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1 保 医 発 0731 第 4 号 平 成 24 年 7 月 31 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 24 年 8 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する また 決 定 区 分 C1とし 暫 定 価 格 にて 本 通 知 に 掲 載 したものについては 平 成 24 年 8 月 1 日 から 平 成 24 年 9 月 30 日 までに 行 われた 療 養 は 本 通 知 にある 暫 定 価 格 を 適 用 することとし 平 成 24 年 10 月 1 日 以 降 は 新 たに 設 定 する 機 能 区 分 及 び 保 険 償 還 価 格 が 適 用 されるものである こと なお 平 成 24 年 10 月 1 日 以 降 に 適 用 される 機 能 区 分 保 険 償 還 価 格 等 詳 細 については 別 途 通 知 する

2 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21800BZG オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル アドミス 株 式 会 社 心 マッサージ 器 219ADBZX00119A02 CS 7400 イメージングプレートシステム CS 7400 イメージングプレートシステム ケアストリームヘルス 株 式 会 社 デジタル 撮 影 装 置 22100BZI オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 V1.5 オートパルス 人 工 蘇 生 システム モデル100 V アドミス 株 式 会 社 心 マッサージ 器 22300BZX SJM FD-OCT イメージングシステム SJM FD-OCT イメージングシステム セント ジュード メディカル 株 式 会 社 電 子 観 血 血 圧 計 22300BZX モニタ 22400BZX デフィブリレータ TEC-8300シリーズ カルジオラ デフィブリレータ TEC-8300シリーズ カルジオラ 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 除 細 動 器 イフ イフ 22400BZX モニタ 22400BZX 電 磁 誘 導 式 結 石 破 砕 装 置 EM1000 電 磁 誘 導 式 結 石 破 砕 装 置 EM 日 本 メディスペック 株 式 会 社 体 外 式 衝 撃 波 結 石 破 砕 装 置 (Ⅱ) 22400BZX CADDポンプ Solis CADD Solis HPCAポンプ スミスメディカル ジャパン 株 式 会 社 注 入 ポンプ(Ⅲ) 224AABZX パルスオキシメータ PULSOX-Lite パルスオキシメータ PULSOX-Lite コニカミノルタオプティクス 株 式 会 社 パルスオキシメータ ABBZX O-arm イメージングシステム O-ARM ベーシックシステム 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 O-ARM ベーシックシステム R O-ARM システムアクセサリ レーザーアライメントアップグレードキット レーザーアライメントキット ABBZX O-ARM ベーシックシステム CT 撮 影 装 置 O-ARM ベーシックシステム R O-ARM システムアクセサリ レーザーアライメントアップグレードキット レーザーアライメントキット ABBZX 血 管 撮 影 システム Trinias 別 表 1のとおり 株 式 会 社 島 津 製 作 所 診 断 用 X 線 装 置 224ABBZX デジタル 撮 影 装 置 224ABBZX デジタル 撮 影 装 置 DAR-9500f DAR-9500f 株 式 会 社 島 津 製 作 所 デジタル 撮 影 装 置 ABBZX 近 赤 外 光 イメージング 装 置 SMARTNIRS SMARTNIRS 株 式 会 社 島 津 製 作 所 光 トポグラフィー 224ABBZX 大 腸 ビデオスコープ G 大 腸 ビデオスコープ G オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 224ABBZX 大 腸 ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y00 大 腸 ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 47-Ⅰ 47-Ⅰ 224ADBZX バセラ VS-3000シリーズ VS-3000N フクダ 電 子 株 式 会 社 心 電 計 (Ⅱ) VS-3000E VS-3000TN VS-3000TE ADBZX オプトメッドM5 オプトメッドM キヤノンマーケティングジャパン 株 式 会 社 眼 底 カメラ(Ⅰ) 224ADBZX 脳 波 計 EEGー1250 ニューロファックス 脳 波 計 EEGー1250 ニューロファックス 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 脳 波 計 224ADBZX 終 夜 睡 眠 診 断 装 置 (Ⅱ) 224AFBZX ダブリン7シリーズ 7 Series キャンデラ 株 式 会 社 光 線 治 療 器 (Ⅱ) 224AFBZX パルサー パルサー チェスト 株 式 会 社 排 痰 補 助 装 置 224AFBZX エボリューション エボリューション 日 本 ルフト 株 式 会 社 酸 素 供 給 調 節 器 AGBZX 解 析 付 心 電 計 Kenz Cardico 306 Kenz Cardico 株 式 会 社 スズケン 心 電 計 (Ⅱ) 1

