担を軽減することを目標に行なう. 介護への認知症の経過を含めた情報提供や抑うつ状態に対するカウンセリング, ヘルパーやデイケア デイサービス, ショートステイなどの介護サービスを用いた介護負担軽減が有効である. 家庭医の役割プライマリケアセッティングにおいて, 通常の病歴聴取と身体診察のみでは 50% 以上の認知症患者が見逃されていると報告されており 5), 認知症が疑われる患者に対して家庭医が積極的に診断のアプローチを行ない, 早期にケア 治療介入を行なうことで, より多くの認知症に苦しむ患者 家族をサポートすることができる. また, 認知症のケア 治療は, 患者 家族を中心に様々な医療 介護資源を活用しながら行なっていくものであるため, 患者 家族 地域を包括的 継続的に診療する家庭医の存在は必須である. 紹介するタイミング認知症が疑われた際, 認知症の病型を確定するために神経内科 精神科などの認知症専門外来に紹介を考慮する 3)4). 急速に進行する認知症, 若年発症の認知症や前頭側頭型認知症 進行性核上性麻痺など特殊な認知症が疑われる場合は必ず紹介する 3)6). 経過中, BPSD のコントロールが困難な場合や診断時の病型に合致しない症状が出現した場合も認知症専門外来に紹介する 6). まとめ認知症の有病率は高く, 患者, 特に家族にとって大変な負担がかかる病態であるにも関わらず, 患者が隠す傾向にある, 家族も恥ずかしくて受診しない, 医師が見逃しているなど様々な要因により多くの認知症は診断に至っていない. 医師は通常の診療において, 認知症を疑うサインを見落とさないことが重要である. 評価に際しては中核症状 BPSD や ADL IADL AADL を含む患者の状況, 家族 介護サービスなどのサポート体制を把握し, 患者の その人らしさ personhood を維持するケア 治療を行なう. 介護者のケア サポートも必ず並行して行なう. 271

5 引用文献 1) 日本神経学会監修. 認知症疾患治療ガイドライン 認知症疾患治療ガイドライン 作成合同委員会編, 医学書院,2010,382p. 2) Adelman, A. A.; Daly, M. P. Initial evaluation of the patient with suspected dementia. Am Fam Physician.2005,vol.71,no. 9,p ) 中川正法. 認知症. ガイドライン外来診療 2010, 泉孝英編, 日経メディカル開発,2010,p ) Cummings,J. L.; Frank, J. C. et al. Guidelines for managing Alzheimer s disease. Am Fam Physician. 2002,vol.65,no.11,p ) Boustani, M,; Peterson, B. et al. Screening for dementia in primary care: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003,vol.138,no.11,p ) Santacruz, K. S,; Swagerty, D. Early diagnosis of d e m e n t i a. A m F a m P h y s i c i a n. 2001,vol.63,no.4,p