第 44 巻 (2015) 第 55 回日本視能矯正学会一般講演 Small incision lenticle extraction と laser in situ keratomileusis 術後 1 年の経過報告 片岡嵩博 森川桃子 村田あずさ 井藤麻由香 磯谷尚輝 洞井里絵 小島隆司,2) 吉田陽子 中村友昭 名古屋アイクリニック 2) 岐阜赤十字病院 Surgical Outcomes of Small Incision Lenticule Extraction and Laser in Situ Keratomileusis at Postoperative One Year Takahiro Kataoka,Momoko Morikawa,Azusa Murata,Mayuka Ito, Naoki Isogai,Rie Horai,Takashi Kojima, 2),Yoko Yoshida,Tomoaki Nakamura Nagoya Eye Clinic, Nagoya, Japan 2) Gifu Red Cross Hospital, Gifu, Japan 要約 目的 新しいレーザー角膜屈折矯正手術 SMILE(Small Incision Lenticle Extraction) とレーザー角膜屈折矯正手術 LASIK(laser in situ keratomileusis) の 1 年経過時の比較 検討を行う 方法 名古屋アイクリニックにて2008 年 2 月から2013 年 3 月にLASIK SMILEを施行した各 30 眼を対象とした 当院でのSMILE 初期症例 (-3.00D ~ -4.00D) に対し LASIK の症例は 当院の過去のデータからSMILEと同等の術前屈折度数の症例を無作為に30 眼抽出した 年齢 術前自覚球面及び乱視度数はSMILE 群が30.7 ±4.3 歳 3.59±1.00D 0.66±0.65D LASIK 群が 31.1±4.4 歳 3.76±0.58D 0.68±0.61Dであった 裸眼視力 矯正視力 球面及び乱視度数 矯正精度 安全係数 ( 術後矯正視力 / 術前矯正視力 ) 有効係数( 術後裸眼視力 / 術前矯正視力 ) を両群間で比較した 統計学的手法はMann-Whitney testを用い 有意水準は 5% 未満とした SMILE のフェムトセカンドレーザーにはVisuMax(Carl Zeiss Meditec) を使用した LASIK のフラップ作成には VisuMax を使用し エキシマレーザーにはMEL 80(Carl Zeiss Meditec) を使用した 結果 術後 1 年時の平均少数裸眼視力 平均少数矯正視力はSMILE 群が1.49 1.72 LASIK 群 別冊請求先 ( 456-0003) 愛知県名古屋市熱田区波寄町 25-1 名鉄金山第 1ビル3F 名古屋アイクリニック片岡嵩博 Tel. 052(872)0490 Fax. 052(872)0491 E-mail:kataoka@lasik.jp Key words: 屈折矯正手術 small incision lenticle extraction laser in situ keratomileusis VisuMax MEL 80 refractive surgery, small incision lenticle extraction, laser in situ keratomileusis, VisuMax MEL 80 43
日本視能訓練士協会誌 が1.54 1.7とともに良好であった 平均球面度数及び平均乱視度数はSMILE 群が +0.18±0.39D 0.33 ± 0.28D LASIK 群が +0.31±0.38D 0.22±0.25D であった 安全係数及び有効係数の平均は SMILE 群が1.15±0.17 1.04±0.25 LASIK 群は1.12±0.2 1.03±0.24であった 全ての項目において両群間に有意差は認められなかった 結論 術後 1 年においてはSMILEはLASIKと同様に安全で矯正精度の高い屈折矯正手術であると考えられる 長期結果については今後の慎重な経過観察が必要であると考えられる Abstract Purpose To examine and compare the outcomes of small incision lenticule extraction (SMILE) and laser in situ keratomileusis (LASIK) at postoperative one year. Subjects and Methods Subjects were 30 eyes of 30 patients with preoperative refractions between -3.00 D and -4.00 D who underwent SMILE between February 2008 and March 2013. To be compared with the SMILE subjects, 30 eyes of 30 patients with the equivalent preoperative refraction who received LASIK during the same period of time at our clinic were randomly selected as the subjects for the LASIK group. Age, preoperative