3 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 224AIBZX ビデオ 喉 頭 鏡 KING VISION ビデオ 喉 頭 鏡 KING VISION アコマ 医 科 工 業 株 式 会 社 内 視 鏡 224AHBZX レボルクス Point 3D レボルクス Point 3D 株 式 会 社 アイキャット CT 撮 影 装 置 2

4 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21200BZZ 超 音 波 ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF 超 音 波 ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 TYPE UC240P-AL5 TYPE UC240P-AL5 221AABZX 次 元 眼 底 像 撮 影 装 置 3D OCT 次 元 眼 底 像 撮 影 装 置 3D OCT 株 式 会 社 トプコン 眼 底 三 次 元 画 像 解 析 装 置 223ADBZX 超 音 波 画 像 診 断 装 置 SeeMore USB 超 音 波 診 断 SeeMore 腹 部 用 3.5MHz(G P タイプ) 株 式 会 社 メディコスヒラタ 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 3

5 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 20700BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステムGA76 ANATOMIC FIT R#9S 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 507,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 ANATOMIC FIT R#9L ANATOMIC FIT R#10S ANATOMIC FIT R#10L ANATOMIC FIT R#11S ANATOMIC FIT R#11L ANATOMIC FIT R#12S ANATOMIC FIT R#12L ANATOMIC FIT L#9S ANATOMIC FIT L#9L ANATOMIC FIT L#10S ANATOMIC FIT L#10L ANATOMIC FIT L#11S ANATOMIC FIT L#11L ANATOMIC FIT L#12S ANATOMIC FIT L#12L BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (3) 選 択 的 16,900 導 入 用 (カ イテ ィンク カテーテルを 兼 ねるもの) BZZ OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16, BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 人 工 肺 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 142,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 1 一 般 用 22300BZX メラエクセライン 回 路 N2 分 離 体 外 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 47, BZX メラエクセライン 回 路 N2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 10, BZX メラエクセライン 回 路 N2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 心 筋 保 護 回 路 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 20, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 熱 交 換 器 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16, AIBZX ISIS 気 管 チューブ ISIS 気 管 チューブ テレフレックスメディカルジャパン 株 式 会 社 027 気 管 内 チューフ (1) カフあり 1 カフ 上 部 吸 引 機 能 2,640 あり BZI サイエンテックス TTL IN TTL IN モノアクシアル スクリュー 株 式 会 社 アルファテック パシフィック 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80,

6 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22400BZI サイエンテックス TTL IN TTL IN モノアクシアル スクリュー 株 式 会 社 アルファテック パシフィック 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80, BZI TTL IN ポリアクシアル スクリュー 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 103, BZX00027A01 エクセリス クアドラ エクセリス クアドラ セント ジュード メディカル 株 式 会 社 144 両 室 ヘ ーシンク 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 (2) 4 極 4,290,000 用 BZX00028A01 カルテットJ カルテットJ セント ジュード メディカル 株 式 会 社 113 植 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (1) リート 1 経 静 138,000 脈 リート エ 4 極 BZX ナノパスニードルⅡ ナノパスニードルⅡ テルモ 株 式 会 社 007 万 年 筆 型 注 入 器 用 注 射 針 (3) 超 微 細 型 BZX ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11M α eco ニプロ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,660 む ) (1) タ イアライサ ー 1 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅰ Ⅱ) PES-13M α eco BZX PES-15M α eco 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,660 む ) (1) タ イアライサ ー 6 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅰ Ⅱ) PES-17M α eco PES-19M α eco PES-21M α eco

