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1 Ovid EBM Reviews 講習会 ディアコノ ボリス 2018 年 目次 1. 根拠に基づいた医療 (EBM) 2. システマティック レビュー 3. Cochrane & Ovid EBM Reviews Cochrane データベース CDSR DARE Central ACP Journal Club 4. EBM Reviews on Ovid Ovid EBM Reviews へのアクセス方法 メイン閲覧 検索画面 Cochrane グループ 基本検索モード 検索結果表示 & 関連語 検索結果の絞込み 検索結果の出力 検索結果管理 コラボツール マイアカウント マイプロジェクト マイアラート 上級検索モード マップイング CCTR シソーラス エクスプロード (exp) 検索 5. 講習リソース & 利用者サポート 2 1

2 根拠に基づいた医療 (EBM) Ovid MEDLINE PsycINFO 講習会 3 EBM 5 Steps Five steps of EBM 1. 疑問 仮説の定式化 2. 情報収集 3. 情報の批判的吟味 4. 患者への適用 5. フィードバック EBM について ~ 医療従事者でない一般市民の方々のために ~ 4 2

3 研究タイプ 文献タイプを知る エビデンスレベル分類 ( 治療 予防 害 / 副作用 ) Level 内容 1a ランダム化比較試験のメタアナリシス ( システマティックレビュー ) 1b 少なくとも一つのランダム化比較試験 (RCT) 2a 2b ランダム割付を伴わない同時コントロールを伴うコホート研究 ( 前向き研究 prospective study, concurrent cohort study など ランダム割付を伴わない過去のコントロールを伴うコホート研究 (historical cohort study, retrospective cohort study など ) 3 症例対照研究 ( ケースコントロール, 後ろ向き研究 ) 4 処置前後の比較などの前後比較 対照群を伴わない研究 5 症例報告 ケースシリーズ 6 専門家個人の意見 ( 専門家委員会報告を含む ) Minds 診療ガイドライン選定部会 PICO プロセス 臨床疑問 仮説の定式化 Patient Problem PICO 説明例 Intervention Comparison Control どんな患者が ある治療 ( 介入 ) をするのは 別の治療 ( 介入 ) と比較して 固形癌を有し 化学療法を受ける外来患者 ( 血栓症形成のリスクが高い ) 抗凝固薬ヘパリン (Nadroparin) を投与する 抗凝固薬ヘパリン (Nadroparin) を投与しない (Placebo) Outcome どうなるのか - 全死亡 (All cause mortality) - 深部静脈血栓症 (VTE) の予防 - 重大な副作用 / 大量出血 (Major bleeding) - 重要な副作用 / 小出血 (Minor bleeding) - その他の軽微な副作用 / 頭痛など (QOL) 6 3

4 システマティックレビュー Ovid MEDLINE PsycINFO 講習会 7 What is Systematic Review? Systematic Review とは? Standing on the shoulders of giants "discovering truth by building on previous discoveries" Giants = これまで蓄積されてきた先人の知識 ( 臨床論文 ) Standing on the shoulders of giants, Wikipedia 8 4

5 What is Systematic Review? システマティックレビュー (systematic review) とは, クリニカルクエスチョン (clinical question;cq) に対して, 研究を網羅的に調査し, 同質の研究をまとめ, バイアスを評価しながら分析 統合を行うことである Cochrane レビューをはじめとし, 数多くのシステマティックレビューあるいはメタアナリシスが発表されている 第 4 章システマティックレビュー - Minds minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/handbook2014_4_1.0.pdf Cochrane は 主に量的研究 ( 疫学研究 ) の統計解析 (Meta-Analysis) を中心に行っています 文献レビューのきほん : 大木秀一著 IMRAD : Introduction, Methods, Results And Discussion の略 IBC : Introduction, Body, Conclusion ( 序論本論結論型 ) 9 Summary of Findings 10 5

6 Systematic Review 作成プロセス 文献検索 メタアナリシス 11 文献検索 スクリーニングプロセス SR 作成時 多くの文献を目視で確認し 対象となる文献を絞り込む作業を行う 参照データベース Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Ovid MEDLINE Ovid EMBASE 会議録のハンドサーチ Parenteral anticoagulation in ambulatory patients with cancer (Review) 10 Copyright 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 12 6

7 文献検索ストラテジー 13 Cochrane Systematic Review 今度はこのシステマティックレビュー文献を用いて説明します Akl, EA, Kahale LA, Ballout RA, et al. Parenteral anticoagulation in ambulatory patients with cancer (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(12). 14 7

