4 各保険等を所管する行政庁医療保険と介護保険を所管する行政機関は厚生労働省 ( 中国四国厚生局岡山事務所 ) 及び県 ( 長寿社会課 ) ですがそれぞれの所管は次のとおりとなっています被用者保険厚生労働省 ( 中国四国厚生局岡山事務所 ) 岡山市北区下石井岡

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まななかきむら
9 years ago
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1 医療保険と介護保険について 1 医療保障の概要我が国の医療保険は被用者保険国民健康保険及び75 歳以上の方等を対象とした後期高齢者医療制度に大別されます健康保険被用者保険共済組合船員保険医療保障医療保険市町村 ( 退職者医療を含む ) 国民健康保険国民健康保険組合後期高齢者医療制度 [ 岡山県後期高齢者医療広域連合 ] 生活保護法障害福祉課医療精神保健福祉法健康推進課公費負担医療感染症法健康推進課障害者総合支援法障害福祉課難病対策事業医薬安全課その他 ( 指定公費負担医療等 ) 自由 ( 自費 ) 診療は県担当課 2 医療保険等の財源別負担割合財源は保険料公費 ( 税 ) 患者一部負担金のいずれかであり各保険制度別の割合は下図のようになっています 1 割 ~ 3 割 7 割 ~ 9 割被用者保険 ( 国保 ) 一部負担金各医療保険の保険料等 2 割義務教育就学前(6 歳に達する日以降の最初の3 月 31 日以前 ) まで 2 割 70 歳以上 75 歳未満の一般 ( 平成 20~25 年度は軽減特例措置により1 割であったが 26 年 4 月移行新たに70 歳に達する被保険者から2 割負担に引き上げられた ) 3 割義務教育就学後から70 歳未満まで 3 割 70 歳以上 75 歳未満の現役並み所得者約 1 割約 4 割約 5 割後期高齢者一部負担金保険料医療保険の各保険公費医療制度者からの支援金国 : 県 : 市町村 1 割 (3 割 ) 4 : 1 : 1 被保険者は 75 歳以上の者及び65 歳以上で障害認定を受けた者です 1 割一般 3 割現役並み所得者 < 公費は負担されません> 3 介護保険利用者負担割合改正 : 平成 27 年 8 月 1 日施行 50% 50% 利用者負担介護保険の保険料公費介護保険国 : 県 : 市町村 1 割 2 割 25%:12.5%:12.5% 施設等給付国 20%: 県 17.5%: 市町村 12.5%

2 4 各保険等を所管する行政庁医療保険と介護保険を所管する行政機関は厚生労働省 ( 中国四国厚生局岡山事務所 ) 及び県 ( 長寿社会課 ) ですがそれぞれの所管は次のとおりとなっています被用者保険厚生労働省 ( 中国四国厚生局岡山事務所 ) 岡山市北区下石井岡山第 2 合同庁舎 11 階国民健康保険岡山県 ( 保健福祉部長寿社会課 ) 後期高齢者医療制度岡山市北区内山下介護保険 / / / 各保険等ごとの規則報酬の区分各保険等ごとの規則報酬については次のとおり医療保険後期高齢者医療介護保険の 3 つに大別されます医療保険規則保険医療機関及び保険医療養担当規則等被用者保険報酬診療報酬点数表等国民健康保険後期高齢者医療制度規則高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準等報酬診療報酬点数表等介護保険条例指定居宅サービス等の事業の人員設備及び運営に関する基準報酬指定居宅サービス介護給付費単位数表等等 6 高齢者に係る医療における一部負担金後期高齢者医療制度の被保険者のうち一般は定率 1 割現役並み所得者は定率 3 割です ( 月額上限があります ) 7 高額療養費制度高額療養費制度とは病院や診療所等で支払った 1 か月の医療費の一部負担金が算定基準額を超える場合はその超える部分について医療保険でまかなわれる制度です自己負担限度額 ( 月 ) 改正 : 平成 27 年 1 月 1 日施行被用者保険国民健康保険 70~74 歳 70 歳未満所得区分個人単位世帯単位世帯全体所得区分 ( 外来のみ :A) ( 入院 + 外来 :B) (C) 旧ただし書所得 252,600 円 +( 総医療費 901 万円超 -842,000 円 ) 1% 80,100 円 +( 総医療費 < 多数回 :140,100 円 > 現役並み所得者 44,400 円 -267,000 円 ) 1% < 多数回 :44,400 円 > 旧ただし書所得 167,400 円 +( 総医療費 600 万円超 -558,000 円 ) 1% 901 万円以下 < 多数回 : 93,000 円 > 一般 12,000 円 44,400 円旧ただし書所得 80,100 円 +( 総医療費 210 万円超 -267,000 円 ) 1% 600 万円以下 < 多数回 : 44,400 円 > 旧ただし書所得 57,600 円 210 万円以下 < 多数回 : 44,400 円 >

