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ふじきみよしくに
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1 Ⅱ. 不妊症治療の現状と課題 ART の抱える倫理的問題く東邦大学医療センター大橋病院産婦人科教授久ぐ具こう宏じ司キーワード AID 卵子提供代理懐胎出自を知る権利着床前診断はじめに体外受精の成功により多くの不妊に悩むカップルに福音がもたらされただけでなく当該カップル以外の卵子または子宮を使って妊娠して子をもつことや受精した胚を用いて着床前診断を行うという診断や研究への応用が可能となった卵子や胚の提供による妊娠や代理懐胎という生殖医療に関する新規技術の導入は従来の規範や秩序に予定されていなかったさまざまな不都合を生じさせる懸念が指摘されているまた着床前診断によって診断しうる正常からの偏移をすべて明らかににしたうえで妊娠するのがよいのか答えを導き出すのは容易でない一方第三者から精子提供を受けての人工授精による妊娠出産 (artificial insemination with donor sperm:aid) は日本でも第二次世界大戦後間もない 1949 年に 1 例目の実施が報告され少数の施設において長年にわたり実施されてきた長い間その実態は明らかになってはいなかったが日本産科婦人科学会 ( 日産婦 ) が AID に関する見解を発表した 1997 年以降は日産婦において実施状況を把握することになったしかし今度はそれまで声を上げることのなかった AID により生まれた子からの遺伝的につながりのある父親を知りたいとの訴えが聞かれるようになった可能な技術をどこまで医療行為として実践してよいのかまた実践に際してどのようなルールを設定し受け皿を準備すればよいのかあらゆる視点から多面的に議論することが必要であろう 1. 生殖医療に関わる倫理的問題の類型生殖医療に関する問題点は大きく次の 5 つに分類されそれらは倫理的に考慮すべき論点を含んでいるとともに法的または制度として解決していくことが期待されているまたこれら 5 つの類型すべてについて解決の手段方法が民族地域国宗教によって異なることがある解答が普遍的でない点は自然科学と大きく異なるその 5 つの類型とは ⑴ 卵子の由来する女性と懐胎する女性が異なる体外受精により生じる問題点 ⑵ 死後生殖に関する問題点 ⑶ 遺伝的親を知る権利に関する問題点 ⑷ 着床前診断に関する問題点 ⑸ 性同一性障害同性愛など既存の価値観に縛られずに家族をもつことに伴う問題点この 5 つの類型のうちの 3 つはいずれも体外受精の技術が現実のものとなったことによって発生したものであり体外受精の影響力の大きさをうかがい知ることができるそこには上にあげた問題点の根本として体外受精そのものが倫理的に許されるものであるのかという命題が存在し 1978 年のイギリスでの初めての体外受精の成功に際して大きな議論となったものであるここではこの根本的な問題に敢えて踏み込むことはせずに体外受精が既存の技術であるという前提でそこから発生したいわば枝葉に相当する上記の類型にしたがって考察する 49

2 2. 体外受精による生殖で生じる問題点体外受精が行われることの最大の特徴は卵子を女性の体から取り出し体外で受精培養の後再び体内に戻すことが可能ということであるそれまでは不可能であった卵子の由来する女性と受精卵の着床する女性が別人であることが可能となったその結果不妊症として治療を受ける夫婦を中心として表に示すように精子卵子子宮のいずれも本人のものと他人のもののどちらも使用できることになり多くの組み合わせが可能になった代理懐胎では母親をどのように決定するかという法的な問題点も生じる海外ではこれらの技術の導入を可とする国否とする国さまざまであるが卵子提供のほうがより多くの国で実施されている 1) 卵子提供代理懐胎における医学的リスク卵子提供による妊娠における医学的リスクについては 1990 年代から臨床研究が散見される多くの卵子提供妊娠に関する報告を総括して 2001 年には妊娠前期および中期の異常出血の出現妊娠性高血圧の出現妊娠高血圧症候群の発症胎児発育不全の増加が卵子提供妊娠において認められるとのレヴューが発表された 1) このレヴューではこれらの妊娠中の異常が発生する要因として卵子提供妊娠における懐胎女性の性機能の低下と免疫学的に懐胎女性と胎児の間に共通点のないことをあげそのほかに卵子提供妊娠で初産妊婦多胎妊娠高年齢妊婦が多いことを指摘しているその後も同様の報告が続く多くの報告を総括した最新のレヴューではやはり卵子提供妊娠においては妊娠高血圧症候群帝王切開率産後出血妊娠初期の異常出血が増加または上昇すると結論づけている 2) 代理懐胎は依頼者夫婦が自分たちの配偶子を体外受精させ生じた受精卵を第三者に託して妊娠を維持させるわけであり依頼者が他者から提供を受けて自ら妊娠する胚提供による妊娠と生物学的には同様であるしたがって女性にとって精子は常に他者である男性からのものであることを考えると代理懐胎においても卵子提供と同様のリスクが生じうることが推測される卵子提供で妊娠する女性は早発卵巣不全などの性機能の低下を伴っていることが多いと考えられ医学的リスク発生の要因となっているが代理懐胎では懐胎者として通常は健康な女性が選ばれるであろうから卵子提供に比して医学的リスクは小さいかもしれない代理懐胎においては特殊な妊娠であることにより生じるリスクを論じることと並んで妊娠自表. さまざまな態様の生殖補助医療精子卵子子宮人工授精体外受精養親との遺伝的相同性名称日本での許容名称日本での許容父と母と夫妻妻 AIH IVF ICSI 提供者妻妻 AID IVF ICSI ( 規定なし ) 夫提供者妻卵子提供 ( 規定なし ) 提供者提供者妻胚提供夫妻第三者提供者妻第三者代理懐胎 A ( ホストマザー夫提供者第三者 IVF サロガシー Full サロガシー ) 提供者提供者第三者夫第三者 = 第三者代理懐胎 B 代理懐胎 B 提供者第三者 = 第三者 ( サロゲートマザー Partial サロガシー ) 50

3 体に内在するリスクを依頼者からみた第三者が全面的に負うことについての議論が必要であろうわが国における妊産婦死亡率は出産 10 万に対して 4.1(2010 年 ) であり 3) 世界的にみるとトップレベルの良好な成績であるしかしながら現在なお適切な医療介入がなければ死亡する可能性のあった妊産婦が出産 10 万に対して約 450 の比率で存在するという調査報告がある 4) この研究報告は全国の周産期医療施設 333 施設を対象としてそれらの施設で一年間に取り扱った全分娩 124,595 例を詳細に分析しその結果を元に全国の全分娩例におけるリスクを検討したものであるこのように結果として生じた死亡以外にも範囲を広げると分娩に伴う危険性の評価は容易ではないまた生命を脅かすような事態でなくても出産した女性のその後の生活に少なからぬ影響を及ぼすような後遺症の生じる可能性も考えられる厚生科学審議会生殖補助医療部会や日産婦が代理懐胎を容認しない理由として触れている身体的危険性安全性とはこのようにリスクの内在する妊娠分娩を第三者が全面的に請け負うことであるまた妊娠した母体が妊娠中に出産後の授乳への準備状態となり母性の目覚めが起こるなど生殖行動が出産で終了するのでなく育児につながる生物学的行動であることを考慮するとそのうちの妊娠分娩の部分だけを経験しその後出生児から引き離される懐胎女性の身体的精神的ストレスへの配慮も必要となろう 2) 卵子提供代理懐胎を依頼しうる対象者いわゆる医学的適応の範囲をどのように設定するかという問題であるがこれはその技術を用いなければ子をもつことのできない女性と容易に回答しうる男女の性を変えれば精子提供 AID の適応も同様であるしかしその技術を用いなければ子をもつことのできないことの評価は容易ではない卵子の受精能力は卵巣予備能という名称で表現される卵巣予備能はこれから排卵する可能性のある原始卵胞が卵巣にどのくらい存在しているかを示す指標ともいえる卵子の受精能力がないと考えられる疾患状態には早発卵巣不全小児期の癌治療既往卵巣囊胞摘出など卵巣に対する手術の既往などが考えられておりさまざまな評価法を用いて卵巣予備能の検討がなされる従来最も広く使用される指標が血中卵胞刺激ホルモン (FSH) 値今後その意義が高まると期待されているのが血中抗ミュラー管ホルモン (AMH) 値である他にも血中インヒビン B 値や超音波検査による胞状卵胞数 (AFC) などの指標があるがどの指標を用いても妊孕性の有無が明確に判断しうるわけではないつまりその女性の卵子に受精能力がなく卵子提供の適応であると判断するのは容易でなくその場における医師の判断に負うところが大きいということになるまた加齢により妊孕性の低下した例を卵子提供の適応をみなしうるか否かという問題もある代理懐胎の適応は先天的または後天的な理由で子宮の存在しない女性 ( 絶対的適応 ) と考えられるが子宮が存在していても実質的に妊娠しえないまたは合併症のため妊娠がきわめて危険であるような相対的適応の女性をどのように考えるかという問題が存在する 