8 Systematic Review の抄録 15 PICO (Clinical Question) の確認 Patient Problem PICO 説明例 Intervention Comparison Control どんな患者が ある治療 ( 介入 ) をするのは 別の治療 ( 介入 ) と比較して 固形癌を有し 化学療法を受ける外来患者 ( 血栓症形成のリスクが高い ) 抗凝固薬ヘパリン (Nadroparin) を投与する 抗凝固薬ヘパリン (Nadroparin) を投与しない (Placebo) Outcome どうなるのか - 全死亡 (All cause mortality) - 深部静脈血栓症 (VTE) の予防 - 重大な副作用 / 大量出血 (Major bleeding) - 重要な副作用 / 小出血 (Minor bleeding) - その他の軽微な副作用 / 頭痛など (QOL) 16 8

9 Risk of Bias Summary それぞれの RCT 文献を批判的に吟味し バイアスの有無を一覧化したもの アウトカム毎に表が作製されます - Random sequence generation ( ランダム割り付け ) - Allocation concealment (Concealment: 隠匿化 ) - Blinding (Blinding: 盲検化 ) - Incomplete outcome data ( 症例減少バイアス - 脱落の多さ ) - Selective Reporting of Outcomes ( アウトカム報告バイアス 出版バイアス ) 緑 :Low Risk of Bias 赤 :High Risk of Bias 黄 : 不明 17 Characteristics of Studies レビューの対象となった研究論文の要点をまとめた資料です 18 9

10 Publication Bias (Funnel Plot) 出版バイアスの測定に使用します ( 左右の対称性があるかどうか ) 19 Data Analysis (Forest Plot) 各研究を解析し リスク比を計算した表 (Forest Plot: 森のように見える事から ) 20 10

11 Data Analysis (Forest Plot) 各研究を解析し リスク比を計算した表 (Forest Plot: 森のように見える事から ) PICO を表したもの Outcome 毎に表が作製される 21 Data Analysis (Forest Plot) 各研究を解析し リスク比を計算した表 (Forest Plot: 森のように見える事から ) それぞれの RCT 文献の結果 対象の 7 文献を統合したデータ 22 11

12 Data Analysis (Forest Plot) 各研究を解析し リスク比を計算した表 (Forest Plot: 森のように見える事から ) 介入群が有効 ( ヘパリン効果あり ) 比較群が有効 ( ヘパリン効果なし ) 23 Data Analysis (Forest Plot) 各研究を解析し リスク比を計算した表 (Forest Plot: 森のように見える事から ) 95% 信頼区間で 1 未満 Statistically Significant 24 12

13 Data Analysis (Forest Plot) 各研究を解析し リスク比を計算した表 (Forest Plot: 森のように見える事から ) Heterogeneity( 異質性 ) とは : 研究結果 ( アウトカム ) が一致しないこと ( 説明のできない不一致あるということ ) 異質性のある研究同士を評価したシステマティック レビューの結果は 妥当性 信頼性に影響する 一般的なI 2 値の評価基準として ~25% Absence ~50% Moderate ~75% Large ~100% Extreme 25 結論 (Abstract より ) 26 13

14 Meta-Analysis Tool : RevMan 5 RevMan とは? コクラン共同計画で用いているデータ管理 解析ソフト 27 Cochrane & Ovid EBM Reviews Ovid MEDLINE PsycINFO 講習会 28 14

15 Cochrane とは? コクラン ライブラリーは 国際的な医療評価プロジェクトであるコクラン共同計画が発行するデータベースです 特定の集団を治療群と対照群にランダムに振り分け 治療群に薬物療法 手術 リハビリ 看護などの医学的介入を実施し その効果を比較するランダム化比較試験 (RCT) 論文を世界中から収集し CENTRAL というデータベースに蓄積します その中から科学的に信頼できる試験だけを選び データをまとめて総合評価した結果をレビュー論文としてデータベース CDSR( The Cochrane Database of Systematic Reviews) に収載しています ( これらをシステマティック レビューといいます ) ある治療は有効か 他の治療法に比べてどれだけ優れているか 安全かなど 治療 予防の問題解決のための最優先データベースと言えるでしょう 東邦大学医学メディアセンター HP より引用 29 What is Cochrane Library? 利用できる Cochrane データベース Cochrane Reviews:The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) コクラン ライブラリーの中核をなすデータベースです 各種疾患の治療 診断 予防 リハビリテーションなどに関するシステマテック レビューの本文 プロトコル ( 進行中のレビュー ) 合わせて約 8,700 件 (2014 年 5 月現在 ) を越える件数が収録されています PubMed でも書誌情報 抄録が検索できます このデータベースは 1 誌のジャーナルともみなされ インパクト ファクターが付与されています Other Reviews: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) York 大学の NHS Centre for Review and Dissemination で吟味された総説 メタアナリシス論文のデータベースで 構造化抄録を作成しています Clinical Trials :The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 学術雑誌などで公表された RCT( ランダム化比較試験 ) ないし CCT( 比較臨床試験 ) 論文に加え 非公開の臨床試験も含んだ 40 万件以上の書誌情報データベース Methods Studies: Cochrane Methodology Register (CMR) システマティック レビューを行うための方法論についての資料集 Technology Assessments: Health Technology Assessment Database (HTA) 医療技術評価の文献を収録 Economic Evaluations: NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) 医療の経済効果 費用分析論文のデータベース 東邦大学医学メディアセンター HP より引用

