症状レントゲン所見 ( う蝕 ) レントゲン所見 ( 歯根根尖病巣 ) レントゲン所見 ( 根管内の状態 ) レントゲン所見 ( 骨植歯槽骨吸収 ) 疼痛 (+++) 自発痛 (+++) 咬合痛 (+++) 打診痛 (+++) 冷水痛 (+++) 温痛 (+++) 拍動痛 (+++) 咀嚼時痛

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かずまさたにしき
9 years ago
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1 診療録項目別記載例項目所見 ( 歯 ) 所見 ( 歯肉 ) 所見 ( 修復物 ) 所見 ( 有床義歯 ) 所見 ( 軟組織 ) 所見 ( 顎関節 ) WSD う蝕ありなし 2 次う蝕ありなし歯肉退縮破折線破折穿孔残根状態歯冠破折歯根破折自然脱落歯牙脱臼歯牙亜脱臼発赤 (+++) 腫脹 (+++) 波動 (+++) 動揺 (+++) 排膿 (+++) 不適脱離破損適合良好適合不良修復物過高適合不良正中より床破損 ( 部位 ) 部より床破損 ( 部位 ) 人工歯ダツリ ( 部位 ) 人工歯破折 ( 部位 ) クラスプ不適 ( 部位 ) クラスプ破折 ( 部位 ) クラスプダツリバー破損 stom あり Dull あり潰瘍あり白斑あり白色偽膜あり白色レース状の紋様あり咬傷あり裂傷あり擦り傷あり魚骨刺入あり異物刺入あり開口制限 (+++) 最大開口量 (*mm) 側方運動制限 (+++) クリック音 (+++) 顎関節雑音 (+++) 側頭筋圧痛 (+++) 咬筋圧痛 (+++) 右左側顎関節脱臼両側顎関節脱臼記載例

2 症状レントゲン所見 ( う蝕 ) レントゲン所見 ( 歯根根尖病巣 ) レントゲン所見 ( 根管内の状態 ) レントゲン所見 ( 骨植歯槽骨吸収 ) 疼痛 (+++) 自発痛 (+++) 咬合痛 (+++) 打診痛 (+++) 冷水痛 (+++) 温痛 (+++) 拍動痛 (+++) 咀嚼時痛 (+++) 圧痛 (+++) 動揺 (+++) 出血 (+++) 潰瘍 (+++) 波動 (+++) 開口痛 (+++) 開口障害 (+++) EPT(+++) 顎下リンパ節腫脹 (+++ ) う蝕なしう蝕あり浅いう蝕あり象牙質に達するう蝕あり歯髄付近に達するう蝕あり歯髄に達するう蝕あり髄床底に達するう蝕あり歯槽骨縁下に達するう蝕あり残根状態マージン部に二次う蝕あり歯根残根あり歯根破折なし歯根破折と思われる線状の透過像あり歯根肥大歯根彎曲歯根脆弱骨性癒着根尖病巣根尖病巣なし根尖病巣あり根尖部に歯冠大の透過像あり根尖部に母指頭大の透過像あり根管充填状態良好根管充填アンダー根管閉塞根管狭窄根尖部彎曲髄床底穿孔あり根管側壁穿孔あり破折ポストあり破折リーマーあり破折リーマー根尖より溢出根分岐部病変あり骨植良好歯根膜腔拡大なし歯根膜腔拡大あり辺縁歯槽骨吸収歯根長の */* 程度垂直性歯槽骨吸収歯根長の */* 程度水平性歯槽骨吸収歯根長の */* 程度根尖付近まで歯槽骨吸収

3 レントゲン所見 ( 全顎法パノラマ ) レントゲン所見 ( 智歯埋伏歯埋伏過剰歯 ) レントゲン所見 ( 乳歯 ) 全体的に部分的に前歯部に臼歯部に (*) 部に軽度の中度の高度の歯槽骨吸収ほとんどなし歯槽骨吸収あり水平的歯槽骨吸収あり垂直的歯槽骨吸収あり埋伏歯あり完全埋伏歯あり完全埋伏智歯あり水平智歯あり水平埋伏智歯 ( 歯冠部 2/3 以上の骨性埋伏 ) あり過剰歯あり埋伏過剰歯あり根尖と下顎管の距離は充分根尖と下顎管が映像上では重なる歯根吸収不全永久歯萌出間近後続永久歯欠如

4 歯周病検査 ( 所見 ) 歯周病検査 ( 治療計画 ) プラークコントロール良好おおむね良好部分的に不良全体的に不良前回より改善前回とあまり変わらず前回より悪化歯石部分的に全体的に若干の付着あり付着あり付着量多い歯肉縁下に付着あり着色あり歯肉の炎症部分的に全体的に軽度の炎症あり中等度の炎症あり重度の炎症ありほぼ消退安定前回より改善前回とあまり変わらず前回より悪化歯の動揺なし部分的にありあり ( 部位 )M1 ( 部位 )M2 ( 部位 )M3 前回より改善前回とあまり変わらず前回より悪化歯周ポケット (4mm 以上 ) なし ( 部位 ) にあり前回より改善前回とあまり変わらず前回より悪化 TBI 全顎 SC ( 部位 )SC ( 部位 )SRP ( 部位 )PCur ( 部位 ) 再 SC ( 部位 ) 再 SRP ( 部位 ) 再 PCur ( 部位 )P 処 ( 部位 ) 歯周外科歯肉の状態は安定う蝕治療に移行する歯肉の状態は安定補綴に移行する SPT に移行する

5 歯科疾患管理料口腔内の清掃 ( 小児 ) 就寝前は親による仕上げ磨きをするよう指導子供が磨いた後に必ず大人が仕上げ磨きをしてあげるよう指導第一大臼歯は横からブラシを届かせるよう指導永久歯萌出途中は歯ブラシが届かないので横からブラシを入れて磨くよう指導フッ素入り歯磨剤を継続して使用するよう指導口腔内の清掃 ( 一般 ) 毎食後と就寝前のブラッシングをこころがけるよう指導毎食後 15 分以内に歯磨きをするよう指導間食後はブラッシングを行うよう指導就寝前にも歯みがきをするよう指導ブラッシングのできない時はよくうがいをするよう指導テレビを見ながらお風呂に入りながら時間をかけてブラッシングするよう指導磨き残しを防ぐため毎回決めた順に磨くよう指導鏡の前で正しくブラシが当たっているか確認しながら磨くよう指導歯磨剤の使い過ぎに注意するよう指導今使用している歯ブラシよりもヘッドが小さいブラシに変えるよう指導ブラッシングで横みがきを強くしないよう指導ブラッシング圧を軽圧にするよう指導食生活 ( 小児 ) 間食は時間を決めて決まった量を与えるよう指導清涼飲料水は過剰に摂取しないよう指導 100% 果汁でも果糖が含まれているので過剰摂取しないよう指導食事の量と回数は規則的にするよう指導食生活 ( 一般 ) 栄養のバランスが取れたものを規則正しく食べるよう指導十分な栄養摂取を心掛けるよう指導規則正しい食生活をおこなうよう指導甘いもののとりすぎに注意するよう指導しっかり噛んで食事を味わいながらとるよう指導偏食になると口内炎ができやすくなるのでバランスよく食べるよう指導顎関節が弱くなっているのでゆっくりと噛んで食べるよう指導よく噛んで時間をかけて食べるよう指導固いものは千切りにするなど工夫して食べるよう指導喫煙習慣喫煙はストレスのたまらない程度にし吸い過ぎに注意するよう指導喫煙は歯肉の血行を低下させ歯周病を進行させるので控えるよう指導喫煙は心筋梗塞の誘発や動脈硬化を促進するので控えるよう指導喫煙は咽頭がん肺がん口腔がん等の発生率が高くなるので控えるよう指導