3 低所得者 Ⅱ 24,600 円市町村民税 35,400 円 8,000 円 Ⅰ 15,000 円非課税 < 多数回 : 24,600 円 > 世帯合算対象基準額特定疾病 21,000 円以上 10,000 円人工透析を要する 70 歳未満の上位所得者 ( 年収 600 万円超 ) は 2 万円下記の方は当該月の限度額が表の半額になります 175 歳到達により後期高齢者医療制度に加入される方 2 社会保険の被保険者本人が 75 歳到達により後期高齢者医療制度に加入した場合の被扶養者 3 国民健康保険組合の組合員本人が 75 歳到達により後期高齢者医療制度に加入した場合に市町村国保等に保険を変えた同一世帯の被保険者後期高齢者医療制度後期高齢者区分個人単位世帯単位 ( 外来のみ :A) ( 入院 + 外来 :B) 現役並み所得者 80,100 円 +( 総医療費課税所得 145 万円以上 44,400 円 -267,000 円 ) 1% < 多数回 : 44,400 円 > 一般課税所得 145 万円未満 12,000 円 44,400 円収入の合計額 520 万円未満 1 人世帯の場合は 383 万円未満旧ただし書き所得の合計額 210 万円以下市町村民税非課税 8,000 円 24,600 円市町村民税非課税 ( 所得が一定以下 ) 15,000 円世帯合算対象基準額特定疾病 10,000 円注 1 < > 内は多数該当世帯の自己負担限度額 ( 一つの世帯で過去 12 ヶ月の間に 4 ヶ月以上高額療養 ( 医療 ) 費を受けた場合 4 ヶ月目以降は負担が軽減される ) 2 平成 24 年 3 月 31 日までの高額療養費制度の仕組みでは入院される方については認定書などの提示により窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることが可能でしたが外来診療では窓口負担が限度額を超えた場合でもいったんその額をお支払いいただいていました平成 24 年 4 月 1 日からは外来診療についても認定書など ( 年齢等によって提示すべき証が異なりますが次のとおりです ) を提示すれば自己負担限度額を超える分を窓口で払う必要はなくなりました高額な外来診療受診者事前の手続き病院薬局などの窓口で 70 歳未満の方保険者に認定書 ( 限度額認定書を提示 70 歳以上の非課税世帯等の方適用認定書 ) の交付を申請 70 歳以上 75 歳未満で非課必要なし高齢受給者証を提示税世帯等ではない方 75 歳以上で非課税世帯等で必要なし後期高齢者医療被保険者証はない方を提示認定書を提示しない場合は従来どおりの手続きになります ( 高額療養費の支給申請をして支払った窓口負担と限度額の差額が後日加入している保険者から支給されます )