16 Cochrane Library / Ovid EBM Reviews の構成 Cochrane CDSR Library システマティック レヒ ュー 10,099 件 DARE EBM 文献の構造化抄録 36,795 件 CENTRAL/CCTR ランタ ム化比較試験 (RCT) 情報テ ータヘ ース約 1,130,500 件 Ovid EBM Reviews (Cochrane Library + ACP Journal Club) ACP Journal Club システマティック レヒ ュー及び EBM 文献の構造化抄録 CMR: システマティック レビューを行うための方法論 HTA: 医療技術評価情報 NHSEED: 医療行為の経済評価資料の構造化抄録 ( レコード数 :2018 年 4 月時点 ) 31 CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) その他文献 CENTRAL トピック レビューによる批判的吟味 トピック ( 通常は患者の問題点 ) の識別から始まり 広範な文献調査から複数の文献を抽出しシステマティック レビューにまとめる 32 16

17 Cochrane Groups: システマティックレビューを作成するグループ 33 CDSR のデータ数 Review ( 完成したレビュー ), Protocol ( 未完成を含むレビュー ), Updated ( 更新されたレビュー )

18 Database of Abstracts of Reviews of Effects York 大学の CRD team が Evidence based と判定した文献について作成する構造化抄録 (Structured Abstract) DARE の特徴 利点 構造化抄録 : 書式が同じなので 文献間の比較に便利 臨床医にとって有用なコメントを編集者が付加 原文献を読む必要がないほど詳細な抄録 ( 原文献そのものではありません ) DARE のレコードは Cochrane Systematic Reviews と同じく作成に時間がかかるので 作りかけのデータも含まれています レコードが未完か完成品かは Record Status で確認可能 Structured Abstract 構造化抄録作成ずみ Provisional Record レビュー予定文献 35 Cochrane Central Register of Controlled Trials ランダム化比較試験 (RCT) 登録データベース ( 書誌 & 抄録 : 毎月更新 ) CENTRAL:RCT の可能性がある論文を登録したデータベース CCTR:RCT と確認された時に登録するデータベース MEDLINE Embase その他リソースのレコード 70 万件以上を含む MEDLINE: 米国国立医学図書館が作成する医学を中心とした生命科学の文献情報を収集したオンラインデータベース Embase: Elsevier 社が提供する薬学 医学文献検索のためのデータベース 36 18

19 ACP Journal Club アメリカ内科学会の Annals of Internal Medicine の補遺版として 1991 年より出版 編集長は Haynes B. (McMaster Univ) EBM 文献 /EBM システマティックレビューの構造化抄録 RCT を中心にしたエビデンスの高い文献 つまり研究デザインがしっかりした臨床応用できるものを構造化抄録にまとめ 専門家によるコメントを付加 37 Ovid EBM Reviews や PubMed の違いとは? MEDLINE/PubMed には Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) に収録されるシステマティックレビュー文献の書誌情報が収録されています その他の Cochrane データベースの情報は PubMed/MEDLINE には書誌情報は収録 ( インデックス ) されておりません ファイルセグメント Ovid EBM (DB の種類 ) PubMed ACP Journal Club 全文 DB インデックスされていません DARE 全文 DB インデックスされていません CDSR 全文書誌情報のみインデックスされています CDMR 全文インデックスされていません CENTRAL/CCTR 書誌 DB インデックスされていません CMR 書誌 DB インデックスされていません HTA HTA を収録 ( 抄録 ) 統制語 (MeSH) を索引 NHSEED NHSEED を収録 (Study Information) 統制語 (MeSH) を索引 インデックスされていません インデックスされていません 38 19