6 歯科衛生実地指導う蝕処置歯冠形態修正難抜歯プラークコントロールの重要性について説明するよう指示プラークの存在部位を明示し理解してもらうよう指示染出しを行い付着している部位を確認させるよう指示プラークスコアを比較して欠点部位を解決するよう指示 ( ) 法によるブラッシングを指示現在のブラッシングを観察して欠点を補うよう具体的な方法を示すよう指示ブラッシング圧とストロークを指導するよう指示電動歯ブラシを使うときは激しく動かさないよう指示歯頚部中心のブラッシングを指示歯間部の清掃法を具体的に示すよう指示歯間ブラシを用いた清掃法の重要性を指示フロスを用いた清掃法の重要性を指示歯間乳頭部のマッサージを指示舌ブラシの使用を指示歯ぎしり食いしばりをやめるよう指示口呼吸をやめる口を閉じる鼻呼吸の練習を指示前回指導したことの達成度のチェックを指示定期健診の重要性と家庭での注意事項を示すことを指示含嗽の励行を指示食事や間食直後及び寝る前の歯磨きの励行を指示不規則な食生活偏食生活習慣の改善を指示タバコ嗜好品 ( アルコール甘いもの ) の摂取を控えるよう指示寝る前の飲食哺乳瓶を与えたままの就寝はしないよう指示おしゃぶりの使用指しゃぶりの影響について説明するよう指示軟化象牙質の除去暫間充填 ( 材料名 ) 軟化象牙質除去暫間充填 ( 材料名 ) 食物の流れを改善し歯周組織への為害作用を阻止するため舌を咬みやすいため頬粘膜を咬みやすいため咬頭部形態修正頬側咬頭部形態修正舌側咬頭部形態修正口蓋側咬頭部形態修正切縁部形態修正難抜歯の理由 ( 患歯の状態 ) 歯根彎曲のため歯根骨性癒着のため歯根脆弱のため歯根肥大のため (**) 根保存不可のため手術内容の要点 ( 術式 ) 骨開削して抜歯歯根分割して抜歯骨開削し歯根分割して抜歯

7 補綴時診断 ( ブリッジ ) 欠損部の状態支台歯の骨植歯肉の状態問題なし抜歯創の治癒状態良好欠損補綴物の名称 12% 金パラワンピースキャスト Br 予定支台歯 ( 部位 )FMC ( 部位 ) 前装 MC ( 部位 )4/5Cro ( 部位 )3/4Cro ( 部位 ) インレー ( 部位 ) 接着冠ポンティック ( 部位 ) 鋳造 Pon( リッジラップ型 ) ( 部位 ) 鋳造 Pon( 離底型 ) ( 部位 ) 前装金属 Pon( リッジラップ型 ) ( 部位 ) 金属裏装 Pon( 硬質レジン歯使用リッジラップ型 ) 補綴時診断 ( 有床義歯 ) 欠損部の状態鉤歯の骨植歯肉の状態問題なし抜歯創の治癒状態良好欠損補綴物の名称 PD 新製予定 FD 新製予定床裏装しそのまま使用予定 ( 部位 ) 増歯しそのまま使用予定審美性と発音を考慮し即時義歯作製予定 (**) のため抜歯不可残根上義歯予定使用材料 : レジン床硬質レジン歯 ( 部位 )12% 金パラ鋳造二腕鉤 ( 部位 )12% 金パラ鋳造双子鉤保持装置 12% 金パラ鋳造リンガルバー 12% 金パラ鋳造パラタルバー

