Microsoft PowerPoint - 資料②限度額適用認定証と高額療養費に（訂正後

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ひでよりやたけ
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1 資料 2 全国健康保険協会千葉支部第 10 回健康保険委員研修会 ( 平成 25 年 9 月 5 日 ~6 日開催 ) 資料限度額適用認定証と高額療養費に強くなる ~2013 初秋 ~

2 登場人物の紹介姉妹夫婦名前 :A 子 (45 歳 ) 食品会社に勤める ( 協会けんぽ加入 ) 名前 :B 子 (40 歳 ) スーパーでパート勤務 ( 国民健康保険加入 ) 名前 :B 夫 (42 歳 ) IT 関係会社に勤務 ( 協会けんぽ加入 ) 可愛い子供達みなさんのご質問にお答えします名前 :B 太郎 (7 歳 ) B 夫の被扶養者 ( 協会けんぽ加入 ) 名前 :B 美 (3 歳 ) B 夫の被扶養者 ( 協会けんぽ加入 ) 名前 : 健太郎 (28 歳 ) 協会けんぽに勤める若手職員 1

3 急遽入院することになった A 子さん病気に対する不安と医療費に対する不安が出てきましたとりあえず協会けんぽに聞いてみようかしら健康保険には病気などで高額な医療費をご負担されるときのために高額療養費や限度額適用認定証といった仕組みがあります医療費の不安を少しは解消できると思いますよ 1 2 知らなかったわみんな知ってるのかしら? 周りの人に教えてあげよう! となるようにこれから高額療養費と限度額適用認定証について一緒に理解を深めましょう 3 4 2

4 まずは高額療養費についてご説明いたします高額療養費とは医療機関の窓口で一部負担金をお支払いしたあとにお支払い金額のうち一定の限度額を超えた分を協会けんぽにご請求いただきお戻しするものです必ずご負担いただく金額すなわち自己負担限度額は右表の通りです被保険者の所得区分自己負担限度額多数該当 ( 3) A 上位所得者 ( 標準報酬月額 53 万円以上の方 ) B 一般所得者 (A および C 以外の方 ) 150,000 円 +( 総医療費 ( 1) 500,000 円 ) 1% 83,400 円 80,100 円 +( 総医療費 267,000 円 ) 1% 44,400 円 C 低所得者 ( 2) 35,400 円 24,600 円 1 総医療費とは保険適用される診療費用の総額 (10 割 ) です 2 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合ですただし被保険者が市区町村民税が非課税等であっても上位所得者に該当する場合の所得区分は上位所得者となります 3 療養を受けた月以前の 1 年間に 3 ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた ( 限度額適用認定証を使用し自己負担限度額を負担した場合も含む ) 場合には 4 ヵ月目から多数該当となり自己負担限度額がさらに軽減されます 3

5 基本編 1( 入院のみ ) この前病院へ入院して退院時に一部負担金 (3 割負担 ) で 30 万円支払ったんだけど協会けんぽに請求したらいくらか戻って来るのかしらご入院されていたんですかそれは大変でしたね A 子さんはいつからいつまでご入院されていたんですか? そうね入院していたのは8 月 5 日から8 月 24 日までの20 日間医療機関の窓口では約 4 0 万円近く支払いをして領収証の保険診療分 ( 一部負担金 ) というところに30 万円と書いてあったわよ A 子さんは被保険者の所得区分が一般なので下の計算式ですねちなみに保険診療分が 30 万円ということは総医療費が 100 万円で保険証を見せて 3 割負担で 30 万円っていうことです自己負担限度額 80,100 円 +(100 万円 -267,000 円 ) 1% = 87,430 円高額療養費での支払額 300,000 円 -87,430 円 = 212,570 円 A 子さんがこの入院で必ず自己負担しなければいけない金額です A 子さんが高額療養費の申請で払い戻される金額ですもし A 子さんの所得区分が上位所得者だった場合は下の計算式になりますね自己負担限度額 150,000 円 +(100 万円 -500,000 円 ) 1% = 155,000 円高額療養費での支払額 300,000 円 -155,000 円 = 145,000 円 4