7 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22400BZX ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11M α eco ニプロ 株 式 会 社 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,660 (1) タ イアライサ ー 1 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅰ Ⅱ) PES-13M α eco BZX PES-15M α eco 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,660 (1) タ イアライサ ー 6 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅰ Ⅱ) PES-17M α eco PES-19M α eco PES-21M α eco BZX Blazer Prime HTD アブレーションカテーテル Blazer Prime HTD ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (1) 標 準 158,000 会 社 型 BZX バード ベントリオ バード ベントリオ 株 式 会 社 メディコン 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (2) ヘルニア 修 復 胸 壁 補 強 1cm2 当 たり\394 用 3 腹 膜 欠 損 用 BZX VERTEX SELECT CHROMALOY Plus ロッド MM コバルトクロムロッド メドトロニックソファモアダネック 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 49, MM コバルトクロムロッド MM コバルトクロムロッド MM プレベンドコバルトクロムロッド MM プレベンドコバルトクロムロッド BZX SeQuent Ⅱ PTCA RX バルーンカテーテル 別 表 2のとおり ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 79,100 用 カテーテル 1 一 般 型 22400BZX コロックス OTW-L BP Corox OTW-L 75-BP バイオトロニックジャパン 株 式 会 社 113 植 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (1) リート 1 経 静 132,000 脈 リート ア 標 準 型 Corox OTW-L 85-BP BZX 循 環 用 パーフュージョンカテーテル APスタッドカテーテル 富 士 システムズ 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 18,300 1 標 準 型 BZX バリアックスエルボーシステム 別 表 3のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,440 合 金 Ⅰ) 22400BZX 別 表 4のとおり 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 84,300 合 金 Ⅰ) 22400BZX TRIO トラウマ 別 表 5のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 49, BZX 別 表 6のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80, BZX Quadra-SⅡ セメントレス ステム 別 表 7のとおり メダクタジャパン 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 507,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22400BZX DTP HIPステム 910DTP ステム XXX-SML 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 357,000 骨 ステム(Ⅱ) 910DTP ステム XX-SML DTP ステム X-SML DTP ステム SML

8 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22400BZX DTP HIPステム 910DTP ステム STD 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 357,000 骨 ステム(Ⅱ) 910DTP ステム LAG DTP ステム X-LAG DTP ステム H/O XX-SML DTP ステム H/O X-SML DTP ステム H/O SML DTP ステム H/O STD DTP ステム H/O LAG DTP ステム H/O X-LAG BZX Expedium コバルトクロム ロッド5.5 コバルトクロム ロッド5.5 ストレート ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 49, BZX APPLAUS フェモラル ヘッド 別 表 8のとおり 株 式 会 社 日 本 エム デイ エム 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 102,000 骨 ステムヘット ア 大 腿 骨 ステムヘット (Ⅰ) 22400BZX タイトロープ ACL タイトロープ Arthrex Japan 株 式 会 社 077 人 工 靱 帯 (2) 固 定 器 具 つき 136,000 ACL タイトロープRT ACL タイトロープBTB BZX Aviator サービカルシステム 別 表 9のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (2) 脊 椎 フ レート(S) 40, BZX 別 表 10のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80, BZX MDM プロキシマル ヒューメラル プレート システム 別 表 11のとおり 株 式 会 社 日 本 エム デイ エム 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,440 合 金 Ⅰ) 22400BZX プロキシマル ヒューメラル プレート 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 84,300 合 金 Ⅰ) BZX ESCALADE アセタビューラー カップ&ライナー 別 表 12のとおり 株 式 会 社 日 本 エム デイ エム 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 145,000 成 用 カッフ (Ⅰ) ア 標 準 型 22400BZX 別 表 13のとおり 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 22400BZX mm ロープロファイル スクリュー オフ ション 部 品 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 1 人 13,700 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ)

