2 術前管前評価一口メモ S 分類と周術期死亡率の関係 ( おおよその目安 ) S 分類 周術期死亡率 PS1 1/10,000 100,000 人 PS2 1/1,000 10,000 人 PS3 1/100 1,000 人 術PS4 1/10 100 人理Dr.Hoka のアドバイス緊急手術の場合の術前訪問 問題点を聞き出せるかが鍵術前のコンディションや問題点を大げさに言う患者と, 異常をなるべく隠そうとする患者がいる それを見分けるのも術前評価の大事な仕事である 症状を大げさに言う人と隠す人では, 大げさに言ってくれた人の方が対処しやすい 大したことはないと自分で判断して隠している人の方が危ない 聞かれなかったから言わなかったというようなことがないように, 術前訪問では, 細かく, しつこく, 具体的に術前のコンディションを聞き取ることが大切である 総合評価 (S 分類 ) S の身体評価 (PS) による分類 ( 表 4) が用いられる 緊急手術では E をつける ( 例 :PS2E) 表 4 S 分類分類身体評価 PS1 ( 手術となる原因以外は ) 健康な患者 PS2 軽度の全身疾患をもつ患者 PS3 重度の全身疾患をもつ患者 PS4 生命を脅かすような超重度の全身疾患をもつ患者 PS5 手術なしでは生存不可能な瀕死状態の患者 PS6 臓器移植のドナーとなる, 脳死と宣告された患者 TEMPL( テンプラ ) は絶対に聞き逃さない手術までに時間の余裕がないとき, 絶対に聞き逃してはいけないのが TEMPL である T:Teeth 歯の状態 ( 差し歯や入れ歯, ぐらつきなど ) を聞く E:Emergency 緊急手術の理由を聞く 手術の適応を再確認する M:Medications 薬をチェックする 日常, 使っている薬, 特に抗血小板薬や抗凝固薬, 降圧薬の有無を聞く P:Past, Present and Pregnancy 既往歴と現病歴と妊娠の有無をチェックする 特に心臓病, 糖尿病, 失神, 胸痛の有無を聞く L:Last meal 最後の食事は何時頃で, 何を食べたのかを聞く :llergy and sthma アレルギーと喘息の有無を聞く よくある合併症の術前診察のポイント表 5(p.16) にまとめるが, 詳しくは10 章 注意すべき疾患の麻酔 を参照のこと 14 15
2 術前管, 危険性 ( 合併症 ), 実際の流れをの説明麻酔の必要性 2 術前管理 C 患者への説明 麻酔の合併症を説明する 説明し, 同意を得る 絶飲食の指示と前投薬の説明をする C 患 最後に 何かご質問はありますか? と尋ねる 理 患者への説明内容は表 1のとおりである 麻酔の同意書に署名をもらう 術前訪問の実際 表 1 患者への説明の内容 麻酔の必要性 麻酔の手技と手順 絶飲食 前投薬 危険性 ( 合併症 ) 輸血の可能性 術後痛や術後の状態 患者の確認と自己紹介をする 病歴や合併症を確認する 特に麻酔を受けたことがあるか否か, 家族や血縁者も含めて麻酔で問題はなかったかを確認する アレルギー歴についても必ず聞く 手術室に入ってからの手順を説明する 説明の実際 以下は, 麻酔科医から患者への説明を, 各項目ごとに経時的に列挙したものである 全身麻酔の気管挿管法 手術室に入ったら, お名前を確認したあと, 血圧計や酸素濃度測定用の装置などのモニターを付けます 麻酔薬を点滴から注射して眠ってもらいます その後, 筋肉を弛緩させる薬を使ったあと, 柔らかいチューブを口 ( 鼻 ) から気管に入れます これは, 手術中の人工呼吸を安全に行うためのもので, 全身麻酔に欠かせない手技です この際, 喉頭鏡という金属の器具で口を開けるために歯を傷つける可能性があります 細心の注意を払いますが, 折れやすい歯があったり, 口がうまく開かなかったり, 気管の入り口が見えにくいなど手技が難しいときに歯が傷つくことがあります 者へ 入院の理由や現在の体調など, 話しやすい内容から聞き始め る 18 19
