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ふさこたみや
9 years ago
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1 平成 25 年度山口大学大学院医学系研究科産婦人科学高年次臨床重点コース臨床系特別専門講義 2013 年 10 月 3 日不妊症 ( 生殖医療の最前線 ) 医療法人蔵本ウイメンズクリニック蔵本武志

3 2010 年 10 月 5 日 ( 火 ) 朝日新聞 1 面よりロバートエドワーズ博士 2010 年ノーベル医学生理学賞受賞受賞理由 : 体外受精技術の開発体外受精の技術が確立され安全性が認められたこの技術の普及により 400 万近くの児が出生国内でも年間約 2 万人が生まれ累計で約 20 万人にのぼる ( 日本産科婦人科学会による ) 世界初の体外受精児のルイーズブラウンさんはその後自然妊娠し男児を 1 人出産

5 Question1 生殖年齢のカップルで子供ができない割合はどれくらいでしょうか? Kuramoto Women s Clinic

6 Answer : 約 6 人に 1 人 ( 約 16%) の割合です Kuramoto Women s Clinic

7 不妊症とは通常の夫婦生活を営んで 2 年経過しても妊娠しない状態頻度 ; 生殖可能な年齢夫婦の 6 人に 1 人

8 わが国における少子化の現状 * 合計特殊出生率が 2.06 人以上でないと人口が減少していく人口動態統計厚生労働省大臣官房統計情報部

9 わが国の人口ピラミッドの推移 (2010 年 ) ART の対象となる女性の推定人口 53 万 7 千人 ICMART( 国際生殖補助技術監視委員会 ) 不妊症 : 生殖可能女性人口の 10% ART 対象 : 不妊症女性の 30% 生殖可能女性人口 ( 約 1790 万人 ) ( 国立社会保障人口問題研究所ホームページより引用 )

10 わが国の人口ピラミッドの推移 (2035 年 ) ART の対象となる女性の推定人口 36 万 3 千人 (2010 年度比約 67.6%) 生殖可能女性人口約 1210 万人 ( 国立社会保障人口問題研究所ホームページより引用 )

11 わが国の人口ピラミッドの推移 (2050 年 ) ART の対象となる女性の推定人口 28 万 8 千人 (2010 年度比約 53.6%) 生殖可能女性人口約 960 万人 ( 国立社会保障人口問題研究所ホームページより引用 )

12 卵子と精子が出会い受精するまで受精 80%

13 受精から着床まで着床 1/3 20 歳代のカップルが排卵日に妊娠できる確率は約 20~25%

14 妊娠に大切なホルモンの働き Kuramoto Women s Clinic

15 卵子精子直径 120μm 頭部の長さ 5μm 尾部の長さ 55μm Kuramoto Women s Clinic Kuramoto Women s Clinic

16 不妊の原因と頻度原因不明 10% その他 ( 頚管因子を含む ) 5% 排卵因子 15% 卵管腹膜因子 35% 男性因子 35% (WHO 1999) Kuramoto Women s Clinic

17 不妊症治療の方針 1. 検査 2. 原因究明 3. 適切な治療基本 : 軽い治療よりステップアップ Kuramoto Women s Clinic

18 一般不妊検査の流れ月経卵胞期排卵期黄体期ホルモン基礎値測定子宮卵管エコー図検査 HSG 超音波検査 Lチェック / クリアプラン頸管粘液検査フーナーテスト超音波検査基礎体温表チェック黄体ホルモン測定月経卵胞期排卵期黄体期月経月経精液検査子宮頚癌細胞診クラミジア抗原 Kuramoto Women s Clinic

19 精液検査正常精液所見 (WHOの基準 2010 年 ) 精液量 1.5ml 以上精子濃度 1ml 中に1500 万個以上運動率前進する精子が40% 以上, または高速で直進する精子が32% 以上正常形態精子 4% 以上精子生存率 58%(55~63) 禁欲期間は2~5 日 2 時間以内に提出何回か検査します Kuramoto Women's Clinic

20 精子正常異常 Kuramoto Women s Clinic

21 女性側からみた妊娠不成功の問題点女性の一生と原始卵胞数の推移子宮環境の問題受精卵の問題卵子と精子が出会わない加齢とともに卵質が低下卵の質の低下妊孕性低下排卵障害卵管障害卵管閉塞卵管癒着

22 不妊治療一般不妊治療タイミング法人工授精 Assisted Reproductive Technology ART( 生殖補助技術 ) 体外受精 (IVF-ET) 顕微授精 (ICSI) ( 凍結融解胚移植 )

23 卵管男性抗精子抗体 ( 子宮内膜症 ) 卵管因子 FT ( 卵管鏡下卵管形成術 ) 不妊治療の流れ不妊検査タイミング法人工授精原因不明 3~5 周期 4~5 周期 IVF ICSI 生殖補助医療 (ART) Kuramoto Women s Clinic

24 ART( 生殖補助技術 ) Assisted Reproductive Technology 体外受精顕微授精

25 体外受精採卵受精胚培養胚移植体外受精のメリット卵子と精子が確実に出会える夫婦間での受精が確認できる受精分割した形態の良い受精卵を選択して子宮に戻すことができる妊娠率が高くなる

26 体外受精のステップ (5 つのステップ ) 1. 卵巣刺激複数卵胞を閉鎖させることなく成熟させ複数の成熟卵子を採取する 2. 採卵成熟卵子を経膣超音波下で採取する 3. 媒精卵子に調整した精子をかけ合わせる 4. 胚培養受精した卵 ( 胚 ) を体内と同じ環境下 ( 培養液培養器 ) で培養して胚の細胞分裂 ( 卵割 ) を促す 5. 胚移植卵割した胚をカテーテルを用いて子宮腔内に戻す

27 ART の技術変遷年報告者 1978 Steptow & Edwards ヒトでの体外受精により児が誕生 1983 鈴木雅洲日本における初のIVF 児誕生 ( 東北大学 ) 1983 Trounson 凍結後の胚移植による児の誕生 1984 Asch GIFT 法 1985 Wikland 経腟エコー下採卵の開始 1986 Devroey ZIFT 法 1988 Ng SUZI 1988 Cohen PZD 1990 Cohen AHA 1990 Gordts ガラス化保存法後の児の誕生 1991 Cha IVMによる妊娠 1992 Palermo ICSIによる児の誕生 1995 Devroey TESE-ICSIによる児の誕生 1998 Gardner 胚盤胞移植

28 わが国の出生数体外受精児数の推移出生数 ( 人 ) 体外受精児数 ( 人 ) 体外受精児の割合 2000 年 1,190,547 12, / 人 2001 年 1,170,662 13, / 人 2002 年 1,153,855 15, / 人 2003 年 1,123,610 17, / 人 2004 年 1,110,721 18, / 人 2005 年 1,062,530 19, / 人 2006 年 1,092,662 19, / 人 2007 年 1,089,818 19, / 人 2008 年 1,091,156 21, / 人 2009 年 1,070,025 26, / 人 2010 年 1,071,304 28, / 人 2011 年 1,050,698 32, / 人体外受精によりわが国で約 27 万人出生世界で500 万人以上出生

29 卵子を採取し子宮に戻すまで体外受精顕微授精の各ステップ 1. 卵巣刺激

30 ART における卵巣刺激のポイントは複数の胞状卵胞 (antral-follicle) を閉鎖させることなく成熟させ複数の成熟卵子を採取することである.

31 AMH( 抗ミュラー管ホルモン ) とは卵巣の中の前胞状卵胞 ( 発育過程にある小卵胞 ) や小胞状卵胞から分泌されるホルモンで女性の卵巣予備能を知る指標になると考えられています AMH は年齢とともに低下し AMH が低下すると採卵数受精卵数が減少します月経周期や薬剤による影響をほとんど受けません

(ng/ml) 9 8.5 年齢別平均 AMH 蔵本ウイメンズクリニック 2011.12~2013.7 n=1872 8 7 6 7.4 7.6 6 6.3 6.4 5 4 3 2 5.4 5.7 4.9 4 3.4 3.6 3 3.

32 (ng/ml) 年齢別平均 AMH 蔵本ウイメンズクリニック ~ n= ( 歳 )

33 ART の卵巣刺激において血中 LH の早期上昇は卵質の低下排卵をもたらし妊娠率を低下させる従来法 (HMG-HCG 法 ) では複数卵胞を発育させる際 LH の早期上昇が問題であった LH の早期上昇を回避させる方法として 1.GnRH アゴニスト法 (Long 法 ) 2.GnRH アンタゴニスト法が導入された

34 ART における GnRH アゴニスト法 GnRH アゴニスト反復投与後 ART における GnRH アンタゴニスト native GnRH native GnRH GnRH 受容体 FSH LH GnRHアゴニスト非投与時 FSH LH GnRH 受容体 GnRH アンタゴニスト非投与時 GnRH アゴニスト GnRH アンタゴニスト FSH LH GnRH アゴニスト投与初期 GnRH 受容体 FSH LH GnRH アンタゴニスト投与後 GnRH 受容体 GnRH アゴニスト FSH LH GnRH 受容体

35 よい卵子を複数採取する方法 (Long 法 ) 採卵日の2 日前の夜 HCG 投与高温相 7 日目 (21:00~22:00) スプレキュア点鼻薬採卵 (GnRHアゴニスト) 胚移植妻 : 治療計画術前検査夫 : 感染症のチェック精液検査月経生理 2 日目ホルモン検査エコーゾンデ診注射 5 日目から診察 ( エコー E2 採血 ) Kuramoto Women s Clinic

36 アンタゴニスト法 LH FSH E 2 P 4 E 2,P 4 HCG 5,000 IU 採卵 34~35 時間後胚移植 D2 ~ D5 月経開始 3~5 日目 FSH 150 ~ 300 IU HMG 150 IU 卵胞 14~15mm セトロタイト (GnRH アンタコニスト ) Kuramoto Women s Clinic

卵巣刺激による卵胞の発育と血中 E2 値の変化血中 E 2 値 ( pg/ml ) 2000 1500 1000 500 E2 卵胞卵胞径 (mm ) 0

37 卵巣刺激による卵胞の発育と血中 E2 値の変化血中 E 2 値 ( pg/ml ) E2 卵胞卵胞径 (mm ) 0 D3 FSH HMG 卵巣刺激 HCG 採卵胚移植卵胞径右 7mm 4 6mm 2 左 6mm 2 5mm 2 18mm 17.5mm 18mm 16.5mm

38 採卵

39 採卵システム

40 卵子を探している様子と採卵された卵子卵丘細胞卵子女性の卵巣から採取された卵子

42 2

46 : 37.0 O 2 : 5.0% CO 2 : 6.0% CO2 O2 24

47 Kuramoto Women s Clinic

49 ( Day 3 ) Good 3~4 Fair 2.5 Poor 1~2 Kuramoto Women s Clinic

50 A-A (Good) B-B (Fair) C-C (Poor) Kuramoto Women s Clinic

53 CryoTop

54 10%EG mpbs 15%EG+ 15%DMSO+ 0.5M S mpbs seal seal 0.5M S +mpbs 0.5M S +mpbs 0.25M S +mpbs 0.1M S +mpbs 0M S +mpbs AH Minimum Volume Cooling Method (MVC )

55 E ( 8mm ) ( Kuramoto Women s Clinic

56 Kuramoto Women s Clinic

57 % 2. Kuramoto Women s Clinic

58 HIV McGill Monash IVF

62 Kuramoto Women s Clinic

63 ICSI

64 ICSI

65 Piezo-ICSI ICSI

66 ICSI ICSI 1 1 1

67 ICSI ICSI Polscope Kuramoto Women s Clinic

68 IMSI 1 IMSI 1000

69 IMSI

70 Kuramoto Women s Clinic

71 Kuramoto Women s Clinic

72 Kuramoto Women s Clinic

73 :

75 IVM : In Vitro Maturation IVM24

76 IVM McGill 4,018 ( ) 3,147 (78.3) 67.8(2,134/ 3,147) 89.7(1,914/2,134) /316) 11.5

77 ,n=12658 (%) / / / /

78 (%) IVF

79 ICSI (%)

80 26.4 ET GS FHB

81 Total ART ( ) ART 4543 ( ) ART 6569

82 Kuramoto Women s Clinic

83 Kuramoto Women s Clinic

84 OHSS

85 - Kuramoto Women s Clinic

86 . AIH Kuramoto Women s Clinic

89 2 ( ) ( ) (%)

92 ISO9001: ISO ISO ISO ISO9001:

94 24

98 24 10:53 6 9:30 11:30

99 3 24 PC

100

101

102

103 Quality Control ART Quality Control

104

105 Coordinator

106 Psychologist Sex Less Ph,D Coordinator 60 Counseling

107

108 PGD

109 3 OK IQ

110 ? Y X Y

111

112 ART

113

114 1. 80% 0.3% Kuramoto Women s Clinic

115 % ART /26 100% 14/ % 3 ET 1/3 33.3% Kuramoto Women s Clinic

116

117 2004 Donnez Kuramoto Women s Clinic

118

119 2

120

121

122 QOL

123

1 卵胞期ホルモン検査ホルモン分泌に関して卵巣や脳が正常に機能しているかを知る目的で測定します FSH; 卵胞刺激ホルモン脳の下垂体から分泌されて卵子を含む卵胞を成長させる作用を持ちます低いと卵胞の成長がおきませんが卵巣の予備能力が低下している時には反応性に高くなります LH; 黄体化ホルモ

1 卵胞期ホルモン検査ホルモン分泌に関して卵巣や脳が正常に機能しているかを知る目的で測定します FSH; 卵胞刺激ホルモン脳の下垂体から分泌されて卵子を含む卵胞を成長させる作用を持ちます低いと卵胞の成長がおきませんが卵巣の予備能力が低下している時には反応性に高くなります LH; 黄体化ホルモ亀田総合病院 ART センター 1 卵胞期ホルモン検査 FSH LH PRL E2 (AMH 空腹時血糖インスリン値) 2 胞状卵胞数の計測 ( 超音波検査 ) 3 子宮卵管造影 4 卵胞計測 ( 超音波検査 ) 8 黄体期ホルモン検査 P4 E2 (5 尿中 LH 検査 ) 7 排卵確認月経 6 性交後検査初診時検査 9 内診 10 経膣超音波検査 11クラミジア抗原検査 12 子宮頚部細胞診