日本消化器外科学会雑誌第51巻5号

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きゅうたなかじゅく
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1 doi: /jjgs 原著クローン病に対して行った狭窄形成術の長期経過と開存率の検討堀尾勇規池内浩基坂東俊宏蝶野晃弘佐々木寛文桑原隆一皆川知洋内野基兵庫医科大学炎症性腸疾患外科目的 : クローン病 (Crohn s disease; 以下,CD と略記 ) では, 多数回の手術により短腸症候群の発生が危惧されるために skip lesion に対しては積極的に狭窄形成術 (stricture plasty; 以下,SP と略記 ) が行われる. ただ,SP 部の長期的な開存率の報告は少ない. そこで SP 単独, または併用した症例の SP 部の開存率を後ろ向きに検討した. 方法 :2016 年 1 月までに当科で CD の腸管病変に対して手術を行った 1,124 例のうち,SP を伴う手術を行った 192 例を対象とした.SP 部が再手術の原因であった症例を非開存例と定義した. なお, 再手術時に前回手術の SP 部に狭窄がなかった症例は開存例とした. 結果 : 臨床的特徴 : 男女比は 167:33, 手術時年齢は 34(16~65) 歳, 病型は小腸型 88 例, 小腸大腸型 112 例であった.SP の方法 :Heineke-Mikulicz 法が最も多く 456 か所,Jaboulay 法 31 か所,Finney 法 15 か所,side to side 法が 1 か所であった. 術後合併症 :SP 術部に縫合不全を生じた症例はなかった.SP 部の累積 5 年開存率は 91.7% であった. 結語 :CD に対する SP は安全に行うことができる術式で, 累積 5 年の開存率は良好であるため, 積極的に行うべきであると思われた. キーワード : クローン病, 狭窄形成術, 術後合併症, 開存率はじめにクローン病 (Crohn s disease; 以下,CD と略記 ) は全消化管に炎症を来す慢性の炎症性腸疾患である. 栄養療法や薬物療法などの内科治療が中心に行われるが, 高度の狭窄, 瘻孔や膿瘍などを生じた場合は手術が必要となる. 手術率は発症後 5 年で 33.3%,10 年では 70.8% と高く 1 ), また再手術率は 5 年で 16~43% と報告されている 2 ). 手術適応は狭窄が最も多く, 術式の基本は病変部の腸管切除となるが, 多数回の手術により短腸症候群の発生が危惧される 3 ). 可能なかぎり腸管の温存を図るために, 比較的病変範囲の短い症例に対しては, 狭窄形成術 (stricture plasty; 以下,SP と略記 ) が良い適応となる 4 ). 目的 SP 単独, または併用した手術症例の臨床的特徴,SP 部の開存率を明らかにすることを目的とした. 方法 1. 対象 1972 年 2 月から 2016 年 1 月までに当科で CD の腸管病変に対して手術を行った 1,124 例のうち,SP を伴う手術を行った 192 症例を対象とした年 12 月 20 日受理別刷請求先 : 堀尾勇規西宮市武庫川 1-1 兵庫医科大学炎症性腸疾患外科 327

2 Table 1 Patients characteristics All patients n=192 Gender (Male / Female) 159 / 33 Age at onset CD (years) 23 (7 56) Age at surgery (years) 34 (16 65) Median duration of postoperative follow-up (months) ( ) Initial type of disease (jejunoileitis, ileitis / colitis / ileocolitis) 86 (44) / 0 / 106 (56) Penetrating type 92 (47) Perianal Crohn s lesion 102 (53) CD=Crohn s disease. Data are numbers with percentages in parentheses unless otherwise indicated. Continuous variables are indicated as median and range. 2.SP の適応と方法当科の SP の適応としては 1: 狭窄病変の長さが 5 cm 以下の症例,2: 術中の触診で拇指の通過が困難な病変とした. 原則的に狭窄長が 1~2 cm 前後の skip lesion に対しては Heineke-Mikulicz 法を,2 cm 以上 5 cm 以下の狭窄病変で, 中央部の狭窄がほぼ完全に閉塞している場合は Jaboulay 法を, 軽度開存している場合は Finney 法を選択した. 短い間隔で複数の狭窄病変が連続している場合は,side to side 法を選択した. 3. 開存と非開存の定義 SP 後に再手術がない症例と, 再手術時に前回手術の SP 部に狭窄がなかった症例は SP の開存例とした. SP 部の再狭窄が再手術の原因であった症例を非開存例とし, 多数の SP を行った症例では,1 か所でも再手術の原因となった病変があった症例は非開存例と定義した. 4. 術後合併症手術から 30 日以内に発症したものとし,Clavien-Dindo 分類で grade 2 以上とした 5 ). 5. 開存率の解析方法 SP 部の累積 5 年開存率は Kaplan-Meier 法にて算出した. また,CD の内科的治療において生物学的製剤の導入は一つの転換点であるので, 生物学的製剤が CD の保険適応となった 2002 年 5 月以前の症例を前期群 (n=48),5 月以降の症例を後期群 (n=152) とし, 有意差検定を Log-rank 法にて行った. 解析は JMP ver. 12(SAS Institute Inc. Cary, North Carolina, USA) を用いて行った. 結果 1. 臨床的特徴 SP を伴う手術を行った症例は全体で 192/1,124 例 (17%) であった.185 例は 1 回の手術であったが,7 例は複数回の手術で SP を行っており (2 回が 6 例,3 回が 1 例で合計 15 例 ), 合計の手術数は全体で 200 回であった. 初回手術で SP を行った症例は 125 例で,2 回目以降の再手術で初めて SP を行った症例は 75 例であった. また,18 例が SP 単独であり,182 例が腸管切除術と併用されていた. 臨床的特徴を Table 1 に示す. 男女比は 159:33 と男性に多く, 発症年齢の中央値 ( 範囲 ) は 23(7~56) 歳, 手術時年齢の中央値は 34(16~65) 歳であった. 病型は, 小腸型 86 例 (44%), 小腸大腸型 106 例 (55%) で大腸型には SP は行われておらず, 穿孔型が 92 例 (47%) であった. 手術時に肛門病変を有するものが 102 例 (53%) 存在した. 2.SP の方法, 部位,1 症例あたりの個数 SP を施行した病変数は 503 病変で, 方法としては Heineke-Mikulicz 法が最も多く 456/503 病変 (90%) で,Jaboulay 法が 31/503 病変 (6%),Finney 法が 15/503 病変 (3%),side to side 法が 1/503 病変 (0.1%) 328

3 Table 2 Procedure, location and number of SP Number of CD lesions (%) n=503 Procedure of stricture plasty Heineke-Mikulicz 456 (90) Jaboulay 31 (6) Finney 15 (3) Side to side 1 (0. Location of stricture plasty Duodenum 1 (0. Jejuno/ileum 501 (99) Colon 1 (0. CD=Crohn s disease. Data are numbers with percentages in parentheses unless otherwise indicated. Fig. 1 Number of SP per case. Of the 30/200 cases performed, SP is present in more than 5 sites. であった.SP 部位は, 胃 - 十二指腸の Jaboulay 法が 1 か所, 小腸が 501 か所, 大腸が 1 か所であった (Table 2). 次に 1 症例あたりの SP の個数を Fig. 1 に示した.1 症例あたり 2 か所以下の症例が 130/200 (65%) であり, 半数以上を占めたが,5 か所以上 SP が必要であった症例も 30/200(15%) 存在した. 3. 術後合併症手術数あたりの術後合併症は,36/200 例 (18%) に認められた. 縫合不全は 3/200 例 (1%) に認められたが, 全て腸管切除併用症例の腸管切除部であり,SP 部の縫合不全は認められなかった. 腹腔内膿瘍は 5 例 (2.5%), 術後出血は 3 例 (1.5%), 腸閉塞は 6 例 (3%), 創部感染症が 7 例 (3.5%), 血流感染が 7 例 (3.5%), 肝機能障害が 2 例 (1%), 腎機能障害を 1 例 (0.5%) に認めた. また,SP 単独症例の術後合併症は, 腸閉塞 1/18 例 (5%) のみであった (Table 3). 4.SP 部の累積 5 年開存率累積 5 年開存率は 91.7% であった (Fig. 2). 前期群の累積 5 年開存率は 87.5%, 後期群は 93.6% であり, 統計学的に有意差は認めなかった (Fig. 3). SP 部が原因で手術を行った症例は 23/200 例 (11.5%) であり, その手術適応は, 狭窄が 19 例, 瘻孔が 2 例, 膿瘍が 2 例である (Table 4). 狭窄で再手術となった症例のうち 2 例は, 狭窄部に対し再度,Heineke- Mikulicz 型の SP を行ったため, 腸管の切除は行っていない. 329