6 さっきいつからいつまで入院していたのとご質問されたけど同じ 20 日間の入院でももし 7 月 21 日から 8 月 9 日までというように月をまたいで入院した場合は何かが変わってくるのかしら? そうなんです高額療養費は 1 ヶ月単位で 1 ヶ月の自己負担限度額を計算して超えた分をお戻しする制度ですので 7 月 21 日から 7 月 31 日までが 7 月分の請求 8 月 1 日から 8 月 9 日までが 8 月分の請求となります先ほどと同じように具体例で計算してみましょう仮に 7 月 21 日から 7 月 31 日までの保険診療分が 15 万円 8 月 1 日から 8 月 9 日までの保険診療分が同じく 15 万円かかったとしましょう ( 総医療費 50 万円のところ保険証を見せて 3 割負担で 15 万円の支払い ) この場合は 7 月分 8 月分ともに下記の通りになります自己負担限度額 80,100 円 +(50 万円 -267,000 円 ) 1% = 82,430 円高額療養費での支払額 150,000 円 -82,430 円 = 67,570 円前頁の事例では 212,570 円の払い戻しだったがこの事例では 67,570 2=135,140 円の払い戻し同じ入院日数同じ金額を負担しても月をまたいで入院した場合は支給される金額が減ってしまうんですね高額療養費の仕組みが何となくわかったでしょうか? 続いて同じ月に別の外来診療があるケースについて見ていきましょう 5

7 基本編 2( 世帯合算 ) 基本編 1(8 月 5 日 ~8 月 24 日入院 ) の後 8 月 26 日 28 日 30 日と 3 日間同じ病院で外来診療を受けたの支払いは 1 回につき保険診療分で 9,000 円でした 3 日間で 27,000 円支払ってきたんだけど協会けんぽに請求したらいくらか戻ってくるのかしらまずは計算式のポイントです入院分と外来分を足し合わせて 1 か月の自己負担限度額を計算します先程の入院分で総医療費は 100 万円 (3 割負担で 30 万円 ) 今回の外来分の総医療費は 9 万円 (3 割負担が 9,000 円 3 日間 ) なので自己負担限度額 80,100 円 +((100 万円 +90,000 円 )-267,000 円 ) 1% = 88,330 円高額療養費での支払額 300,000+27,000 円 -88,330 円 = 238,670 円入院分と外来分を足し合わせた一ヶ月の自己負担限度額です A 子さんが高額療養費の申請で払い戻される金額です同じ月に風邪をひいて近所の診療所へ行って保険診療分で 3,000 円支払ったんですけどその分も請求していいのよね? 高額療養費は医療機関ごと入院外来歯科別で一部負担金 21,000 円以上が足し合わせの対象となります近所の診療所の 3,000 円については 21,000 円を満たしていないので対象にはなりませんねそれと保険外負担分 ( 差額ベッド代など ) や入院時の食事負担額なども対象とはなりませんそうなの色々と難しいのね 6

太郎 B 美足し合わせが可能な対象者 B 子足し合わせができない対象者左足を骨折 8 月 1 日から 8 月 14 日までの入院一部負担金 30 万円 ( 総医療費 100 万円 ) 虫垂炎 8 月 5 日から 8 月 12 日までの入院一部負担金 9 万円 (

8 応用編 3( 世帯合算 ) 私の妹 B 子 (4 人家族 ) のことで相談なんだけど 8 月に 4 人とも怪我などで医療機関に受診して多額の医療費がかかったみたいで妹の B 子だけが国民健康保険で他の 3 人は協会けんぽこの場合 B 子だけ保険が違うから高額療養費の足し合わせの対象にならないのよね B 夫 B 夫 (42 歳 ) B 子 (40 歳 ) B 太郎 (7 歳 ) B 美 (3 歳 ) B 夫は協会けんぽに加入子ども二人は B 夫の扶養 ( 協会けんぽ ) B 子はパート勤めのため国民健康保険に加入 B 太郎 B 美足し合わせが可能な対象者 B 子足し合わせができない対象者左足を骨折 8 月 1 日から 8 月 14 日までの入院一部負担金 30 万円 ( 総医療費 100 万円 ) 虫垂炎 8 月 5 日から 8 月 12 日までの入院一部負担金 9 万円 ( 総医療費 30 万円 ) 右足を骨折 8 月 17 日から 8 月 31 日までの入院一部負担金 18 万円 ( 総医療費 60 万円 ) 腹痛 8 月 15 日の外来受診一部負担金 2 千円 ( 総医療費 1 万円 ) B 美ちゃんだけ小学校入学前なので 2 割負担です 7