20 Ovid マルチファイル検索 上級検索モード Ovid EBM Reviews Ovid MEDLINE PsycINFO 講習会 39 Systematic Review 作成プロセス Cochrane collaboration recommends searching in Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline and Embase

21 Ovid EBM Reviews へのアクセス方法 41 Ovid EBM Reviews へのアクセス方法 同時にアクセスできる人数の上限を表しています たとえば 2 の場合は学内で同時に 2 人以下の人が使うことができます 42 21

22 EBMR データベースへのアクセス方法 43 Ovid メイン閲覧 検索画面 44 22

23 Cochrane グループリスト 45 Cochrane グループ情報 46 23

24 Cochrane グループ目次 47 Cochrane Group List ポータルサイト

25 Ovid EBM Reviews: 基本検索モード PICO ご存知ですか I P 演習用検索キーワード : effect of exercise on low back pain 49 Ovid EBM Reviews: PICO 検索 Ovid では 複数の情報源の同時検索は可能です

26 Ovid EBM Reviews: 検索履歴 51 Ovid EBM Reviews: 検索結果表示 & 関連語 基本検索モードでは 検索結果は 新しい順ではなく 関連性の高い順 に 印スコアをつけて 表示されます 検索に使われた語句は 画面左側の 検索ツール ボックスに表示されます 関連する語 は 単数 複数 スペル違い 同義語などを 汎用辞書を参照して探します 入力した語は黄色 関連する語は紫色でハイライトされます 上部には検索履歴が表示されます 基本検索モードでは 検索結果を関連度の高い順に表示します 52 26

27 Ovid EBM Reviews: 関連性スコアについて 53 Ovid EBM Reviews: 検索結果表示 54 27

28 Ovid EBM Reviews: 全文表示 (HTML) 55 Ovid EBM Reviews: 全文表示 (PDF) 56 28

29 Ovid EBM Reviews: 検索結果の絞込み 57 Ovid EBM Reviews: 検索結果の絞込み 58 29

30 Ovid EBM Reviews: 検索結果の絞込み 59 Ovid EBM Reviews: 検索結果の出力 1 2 同時出力 200 件まで 60 30

31 Ovid EBM Reviews: 検索結果の出力 印刷 61 Ovid EBM Reviews: 検索結果の出力 電子メール 62 31

32 Ovid EBM Reviews: 検索結果の出力 保存 63 Ovid リソースの切り替え 64 32

33 Ovid リソースの切り替え 65 Ovid EBM Reviews: マイアカウント Ovid の マイアカウント は無料で利用でき マイワークスペース の検索 検索結果管理などのツールをアクセスすることができます 66 33

34 Ovid EBM Reviews: マイアカウント ログイン 作成 67 Ovid EBM Reviews: マイアカウント 作成 68 34

35 Ovid EBM Reviews: マイプロジェクト 69 Ovid EBM Reviews: マイプロジェクト 70 35

36 Ovid EBM Reviews: マイプロジェクト 71 Ovid EBM Reviews: 検索結果管理 コラボ 72 36

37 Ovid EBM Reviews: マイアラート 73 Ovid EBM Reviews: マイアラート 74 37

38 Ovid EBM Reviews: マイアラート例 75 Ovid EBM Reviews: マイアラート例 76 38

39 Ovid EBM Reviews: 上級検索モード 演習用検索キーワード : exercise Ovid EBM Reviews 講習会 77 Ovid EBM Reviews: 統制索引語マッピング Ovid EBM Reviews 講習会 78 39

40 Ovid EBM Reviews: CCTR シソーラス 階層 統制索引語により コンテキスト の詳細絞込みができます スコープノート 統制索引語の狭義の用語 ( に含まれていない ) Ovid EBM Reviews 講習会 79 Ovid EBM Reviews: 上級検索 ( 一般 ) Ovid EBM Reviews 講習会 80 40

41 Ovid EBM Reviews: エクスプロード 検索 Ovid EBM Reviews 講習会 81 Ovid EBM Reviews: エクスプロード 検索 Ovid EBM Reviews 講習会 82 41

42 Ovid EBM Reviews: 検索結果の組み合わせ Ovid EBM Reviews 講習会 83 Ovid EBM Reviews: 上級検索結果表示 Ovid EBM Reviews 講習会 84 42

43 講習リソース & 利用者サポート 講習リソース & 利用者サポート 86 43

44 Ovid EBM Reviews 講習会 ディアコノ ボリス 2018 年 44