日本消化器外科学会雑誌第48巻6号

Size: px

Start display at page:

Download "日本消化器外科学会雑誌第48巻6号"

しゅんすけあわたけ
5 years ago
Views:

1 doi: /jjgs 臨床経験 8 例の検討黒木博介小金井一隆辰巳健志二木了山田恭子荒井勝彦 2) 福島恒男杉田昭横浜市立市民病院炎症性腸疾患科 2) 松島クリニッククローン病の直腸切断術後に合併した会陰創小腸瘻の自験 8 例の臨床経過を検討した. 会陰創小腸瘻の原因は 6 か月以上閉鎖しない会陰創治癒遅延が 6 例, 小腸病変が 2 例であった. 後者は 1 例がクローン病の病変,1 例は回腸吻合部の縫合不全であった. 全例に瘻孔部の小腸部分切除, 瘻管ドレナージ術を施行した.8 例中 5 例は術後に瘻孔の再発はなく, 経過が良好であった. 残り 3 例は会陰創小腸瘻が再発し,1 例は術後 23 か月後に再度小腸部分切除術を施行した. この 1 例を含め排膿が持続したため,3 例全例で骨盤内ドレーン留置のまま退院とし, うち 2 例は再度ドレーンから回腸が造影され, 会陰創小腸瘻が再発した. クローン病の直腸切断術後には会陰創治癒遅延または小腸病変を原因として会陰創小腸瘻が生じる症例がある. 瘻孔部の小腸切除術で治癒することが多いが, 感染の遷延や再発があり, その発生の予防や治療法について今後検討する必要がある. キーワード : クローン病, 直腸切断術, 瘻孔はじめにクローン病には高率に痔瘻をはじめとする直腸肛門病変が合併し, 多くは内科治療や seton 法をはじめとする局所外科治療で改善する. 一方, これらの治療で改善しない難治性直腸肛門病変もあり, これらに対しては, 人工肛門造設術による病変部の空置や直腸切断術が施行されている 1 )~ 3 ). 直腸切断術は根治性が高く施行例が増加しているが, 会陰創治癒遅延をはじめとする合併症があり 4 ), 会陰創治癒遅延によっ 5 て会陰創腸管瘻を生じるとの報告 ) や自験例での小腸病変が原因で生じた小腸と会陰創の瘻孔の症例もある. 会陰創腸管瘻は再手術を要することからクローン病に対する直腸切断術後の予後に大きな影響を及ぼす合併症である. 今回はクローン病に対して施行した直腸切断術後に会陰創と小腸に瘻孔を形成した症例 ( 以下, 会陰創小腸瘻と略記 ) の臨床経過と問題点を自験例で検討した. 対象と方法 2000 年から 2013 年 12 月までにクローン病の難治性直腸肛門病変に対し, 直腸切断術を施行した自験 114 例中, 術後に, 会陰創小腸瘻 7 例 (6.1%) と, 他院での直腸切断術後に同様な瘻孔を形成した 1 例の計 8 例を対象とした. これらの症例についてクローン病の臨床背景, 小腸会陰創間の瘻孔の診断契機, 診断方法, 治療, 予後について検討した年 1 月 28 日受理別刷請求先 : 黒木博介横浜市保土ヶ谷区岡沢町 56 横浜市立市民病院炎症性腸疾患科 541