9 B 美の医療費 2 千円は 21,000 円以上を満たしていないので足し合わせが出来ないのよねそれと B 子の 9 万円は 21,000 円以上を満たしているけど B 子は国民健康保険だから協会けんぽの高額療養費には足し合わせが出来ないのよねということは B 夫と B 太郎が対象になるってことかそのとおりだいぶ分かってきましたねでは計算しましょう計算のポイントは B 夫さんと B 太郎さんの 2 人の総医療費を合計して ( 世帯合算といいます ) 自己負担限度額を計算します自己負担限度額 80,100 円 +((100 万円 +60 万円 )-267,000 円 ) 1% = 93,430 円高額療養費での支払額 300, ,000 円 -93,430 円 = 386,570 円じゃあもし B 子が国民健康保険じゃなくて B 夫と同じ協会けんぽだったらどうなの? B 子さんがお子さん二人と同じように健康保険上の B 夫さんの扶養になれば健康保険上の同一世帯となり B 子さんの 9 万円は足し合わせできますよただ B 子さんの勤務時間が非常に多くなってパート先の健康保険 ( 協会けんぽ ) に加入しなくてはならない場合は同じ協会けんぽだけど足し合わせはできません世帯というのは被保険者ごとの世帯なのでこの場合は B 夫さん B 子さんそれぞれが被保険者となってしまうからです 8

10 高額療養費については何となく理解できたわいずれにせよ一旦は医療機関窓口で一部負担金を支払ってから自己負担限度額を超える部分を協会けんぽに請求してお金が戻ってくる仕組みよね実は高額療養費との関連で限度額適用認定証という言葉を聞いたことがあるんだけど詳しく教えてください限度額適用認定証ですね医療機関の窓口でこの認定証を提示すると医療機関で自己負担限度額を計算してくれて窓口でのご負担が自己負担限度額までのご負担で済むんですこ使うと便利見本の限度額適で用す認よ定証を9 千葉市中央区富士見全国健康保険協会千葉支部印

11 基本編 4( 限度額適用認定証 ) 基本編 1 の時に限度額適用認定証を医療機関窓口に提示していたら何が違ってたの? 基本編 1 のおさらいです A 子さんは 8 月 5 日から 8 月 24 日までの 20 日間入院し 30 万円 (3 割負担分 ) を医療機関窓口で支払って後日協会けんぽへ高額療養費の請求をして 212,570 円が戻ってきましたよね限度額適用認定証を提示すると医療機関からは自己負担限度額の 87,430 円が請求され後から高額療養費の請求をしなくてもよいのです ( 医療機関からの請求が 30 万円ではなく自己負担限度額の 87,430 円となるからです ) 実際のところ医療機関窓口で大きなお金を用意するよりは限度額適用認定証を利用する方がいいわね限度額適用認定証を利用すれば高額療養費の申請 ( 後からの払い戻し申請 ) は必要ないってことね! そうですねおっしゃるとおり 1 つの医療機関で入院だけまたは外来だけで高額となった場合は高額療養費の申請は必要ございませんしかしながら限度額適用認定証を利用しても尚高額療養費の申請が必要な場合があるんです同一月に転院したり先程の様な足し合わせ出来るものがある場合は高額療養費の申請が必要になります具体例で見ていきましょう 10

12 応用編 5( 限度額適用認定証 ) 基本編 2 で限度額適用認定証を利用した場合です A 子さんは入院分で 30 万円外来分で 27,000 円支払っていましたから限度額適用認定証を利用するとこうなります入院分は認定証を利用することで 87,430 円の請求で済みますが外来分の 27,000 円は認定証を利用しても 27,000 円の請求のままですつまり医療機関では入院分と外来分を足し合わせた限度額は計算できませんですので 1 ヶ月の自己負担限度額を計算して高額療養費でお戻しできる分が出てきます自己負担限度額 80,100 円 +(100 万円 -267,000 円 ) 1%=87,430 円 80,100 円 +((100 万円 +90,000 円 )-267,000 円 ) 1%=88,330 円高額療養費での支払額 87,430 円 +27,000 円 -88,330 円 =26,100 円入院分の自己負担限度額入院分と外来分を足し合わせた一ヶ月の自己負担限度額ですつまり入院分は 30 万円支払わなくても 87,430 円で済むけど足し合わせ出来る外来分の 27,000 円は支払った後高額療養費で戻ってくる分が出てくるということです月の途中で入院先が変更になった場合 ( 転院 ) も医療機関が前後で異なるためそれぞれの医療機関ではそれぞれの自己負担限度額までの請求となりますので足し合わせるものがあれば (21,000 円以上のものを足し合わせて自己負担限度額を超える ) 高額療養費が申請できます 11