4 Table 3 Postoperative complications Complications All cases (%) n=200 Leakage 3 (1.5) Leakage of SP 0 Abscess 5 (2.5) Bleeding 5 (2.5) Ileus 6 (3) Wound infection 7 (3.5) Catheter infection 7 (3.5) Liver dysfunction 2 ( Renal dysfunction 1 (0.5) SP=stricture plasty. Data are numbers with percentages in parentheses unless otherwise indicated. Fig. 2 The cumulative 5-year SP patency rate. Fig. 3 The cumulative 5-year SP patency rate. Previous term vs Latter term (Kaplan- Meier, Log-rank test). Table 4 Re-operative indication for the SP site Indication All cases (%) n=23 Stenosis 19 (83) Fistula 2 (8) Abscess 2 (8) Data are numbers with percentages in parentheses unless otherwise indicated. 330

5 考察 CD の術式選択の基本は, 多数回の手術による短腸症候群の発生を防ぐため, 可能なかぎり腸管を温存し病変部の腸管切除範囲を少なくすることである. そのため, 他の病変から離れた孤立性の, 短い狭窄病変に対しては,SP が選択される.SP の方法として代表的なものは,Heineke-Mikulicz 法があり,1982 年に Lee ら 6 ) によって CD の狭窄病変に対し初めて施行されている. その後, 適応が拡大していき, 狭窄長が長く, 中央部の狭窄がほぼ完全に閉塞している場合は Jaboulay 法が, 軽度開存している場合は Finney 法が, 短い間隔で複数の狭窄病変が連続している場合は,Double Heineke-Mikulicz 法や side to side 法などが考案された 7 ) 8 ).SP 術の短期成績については, 従来の腸管切除に比べても遜色ない成績が示されている 9 )~ 11 ). しかし, 医学中央雑誌 (1970 年 ~2017 年 ) および PubMed(1950 年 ~2017 年 ) でクローン病, 狭窄形成術, Crohn s disease, strictureplasty をキーワードとして検索したところ, 長期成績の報告は少なく,Dietz ら 12 ),Yamamoto ら 13 ) の長期報告以外は, 短期での報告が多い.Dietz ら 12 ) は, 症例数 314 例で, 観察期間 90(12~192) か月, 再手術率は 34% であり,Yamamoto ら 13 ) は, 症例数 111 例で, 観察期間 107 (3~206) か月, 再手術率 44% であった. ともに後方視的な検討で, 従来の腸管切除と比べても遜色ない成績であると結論づけている. 今回の我々の報告も,192 例の検討で, 術後観察期間の中央値が 100.5(17.4 ~379.3) か月と長期的な成績である. SP の術後合併症に関しては,CD 病変を残したまま腸管を吻合するため, 術後合併症が増えることが危惧される.2007 年の Yamamoto ら 14 ) の systematic review では, 術後 30 日以内で,142/1,057 例 (13%) に術後合併症を認めている. 感染性の合併症は, 縫合不全と腹腔内膿瘍で 39/1,057 例 (4%) であり, そのうちの 17/39 例 (44%) が手術を必要であった 14 ). 当院における検討でも同程度であり, 縫合不全と腹腔内膿瘍併せて 8/200 例 (4%) であり, そのうち 3/8 例 (37.5%) に手術を必要とした. その他の合併症としては, 術後出血が 35/1,057 例 (3%), 腸管麻痺 24/1,057 例 (2%), 創感染 19/1,057 例 (2%), 腸閉塞 11/1,057 例 (1%) で, 術後出血のうち 2/35 例 (6%) が, 腸閉塞のうち 3/11 例 (27%) は, 手術が必要であったと報告されている 14 ). 以上は SP と腸管切除併用症例も併せた全体の合併症率である.SP 部が直接の原因である合併症について見ると,1999 年の Yamamoto ら 13 ) の報告では,SP 部の縫合不全率は 6/111 例 (5%) と報告されており, 腸管切除と同程度の合併頻度であると結論づけている. しかし, 当院での SP 部が原因である縫合不全は 0% であり, また症例数は少ないが,SP 単独手術のみの検討では腸閉塞 1 例のみであった. 縫合不全などの術後感染性合併症のリスクが低率となった理由としては, 腸管や腸間膜に高度の炎症がなく, 狭窄病変が短い病変に対して行っていることや, 吻合操作が炎症の強い腸間膜側と反対側のみで行われるためであると考えられる. SP と腸管切除との再手術率の比較に関しては,SP 単独と SP+ 腸管切除群が, 腸管切除のみの群と比べて再手術までの期間が短いとする報告がある一方で 15 ),SP 単独と腸管切除単独との比較で, 再手術率に有意差がないとする報告や 16 ),SP 単独と SP+ 腸管切除との比較で, 再手術率に有意差はないとする報告もある 17 ) 18 ). 当科において SP を行った 91 症例の以前の報告では,SP 部位と前回吻合部での比較で,SP 部に対する再手術が 7.0%, 前回吻合部が 18.0% であり, 有意に SP 部の再手術率が低い結果であった 19 ).CD 病変を残す術式である SP が, 病変の切除を行う腸管切除と比較して, 再手術率が同程度もしくは, 低い理由としては,SP を行うことで, 腸管壁の肥厚や血流の改善を認めるという報告や 20 )~ 22 ), 腸閉塞による圧が解除されることにより, 腸内細菌に変化が起き, 粘膜の免疫異常を下方制御するとする報告もある 23 ). SP と腸管切除との再手術率の比較に関しては, さまざまな報告があり, 腸管切除と SP が行われる適応病変の重症度や病変範囲が違うため, 一律に比較することは困難であるが, 再手術率には有意差がないとする報告が多いのが現状である 13 ).SP 後の累積再手術率に関しては 5 年で 20~45% であり 12 ) 13 ) 24 ) 25 ), 一番長い観察期間 ( 中央値 107 か月 ) の報告で 5 年,10 年でそれぞれ 41%,51% であった 13 ). 以上は術後の再手術率での検討であるが,SP 部が原因で再手術となっていた症例のみを解析すると 36/367(10%) と低率で 331