5, 6) 詰まるところ合理的な理由により適応を決めることが可能かという点に帰着するこのように合理性をもって適応の範囲を定めるのは容易なことではない通常の体外受精であっても本来その技術でなければ妊娠しえない夫婦に対して行われることになっているのに実際には体外受精以外の方法で妊娠できないか否か十分に追求されているとは限らない医療現場において同様の判断により安易に卵子提供代理懐胎へと進むことが危惧される 3) 卵子提供者代理懐胎者の選び方精子の場合と異なり卵子の採取には薬剤による卵巣刺激にともなうリスクや卵巣穿刺の際の出血感染などのリスクが存在し匿名の第三者に無償で依頼するのは困難であるそのため血縁者や知人への依頼や有償の依頼となりがちである代理懐胎の場合も前項で述べた妊娠分娩に 51

4 ともなうリスクの存在から有償となる傾向があり無償の場合は血縁者それも依頼女性の母親となることがある卵子を有償で提供することになる場合卵子は売買されることと同等であり卵子に価値の高低がつけられることにつながるまた有償で代理懐胎を行うことが女性の搾取につながらないかとの批判も聞かれる一方血縁者姉妹を対象とする場合提供者となることを強制されるような圧力が加わることも予測される 4) 医療遂行上の問題点代理懐胎が導入された場合に多くの問題点が考えられる代理懐胎で妊娠が成立した場合生まれた子の遺伝子上の母親でありその子を将来育てることになる依頼女性と懐胎女性とが異なるということはさまざまなトラブルの原因となりかねない依頼女性の望む行為を懐胎女性が受けたがらない場合としてたまたま検査で胎児の致死的異常が判明し依頼女性が妊娠中絶を希望しても懐胎女性がそれを受けたがらない例が想定される逆に懐胎女性にとって必要な医療行為を施すことを依頼女性が望まない場合として妊娠中に異常が発生し懐胎女性の救命のために妊娠中絶ないしきわめて早期に胎児を娩出させ妊娠を終息させなければならない時に依頼女性がそれを望まない例などが想定される配偶子提供でも代理懐胎でも分娩の経過や出生児が依頼者の期待したものと相違する場合にその責任を追及する行為や出生児に対するネグレクトの行為の起こる可能性も指摘されている代理懐胎における出生児の引き取り拒否の事例は海外からいくつも報告されている代理懐胎が導入されることにより子宮の疾患に対する治療において子宮を摘出することのハードルが下がる可能性も考えられる子宮筋腫に対する治療のうち治療後の妊孕性を確実に温存する目的で行われるのは子宮筋腫核出術であるしかしながら核出する筋腫の大きさや数によっては術後に妊娠の可能性は残っても妊娠した場合に子宮破裂の危険などリスクの高い妊娠となることが予想される場合もあるこのような場合に代理懐胎の選択肢があるならば子宮全摘術を選択する傾向になることも予想される子宮頸癌や子宮体癌などの悪性腫瘍に対しても子宮体部を温存して妊孕性を保つ治療法が開発されてきているが代理懐胎の選択肢の下にはその必要性も低下するこのように現在の婦人科医療全体に及ぼす影響も考えられる 3. 死後生殖に関する問題点 2001 年 5 月にある女性が出産したその女性は凍結保存されていた夫の精子を用いた体外受精により妊娠したのだがその夫は 1999 年 9 月に病死していた女性は夫を父親とする出生届けを提出したが受理されず死後の認知を求めた子からの提訴がなされた最終的に最高裁は 2006 年 9 月に父子関係を否定する決定をした日産婦は 2007 年 4 月に見解を発表し凍結精子は本人が死亡したときには廃棄されるとして死後生殖を認めないことを明確にした凍結精子が本人の死後も生殖の手段に利用されうることは想像に難くないが裁判となるような事案が発生し父子関係を認めないとの判決が下ったことによって初めて日産婦の見解が定められた判決の理由として懐胎時に死者であった者を子の父と呼ぶことが社会通念上認められないことと並んで監護養育扶養を受けることが初めから無理であることがわかっている者との間に父子関係を結ぶことが子の福祉にかなうと言えないということがあげられたこの観点から日産婦の見解は父子関係の存在の有無以前に死後生殖自体を禁止することが妥当と考えられたものであろう一方凍結受精卵については凍結技術の実用化とともに凍結保存期間を依頼者夫婦の婚姻継続期間とすることおよび女性の生殖年齢を超えないこととする見解が発表され間接的な表現ながら死後の使用は実質的に禁止されているまた未受精卵の凍結保存技術が可能になってきた時点で未受精の卵子についても同様の見解が盛り込 52

5 まれた配偶子を死後生殖に利用することになると優秀と考えられるような配偶子に対する付加価値が発生するなど優生上の懸念が生じるおそれがあるこの点では後段で述べる AID における精子の取扱いも同様である海外では死後生殖を禁止する国以外に容認する国もあるが容認する国でも夫の生前の同意が明らかである場合や死後年数や月数に制限を設けている場合が多い 4. 遺伝上の親を知る権利に関する問題点最近社会問題として取り上げられることが多くなっているのが AID で出生した子がその遺伝上の父を知りたいという事例である日本でも 60 年以上にわたって続けられてきた AID は精子提供者が匿名であることが前提であり依頼者夫婦も提供者を知ることなくまた生まれた子に精子提供者について知らせることもなかったしかし最近正確な遺伝子診断での親子の鑑定が可能となり養ってくれていた父親が実は遺伝上のつながりがないことを知る子が出てきたその事実を知った子の受ける精神的ダメージはアイデンティティクライシスと表現されることがあるが本人以外は理解しにくいものであろうこの論点についてスウェーデンではもっとも早く検討が進み 1985 年世界に先駆けて AID で生まれた子の遺伝的親の情報を知る権利を認める条文が制定されたその後も提供者の情報開示を認める国が続いているがベルギーやフランスのように提供者のプライバシー保護の観点から提供者の情報開示を一切認めていない国もある日本では従来提供者のプライバシー保護および提供者の数の確保の観点から提供者の情報開示には否定的であったが 2003 年の厚生労働省生殖補助医療部会報告書では子どものアイデンティティ確立のために提供者の情報の子への開示を認めるのが妥当であるとの報告がなされているしかし子への情報開示が認められても子自身が AID 児であることを知らなければ開示の請求がなされることはありえない依頼者夫婦の多くが AID を受けたことを子どもに知らせないという調査結果もあり 7) まず親から子への告知が円滑になされることが必要である開示される提供者の情報には遺伝病の有無や結婚予定の相手との血縁の有無の問い合わせなど提供者個人が特定できない情報から個人が特定できる情報までさまざまな段階のものが考えられるアイデンティティ確立という子どもの視点に立てば個人が特定できる情報が必要と言えるのではないか子への情報開示と AID 実施段階での提供者の匿名とは一見相反するようにみえるが十分に両立しうるものである AID 実施段階では提供者の匿名性は確保されるべきであり子への情報開示は子が一定の年齢になってから子本人へなされるべきものと考えられるこのように子への情報開示を行うには子に対してどの年齢でどの情報まで開示するのか開示すべき情報をどこでどのようにして保管するのかそもそも子本人に対してどのようにして告知するのかまた提供者はどのような男性から選ぶべきなのか提供者に対してどのような説明をして同意を得るべきなのかなど制度を確立するうえで考慮すべき事項は多い卵子提供胚提供についても同様の考察が必要であろう 5. 着床前診断に関する問題点着床前診断 (PGD) とは体外受精によって発生した初期胚から一部の割球を取り出し目的とする染色体や遺伝子の遺伝情報を調べる方法である妊娠成立の前に診断して妊娠成立そのものを制御することができることから生命の選択につながる可能性があるとして日本では日産婦が示す見解に従って行われることとなっている現在その対象とされているのは重篤な遺伝性疾患児を出産する可能性のある遺伝子変異ならびに染色体異常を保因する場合および均衡型染色体構造異常に起因すると考えられる習慣流産と反 53

6 復流産とされているここでいう重篤という基準としては成人に達する以前に著しい生活の制限がみられるものとされこの点は日産婦により症例ごとに厳格に審査されている一方着床前スクリーニング (PGS) は特定の疾患をターゲットとせず染色体の数的異常や性別を検索するものであり重篤性とは無関係に生命を選別することにつながるとして日産婦では認めていないまた最近のメタアナリシスでは PGS を行っても妊娠率や生児を得られる率の向上には寄与しない可能性が示されている 8) この領域は児が障害をもって生まれてくる可能性を生まれる前にどこまで診断してよいのかその障害の重篤性はどの程度勘案されてよいのかそしてそれらを生まれる前に排除することが許されるのかなど多くの倫理的課題を含んでおり妊娠成立後に実施されるさまざまな出生前診断の手技とあわせて広い視点で議論されることが望まれる 6. 