8 義歯管理義歯管理 ( 指導内容 ) 調整部位 ( 部位 ) 部頬側 ( 部位 ) 部唇側 ( 部位 ) 部舌側 ( 部位 ) 部口蓋側 ( 部位 ) 歯槽頂部口蓋部破損部後縁研摩面調整方法床縁削合調整内面削合調整 ( 部位 ) クラスプ調整 ( 部位 ) 咬合調整 ( 部位 ) 人工歯形態修正 1. 順応時間咀嚼や神経筋機構に順応するためには, 一定期間 (2~3 か月程度 ) が必要であることを説明発音障害や異物感は, 口腔内形態の変化のためであり,1~3 か月で徐々に消失することを説明圧迫感がある場合には時々はずして再び装着するよう指導痛みがある場合には義歯をはずしておき, 来院日の朝からは装着しておくよう指導次回の来院時に再度調整することを説明部分床義歯は, 長く装着しないでおくと, 残存歯が移動して義歯が入らなくなるので注意するよう指導唾液分泌量は, 装着された新義歯の刺激により, 一時的に増加する場合があるが, 通常は 1 週間程度で正常に戻ることを説明 2. 食事の仕方最初は食べやすいものを選び小さくして食べるよう指導最初は固いものを避けて柔らかい物からゆっくりと噛むよう指導両側で同じ様に咬むよう指導総義歯では前歯で食物を咬断しないよう指導前歯義歯では前歯での咬み切りは不適当であることを説明 3. 義歯の取り扱い義歯を装着する時には, 義歯を水分で濡らした後に行うよう指導全部床義歯は, 義歯をはずす場合には, 義歯の前方部を粘膜側に押し, 吸着現象を消失させた後に行うよう指導部分床義歯は, 無理な力を加えずに着脱方向に沿って行わせ, 咬み込まないで, 最後まできちんと指で装着するよう指導部分床義歯ははずす時は支台歯に手指をあてて側方ストレスが発現しないように行うよう説明義歯床下粘膜を回復させるため, 義歯をはずして, 水中に保管するよう指導就寝時の撤去が困難な場合は, 義歯の都合のよいときに義歯を数時間はずし, 床下粘膜を安静に保つよう指導 4. 義歯及び口腔内の清掃義歯用ブラシ等で義歯を清掃する機械的清掃法を指導就寝中に義歯を義歯洗浄剤中に浸漬させる化学的洗浄法を指導清掃時の落下で義歯の破損を招くことが多いので洗面器等に水を張りその上で清掃するよう指導義歯清掃時に口腔内を含嗽し, 清潔に保つよう指導軟らかい歯ブラシで顎堤粘膜や舌背を清掃マッサージするよう指導残存歯は, 義歯に接する残存歯歯頸部, 隣接面部を特に入念にブラッシングすることまた, 歯間ブラシや隣接面専用ブラシを適宜使用することを指導

事例で学ぶ歯科レセプト作成と点検

事例で学ぶ歯科レセプト作成と点検第 1 編保険請求事務の基礎知識第 1 章レセプト作成の概要 1 ❸ 病名の移行例 4 75 健全歯 5 支台歯の歯冠形成中露髄の為抜髄 ❹ 同一診療期間内 ( 一連の診療行為の場合 ) は同一病名例 5 Pul にて前月歯内療法完了当月歯冠形成歯冠修復例 5 54 間に1 歯相当分の間隙 ❺ 歯式の省略例 6 7 近心根部分割抜歯遠心根を支台とする ❻ ブリッジの病名例 1 765

症状 レントゲン所見 ( う蝕 ) レントゲン所見 ( 歯根 根尖病巣 ) レントゲン所見 ( 根管内の状態 ) レントゲン所見 ( 骨植 歯槽骨吸収 ) 疼痛 (+++) 自発痛 (+++) 咬合痛 (+++) 打診痛 (+++) 冷水痛 (+++) 温痛 (+++) 拍動痛 (+++) 咀嚼時痛

症状レントゲン所見 ( う蝕 ) レントゲン所見 ( 歯根根尖病巣 ) レントゲン所見 ( 根管内の状態 ) レントゲン所見 ( 骨植歯槽骨吸収 ) 疼痛 (+++) 自発痛 (+++) 咬合痛 (+++) 打診痛 (+++) 冷水痛 (+++) 温痛 (+++) 拍動痛 (+++) 咀嚼時痛