6 あると報告されている 14 ). 本研究においては,23/200(11.5%) であった. 本論文では, 再手術率ではなく,SP 部の開存率について検討した. 再手術率だけでは, 再手術時の適応が SP 部なのか吻合部なのか曖昧であるが, 開存率を求めることで SP 部の正確な長期予後を明らかにすることが可能となった. 累積 5 年の SP 部の開存率は,91.7% と高い数値を示し,CD 病変に対する SP の高い有用性が示された. さらに, 生物学的製剤が導入された 2002 年 5 月より前に手術を行った群を前期群, 以降に行った群を後期群と定義し, 比較検討を行ったが, 統計学的に有意差は認められず, 生物学的製剤をはじめとする新規治療の SP 部に対する影響については, 明らかにすることはできなかった. SP は, 短腸症候群を予防でき, かつ良好な成績が得られる術式であり, 狭窄長が 5 cm 以下の狭窄病変に対して積極的に行うべきであると考えられた. 利益相反 : なし文献厚生労働省. 難治性疾患克服研究事業. 消化器系疾患調査研究班 ( 難治性炎症性腸管障害 ).2007 年 8 月 9 日. 2) Williams JG, Wong WD, Rothenberger DA, Goldberg SM. Recurrence of Crohn s disease after resection. Br J Surg. 1991;78: ) Uchino M, Ikeuchi H, Bando T, Matsuoka H, Takahashi Y, Takesue Y, et al. Risk factors for short bowel syndrome in patients with Crohn s disease. Surg Today. 2012;42: ) 池内浩基, 内野基, 松岡宏樹, 坂東俊宏, 冨田尚裕.Crohn 病の外科治療. 胃と腸.2013;48: ) Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240: ) Lee EC, Papaioannou N. Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal Crohn s disease. Ann R Coll Surg Engl. 1982;64: ) Sasaki I, Funayama Y, Naito H, Fukushima K, Shibata C, Matsuno S. Extended strictureplasty for multiple short skipped strictures of Crohn s disease. Dis Colon Rectum. 1996;39: ) Michelassi F. Side-to-side isoperistaltic strictureplasty for multiple Crohn s strictures. Dis Colon Rectum. 1996;39: ) Sayfan J, Wilson DA, Allan A, Andrews H, Alexander Williams J. Recurrence after strictureplasty or resection for Crohn s disease. Br J Surg. 1989;76: ) Sampietro GM, Cristaldi M, Porretta T, Montecamozzo G, Danelli P, Taschieri AM. Early perioperative results and surgical recurrence after strictureplasty and miniresection for complicated Crohn s disease. Dig Surg. 2000;17: Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Longterm outcome of surgical management for diffuse jejunoileal Crohn s disease. Surgery. 2001;129: ) Dietz DW, Laureti S, Strong SA, Hull TL, Church J, Remzi FH, et al. Safety and longterm efficacy of strictureplasty in 314 patients with obstructing small bowel Crohn s disease. J Am Coll Surg. 2001;192: ) Yamamoto T, Bain IM, Allan RN, Keighley MR. An audit of strictureplasty for small-bowel Crohn s disease. Dis Colon Rectum. 1999;42: ) Yamamoto T, Fazio VW, Tekkis PP. Safety and efficacy of strictureplasty for Crohn s disease: a systematic review and metaanalysis. Dis Colon Rectum. 2007;50: ) Borley NR, Mortensen NJ, Chaudry MA, Mohammed S, Warren BF, George BD, et al. Recurrence after abdominal surgery for Crohn s disease: relationship to disease site and surgical procedure. Dis Colon Rectum. 2002;45: ) Broering DC, Eisenberger CF, Koch A, Bloechle C, Knoefel WT, Izbicki JR. Quality of life after surgical therapy of small bowel stenosis in Crohn s disease. Dig Surg. 2001;18: ) Tonelli F, Ficari F. Strictureplasty in Crohn s disease: surgical option. Dis Colon Rectum. 2000;43: ) Ozuner G, Fazio VW, Lavery IC, Milsom JW, Strong SA. Reoperative rates for Crohn s disease following strictureplasty. Long-term analysis. Dis Colon Rectum. 1996;39: ) Uchino M, Ikeuchi H, Matsuoka H, Matsumoto T, Takesue Y, Tomita N. Long-term efficacy of strictureplasty for Crohn s disease. Surg Today. 2010;40: ) Tonelli F, Fedi M, Paroli GM, Fazi M. Indications and results of side-to-side isoperistaltic strictureplasty in Crohn s disease. Dis Colon Rectum. 2004;47: Farmer RG, Hawk WA, Turnbull RB Jr. Indications for surgery in Crohn s disease: analyses of 500 cases. Gastroenterology. 1976;71: ) Post S, Betzler M, Ditfurth B, Schurmann G, Kuppers P, Herfarth C. Risks of intestinal anastomosis in Crohn s disease. Ann Surg. 1991;213: ) Yamamoto T, Umegae S, Kitagawa T, Matsumoto K. Postoperative change of mucosal inflammation at strictureplasty segment 332