既存の価値観に縛られない家族をもつことに伴う問題点性同一性障害の女性が特例法の適用を受け戸籍上男性となり他の女性と婚姻した後に精子提供を受けて AID により子をもうけた事案が発生したこの子が戸籍上の性別変更を受けた者の嫡出子とは認められないとするのが法務省の見解である 9) この点は現行民法上の嫡出子が実子であることを前提とする以上元々女性であったことが戸籍上明らかな者が女性との間に実の子が生まれることはありえないのでやむをえない判断であろうこの場合にこの子を当事者夫婦の間に特別養子制度による縁組を行うことは可能であるこのほか海外では同性愛カップル間で配偶子提供を受けての生殖医療により子をもうける例独身女性が精子提供で子をもうける例がみられる同性愛者同士の婚姻が制度として認められている地域もある 2008 年に日本人男性がインドで卵子提供を受けさらに代理懐胎により子をもうけ日本人妻との離婚により出生子が一時インドから出国できなくなった事案は独身男性がシングルファザーを目指した例と解することができるこのように既存の価値観や法体系に予定されていなかった生殖行動が現在の生殖医療を行うことによって可能となっているこのような場合に医師は技術者として依頼者の要求に応じるだけでよいのか答えは簡単に導き出せないおわりに生殖医療は妊娠して次の世代を誕生させることが目標であるが従来医師を訪れる不妊患者の要望のみに基づいて医療が遂行されがちで新しく生まれる世代が意思を有する一つの人格として重んじられることはなかった依頼者男女にとっては自分たちの子どもであってもその子どもは世代の差を有するだけの対等な一つの人格である生殖医療の場においては子どもを欲する男女新たに生まれてくる一人の人間さらに関与する第三者がある場合はその第三者これらのいずれもが尊重されるしくみが求められており中でも新たに生まれる子どもの福祉にかなうことが最も重要であろう文献 1.Söderström-Anttila V, Pregnancy and child outcome after oocyte donation, Hum Reprod Update, 7(1):28-32, van der Hoorn MLP, Lashley EELO, Bianchi DW, Claas FHJ, Schonkeren CMC, Scherjon SA, Clinical and immunologic aspects of egg donation pregnancies: a systematic review, Hum Reprod Update, 16(6): , 国立社会保障人口問題研究所人口統計資料集 2012 年版表久保隆彦妊産婦死亡を含めた重症管理妊産婦調査厚生労働科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業産科領域における医療事故の解析と予防対策平成 18 年度総括分担研究報告書 ( 主任研究者 : 中林正雄 ) 久具宏司 ART と倫理産科と婦人科 75 (10): Shenfield F, Pennings G, Cohen J, Devroey P, de Wert G, Tarlatzis B, ESHRE Task Force on Ethics and Law, ESHRE Task Force on Ethics 54

7 and Law 10: surrogacy, Hum Reprod, 20 (10): , 久慈直昭水澤友利吉田宏之吉村泰典非配偶者間人工授精による不妊治療と家族産科と婦人科 72(10): Mastenbroek S, Twisk M, van der Veen F, Repping S, Preimplantation genetic screening: a systematic review and meta-analysis of RCTs, Hum Reprod Update, 17(4): , 久具宏司性同一性障害と生殖医療 :AID 問題を考える日本産科婦人科学会雑誌 64(9):N * * * 55

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学母性看護学母性看護学目標 Ⅰ. 母性看護の対象となる人々関連する保健医療の仕組み倫理的問題人間の性と生殖のしくみについての理解を問う 1 母性看護の概念母性看護の主な概念 a 母性の概念母性の発達母性看護学 [1]( 母性看護学概論 ): 第 1 章母性とは (p.2 12) 公衆衛生 : 第 5 章 C リプロダクティヴヘルス / ライツ (p.115 130) 家族論家族関係論