sphere and cylinder of subjective manifest refraction were 30.7±4.3 years, -3.59±1.00 D, and -0.66±0.65 D for the SMILE subjects, and 31.1±4.4 years, -3.76±0.58 D, and -0.68±0.61 D for the LASIK subjects, respectively. The uncorrected, corrected decimal visual acuity (VA), sphere and cylinder of manifest refraction, safety index (postoperative corrected VA divided by preoperative corrected VA), and efficacy index (postoperative uncorrected VA divided by preoperative corrected VA) were compared between both groups. Statistical analysis used the Mann-Whitney test and a significance level was set at 5%. For surgery, SMILE used the VisuMax femtosecond laser (Carl Zeiss Meditec) and LASIK used the MEL80 excimer laser (Carl Zeiss Meditec) and the VisuMax femtosecond laser for flap creation. Results The respective uncorrected and corrected VAs at postoperative 1 year were 1.49 and 1.72 for the SMILE group and 1.54 and 1.7 for the LASIK group. The postoperative 1 year sphere and cylinder of manifest refraction were 0.18±0.39 D and -0.33±0.28 D for the SMILE group and 0.31 ± 0.38 D and -0.22 ± 0.25 D for the LASIK group. The average safety and efficacy indices were 1.15 ± 0.17 and 1.04±0.25 for the SMILE group and 1.12±0.2 and 1.03±0.24 for the LASIK group. No significant difference in any of the outcome measures was observed between both groups. Conclusion Regarding safety and precision in refractive correction, the outcomes of SMILE surgery at postoperative one year were comparable with those of LASIK. However, the longterm safety and efficacy of SMILE surgery will need to be further evaluated. Ⅰ. 諸言 LASIK(laser in situ keratomileusis) はレーザー角膜屈折矯正手術として広く普及している 角膜にフラップを作成し フラップ下の角膜実質組織をエキシマレーザーによって切除することで角膜屈折力を変化させ 屈折矯正を行う 1990 年にギリシャの Pallikaris IG によって考案された術式であり 2) 本邦でも1996 年頃から屈折矯正手術の手法として広く行われて おり 2006 年に厚生労働省の認可も得ている それに対しSMILE(small incision lenticule extraction) は2008 年にエキシマレーザーを使用しない新しいレーザー角膜屈折矯正手術として登場し 2011 年から本邦でも手術が開始されている フラップを作成せず フェムトセカンドレーザーにより角膜実質組織の一部にレンチクル ( 切片 ) を作成して 抜去することで屈折矯正を行う 3) 今回 SMILEとLASIK 術後の裸眼視力 矯正視力 球面度数 乱視度数の1 年 44
第 44 巻 (2015) の経過を比較 検討したので報告する Ⅱ. 対象および方法名古屋アイクリニックにて2008 年 2 月から 2013 年 3 月にLASIK SMILE を施行した各 30 眼を対象とした SMILEは当院では2012 年に開始し 比較的近視度数の軽い-3.00-4.00D を初期の症例として選択している そのため比較するLASIKの症例は 当院の過去のデータからSMILEと同等の術前屈折度数の症例を無作為に30 眼抽出した 年齢 術前球面及び乱視度数はSMILE 群が30.7±4.3 歳 -3.59 ± 1.00D -0.66±0.65D LASIK 群が31.1±4.4 歳 -3.76±0.58D -0.68± 0.61D Mann-Whitney test にて全ての項目において両群間に有意差は認めなかった SMILEのフェムトセカンドレーザーには VisuMax(Carl Zeiss Meditec) を使用し LASIK のフラップ作成には VisuMax エキシマレーザーにはMEL 80(Carl Zeiss Meditec) を使用した 光学径 (Optical Zone) の平均値は SMILE が6.47±0.13mm LASIK が全症例 6.0mm であった 術後翌日 1 週間 1 ヶ月 3 ヶ月 6 ヶ月 1 年時の裸眼視力 矯正視力 球面及び乱視度数 術後 1 年時の矯正精度 ( 球面及び乱視度数 ) 安全係数( 術後矯正視力 / 術前矯正視力 ) 有効係数 ( 術後裸眼視力 / 術前矯正視力 ) 矯正視力の変化を比較検討した 統計学的手法は 精度に関しては Fisherʼs Exact test を用い それ以外の項目には Mann-Whitney test を用いた また Friedman test を用いて SMILE LASIK 各群の経過期間内で有意差の有無も検証した 全ての検討において有意水準は5% 未満とした SMILEは現在のところ厚生労働省の認可を得ていないが名古屋アイクリニックの倫理委員会で承認を得た後 十分なインフォームドコンセントを行った上で手術を施行した 視力 (log MAR 少数視力) はSMILE 群が0.01 ±0.15-0.14±0.1-0.15±0.14-0.18±0.11 (0.98 1.37 1.43 1.49) LASIK 群が-0.12± 0.14-0.18±0.09-0.17±0.1-0.19±0.12(1.32 1.51 1.46 1.54) であった ( 図 平均矯正視力 (log MAR 視力 少数視力 ) はSMILE 群が-0.07 ± 0.14-0.18 ± 0.09-0.22±0.07-0.23 ± 0.06(1.18 1.51 1.65 1.72) LASIK 群が -0.18 ± 0.09-0.2 ± 0.09-0.21±0.06-0.23± 0.06(1.52 1.6 1.64 1.7) であった ( 図 2) 平均球面度数はSMILE 群が0.23±0.51 0.33± 0.47 0.28±0.41 0.18±0.39 LASIK 群が0.88 ± 0.55 0.62 ± 0.49 0.55 ± 0.47 0.31±0.38であった ( 図 3) 平均乱視度数はSMILE 群が -0.3±0.32-0.29±0.31-0.34±0.3-0.33± 0.28 LASIK 群が-0.3±0.31-0.23±0.29-0.2 図 1 裸眼視力の推移術後翌日は LASIK 群が有意に高かったが 1 週間以降は両群間に有意差は認められなかった (p=0.0026) Ⅲ. 結果 術後翌日 1 週間 1 ヶ月 1 年時の平均裸眼 図 2 矯正視力の推移術後翌日は LASIK 群が有意に高かったが 1 週間以降は両群間に有意差は認められなかった (p=0.0016) 45
日本視能訓練士協会誌 ±0.31-0.22±0.25 であった ( 図 4) 術後 1 年時の平均安全係数及び平均有効係数はSMILE 群が1.15±0.17 1.04±0.25 LASIK 群が1.12± 0.2 1.03±0.24 であった Mann-Whitney test を用いて有意差を検討した結果 裸眼視力 矯正視力に関しては術後翌日のみLASIK 群が SMILE 群より有意に高かった ( 裸眼視力 :p= 0.0026)( 矯正視力 :p=0.0016)( 図 1 2) 球面度数は術後翌日 1 週間 1ヶ月時に有意差を認め LASIK 群の方が遠視であった ( 術後翌日 : p<0.0001 術後 1 週間 :p=0.022 術後 1 ヶ月 : p=0.023)( 図 3) 各群の経過期間内での球面度数の変化を検証した結果 SMILE 群は術後翌日から1 年まで有意差は認められなかったが LASIK 群に関しては術後翌日と3カ月 (p<0.00 術後翌日と6 カ月 (p<0.05) 術後翌日と 1 年 (p<0.00 に 有意差が認められ 術後翌日はその後と比較して遠視の度数が強かった ( 図 5 図 6) また1 年時の球面度数 乱視度数の精度を比較した結果 両群間で有意差は認められなかった ( 図 7 図 8) 1 年時の矯正視力と術前時の矯正視力の変化を比較した結果 不変 1 段階向上 が大半であり2 段階以上の低下は両群ともに認められなかった ( 図 9) Ⅳ. 考察 SMILEは2008 年に初めて行われ Shah R ら 4) やSekundo Wら 5) がその結果を報告している Shah Rらの結果ではSMILEの術後 1カ月時の自覚的等価球面度数の平均は0.13D 術後 6 カ月時の自覚的等価球面度数の平均は0.07Dで 図 3 術後平均球面度数の推移術後翌日 1 週間 1 ヶ月時に LASIK 群の方が有意に遠視であった (p<0.0001 p=0.022 p=0.023) 図 5 SMILE 経過内での平均球面度数の変化の有意差術後翌日から 1 年まで有意差は認められなかった 図 4 術後平均乱視度数の推移術後翌日から 1 年時まで両群間に有意差は認められなかった 図 6 LASIK 経過内での平均球面度数の変化の有意差術後翌日と 3 カ月 (p<0.00 術後翌日と 6 カ月 (p<0.05) 術後翌日と 1 年 (p<0.00 に有意差が認められた 46
第 44 巻 (2015) 図 7 図 8 1 年時の平均球面度数の精度両群ともに 97% が ±1.00D 以内であり良好な成績であった 1 年時の平均乱視度数の精度両群ともに 100% が ±1.00D 以内であり良好な成績であった からも 術後早期から比較的長期に渡り屈折度数が安定するのはSMILEの特徴の1つであると推察される LASIKに関しては一時的に屈折度数が目標屈折度数よりも遠視側になり 3カ月ほどかけて近視側に変動して度数が落ち着くオーバーシュートやリグレッションによる術後屈折度数の変動が知られている これは術後の創傷治癒による角膜上皮細胞層の過形成や上皮下の線維組織の形成の影響により角膜中心部の厚みが増えることで曲率半径が小さくなり 近視化が起きると考えられており 7) Julie Mらは LASIK 後の慢性的なドライアイによる角膜上皮の損傷がリグレッションに関与している可能性を報告している 8) さらに 術後の慢性的なドライアイに関してLi MらはSMILEとLASIK の術後 6ヶ月時の角膜中心部の知覚 TBUT (Tear film breakup time) を比較し SMILE 後眼で有意に良好であった事を報告しており 9) Denoyer AらもSMILEとLASIKの術後 6ヶ月時の比較において SMILE 後眼で有意に TBUTが良好であり 角膜神経叢の密度が有意に高かった事を報告している 10) この結果の理由についてDenoyer Aらは LASIKはフラップを作成するにあたり角膜を300 円周上に切除するのに対して SMILEは切除幅が40 60 のレンチクルの取り出し口を作成するだけである事を挙げており 10) 切除幅が小さいほど神経を温存できるためであると推察される ( 図 10) これらの結果から リグレッションに術後ドライアイが関与していると考えるとSMILEの方が術後屈折が安定する事が示唆される 図 9 術前時の矯正視力と比較した 1 年時の矯正視力の変化両群ともに 2 段階以上の低下はなく 不変 1 段階向上 が大半であった あり 過去のLASIKの術後屈折度数に関する 6) 報告よりも安定していたと報告している 今回当院の検討でもLASIK 群は術後の自覚的球面度数に有意な変動が認められたのに対して SMILE 群の自覚的球面度数は術後翌日から1 年まで有意な変動は認められなかった このこと 図 10 LASIK と SMILE の切除幅の比較 LASIK はフラップを作成するために角膜を円周上に 300 切除するが SMILE はレンチクルの取り出し口として 40 60 切除する ( 実線部が切除幅 ) 47
日本視能訓練士協会誌 また 2012 年に Cynthia JR らは正常眼 LASIK 眼 SMILE 眼の角膜の生体力学特性の違いに関する報告をしている 1 この報告によると正常眼は角膜表層から中層 深層にかけて全体的に圧力がかかっている SMILE 眼では正常眼に近く 角膜の層全体に圧力がかかっているが LASIK 眼ではフラップのある表層には圧力がかからず 中層 深層にあたる残存ベッド部分に圧力が集中している この原因についても LASIKは角膜に対する切除幅が広いが SMILEは切除幅が限られていることが関与していると推察される この様にフラップ作成の有無による角膜の生体力学特性への影響も SMILEの術後屈折が安定している要因であると推測される また Shah Rらは SMILE の術後 6 ヶ月時の矯正精度について自覚的等価球面度数が ±0.5D 以内であった割合が91% であったことを報告している 4) 当院の検討でも術後 1 年時の自覚的球面度数が ±0.5D 以内だった割合がSMILE 群は90% と過去の報告と同様に良好であった 一方 術後翌日の視力についてはSMILE 群の裸眼視力 矯正視力が0.98 1.18であったのに対してLASIK 群は1.32 1.52 と LASIK 群の方が有意に良好であった 術後翌日の前眼部 OCT SS-1000(TOMEY) の画像を比較するとLASIKは角膜内部の輝度が均一なのに対しSMILEは複数の線状や部分的に強い輝度の箇所が認められる ( 図 1 この角膜内の高輝度部位の原因はレンチクルを抜き取る際に生じる角膜への物理的なストレスや炎症細胞の浸潤などが影響していると推測されるが 明確なエビデンスが無いため共焦点顕微鏡などを用いた検討が今後必要であると考えられる しかし 術後 1 週間以降では両群間に視力の有意差は認められず 術後 1 年時には全ての項目で有意差は認められなかった このことからSMILE 術後の角膜への影響は一過性であり 1 年経過時では SMILE は LASIK と同様に安全で矯正精度の高い手術であると考えられる しかし 今回は1 年のみの短期経過報告であるため 長期経過については今後の慎重な観察が必要であると考えられる 図 11 術後翌日の LASIK SMILE の前眼部 OCT の画像 LASIK は角膜内部の輝度が均一なのに対して SMILE は複数の線状や部分的に強い輝度の箇所 ( 矢印部位 ) が認められる SMILEに関する論文は先行して手術が行われた海外では視力 屈折度数 高次収差 生体 4),5),9) 12) 力学特性など多岐にわたる報告がさ 13) れているが 日本人に対する手術の報告は現時点では限られている ( 表 Fangyu Lらは術前屈折度数に有意差のないSMILE 群 60 眼と LASIK 群 51 眼の術後 3カ月の裸眼視力 自覚的屈折度数 収差の比較結果を報告している 12) その結果は裸眼視力 自覚的屈折度数には両群間に有意差はなかったが球面収差 コマ収差 高次収差はSMILE 群の方がLASIK 群と比較して有意に小さかった 今回当院では収差の比較検討は行っていないが 今後は高次収差など高次視機能に関する検査を行い検討していきたい また症例数の都合上 今回は同時期の連続症例でのSMILE 群とLASIK 群の比較検討ができなかったが 今後は同時期の連続症例での比較検討を行うとともに 今後も長期経過観察および多角的な検討が必要であると考えられる 参考文献 1 ) 森洋済, 天野史郎 : B.LASIK-1.conventional LASIK の実際 a. 適応と術前検査. あたらしい眼科. VOL.28, 臨時増刊号 : 99-102, 2011 2 )Phallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis A: Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med 10: 463-468, 1990 3 ) 神谷和孝 : F. 最新の屈折矯正手術 2. フェムトセカンドレーザーのみの屈折矯正, あたらし 48
第 44 巻 (2015) 表 1 SMILE に関する既報 海外からは視力 屈折度数 高次収差 生体力学特性など多岐にわたる報告がされている い眼科 Vol.28: 臨時増刊号 : 193-196, 2011 4 )Shah R, Shah S, Sengupta S: Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 37: 127-137, 2011. 5 )Sekundo W, Kunert KS, Blum M: Small incision coneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol 95: 335-339, 2011 6 )Blum M, Kunert K, Gille A, Sekundo W : LASIK for Myopia Using the Zeiss VisuMax Femtosecond Laser and MEL 80 Eximer Laser. J Refract Surg 25: 350-356, 2009 7 )Arturo S C, Kerry KA, Miguel M, Marcela EL, Alberto Castellanos, Georgios Tsioulias : Regression and Its Mechanisms after Laser In Situ Keratomileusis in Moderate and High Myopia. Ophthalmol 105: 1194-1199, 1998 8 )Julie M. Albiez, Lee M.Lenton, Suzanne G.McLennan: Chronic dry eye and regression after laser in situ keratomileusis for myopia, J Refract Surg, 30: 675-684, 2004 9 )Li M, Zhao J, Shen Y, Li T, He L, Xu H, et al: Comparison of Dry Eye and Corneal Sensitivity between Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond LASIK for Myopia. PLoS ONE 8 (10) : e77797, 2013 10)Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure J, Auclin F, Baudouin C: Dry Eye Disease after Refractive Surgery: Comparative Outcomes of Small Incision Lenticule Extraction versus LASIK. Ophthalmol 122: 669-676, 2015 1Cynthia JR, Abhijit SR, William JD, Jesper H: Biomechal Advantages of ReLEX smile, SUPPLEMENT TO CATARACT & REFRACTIVE SURGERY TODAY EUROPE 3: 4-5, 2012 12)Fangyu L, Yesheng Xu, Yabo Y: Comparison of the Visual Results After SMILE and Femtosecond Laser-Assisted LASIK for Myopia, J Refract Surg, 30 (4) : 248-254, 2014 13)Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, Kobashi H: Visual and Refractive outcomes of Femtosecond Lenticule Extraction and Small-incision Lenticule Extraction for 49
日本視能訓練士協会誌 Myopia, Am J ophthalmol 157, 128-136, 2014 50