7 in Crohn s disease: cytokine production and endoscopic and histologic findings. Dis Colon Rectum. 2005;48: ) Sampiertro GM, Cristaldi M, Maconi G, Parente F, Sartani A, Ardizzone S, et al. A prospective, longitudinal study of nonconventional stricture plasty in Crohn s disease. J Am Coll Surg. 2004;199: ) Futami K, Arima S. Role of strictureplasty in surgical treatment of Crohn s disease. J Gastroenterol. 2005;40:

8 ORIGINAL ARTICLE Long-Term Outcomes and Patency Rate of Stricture Plasty for Crohn Disease Yuki Horio, Hiroki Ikeuchi, Toshihiro Bando, Teruhiro Chohno, Hirofumi Sasaki, Ryuichi Kuwahara, Tomohiro Minagawa and Motoi Uchino Department of Inflammatory Bowel Disease, Hyogo College of Medicine Purpose: Stricture plasty (SP) is well known to be a suitable surgical option for skip lesion of Crohn disease (CD) to avoid risk of extended bowel resection and short bowel syndrome. However, to the best of our knowledge, there are only a few studies on the long-term outcome of SP. The purpose of this study was to evaluate the long-term outcome and patency rate of SP alone and with concomitant bowel resection. Material and Method: We studied 192 CD patients who underwent SP surgery in our institution up till January Non-patency of the SP group was defined as re-operated cases caused by anastomotic stenosis of SP. In addition, patency of the SP group was defined as cases in which there was no stenosis of the SP anastomotic site at the time of re-operation. Result: Patients characteristics: the male/female ratio was 167:33; median age at time of operation was 34 (16 65) years; classification of initial type of disease was 88 jejunoileitis, ileitis and 112 ileocolitis. Procedure of SP was 456 Heineke-Mikulicz, 31 Jaboulay, 15 Finney, and 1 side-to-side method. Post-operative complications: There was no anastomotic leakage at the SP site. The cumulative 5-year SP patency rate was 91.7%. Conclusion: The SP procedure is safe and the cumulative 5-year patency rate is good. SP should be considered when feasible. Key Words: Crohn disease, stricture plasty, post-operative complication [Jpn J Gastroenterol Surg. 2018;51(5): ] Reprint requests: Yuki Horio Department of Inflammatory Bowel Disease, Hyogo College of Medicine 1-1 Mukogawa-cho, Nishinomiya, JAPAN Accepted: December 20, The Japanese Society of Gastroenterological Surgery 334

クローン

クローン ..n 104 CD.. CD 105 CD CD 106 Heineke-Mikulicz Finney Jaboulay, 107 108 CD CD CD CD drainage seton seton 109 CD 110 , 111 CD vs 112 -ASA, mg/ mg/kg -MP mg/ -ASA X, kcal/ QOL 113 Crohn p - Cantor M, Bernstein