2 Table 1 Clinical characteristics Case Gender Site of CD Age at onset of CD (years) Duration from onset of CD to APR (months) Age at APR (years) Indication of APR 1 M Ileocolitis anorectal stenosis/complex anal fistula 2 M Ileocolitis anorectal stenosis/complex anal fistula 3 M Ileocolitis anorectal stenosis/complex anal fistula 4 M Ileocolitis complex anal fistula 5 M Ileocolitis anorectal stenosis/complex anal fistula 6 M Colitis anorectal stenosis/complex anal fistula/ recto-urethral fistula 7 F Ileocolitis anorectal stenosis 8 M Ileocolitis anorectal stenosis CD: Crohn disease, APR: abdominoperineal resection 結果 1. 臨床背景会陰創小腸瘻合併例は男性が 7 例, 女性が 1 例, また, 小腸大腸型が 7 例, 大腸型が 1 例で, クローン病の発症年齢は平均 17.2 歳 (15~22), 直腸切断術時年齢は平均 31.5 歳 (26~35), クローン病発症から直腸切断術までの期間は平均 14.2 年 (9~20) であった (Table. 直腸切断術の手術適応となった病変は内科治療や seton 法で改善しなかった複雑痔瘻が 6 例 ( 症例 1~ 6), 直腸肛門狭窄によるイレウスを繰り返した症例が 1 例 ( 症例 8) であり, 前者のうち 3 例 ( 症例 4~6) は人工肛門造設により病変を空置したが改善せず, 痔瘻による症状のため QOL が低下して直腸切断術を行った. さらに, そのうち 1 例 ( 症例 6) は直腸尿道瘻を合併したため, 直腸切断術と同時に膀胱瘻を造設した. 当院で施行した直腸切断術の 7 例は全例, 会陰創は全閉鎖し, 骨盤腔内への閉鎖式ドレーンを 6 例は会陰側,1 例は腹腔側より留置した. 複雑痔瘻で会陰部切除範囲が広範となるため, 痔瘻の 2 次口が残存した症例は 2 例あり, いずれも seton 法を施行した. 直腸切断術で骨盤底腹膜の再建は炎症による腹膜の短縮や過去に骨盤腔内に膿瘍形成を来した症例があり, 行っていない. 会陰創小腸瘻 8 症例のうち, 複雑痔瘻による直腸切断術後の 6 例は術後早期に骨盤腔内感染を 3 例, 会陰創感染 3 例を認めたため, 骨盤腔内に留置したドレーンから洗浄処置を行った.6 例全て排液が少量となったため, ドレーンは抜去したが, いずれも会陰創から排膿は少量持続した状態であった. 術後 6 か月以上経過しても完全に閉鎖していない会陰創治癒遅延を来し, 会陰創から小腸へ瘻孔を形成した. 他院で直腸切断術が施行された 1 例 ( 症例 7) は, 難治性潰瘍性大腸炎, 直腸肛門狭窄の診断で潰瘍性大腸炎発症から 18 年後に大腸全摘, 直腸切断術,Kock s pouch 形成術が施行され, 切除標本病理組織学的検査所見でクローン病と診断された. その後, 回腸に病変が再発,pouch と瘻孔を形成し, 当科に紹介され, 回腸部分切除術,Kock s pouch 切除術, 回腸人工肛門再造設術を施行した. その 15 年後に再発したクローン病の回腸病変から会陰創との間に瘻孔を形成した. 8 例の直腸切断術から会陰創小腸瘻併発までの期間は中央値 13 か月 (2~170) であった. 2. 病因会陰創小腸瘻の初発症状は重複例を含め, 会陰創からの排液増加が 7 例 ( 膿 3 例, 腸液 4 例 ), 会陰部痛が 6 例, 発熱が 5 例であった (Table 2). 全例, 小腸造影と会陰創の瘻孔からの造影検査を行い, 小腸と会陰創間の交通を確認した. 症例 1~6 は小腸造影検査で小腸の瘻孔部に縦走潰瘍, 敷石像, 不整形潰瘍などのクローン病の病変を認めないことから, 瘻孔の原因は会陰創の治癒遅延による小腸への炎症の波及と考えられた. 542

Table 2 Symptoms of the fistula between a perineal wound and the ileum (n=8) Discharge of perineal wound 7 Pain at perineal wound 6 Fever 5 Duplication is included Fig.

3 Table 2 Symptoms of the fistula between a perineal wound and the ileum (n=8) Discharge of perineal wound 7 Pain at perineal wound 6 Fever 5 Duplication is included Fig. 1 Small bowel series and fistulography of the ileal lesion. a: Fistulography from the perineal wound shows the fistula from a perineal wound to the ileum. b: Small bowel series shows longitudinal ulcerative scarring, ileal stenosis and fistula leading to the perineal wound. The schema is shown (arrow): longitudinal ulcer, (arrowheads): internal fistula. 症例 7 は直腸切断術後 170 か月目に発熱と会陰部痛, 会陰創からの排液を認め, 小腸造影で狭窄を伴う縦走潰瘍と同部からの会陰部に連続した瘻管を確認し, クローン病の小腸病変が原因の瘻孔と診断した (Fig.. 症例 8 は直腸切断術後, 再発による回腸狭窄と皮膚瘻に対して回腸部分切除, 回腸回腸端端吻合術を施行し, 術後 23 日目に退院, その 2 か月後に会陰部痛が出現して小腸造影検査で回腸回腸吻合部から会陰創への瘻管を認めた. クローン病の縦走潰瘍や狭窄はなく, 吻合部の縫合不全が原因と診断した. 3. 治療と予後 (Fig. 2) 会陰創小腸瘻の 6 例 ( 症例 1~6) に対し, 絶食下に栄養療法 ( 中心静脈栄養 :3 例, 経腸栄養 :2 例 ) を平均 10.8 か月 (1~47) 施行したが, 瘻孔は閉鎖しなかった. 症例 2 では, 在宅中心静脈栄養療法を施行し, 会陰創からの腸液の流出は一旦消失したが, 成分栄養剤の摂取後に再度, 瘻孔からの腸液の流出が増加した. 回腸病変が原因であった症例 7 では残存小腸が短く, なるべく手術を回避する方針とし,C 型肝炎に罹患しているため免疫調節薬や抗 TNFα 抗体製剤は使用せず, 経腸栄養と在宅中心静脈栄養療法で約 5 年加療した. 瘻孔は一度閉鎖したものの中心静脈栄養療法の中断後に再発した. 吻合部縫合不全が原因となった症例 8 では骨盤内に膿瘍を形成し, 在宅中心静脈栄養療法を行い,CT ガイド下ドレナージを施行したものの,9 か月瘻孔は閉鎖しなかった. 保存的治療によって瘻孔が閉鎖しなかったため, 全例で瘻孔を形成した回腸に対し, 回腸部分切除術を施行した. 骨盤腔内を走行する瘻管は線維組織に囲まれ, 切除は不可能であった. このため, 骨盤内のド 543

4 Fig. 2 Treatment of the fistula between the ileum and perineal wound. レナージを目的として全例に骨盤内にシラスコンデュープルドレーン, ペンローズドレーンまたはアーガイルセイラムサンプチューブを留置した. 切除した回腸の肉眼所見では 6 例 ( 症例 1~6) では瘻孔周囲に縦走潰瘍, 敷石像, 不整形潰瘍はなく, 病理組織学的検査所見も非乾酪性類上皮細胞肉芽腫や全層性炎症は認めず, クローン病に特徴的な所見は認められなかった. 症例 7 は肉眼所見で縦走潰瘍内に瘻孔があり, 病理組織学的検査所見で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた. 症例 8 は瘻孔が回腸回腸吻合部の縫合線上にあり, 回腸回腸吻合部縫合不全によるものと考えた. 病理組織学的検査所見では非乾酪性類上皮細胞肉芽腫や全層性炎症を認めなかった. 手術後,8 例中 5 例 (65%) は会陰創からの排液が消失したため骨盤内のドレーンを抜去し, 経過は良好で全例就労, 就学などの社会復帰が可能であった. 残りの 3 例 ( 症例 2,5,6) では骨盤内ドレーンからの排液が持続し, 逆行性感染のリスクも考慮されたがドレーンを留置したまま退院し, 外来で通院加療を継続する方針とした. 症例 2 は退院後に再度会陰創から腸液が流出し, 内視鏡で瘻孔を認めたため, クリッピングで瘻孔の閉鎖を試みたが腸液の流出は消失せず, 患者の強い希望があり, 抗 TNFα 抗体製剤 (infliximab) を使用した (Fig. 3). 瘻孔が閉鎖したため, 維持投与を行ったが投与開始 21 か月後に会陰創回腸瘻が再発し, 再度, 回腸部分切除術, 人工肛門再造設術を施行した. 切除回腸の瘻孔周囲にクローン病の病変は認めなかった (Fig. 4). 症例 2 は 2 回目の会陰創回腸瘻術後も, 排液が持続していたため, ドレーン留置したまま退院した. 症例 2 は術後 45 か月目でドレーンからの排液が減少したため抜去した. 抜去後 3 か月経過し, 会陰創小腸瘻の再発は認めていない. 症例 5 は術後 18 か月目, 症例 6 は術後 2 か月目にドレーンから腸液の流出を認め, ドレーンからの造影で回腸が描出された. 排液は徐々に減少しており, 保存的加療を継続中である.3 例ともドレーン留置中も就労は可能であった. 考察クローン病に合併した直腸肛門病変に対する人工肛門造設や直腸切断術は, 内科治療や局所外科治療で改善せず,QOL を著しく低下させる難治性の複雑痔瘻, 線維性の下部直腸狭窄, 膣瘻や直腸癌に対して行われる. 難治性直腸肛門病変に対して直腸肛門の空置による炎症の改善を目的として行われる人工肛門造 544

Fig. 3 Analysis of imaging for the fistula from the ileum to perineal wound. a: Fistulography from the perineal wound shows the fistula from the perineal wound to the ileum (arrow).

c: Endoscope from ileostomy shows the fistula(arrowhead) opening which was not associated with the intestinal lesion from Crohn disease. Fig. 4 Diagram of partial perineal resection.

5 Fig. 3 Analysis of imaging for the fistula from the ileum to perineal wound. a: Fistulography from the perineal wound shows the fistula from the perineal wound to the ileum (arrow). b: Small bowel series shows longitudinal ulcerative scarring, ileal stenosis and fistula. c: Endoscope from ileostomy shows the fistula(arrowhead) opening which was not associated with the intestinal lesion from Crohn disease. Fig. 4 Diagram of partial perineal resection. a: Ileal resection including the fistula and ileostomy is performed. b: Stoma reconstruction is performed using 2 drains. Drains are placed in the intrapelvis or perineal sinus. c: The specimen does not show the lesion from Crohn disease around the fistula. Arrow: fistula, arrowhead: ileostomy 545

6 6 設術は,72% の症例で症状が改善し, 有用とする報告がある一方 ), 病変の改善が 40~44% と低率であっ 7 ) 8 た報告 ) や, 人工肛門造設後累積 12 年で 32% に直腸切断術を要する報告があり 9 ), その効果については一定の見解が得られていない. クローン病に対する直腸切断術は欧米で 11~38% とされ 1 )~ 3 ), 適応となった病態では難治性の直腸肛門病変が最も多い. 本邦でも徐々に本症に対する直腸切断術の症例が増加していると考えられ, 術後は難治性直腸肛門病変の根治と QOL 向上がみられて 75% の症例で就労が可能と報告されている 10 ). 一方, 合併症の発生率は 53 ~100% と高く 11 ) 12 ), 会陰創治癒遅延, 腹腔内感染, 人工肛門に関する合併症が主であり, 頻度はそれぞれ 35%,17%,15% である 4 ). 今回の検討から, クローン病に対する直腸切断術後の 6.1% に小腸と会陰創間の瘻孔を合併しており, 頻度が少ないがクローン病の直腸切断術後には本合併症に留意すべきである. クローン病の直腸切断術後に合併した会陰創小腸瘻の報告は, 医学中央雑誌 (1983~2013 年 ) ではクローン病, 直腸切断術, 会陰, 瘻孔, 膿瘍, 腸管を,PubMed(1950~2013 年 ) では Crohn s disease, abdominoperineal resection, perineal sinus, abscess, intestinal lesion をキーワードとして検索したところ, 報告例はなく, 欧米の成書にクローン病の活動期に小腸病変から会陰創へ瘻孔が発生しうると述べられているのみであった 13 ). 一般的に直腸切断術後の会陰創小腸瘻の原因は直腸癌に対する直腸切断術後の放射線治療による晩期消化管障害によることが多く 14 )~ 21 ), 特に総量 100 Gy 以上の照射線量を受けた症例に瘻孔形成が多いとされる 22 ). クローン病の直腸切断術後の会陰創小腸瘻では会陰創と小腸にそれぞれ, 責任病変が見られた. 会陰創の病変は骨盤底または会陰創に残存した慢性炎症によって生じた瘻管を介して健常な小腸壁に炎症が波及し, 内腔と交通したと考えられた 5 ). 一般に会陰創治癒遅延のうち特に,6 か月以上残存する persistent perineal sinus 23 ) は直腸癌に対する直腸切断術後にも生じるが 24 ), 潰瘍性大腸炎とクローン病での発生率が 3 ~70% と高く, 特にクローン病での頻度が高いと報告されている 24 ) 25 ). 会陰創小腸瘻の原因としては会陰創治癒遅延が多いため, その予防が重要と考えられる. クローン病で会陰創の治癒を遅延し, 瘻孔を形成する危険因子として複雑痔瘻, 直腸膣瘻の合併があり, 1 感染した皮膚切離線での縫合や骨盤腔内感染が原因と考えられる. また, 会陰創感染 ) は広範囲の周囲組織切除, 術中の便汚染が原因とも報告されている 23 ). 直腸切断術を要する多くの症例には痔瘻, 膿瘍などの感染性疾患が合併し, それらは線維化した組織の中に複雑に伸展している. これらを十分に切除, あるいは掻爬し, 術中汚染を予防し, 感染巣を残さないことが会陰創治癒遅延の予防に重要である 10 ) が, 確立された予防法はなく, 今後の検討が必要である. 一方, 小腸が原因であった 2 例には会陰創治癒遅延は認めなかった.1 例は小腸の縦走潰瘍から腸間膜などの周囲組織を介して会陰創に瘻孔を形成していた. 他の 1 例は回腸回腸吻合部の縫合不全から形成された骨盤内膿瘍の感染が遷延し, 会陰創に炎症が波及し瘻孔を形成したものと考えられた. 直腸癌術後の会陰創小腸瘻に対する治療の報告は, 直腸癌術後の放射線治療後の症例が多く, これらは外科的治療を要する場合が多い 13 ) 26 ). 手術術式は瘻孔部を含めた腸管の切除, または, 空置が選択され, 空置のほうが術後合併症や死亡率が低いとする報告もあるが 27 ) 28 ), 空置によるバイパスでは停滞した係蹄内に細菌の異常増殖が起こり, これらの進行により壊死, 穿孔, 瘻孔を合併する可能性があるため, 切除術がすすめられる. また, 両者の術後合併症発生には差がないとする報告もある 14 ). 自験例は栄養療法などの保存的治療では小腸病変に原因があった例を含め改善せず, 全例, 瘻孔を形成した回腸部分切除術を施行し,5 例で治癒した. 一方, 残りの 3 例は会陰創小腸瘻が再発した. そのうち 2 例は骨盤内ドレーンを留置したまま退院しており, ドレーンの長期留置については逆行性感染による骨盤内感染からの腸管への炎症による影響や機械的刺激による腸管損傷にも留意すべきである. クローン病の直腸切断術後には会陰創と小腸に瘻孔を形成する症例がある. この瘻孔形成の原因は会陰 546