4 高額療養費制度に係る自己負担限度額の計算方法 170 歳未満の人だけの世帯の場合同じ月に 21,000 円以上負担した医療費が 2 つ以上あればそれらを合算して (C) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 270 歳から 74 歳までの人または後期高齢者医療制度被保険者だけの世帯の場合外来分は同じ月に同じ人の医療費を合算し (A) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される外来分が 2 人以上もしくは入院分もある場合には合算し (B) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 370 歳未満の人と70 歳から74 歳までの人がいる世帯の場合ア 70 歳から74 歳の外来分の個人ごとの限度額超過分の合計 :(A) 適用イ 70 歳から74 歳の外来分が2 人以上もしくは入院分があった場合の限度額超過分の合計 :(B) 適用ウ 70 歳未満の人の21,000 円以上の医療費の合計アイウを合算し (C) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 8 高額医療高額介護合算制度改正 : 平成 27 年 1 月 1 日施行高額医療高額介護合算制度とは医療費と介護サービスに係る自己負担がある世帯において 1 年間 ( 毎年 8 月から翌年 7 月末 ) に支払った自己負担額の合計額が高額になるときは申請に基づき自己負担限度額 ( 下記参照 ) を超える額が支給されます自己負担限度額 ( 年 ) 平成 26 年 8 月 ~ 平成 27 年 7 月後期高齢者医療制度被用者保険又は国保被用者保険又は国保区分 ( 世帯内の 70 歳 ~74 歳 ) (70 歳未満を含む世帯 ) + 介護保険 + 介護保険 + 介護保険現役並み所得者 67 万円 67 万円区分ア 176 万円区分イ 135 万円一般 56 万円 56 万円区分ウ 67 万円区分エ 63 万円 Ⅱ 31 万円 31 万円区分オ 34 万円低所得者 ( ) Ⅰ 19 万円 19 万円平成 27 年 8 月以降後期高齢者医療制度被用者保険又は国保被用者保険又は国保区分 ( 世帯内の 70 歳 ~74 歳 ) (70 歳未満を含む世帯 ) + 介護保険 + 介護保険 + 介護保険現役並み所得者 67 万円 67 万円区分ア 212 万円区分イ 141 万円一般 56 万円 56 万円区分ウ 67 万円区分エ 60 万円 Ⅱ 31 万円 31 万円区分オ 34 万円低所得者 ( ) Ⅰ 19 万円 19 万円区分ア : 旧ただし書き所得 901 万円超区分イ : 同上 600 万円超 901 万円以下区分ウ : 同上 210 万円超 600 万円以下区分エ : 同上 210 万円以下区分オ : 市町村民税非課税 9 身体障害者に対する支援制度身体に定められた程度以上の永続する障害がある人には身体障害者手帳が交付されます身体障害者手帳が交付された人には障害の種類や程度に応じて医療に対する援助があります

5 10 難病患者に対する支援制度原因が不明であり効果的な治療方法が未だ確立されていない難病の患者に対しては特定疾患治療研究事業等により医療費の自己負担額の公費負担を行っています 11 介護保険制度における保険医療機関の位置づけについて医療保険で保険医療機関として指定されると同時に介護保険の居宅サービス事業者介護予防サービス事業者としてみなし指定されます ( 下図のとおり ) 訪問看護介護予防訪問看護保険医療機関みなし指定訪問リハビリテーション介護予防訪問リハビリテーション ( 医科歯科 ) 通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション居宅療養管理指導介護予防居宅療養管理指導みなし指定を受けた場合には介護保険事業所として登録されインターネット等で情報公開されます指定時に岡山県知事 ( 岡山市倉敷市及び新見市に所在する保険医療機関は各市長 ) に対しみなし指定不要の申し出を行うことができます他の居宅サービス事業施設サービス事業等については介護保険法に基づいて岡山県知事 ( 岡山市倉敷市及び新見市に所在する保険医療機関は各市長 ) に対する指定申請が必要です短期入所療養介護 ( ショートステイ ) 保険医療機関指定申請介護予防短期入所療養介護 ( ショートステイ ) ( 医科 ) 介護療養型医療施設個人医院でも申請可能保険医療機関等指定申請法人のみ申請可能居宅介護支援事業通所介護介護予防通所介護その他のサービス 12 診療報酬と介護報酬の給付調整平成 12 年 4 月からの介護保険の実施に併せて診療報酬と介護報酬の給付調整に係るルールが設けられていますので留意してください特に要介護又は要支援認定を受けた後期高齢者医療受給者への療養の給付に留意してください ( 例 ) 要介護 2 の後期高齢者医療受給者に対するもの訪問看護訪問リハビリテーション医療保険 : 在宅患者訪問看護指導料算定不可介護保険 : 訪問看護費算定 ( 注 1) 医療保険 : 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料算定不可介護保険 : 訪問リハビリテーション費算定 ( 注 2) 注 1 別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者又は急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者に係る場合は医療保険で算定します注 2 急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理が必要である患者に係る場合は医療保険で算定します診療報酬明細書の記載について介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合に当該患者が要介護者又は要支援者である場合には摘要欄に介と記載することまた介護保険の適用病床において患者の急性増悪等により緊急に診療を行った場合についても同様としこの場合においては介護保険適用の病床において医療保険からの給付が必要となった理由 ( 急性肺炎の治療のためなど ) を簡潔に記載すること

1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで超え

1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで超え 2015 年 1 月版高額療養費制度を知っていますか? 監修 : 長面川さより ( 株 ) 医療情報科学研究所 1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで