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しおりたつざわ
9 years ago
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1 付加給付 ( 医療費の自己負担が戻るとき ) (1) 被保険者は自己負担分としてかかった医療費のうち 3 割を医療機関の窓口で支払います同一の月に同一の保険医療機関保険薬局または訪問看護ステーションごとに支払った自己負担額が 25,000 円を超えると自己負担額から 25,000 円を差し引いた額がとして支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) ( 例 )26,050 25,000 円 =1,050 円支給額は 1,000 円診療報酬明細書ごとに計算します (2) 家族療養費付加金はかかった医療費の 3 割乳幼児 ( 義務教育就学前 ) は 2 割を医療機関の窓口で支払いますごとに同一の月に同一の保険医療機関保険薬局または訪問看護ステーションごとに支払った自己負担額が 25,000 円を超えると自己負担額から 25,000 円を差し引いた額が家族療養費付加金として支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) 診療報酬明細書ごとに計算します (3) 訪問看護療養費付加金家族訪問看護療養費付加金被保険者及びが訪問看護を受けたときは訪問看護ステーションから受診者ごとに費用の請求がきます訪問看護療養費明細書 1 件ごとに 25,000 円を差し引いた額が支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) ( 4) と付加給付金等の計算 83 万円以上 53 万 ~79 万円 28 万 ~50 万円 26 万円以下被保険者の自己負担額が 252,600 円を超えた場合に支給されますただし総医療費 ( 自己負担額 + 健保負担額 ) が 842,000 円を超えた場合はその超えた金額の 1% が 252,600 円にプラスされます被保険者の自己負担額が 167,400 円を超えた場合に支給されますただし総医療費 ( 自己負担額 + 健保負担額 ) が 558,000 円を超えた場合はその超えた金額の 1% が 167,400 円にプラスされます被保険者の自己負担額が 80,100 円を超えた場合に支給されますただし総医療費 ( 自己負担額 + 健保負担額 ) が 267,000 円を超えた場合はその超えた金額の 1% が 80,100 円にプラスされます被保険者の自己負担額が 57,600 円を超えた場合に支給されます -136-

2 136.1 や家族療養費付加金と同様一人ひとりについて同一の月に同一の保険医療機関保険薬局または訪問看護ステーションごとに支払った自己負担額が上記の金額を超えた場合にとして支給されます残りの金額については訪問看護療養費付加金や家族療養費付加金家族訪問看護療養費付加金の支給対象となります

3 137 ( 支給例標準報酬月額 83 万円以上 ) ( 総医療費 1,00,000 円を想定 ) 被保険者が入院し自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 300,000 円かかったとき 300,000 円 254,180 円 =45,820 円 254,180 円 25,000 円 229,100 円計 274,920 円支給 25,080 円計算方法総医療費 1,000,000 円で計算 252,600 円 + (1,000,000 円 842,000 円 ) 0.01 = 254,180 円 300,000 円 254,180 円 = 45,820 円 254,180 円 25,000 円 = 229,180 円 229,100 円 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 45,820 円 + 229,100 円 = 274,920 円 ( 支給例標準報酬月額 53 万 ~79 万円 ) ( 総医療費 1,000,000 円を想定 ) 被保険者が入院し自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 300,000 円かかったとき 300,000 円 171,820 円 =128,180 円 171,820 25,000 円 146,800 円計 274,980 円支給 25,020 円計算方法総医療費 1,000,000 円で計算 167,400 円 + (1,000,000 円 558,000 円 ) 0.01 = 171,820 円 300,000 円 171,820 円 = 128,180 円 171,820 円 25,000 円 = 146,820 円 146,800 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 128,180 円 + 146,800 円 = 274,980 円 -137-

4 137.1 ( 支給例標準報酬月額 28 万 ~50 万円 ) ( 総医療費 700,000 円を想定 ) 被保険者が入院し自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 210,000 円かかったとき 210,000 円 84,430 円 =125,570 円 84,430 25,000 円 59,400 円計 184,970 円支給 25,030 円計算方法総医療費 700,000 円で計算 80,100 円 + (700,000 円 267,000 円 ) 0.01 = 84,430 円 210,000 円 84,430 円 = 125,570 円 84,430 円 25,000 円 = 59,430 円 59,400 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 125,570 円 + 59,400 円 = 184,970 円 ( 支給例標準報酬月額 26 万円以下 ) ( 総医療費 700,000 円を想定 ) 被保険者が入院し自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 210,000 円かかったとき 210,000 円 57,600 円 =152,400 円 57,600 25,000 円 =32,600 円計 185,000 円支給 25,000 円計算方法総医療費 700,000 円で計算 ( 自己負担限度額 ) 57,600 円 210,000 円 57,600 円 = 152,400 円 57,600 円 25,000 円 = 32,600 ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 152,400 円 + 32,600 円 = 185,000 円 (5) 低所得世帯の低所得世帯 ( 市町村民税非課税世帯等 ) については自己負担限度額を 35,400 円として 35,400 円を超えた額が支給されます