9 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22400BZX Sapphire NC Plus バルーンカテーテル 別 表 14のとおり オーバスネイチメディカル 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 1 一 般 型 22400BZZ 四 フッ 化 エチレン 樹 脂 製 布 別 表 15のとおり 松 田 医 科 工 業 株 式 会 社 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (1) 心 血 管 系 用 2 心 膜 シート 22400BZZ 別 表 16のとおり 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (1) 心 血 管 系 用 3 心 血 管 修 復 ハ ッチ 償 還 価 格 ( 円 ) 79,100 1cm2 当 たり\423 1cm2 当 たり\1,750 8

10 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 15900BZY ゴアテックス EPTFE グラフトⅡ ゴアテックス EPTFE グラフトⅡ 日 本 ゴア 株 式 会 社 134 人 工 血 管 (1) 永 久 留 置 型 2 小 血 管 用 ア 標 準 1cm 当 たり\2,250 型 ⅱ 外 部 サホ ートなし BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 管 用 3, BZZ グッドテックカテーテル GCB4-SE30LS 株 式 会 社 グッドテック 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,880 GCS5-IMA-M BZZ00481A01 CKA CL 寛 骨 臼 カップ 別 表 17のとおり 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 21100BZZ K-MAX KTプレートS KT プレート 京 セラメディカル 株 式 会 社 059 オフ ション 部 品 (1) 人 工 股 関 節 用 部 品 2 カッフ サ 25,500 ホ ート KT プレート KT プレート H KT プレート H KT プレート H KT プレート H KT プレート H KT プレート H KT プレート H KT プレート H BZZ アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 朝 日 インテック 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (4) 心 臓 マルチハ ーハ ス 型 5, BZZ グッドマスター MOG150S 株 式 会 社 グッドテック 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (2) 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カ 46,500 テーテル 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 別 表 18のとおり 株 式 会 社 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 19, BZY e-motion トータルニーシステム(セメントタイプ) e-motion フェモラルコンポーネント CR ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 2 全 置 275,000 換 用 材 料 (Ⅱ) BZY 別 表 19のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 166,000 用 材 料 (Ⅱ) 21500BZY e-motion パテラコンポーネント 人 工 膝 関 節 用 材 料 (3) 膝 蓋 骨 材 料 1 膝 蓋 骨 41,700 置 換 用 材 料 (Ⅰ) BZY 別 表 20のとおり 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 61, BZY 別 表 21のとおり 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 65, BZY バイオメット Vanguard 人 工 膝 関 節 システム 別 表 22のとおり バイオメット ジャパン 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (4) インサート(Ⅰ) 61, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株 式 会 社 ユー ティー エム 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,

11 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株 式 会 社 ユー ティー エム 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, BZZ EP 電 極 カテーテル EPstar 日 本 ライフライン 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 101,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 21600BZZ PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 19, AXESS BZZ00127A01 IPT ネイルシステム 別 表 23のとおり 株 式 会 社 ホムズ 技 研 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 2 大 腿 骨 頸 部 型 54, BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別 表 24のとおり 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 3 テ タッチャフ ルコイル 用 BZZ キャリー キャリー 株 式 会 社 ユー ティー エム 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (2) 交 換 用 3, BZZ キャリー 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 16, BZY アプリコット バイポーラカップ 別 表 25のとおり メダクタジャパン 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 127,000 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 21800BZY Small XIA スパインシステム 別 表 26のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 80, BZY 別 表 27のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 103, BZY エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, アクシャル 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 46, mm/5.5mm/6.0mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル ス モール 4.5mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル ラージ 4.5mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル ス モール 4.5mm/5.5mm /6.0mm エクシア 4.5 ロッド 連 結 コネクター, パラレル ラージ 4.5mm/5.5mm /6.0mm 21800BZZ イントラフォーカスWR イントラフォーカスWR テルモ 株 式 会 社 007 血 管 内 超 音 波 フ ローフ (2) 標 準 (Ⅱ) 115, BZX ゴア TAG 胸 部 大 動 脈 ステントグラフトシステム ゴア TAG 胸 部 大 動 脈 ステントグラフトシステム 日 本 ゴア 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントク 1,620,000 ラフト(メイン 部 分 ) ADBZX GB 胃 瘻 バルーンカテーテル GBジェジェナルチューブ 富 士 システムズ 株 式 会 社 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (2) 小 腸 留 置 型 16, AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別 表 28のとおり 株 式 会 社 ユーシンメディカル 004 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ー 650 サ フ ルカテーテル (2) 2 管 一 般 (Ⅱ) 220AIBZX 別 表 29のとおり 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管 一 般 (Ⅱ)

12 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル 別 表 30のとおり 株 式 会 社 ユーシンメディカル 018 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管 一 般 (Ⅱ) 22100BZX 人 工 膝 関 節 脛 骨 ベースプレート(Ti) 脛 骨 コンポーネント ベースプレート(FINE) ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 2 全 置 換 166,000 用 材 料 (Ⅱ) BZX ブレンド-E 別 表 31のとおり ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (5) インサート(Ⅱ) 77, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 N オキシア 人 工 心 肺 回 路 N 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 113,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 1 一 般 用 BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 132,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 2 低 体 重 者 小 児 用 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 83, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 76,800 あり 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 20, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 35,100 脈 リサ ーハ ー BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 4,900 フィルター 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 17,100 ラメーター 測 定 用 セル BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX 迷 走 神 経 刺 激 装 置 VNS システム パルスジェネレータ 日 本 光 電 工 業 株 式 会 社 160 植 込 型 迷 走 神 経 電 気 刺 激 装 置 1,640, BZX Niti-S 胆 管 用 シリコーンカバードステント ストレートタイプ BS0608B センチュリーメディカル 株 式 会 社 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 239,000 留 置 型 ア カハ ーあり ストレートタイプ BS0610B ストレートタイプ BS0612B 片 側 フレアタイプ BS0812BP 片 側 フレアタイプ BS1012BP BZX FINE 人 工 膝 関 節 (CRF-TiM) 大 腿 骨 コンポーネント ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 1 全 置 287,000 換 用 材 料 (Ⅰ)

13 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 179, BZX FINE 人 工 膝 関 節 (CRF-TiM) 脛 骨 コンポーネント ベースプレート ナカシマメディカル 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 用 材 料 (Ⅰ) ア 標 準 型 BZX 橈 骨 遠 位 端 ロッキングプレートシステム 別 表 32のとおり 瑞 穂 医 科 工 業 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,440 合 金 Ⅰ) 22300BZX ターゴンFN テレスクリュー ビー ブラウンエースクラップ 株 式 会 社 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (7) スライテ ィンク ラク ス 82,800 クリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 人 工 肺 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (3) 補 助 循 環 型 154,000 1 一 般 用 BZX メラエクセライン 回 路 N2 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 2 抗 54,600 血 栓 性 なし BZX メラエクセライン 回 路 N2 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 83, BZX メラエクセライン 回 路 N2 メイン 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 2 抗 血 栓 性 なし 136, BZX メラエクセライン 回 路 N2 補 助 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 2 抗 血 栓 性 39,900 なし 22300BZX メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 20, BZX メラエクセライン 回 路 N2 血 液 濃 縮 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30, BZX メラエクセライン 回 路 N2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 35,100 脈 リサ ーハ ー BZX メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 用 貯 液 槽 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 用 12,300 貯 液 槽 BZX メラエクセライン 回 路 N2 ラインフィルター 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン 回 路 N2 回 路 洗 浄 用 フィルター 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 4,900 フィルター

14 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 17, BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 血 液 学 的 パラメーター 測 定 用 セル 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル BZX メラエクセライン 回 路 N2 熱 交 換 器 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 16, BZX メラエクセライン 回 路 N2 安 全 弁 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX EPシリーズ 5DE09SU2/2-THis ハナコメディカル 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 101,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 5DE10SN2/5iEC DE10YN2/5iEC F-15SU5Z5-AMC F-15SU5Z5-AMC BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 人 工 肺 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 142,000 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 1 一 般 用 22300BZX メラエクセライン 回 路 HP2 人 工 肺 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (3) 補 助 循 環 型 154,000 1 一 般 用 BZX メラエクセライン 回 路 HP2 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 1 抗 72,600 血 栓 性 あり BZX メラエクセライン 回 路 HP2 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 83, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メイン 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157,

15 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 メイン 回 路 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 補 助 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 76,800 あり BZX メラエクセライン 回 路 HP2 血 液 濃 縮 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 30, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 分 離 体 外 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 47, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 10, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 35,100 脈 リサ ーハ ー BZX メラエクセライン 回 路 HP2 血 液 薬 液 フィルタ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 回 路 洗 浄 用 フィルター 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 4,900 フィルター 22300BZX メラエクセライン 回 路 HP2 パラメータセル 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 17,100 ラメーター 測 定 用 セル

16 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 17, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 パラメータセル 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル BZX メラエクセライン 回 路 HP2 安 全 弁 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX SJM OCT イメージングカテーテル SJM OCT イメージングカテーテル セント ジュード メディカル 株 式 会 社 149 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カテーテル 146, BZX インバテックPTAバルーンカテーテル-1-1 インバテックPTAバルーンカテーテル 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 103,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX メドトロニック ポケットアダプタ DBS 用 1 4ポケットアダプタ 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 086 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リート (2) アタ フ ター 35, BZI メドエル 人 工 内 耳 SONATA TI 100 インプラント SONATA TI メドエルジャパン 株 式 会 社 090 人 工 内 耳 用 材 料 (1) 人 工 内 耳 用 インフ ラント( 電 極 1,580,000 及 び 受 信 - 刺 激 器 )

17 新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 類 似 機 能 区 分 暫 定 価 格 ( 円 ) 22400BZX エクソシール エクソシール EX500CE ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 107 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 27,200 エクソシール EX600CE エクソシール EX700CE エクソシール の 留 意 事 項 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 後 及 び 末 梢 動 脈 ( 頸 動 脈 腎 動 脈 四 肢 の 動 脈 )のカテーテル 治 療 後 の 大 腿 動 脈 穿 刺 部 位 の 止 血 に 用 いた 場 合 に 算 定 する 16

18 2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 219ADBZX00119A02 CS 7400 イメージングプレートシステム CS 7400 イメージングプレートシステム ケアストリームヘルス 株 式 会 社 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 219ADBZX00119A02 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 224AABZX プレビスターイージーセンサー EASY SENSOR 京 セラメディカル 株 式 会 社 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 EASY SENSOR EASY SENSOR AGBZX ケーデックスDⅡ ケーデックスDⅡ 株 式 会 社 近 畿 レントゲン 工 業 社 デンタルX 線 撮 影 装 置 224AGBZX ケーデックスSⅡ ケーデックスSⅡ 株 式 会 社 近 畿 レントゲン 工 業 社 デンタルX 線 撮 影 装 置 224AHBZX レボルクス Point 3D レボルクス Point 3D 株 式 会 社 アイキャット 歯 科 CT 撮 影 装 置 224AHBZX パノラマ 断 層 撮 影 装 置 224AHBZX 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 17

19 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 221AABZI ヘリオデント プラス ヘリオデントプラス エキストラロングサポートアーム シロナデンタルシステムズ 株 式 会 社 デンタルX 線 撮 影 装 置 ヘリオデントプラス ロングサポートアーム ヘリオデントプラス ミディアムサポート AABZI ヘリオデントプラス エキストラロングサポートアーム 歯 科 エックス 線 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 ヘリオデントプラス ロングサポートアーム ヘリオデントプラス ミディアムサポート

20 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 223AFBZX ユニガム ユニガム 280g A 山 八 歯 材 工 業 株 式 会 社 039 歯 冠 用 加 熱 重 合 硬 質 レシ ン 1g\26 ユニガム 280g A ユニガム 280g A AABZX ジーシー プロインパクト プロインパクト 粉 末 500g No.8(ライブピンク) 株 式 会 社 ジーシーデンタルプロダクツ 041 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) 1g\5 プロインパクト 粉 末 500g ティッシュオペーク プロインパクト 粉 末 No.8 ライブピンク シンプル パック 1kg プロインパクト 粉 末 ティッシュオペーク シンプル パック 1kg 224AABZX プロインパクト 液 230g(250mL) 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 液 JIS 適 合 品 ) 1mL\4 プロインパクト 液 460g(500mL) AABZX プロインパクト 粉 末 500g No.8(ライブピンク) 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) 1g\5 プロインパクト 粉 末 500g ティッシュオペーク プロインパクト 粉 末 No.8 ライブピンク シンプル パック 1kg プロインパクト 粉 末 ティッシュオペーク シンプル パック 1kg 224AABZX プロインパクト 液 230g(250mL) 義 歯 床 用 アクリリック 樹 脂 ( 液 JIS 適 合 品 ) 1mL\4 プロインパクト 液 460g(500mL) AKBZX オパールボンドフロー オパールボンドフローキット ULTRADENT JAPAN 株 式 会 社 037 タ イレクトホ ント 用 ホ ンテ ィンク 材 1g\834 オパールボンドフローブルーキット オパールシールボンドフロートライアルキット

21 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 24 年 8 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 ( 円 ) 222AKBZX クリンプロ シーラント クリンプロ シーラント スターターキット スリーエム ヘルスケア 株 式 会 社 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\ AKBZX アリス C 株 式 会 社 ロッキーマウンテンモリタ 004 タ イレクトホ ント 用 フ ラケット 1 個 \286 C C C C C

22 別 表 1 別 表 2 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード Trinias SeQuent Ⅱ PTCA RX バルーンカテーテル

23 別 表 3 別 表 4 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ロッキングスクリュー ボーンスクリュー バリアックス 上 腕 骨 遠 位 ロッキングプレート バリアックス 肘 頭 ロッキングプレート ボーンスクリュー 別 表 製 品 名 製 品 コード TRIO トラウマ プリベント ロッド TRIO トラウマ ロッド

24 別 表 6 別 表 8 別 表 10 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TRIO トラウマ スクリュー /14 フェモラルヘッド Aviator バリアブル セルフタップ スクリュー Aviator バリアブル セルフドリル スクリュー Aviator フィックスド セルフタップ スクリュー /12 フェモラルヘッド Aviator フィックスド セルフドリル スクリュー 別 表 11 別 表 7 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ロッキング スクリュー(3.5mm) Quadra-SⅡ セメントレス ステム 別 表 製 品 名 製 品 コード Aviator 1レベルプレート Aviator 2レベルプレート ロッキング スクリュー(4.8mm) Aviator 3レベルプレート コーティカル スクリュー(3.5mm) Aviator 4レベルプレート

25 別 表 12 別 表 13 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード シェル ノーホール ライナー ニュートラル シェル クラスターホール シェル マルチホール ライナー フード 付

26 別 表 14 別 表 15 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード Sapphire NC Plus バルーンカテーテル 四 フッ 化 エチレン 樹 脂 布

27 別 表 16 別 表 17 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 四 フッ 化 エチレン 樹 脂 布 EX STD ライナー CP EX STD ライナー CP EX STD ライナー CP EX STD ライナー CP EX STD ライナー CP28-52/ EX STD ライナー CP28-56/ EX STD ライナー CP28-60/ EX STD ライナー CP EX STD ライナー CP EX STD ライナー CP32-52/ EX STD ライナー CP32-56/ EX STD ライナー CP32-60/ EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP 28-52/ EX MX ライナー CP 28-56/ EX MX ライナー CP 28-60/ EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP EX MX ライナー CP 32-52/ EX MX ライナー CP 32-56/ EX MX ライナー CP 32-60/ 別 表 製 品 名 製 品 コード PF7-SS PF7-JR PF7-JL PF7-AL PF7-AL1SH PF7-JL40SH PF7-SS35SH PF7-JR40SH PF7-AL PF7-AL075SH PF7-AL1ST PF7-AL1STSH PF7-AL PF7-AL15SH PF7-AL PF7-AL2SH PF7-JL35ST PF7-JL35STSH PF7-JL40ST PF7-JL40STSH PF7-JL PF7-JR PF7-JR35SH PF7-SAL PF7-SAL1SH PF7-SS PF7-SS30SH PF6-YS40C PF6-YS40UC PF6-JL45EX

28 別 表 19 別 表 20 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード e-motion FPプレート e-motion FP インサート e-motion CR インサート e-motion N FPプレート e-motion N RPプレート e-motion FPプレート モジュラー e-motion RPプレート モジュラー e-motion CR インサート

29 別 表 21 別 表 22 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード e-motion ティビアル ステム ブロック バイオメット Vanguard 人 工 膝 関 節 システム ベアリング ブロック 別 表 製 品 名 製 品 コード SSラグスクリュー

30 別 表 24 別 表 26 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード マイクロカテーテル エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー リダクション 別 表 製 品 名 製 品 コード アプリコット バイポーラカップ

31 別 表 27 別 表 28 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード エクシア 4.5 ポリアクシャル スクリュー TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG 別 表 製 品 名 製 品 コード TCG TCG TCG TCG TCG TCG エクシア 4.5 ポリアクシャル スクリュー リダクション TCG TCG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG 別 表 製 品 名 製 品 コード TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG TBG

32 別 表 31 製 品 名 製 品 コード 脛 骨 コンポーネント ポリエチレンプレート CR A タイプ 別 表 32 製 品 名 製 品 コード HEARTYロッキングピン φ2.0 12mm HEARTYロッキングピン φ2.0 13mm HEARTYロッキングピン φ2.0 14mm HEARTYロッキングピン φ2.0 15mm HEARTYロッキングピン φ2.0 16mm HEARTYロッキングピン φ2.0 17mm HEARTYロッキングピン φ2.0 18mm HEARTYロッキングピン φ2.0 19mm HEARTYロッキングピン φ2.0 20mm HEARTYロッキングピン φ2.0 21mm HEARTYロッキングピン φ2.0 22mm HEARTYロッキングピン φ2.0 23mm HEARTYロッキングピン φ2.0 24mm HEARTYロッキングピン φ2.0 25mm HEARTYロッキングピン φ2.0 26mm HEARTYロッキングピン φ2.0 28mm HEARTYロッキングピン φ2.0 30mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 12mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 13mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 14mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 15mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 16mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 17mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 18mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 19mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 20mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 21mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 22mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 23mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 24mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 25mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 26mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 28mm HEARTYロッキングスクリュー φ2.7 30mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 12mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 13mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 14mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 15mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 16mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 17mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 18mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 19mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 20mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 21mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 22mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 23mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 24mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 25mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 26mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 28mm HEARTYロッキングハーフスクリュー φ2.7 30mm