3 麻酔の準備とモニタ酔の準備Dr.Hoka のアドバイス 指示と指示受けの間違い例 指導医が ケタミン 20 ミリを iv と指示し, 研修医が ケタ ミン 20ml を iv した 指導医は 20mg のつもりだったが, 研修 まず血管選び, 次いで静脈を怒張させ, 血管の真上から刺入する 血管の選び方が重要である 光 ( 無影燈 ) を当ててよく見えるようにする 麻ー医は20ml(200mg) 投与してしまった ミリ の指示はだめ 血管の膨らみを指先で感知する 少なくとも2cm 以上は真っ 直ぐな血管を選ぶ 四肢の静脈に静脈留置針を挿入する 原則として左手 ( 非利 ときの外筒のめくれが少ない ), スピードをもって進める ( 大 針を刺入する際には, 血管の真上から入れる 血管は横から 6 静脈路確保のポイント 刺すと逃げていく 真上だと左右に逃げられない 針のベベル ( 斜端, 孔の開いた面 ) を上に向けて刺入する 麻酔導入前に必ず末梢静脈路を確保する 皮膚に刺すときは針をある程度立てて ( その方が皮膚を貫く き手側 ) の手背の静脈もしくは前腕の静脈に留置する 事なことは内筒と外筒の段差の部分をスムースに潜り込ませ 穿刺血管を十分怒張させてから実施する ( 叩いたり, 心臓よ ることである ) 躊躇し, ゆっくりし過ぎると外筒のめくれが り低くするなど ) 大きくなる 留置針は一般的に20 18G( ゲージ ) を用いる 輸血が必要 皮下に針先が入ったら針の角度をなるべく皮膚に平行にする なときは18G か16G を用いる ( ゲージ数が小さいほど径は太 血管の真上に針先が来たら, 針先で血管壁を捕まえるように くなる ) して針で貫く ここで針に逆流が生じる 逆流があったら, 内筒が血管内に入っているという証である ここでいったん力を緩める 針が血管を押したままなので力 Dr.Hoka のアドバイス を緩めると弾性で少し針先が浮く 同時に押していた血管がまた膨れてくるので, 針先を進めやすくなる 血管確保で神経損傷 血管確保後に神経障害性疼痛が生じることがある 手背部で 神経損傷が起きることはまずないが, 肘の正中部の静脈ではと きに一生を悲惨にするような神経損傷を作ることがある 血管 の近くには神経が走っていることをいつも念頭に置き, できる だけ肘の正中部や橈骨茎状突起付近を避けることと, 穿刺の際 に針を血管より深く刺さないようにすることが重要である 42 43
4 全身麻 左手の母指と示指でマスクを保持する このとき口を軽く開の導入けておく ( 唇を開く ) 中指と環指は患者の下顎骨縁を, 小指は下顎角を保持する 指を軟部組織に食い込ませないように注意する 小指で下顎を前上方に挙上する 頭部を後屈させ過ぎない 麻酔が浅いときは挿管前に静脈麻酔薬のプロポフォール ( ディプリバン R またはプロポフォール注マルイシ R ) の追加や吸入麻酔薬の投与を行う 処方例ディプリバンまたはプロポフォール注マルイシ 1 2mg/ kg を静注 気管挿管の方法 喉頭鏡を用いる方法全 気管支ファイバースコープを用いる方法酔 光ガイド下の挿管法 ( トラキライト R ) ラリンジアルマスクを通した挿管法 ビデオ喉頭鏡を用いる方法 その他 ( 盲目的挿管法など ) 気管挿管の難易度 身麻酔 バッグを加圧して気道の開通を確認 ( 胸郭の動き, バッグの動き,PetCO 2 波形 ) する 以上で気道確保ができないときは, 経口 経鼻エアウェイなどの使用を考慮する 詳細は p.198 気道確保困難 を参照 筋弛緩薬の投与マスクによる気道確保ができることを確認したら, ロクロニウム ( エスラックス R ) またはベクロニウム ( マスキュラックス R ) を投与する 処方例エスラックス 0.6 0.9mg/kg を静注またはマスキュラックス 0.1 0.15mg/kg を静注気管挿管 ( 経口挿管 ) 挿管困難患者は事前に診断 Cormack 分類 ( 図 2) で評価し, 麻酔チャートに記載する 喉頭鏡による気管挿管の手技 マスクを患者からはずす 喉頭鏡 ( 一般的にはマッキントッシュ型を用いる ) を点灯させ, ハンドルを左手で保持する 患者の頭部を後屈し, 下顎を突きだした姿勢 (sniffing position) にする (p.68 図 3) 十分な麻酔深度と筋弛緩が得られたら気管挿管を行う 66 67
4 全身麻 麻酔の維持に用いる麻酔薬の種類と投与量は, 手術の大きさ, の維持4 全身麻酔 B 麻酔の維持 maintenance of anesthesia 刺激の強さ, 患者の忍容度, 呼吸循環の安定性などに影響される 麻酔深度を適切に保つ BIS 値を40 60を目安に維持する 筋弛緩薬は必要に応じて投与する 処方例 B 以下に一般的な全身麻酔の維持例を挙げる スープレン 4.0 6.0% を投与麻アルチバ 0.1 1µg/kg/ 分を持続静注吸入麻酔を用いる場合酔空気 3 l/ 分, 酸素 1 l/ 分を投与 セボフルラン ( セボフレン R ) と亜酸化窒素 ( 笑気 R ) で維持全静脈麻酔の場合処方例セボフレン 1.5 2.5% を投与 レミフェンタニル ( アルチバ R ) * とプロポフォール ( ディプ笑気 60 70%( 酸素 30 40%) を投与リバン R またはプロポフォール注マルイシ R ) を併用して維持 イソフルラン ( フォーレン R ) と亜酸化窒素 ( 笑気 R ) で維持処方例処方例アルチバ 0.1 1µg/kg/ 分を持続静注フォーレン 1.0 1.5% を投与ディプリバンまたはプロポフォール注マルイシ 4 6mg/ 笑気 60 70%( 酸素 30 40%) を投与 kg/ 時で持続静注 デスフルラン ( スープレン R ) とフェンタニル ( フェンタニル R ) を併用して維持処方例スープレン 6.0 7.5% を投与空気 3 l/ 分, 酸素 1 l/ 分を投与フェンタニル 1 2µg/kg を1 時間ごとに静注 吸入麻酔と静脈麻酔を併用する場合 バ R ) を併用して維持処方例セボフレン 1.0 1.5% を投与アルチバ 0.1 1µg/kg/ 分を持続静注空気 3 l/ 分, 酸素 1 l/ 分を投与 デスフルラン ( スープレン R ) とレミフェンタニル ( アルチバ R ) を併用して維持 酔 セボフルラン ( セボフレン R ) と亜酸化窒素 ( 笑気 R ) にフェンタニル ( フェンタニル R ) を併用して維持処方例セボフレン 1.5 2.5% を投与笑気 60 70%( 酸素 30 40%) を投与フェンタニル 1 2µg/kg を1 時間ごとに静注 セボフルラン ( セボフレン R ) とレミフェンタニル ( アルチ * レミフェンタニル使用上の注意点レミフェンタニルは効果がすぐ切れるので, 手術侵襲が大きい場合は術直後の鎮痛のために手術終了 10 15 分前にフェンタニル2µg/kg を静注する 88 89