5 138 (6) 合算と合算付加金同一世帯で同一月に 21,000 円を超える負担が 2 件以上生じた場合はそれらを合算して自己負担限度額を超えた額が支給されますこの場合は合算と合算付加金として両方が支給される時もあります低所得者の場合は 35,400 円を超えた額が合算合算付加金として両方が支給される時もあります高齢受給者は合算対象基準額が設定されていません ( 全ての自己負担額が対象となります ) 計算方法被保険者の入院分の自己負担額と外来分の自己負担額を合算して世帯の限度額を適用します被保険者 ( 標準報酬月額 28 万 ~50 万円 ) との世帯合算例 ( 総医療費合計 162 万円 ) 総医療費 100 万円被保険者健保負担額 700,000 円自己負担額 300,000 円総医療費 50 万円健保負担額 350,000 円自己負担額 150,000 円総医療費 12 万円健保負担額 84,000 円自己負担額 36,000 円世帯合算 ( 自己負担額の合計 ) 金額 486,000 円合算 486,000 円 93,630 円 =392,370 円世帯合算金額 486,000 円合算付加金 93,630 円 75,000 円 18,600 円計 410,970 円支給 75,030 円計算方法総医療費 1,620,000 円 ( 標準報酬月額 28 万 ~50 万円で計算 ) 80,100 円 + (1,620,000 円 267,000 円 ) 0.01 = 93,630 円 486,000 円 93,630 円 = 392,370 円 93,630 円 75,000 円 = 18,630 円 18,600 円 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 392,370 円 + 18,600 円 = 410,970 円 -138-

6 139 高齢受給者と 70 歳未満の人との合算高齢受給者と 70 歳未満の人が混在する世帯の場合については手順 1 手順 2 手順 3 手順 4 高齢受給者ごとに外来の自己負担額を合計し (A) の負担限度額により個々のを計算してそれを世帯で合算する高齢受給者の入院外来の自己負担額を世帯で合算し (B) の負担限度額によりの計算をする世帯全員の入院外来の自己負担額を合算し (C) の負担限度額によりの計算をする上記の計算の結果を比較して一番高額となるを支給する (A)~(D) は次ページの計算式による計算の例 ( 点線の四角内 50 万円と仮定 ) < 世帯の医療費合計万円 > 本人被保険者 (70 歳未満の人 ) が高齢受給者収入区分は全員標準報酬月額 28 万 ~ 健保負担額 105,000 円総医療費 15 万円高齢受給者 ( ア ~ エ ) の自己負担額合計は 86,800 円ア父親健保負担額 555,600 円総医療費 60 万円自己負担額 (3 割 ) 45,000 円自己負担額以上は窓口で徴収しない 54 万円 +15,600 円は現物給付 ( 償還分なし ) イ父親ウ母親エ母親総医療費 20 万円健保負担額自己負担額 (1 割 ) 180,000 円 20,000 円総医療費 20 万円健保負担額自己負担額 (1 割 ) 180,000 円 20,000 円総医療費 2.4 万円健保負担額自己負担額 (1 割 ) 20,600 円 2,400 円手順 1の計算 ( 高齢受給者の外来 ) 父親 ( イ ) 20,000 円 - 12,000 円 = 8,000 円母親 ( ウエ ) (20,000 円 + 2,400 円 ) - 12,000 円 = 10,400 円父親 + 母親 8,000 円 + 10,400 円 = 18,400 円 1 手順 2 の計算 ( 高齢受給者だけの入院外来 ) 86,800 円 - = 42,400 円 2 手順 3 の計算 ( 世帯単位の入院外来 ) 80,100 円 +(1,174,000 円 -267,000 円 ) 0.01=89,170 円 a( 自己負担限度額 ) (70 歳未満の人の自己負担額 + 高齢受給者の自己負担額 )-a= (45,000 円 +86,800 円 )-89,170 円 =42,630 円 3 手順 4 の計算を比較して 3 が一番高額となるため 42,630 円が支給される -139-

7 歳未満の被保険者等の自己負担限度額所得区分標準報酬月額 83 万円以上標準報酬月額 53 万 ~79 万円標準報酬月額 28 万 ~50 万円標準報酬月額 26 万円以下低所得者 ( 住民税非課税 ) 自己負担限度額 (C) 252,600 円 +( 総医療費 -842,000 円 ) 1% 4 回目以降は 140,100 円 167,400 円 +( 総医療費 -558,000 円 ) 1% 4 回目以降は 93,000 円 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% (D) 4 回目以降は 57,600 円 4 回目以降は 35,400 円 4 回目以降は 24,600 円標準報酬月額 28 万円以上 70 歳以上 75 歳未満の被保険者等の自己負担限度額外来 ( 個人ごと ) 外来 + 入院 ( 世帯ごと ) (B) (A) 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% (D) 4 回目以降は標準報酬月額 26 万円以下低所得者 ( 住民税非課税 ) 12,000 円 Ⅱ 8,000 円 24,600 円 Ⅰ 8,000 円 15,000 円 (7) 多数該当世帯の負担軽減同一世帯でが支給された月が 3 月以上ある場合次の月から下記の額を超えた額が支給されます標準報酬月額 83 万円以上標準報酬月額 53 万 ~79 万円標準報酬月額 28 万 ~50 万円標準報酬月額 26 万円以下低所得者 140,100 円 93,000 円 24,600 円 -140-

○国民健康保険税について

○国民健康保険税について国民健康保険の給付についてお医者さんにかかったときの給付医療費の一部を負担することで次のような医療が受けられます診察治療薬や注射などの処置入院および看護 ( 入院時の食事代は別途負担 ) かかりつけ医の訪問診療および看護訪問看護 ( 医師の指示による ) 医療機関で支払う医療費の自己負担割合義務教育就学前義務教育就学後 ~69 歳 2 割 3 割 70 ~ 74 歳昭和 19 年