7 創治癒遅延, または小腸病変であった. 前者の予防方法については今後検討が必要である. 今後, クローン病の症例の増加に伴い, 直腸切断術施行例も増加することが予想され, 本合併症に留意が必要である. 利益相反 : なし文献 Levien DH, Surrell J, Mazier WP. Surgical treatment of anorectal fistula in patients with Crohn s disease. Surg Gynecol Obstet Aug;169(2): ) Pritchard TJ, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, Murray JJ, Coller JA, Veidenheimer MC. Perirectal abscess in Crohn s disease: drainage and outcome. Dis Colon Rectum Nov;33(1: ) Michelassi F, Melis M, Rubin M, Hurst RD. Surgical treatment of anorectal complications in Crohn s disease. Surgery Oct;128(4): ) Yamamoto T, Allan RN, Keighley MRB. Audit single-stage proctocolectomy for Crohn s disease. Postoperative complications and recurrence. Dis Colon Rectum Feb;43(2): ) 渡部顕, 小金井一隆, 二木了, 杉田昭, 鬼頭文彦. クローン病直腸切断術後に生じた会陰回腸瘻の 2 例. 日本大腸肛門病会雑誌.2012;65(4): ) Harper PH, Kettlewell MG, Lee ECG. The effect of split ileostomy on perianal Crohn s disease. Br J Surg Oct;69(10): ) Mcllrath DC. Diverting ileostomy or colostomy in the management of Crohn s disease of the colon. Arch Surg Aug; 103(2): ) Van Daugen LM, Lubbcrs EJC. Perineal fistulas in patient with Crohn s disease. Arch Surg Oct;121(10): ) Post S, Herfarth C, Schumacher HH, Golling M, Schurmann G, Timmermanns G. Experience with ileostomy and colostomy in Crohn s disease. Br J Surg Dec;82(12): ) 小金井一隆, 木村英明, 杉田昭, 荒井勝彦, 福島恒男. クローン病の難治性直腸肛門病変に対する直腸切断術. 日本消化器外科学会雑誌.2006;98: Yamamoto T, Keighley MRB. Proctocolectomy is associated with a higher complication rate but carries a lower recurrence rate than total colectomy and ileorectal anastomosis in Crohn colitis. Scand J Gastroenterol Dec;34(12): ) Williams JG, Hughes LE. Abdominoperineal resection for severe perianal Crohn s disease. Dis Colon Rectum May;3(5): ) Keighley MRB, Williams NS. Persistent perineal sinus. Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 2-volume ) 堀江良秋, 三島好雄, 原宏介, 富山次郎, 中野春雄, 武藤徹一郎. 放射線治療後の消化管障害について. 外科. 1975;37: ) Schofield PF, Hodlen D, Carr ND. Bowel disease after radiotherapy. J R Soc Med Jun;76(6): ) 山田秋義, 佐々木宏晃, 大森尚文, 濱野恭一, 小林誠一郎. 放射線腸管障害外科から. 癌の臨床. 1980;26: ) 大山司, 大口善郎, 中場寛行, 飯干泰彦, 北川透, 奥村賢三, ほか. 放射線腸炎に合併した回腸皮膚瘻の 1 手術例. 日本臨床外科医学会雑誌.1992;53(7): ) 岩川和秀, 門多健, 小林展章, 大西五郎. 子宮頸癌放射線治療後の小腸皮膚, 膀胱小腸瘻の 1 手術例. 日本臨床外科医学会雑誌.1994;55(1: ) 藤崎滋, 富田涼一, 柴田昌彦. 直腸切断術後の難治性回腸皮膚瘻に対する手術治療の経験. 手術.1998;52: ) 長谷川茂, 今津浩喜, 松原俊樹, 桜井洋一, 落合正宏, 船曳孝彦, ほか. 放射性直腸炎に起因する直腸皮膚瘻に合併した腸腰筋膿瘍の 1 例. 日本臨床外科学会雑誌.1999;60(12): 福井貴巳, 河合雅彦, 山森積雄. 直腸癌骨盤内局所再発に対してリニアック照射を施行した結果, 回腸会陰皮膚瘻に陥った 1 例. 日本外科系連合学会誌.2005;30(: ) 石橋智子, 小泉浩一, 甲斐俊吉, 坂谷新, 丸山雅一, 太田博俊, ほか. 放射線大腸炎の臨床的検討. 日本大腸肛門病学会雑誌.1993;46: ) Yamamoto T, Bain IM, Allan RN, Keighley MR. Persistent perineal sinus after proctocolectomy for Crohn s disease. Dis Colon Rectum Jan;42(: ) Lohsiriwat V. Persitent perineal sinus: incidence, pathogenesis, risk factors, and management. Surg Today. 2009;39(3): ) Wiatrek RL, Thomas JS, Papaconstantinou HT. Perineal wound complications after abdominoperineal resection. Clin Colon Rectal Surg Feb;21(: ) Kasper R. Persistent perineal sinus. Surg Clin North Am Aug;64(4): ) 出口久次, 小澤哲郎, 和田俊洋, 継行雄. 放射線性腸管障害例の手術成績. 東邦医学会雑誌.1991;38: ) Wobbs T, Verschueren RCJ, Lubbers EJ, Jansen W, Paping RHL. Surgical aspects of radiation enteritis of the small bowel. Dis Colon Rectum Feb;27(2):

8 CLINICAL EXPERIENCE Crohn Disease in 8 Patients with Fistula from a Perineal Wound to the Ileum Following Abdominoperineal Resection Hirosuke Kuroki, Kazutaka Koganei, Kenji Tatsumi, Ryo Futatsuki, Kyoko Yamada, Katsuhiko Arai, Tsuneo Fukushima 2) and Akira Sugita Department of Inflammatory Bowel Disease, Yokohama Municipal Hospital 2) Matsushima Clinic Eight patients with fistula from a perineal wound to the ileum following abdominoperineal resection (APR) for Crohn disease were reported. The cause of this specific fistula is delayed healing of a perineal wound after APR which did not close for more than 6 months in 6 patients, and ileal lesion in 2 patients, one of which was Crohn disease and the other was anastomotic leakage without Crohn disease. Partial ileal resection with drainage of the fistula tract was performed in all patients and no recurrence of the fistula after surgery was found in 5 patients (63%). The other 3 patients had recurrence of fistula and reoperation was performed in one. All 3 patients were treated to maintain drainage into the pelvic cavity for the persisting purulent discharge and fistula from the ileum were detected in 2 afterwards. Fistula from a perineal wound to the ileum caused by delayed perineal or ileal lesion healing is a rare complication of Crohn disease and can be treated by abdominoperineal resection. Partial resection of the ileal fistula was effective. However, recurrence was found in patients who have persistent infection in the fistula tract with purulent discharge. It is necessary to establish optimal treatment and preventive methods for this intractable complication. Key Words: Crohn disease, abdominoperineal resection, fistula [Jpn J Gastroenterol Surg. 2015;48(6): ] Reprint requests: Hirosuke Kuroki Department of Inflammatory Bowel Disease, Yokohama Municipal Hospital 56 Okazawacho, Hodogayaku, Yokohama, JAPAN Accepted: January 28, The Japanese Society of Gastroenterological Surgery 548

クローン

クローン ..n 104 CD.. CD 105 CD CD 106 Heineke-Mikulicz Finney Jaboulay, 107 108 CD CD CD CD drainage seton seton 109 CD 110 , 111 CD vs 112 -ASA, mg/ mg/kg -MP mg/ -ASA X, kcal/ QOL 113 Crohn p - Cantor M, Bernstein