5 区域麻酔と神経ブロッ2 硬膜外麻酔 epidural anesthesia 域麻酔Tuohy 針の穿刺 ( 図 4) 両手で Tuohy 針を持つ 硬膜外麻酔の適応 Tuohy 針を進め, 棘間靱帯に針先が進んだら, 内筒を抜く 脊髄くも膜下麻酔と同様な手術, あるいは術後痛管理に硬膜 生理食塩液の入った注射器を付け, 圧をかけながら進める 外麻酔を使用する手術 ( 胸部以下の手術が対象 ) 抵抗が消失したところで止める 硬膜外麻酔の準備 硬膜外針 (Tuohy 針 :19G-100mm, 高度肥満患者ではときに 区ク120mm 針を用いる ) 抵抗消失法に用いる注射器 5ml のディスポーザブル注射器 生理食塩液 局所麻酔薬 ( メピバカイン1% など ) 手技 穿刺部は手術部位や切開部位で決定 術前準備 体位, 消毒, 浸潤麻酔は脊髄くも膜下麻酔に同じ 穿刺部位の決定 手術の部位, 切開の部位から穿刺部位を決定する 腰椎は正中法で可能だが, 胸椎は傍正中法が容易である 穿刺部位を決めてマーキングする 薬剤の準備 抵抗消失法 ( 硬膜外腔に達したことを確認 ) に使う生理食塩液を専用注射器 (5ml) に吸引する 5ml 注射器に1% リドカインを吸引する ( 浸潤麻酔用 ) 10ml 注射器に使用する局所麻酔薬 ( 例えば1% メピバカイン 10ml) を吸引する Dr.Hoka のアドバイス硬膜穿刺をしないためには硬膜外麻酔が汎用されている理由は, ほぼ確実に硬膜外腔に留置できるからである 硬膜外腔の奥には硬膜があり, さらにその奥にくも膜下腔と脊髄がある 針が深く入りすぎると脊髄損傷の危険がある 脊髄損傷は決して許されない 一生が台無しになる 抵抗消失法で抵抗が変わったときに針先をそこで停止できることが硬膜外麻酔を許される最低条件である 右手で注射器を押す場合, 左手で Tuohy 針に抵抗をつける 左手の抵抗力が大きいほど針は止まりやすい 左手の力に自信のない人は, 両手でしっかりと抵抗をつけながら押すようにする 少なくとも研修医の間は両手で針を押すべきである 100 101
9 各科麻酔の要の麻酔ポイントと術前チェック 9 各科麻酔の要点 F 産科の麻酔 obstetric anesthesia 妊娠高血圧症候群と HELLP 症候群には要注意 麻酔上の注意点 妊婦は常に full-stomach と心得る 仰臥位低血圧症候群に注意する F 産点 緊急手術 ( 帝王切開術 ) が多いため, 限られた時間で麻酔し 十分な酸素投与を行い, 胎児への酸素供給も増やす わなければならない 太い静脈針を留置する また, 大量出血が予想されれば2 本 なければならない したがって, 術者に待てる時間を聞き, 超 余裕があれば脊髄くも膜下麻酔か硬膜外麻酔を行い, 超緊急 緊急 (15 分以内に胎児を取り出す必要があるとき ) の場合は, では全身麻酔を行う 超緊急の場合は, 搬入と同時に術野の 手術室への搬入と患者評価と麻酔の準備を同時にすばやく行 消毒後, 迅速導入し, 手術を開始する 妊婦と胎児の2つの生命を考慮して麻酔をする 胎児の低酸 の輸液ルートを確保する 素血症を予防する 硬膜穿刺後頭痛を軽減するため, 細いブロック針 (25G また 妊娠に伴う変化を熟知する は 27G) を用いる (p.104 参照 ) 貧血の有無の確認と, 輸血の準備 ( 特に癒着胎盤, 前置胎盤, 全身麻酔は迅速導入 ( チオペンタール, スキサメトニウム ) 常位胎盤早期剝離などの大量出血が予想される手術の場合 ) で行い, 輪状軟骨圧迫を加える ( 常に full-stomach と考え, をする Mendelson 症候群を予防するため ) 娩出後に鎮痛薬を投与す 止血困難予想症例 ( 例えば癒着胎盤 ) では, 動脈塞栓術など る を計画的に行う 気管チューブは細めのものを用いる 妊娠高血圧症候群 *1 のチェックをしておく 仰臥位低血圧症候群 * を防ぐため, 左側に子宮を偏位させる HELLP 症候群 *2 に注意する 血圧低下にはエフェドリンを静脈内投与する (5 10mg ず つ ) 吸入麻酔薬は子宮を弛緩させるので, 使用しないか低濃度で 使用する 娩出後は子宮収縮薬 ( オキシトシン5 単位 ) を点滴静注する *1 妊娠高血圧症候群 娩出後, 児の全身評価 (p.234) と蘇生を行う 妊娠 20 週以降 分娩後 12 週までに高血圧がみられる場合, または高血圧 妊婦では深部静脈血栓が生じやすいので注意する に蛋白尿を伴う場合のいずれかで, かつこれらの症状が当該妊娠に偶然合併 したものでない場合をいう 主症状は, 高血圧, 子癇, 蛋白尿, 意識障害 ( 脳出血あり ) で, 肺水腫や DIC を呈することもある * 仰臥位低血圧症候群 *2 HELLP 症候群 妊娠末期に仰臥位をとると, 増大した子宮が下大静脈を圧迫し, 静脈還流 溶血 hemolysis, 肝酵素の上昇 elevated liver enzymes, 血小板数減少 low 量が減少して低血圧を来す 冷汗, 顔面蒼白, 頻脈, 多呼吸を呈し, 失神す platelet count を三徴とする疾患で, 妊娠高血圧症候群に伴うことが多い ることもある 科160 161
11 急変時の対管困難ポイント 11 急変時の対応 B 挿管困難 difficult intubation ステップ 1 通常の気管挿管法で工夫する 筋弛緩薬の効果が十分か, 頭位 (sniffing position) は OK か B 挿応を確認する 医に代わる い, あるいは全然見えない ) ならば, チューブイントロデュー 必要なら,BURP * で喉頭を外部から操作して, 視野を得る 気管挿管が困難なときは, 無理せず, すぐに上級 Cormack 分類 (p.67) の3か4のまま ( 声帯がほとんど見えな サー ( 下記の Dr.Hoka のアドバイス ) を使う 挿管操作前に十分な酸素化を行う ( 純酸素を3 分以上吸入さ 代替手段として, フレキシブルファイバースコープ ( 以下 せる ) ファイバー ) による挿管やブラード喉頭鏡, ライトワンドの 挿管を失敗した後のマスク換気による酸素化の継続が重要で ような光源付スタイレットを用いる ただし, 使用経験がな ある ければ用いない 麻酔導入に際して, 挿管困難を想定したいくつかのプランを 最近では, 喉頭鏡の先端にビデオスコープが付いたものな もって臨む ど, 挿管用ビデオカメラ付喉頭鏡デバイス ( エアウェイスコー 喉頭展開の回数が無駄に増えることがないように, 最初の喉 プ R, エアトラック R, マックグラス R など ) も用いられている 頭展開を最高の条件で行う ( 筋弛緩薬の効果が十分で, かつ これらを用いると, かなりの挿管困難症例が挿管可能になる 頭部伸展と下顎挙上位で行う ) 気管挿管が困難なときは, 無理して何度も繰り返していると 喉頭浮腫を引き起こす 早急に上級医に代わるべきである Dr.Hoka のアドバイス 対処法 挿 管用チューブイントロデューサー ( ガムエラスティックブ 以下で挙げる対処法は, 研修医のレベルを越えているかもし ジー :GEB) れない 長さが60cm で先端にわずかな角度がついており, 柔軟性材 最初の喉頭鏡 ( マッキントッシュ型 ) による喉頭展開 ( ステッ 質でできている 値段も安価で, 技術的にも簡単でかつ挿管成 プ1) で予期せぬ気管挿管困難に遭遇した場合, 気管挿管の試 功率は高い 行回数は3 回に止める 強引な挿入手技は喉頭浮腫を引き起 GEB が気管に入るとクリック音を感じることができる ク こし, ますます挿管を困難にする リックが感じられたら,GEB をレールにして気管チューブを気 ステップ1( 喉頭鏡による挿管 ) で気管挿管ができなかった場 管に滑り込ませる クリックが感じ取れなかった場合は,GEB 合は, ステップ2( 声門上気道確保デバイスを使用 ) へ進み, が気管内腔の中央に位置しているか, あるいは食道に入ってい それでも挿管困難な場合, ステップ3( 覚醒させる ) へ進む 挿管困難だけでなく, 換気も困難な状況に陥った場合 (CICV) * BURP はステップ4( 輪状甲状間膜穿刺あるいは切開 ) へ進む backward, upward, rightward pressure の略語で, 外部から甲状軟骨部分 を後方や上方, 右方などに押し動かして声門を見やすくする方法 200 201
商品名通常使用量要点 使用上の注意剤一覧一般名 麻酔から覚めないとき ( 筋力が回復しないとき ) の拮抗薬 B 付薬録 251 血液凝固阻止薬 一般名 商品名 通常使用量 要点 使用上の注意 アンチトロンビアンスロビン P 1,000 3,000 単位 / ヘパリンの存在下, フルマゼニル アネキセート 0.2mg を緩徐に静注, ベンゾジアゼピン受 ンⅢ ノイアート 日緩徐に静注 あるいは非存在下に 0.5mg/5ml/ 0.1mg ずつ追加投与, 容体拮抗薬 500,1,500 単位 DIC に 1 日 1,500 単トロンビンを特異的 1mg まで /V 位 (30 単位 /kg) をヘに阻害ナロキソンナロキソン 2 20µg/kg を静注麻薬の呼吸抑制, 鎮 250 パリンの持続点滴 アンチトロンビンⅢ 低 ( オピオイド拮 0.2mg/1ml/ ( 大人では0.1mg ず痛に拮抗 のもとに点滴静注 下を伴う DIC に適応 抗薬 ) つ追加投与,1mg ま レペタン以外は完全 ダナパロイド オルガラン DIC に 1 回 1,250 単位 抗 Ⅹa 因子 で ) 拮抗 1,250 単位 /1ml/ を12 時間ごとに静注 効果が 40 分で切れる (1 日 2,500 単位まで ) ので再投与も考慮 蛋白分解酵素阻害薬 ネオスチグミンワゴスチグミン 0.02mg/kgを緩徐に 筋弛緩薬の残存を拮抗 メシル酸ガベキ FOY DIC には 20 39mg/ セリンプロテアーゼ 0.5mg/1ml/ 静注 抗コリンエステラー サート 100mg/V kgを24 時間かけて阻害薬 ゼ薬 持続点滴静注 線溶系より凝固系を 徐脈 強く阻害 徐脈予防のためにア 分子量小さく抗原性 トロピン (0.01mg/ がない kg) を併用 血小板凝集抑制 スガマデクス ブリディオン 1 回 2mg/kg 静注 ロクロニウム, ベク メシル酸ナファフサン DIC には0.06 0.20 セリンプロテアーゼ 200mg/2ml/V ロクロニウムの投与ロニウムの筋弛緩作 モスタット 10mg/V mg/kg/ 時で持続点阻害薬 500mg/5ml/V 直後に緊急に回復用を拮抗する 50mg/V 滴静注 24 時間 抗凝固作用 が必要な場合は1 回包接型の拮抗薬 ( 内 血小板凝集抑制 16mg/kg 静注 側に包み込む ) であ る 悪性高熱症に使用する薬剤 アナフィラキシーに注意 一般名 商品名 通常使用量 要点 使用上の注意 ダントロレン ダントリウム 初回 1mg/kg を静注, 悪性高熱症の唯一の 人工呼吸中の鎮静に使用する薬剤 20mg/V 症状改善なければ5 治療薬 一般名 商品名 通常使用量 要点 使用上の注意 10 分おきに 1mg/ 1バイアルを60ml プロポフォールディプリバン 0.5 3mg / kg/ 時を気道系 ( 挿管 ) 刺激 kg ずつ, 最大 7mg/ の蒸留水で溶解する 500mg/50ml/V 静注抑制強い kg まで血管外漏出に注意プロポフォール小児に禁忌 注マルイシ 200mg/20ml/ ミダゾラム ドルミカム 0.05 0.3mg/kg/ 時 筋弛緩作用比較的強い 10mg/2ml/ を静注 デクスメデトミプレセデックス 6µg/kg/ 時で10 分間, ICU で人工呼吸中お ジン ( ホスピーラ ) 続いて0.2 0.7 µg/ よび抜管後の鎮静 200µg/2ml/V kg/ 時で持続静注