13 応用編 6( 限度額適用認定証 ) 入院外来薬局歯科仮にこの 4 つで同月内で 3 割負担でそれぞれ 30 万円かかったとします限度額適用認定証を利用した場合としなかった場合を比べてみましょう認定証利用なし自己負担限度額 80,100 円 +(100 万円 4-267,000 円 ) 1%=117,430 円高額療養費での支払額 30 万円 4-117,430 円 =1,082,570 円 30 万円 4 を一旦支払って高額療養費で 1,082,570 円の払い戻しか認定証利用あり入院外来薬局歯科で各々支払う自己負担限度額自己負担限度額 80,100 円 +(100 万円 -267,000 円 ) 1% = 87,430 円 80,100 円 +(100 万円 4-267,000 円 ) 1%=117,430 円高額療養費での支払額 87,430 円 4-117,430 円 =232,290 円 87,430 円 4 を一旦支払って高額療養費で 232,290 円の払い戻しか 12

14 高額療養費制度には多数該当という制度があり長期入院や長期治療による経済的負担を軽減するために 4 回目に該当する月から自己負担限度額が軽減されます申請月の前 11 ヶ月の中に 3 回以上高額療養費に該当するようなものがあれば自己負担限度額が軽減されます具体例で見てみましょう 12 ヵ月 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% 支給 4 ヵ月目から軽減 44,400 円 1ヵ月目 2ヵ月目非該当 3ヵ月目 4ヵ月目長期の入院の場合ずっと同じ医療機関であれば医療機関側で多数該当になるということで限度額を 44,400 円で計算してくれる場合もありますが途中で転院した場合は転院後の医療機関は転院前の限度額該当を把握できないので多数該当になる場合でも一旦通常の自己負担限度額をお支払いいただいてその後高額療養費の申請により 44,400 円との差額をお戻しすることになります多数該当は同一保険者同一被保険者に適用されますつまり国民健康保険から協会けんぽに加入した場合や退職して被保険者から被扶養者に変わった場合などは多数該当の月数に通算されません 13

15 Q&A1 高額療養費制度も理解できたし限度額適用認定証を利用したほうが良いというのも理解できたんだけど足し合わせのところでねよく年間 10 万円って言うのを耳にするんだけど協会けんぽの 21,000 円以上と違うの? 年間 10 万円というのはいわゆる医療費控除のお話ですね医療費控除とは自己または自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合には一定の金額の所得控除を受けることが出来ますだから高額療養費のような足し合わせが出来る範囲も異なります医療費控除について詳しくは国税庁のホームページをご覧ください Q&A2 来月入院する知り合いがねその医療機関から高額療養費の申請して下さいって言われたみたいなんだけどこれから入院だから限度額適用認定申請のような気がするんだけど高額療養費でいいの? そうですね先程説明したように転院したり足し合わせのできる外来があったりということで医療機関から高額療養費の説明があっても不思議ではないですがこれから入院となると限度額適用認定申請のことだと思います 14

16 収証の見方領収額合計 3470 円領Q&A3 医療機関からの請求書領収証のどこを見たら良いのかしら保険保険適用となる診療領収証患者番号氏名請求期間 ( 入院の場合 ) 1234 協会太郎様平成年月日 ~ 平成年月日受診料入外領収書 NO 発行日費用区分負担割合本家区分耳鼻科外 9999 平成 25 年 8 月 12 日社保 3 割本人保険保険外負担初再診療入院料等医学管理等在宅医療検査画像診断投薬 270 点点点点 817 点点 68 点注射リハビリテーション精神科専療法処置手術麻酔放射線治療点点点点点点点病理診断診断群分類 (DPC) 食事療養生活療養評価療養選定療養 ( 内訳 ) ( 内訳 ) 点点円円合計医療費の合計金額合計負担額保険円 3470 円保険 ( 食事生活 ) 請求期間入院の場合は診療期間外来の場合は診療日保険外負担保険外負担保険が適用されない診療負担額加入者の負担金額領収額合計加入者が支払った金額 15

1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで超え

1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで超え 2015 年 1 月版高額療養費制度を知っていますか? 監修 : 長面川さより ( 株 ) 医療情報科学研究所 1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで