計画相談支援 障がい児相談支援参考様式集
申請者の現状 ( 基本情報 ) アセスメント様式 1 作成日 相談支援事業者名 計画作成担当者 1. 利用者の状況 氏名 住所 性別 男 / 女 年齢 [ 持家 借家 GH 入所施設 医療機関 その他 ] 生年月日 電話 携帯 FAX 障がい名疾患名 手 帳 身体 有無申請中総合級詳細 : 視覚聴覚肢体内部他 療育精神級 障がい支援区分 経済状況 障がい年金 ( 生活保護 所得収入 : 他 : 申請中 区分 1 2 3 4 5 6 ) 級 家族氏名続柄年齢同 / 別居 職業 健康状態等 家族構成 社会関係図 概要 ( 支援経過 現状と課題等 ) 本人の主訴 ( 意向 希望 ) 家族の主訴 ( 意向 希望 )
2. 生活歴 障がい歴年代 / 歳 アセスメント様式 2 3. 支援の状況 名称 提供機関 提供者 支援内容 頻度 備考 支援の状況
アセスメント様式 3 アセスメント No.2 作成日 : 年月日作成者 : 本人の状況 1 日常生活に関する領域状起床 就寝 食 事 排 泄 着脱衣 整 容 入 浴 調 理 洗 濯 清 掃 整理整頓 自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助自立動作可能だが助言受けている動作一部介助全介助 況 本人 家族の希望 特記事項気づいたこと 気になること 2 行動について 行動問題 行動の特性 状況集団生活を行うにあたり特に問題となる行動はない集団生活を行うにあたり問題行動があるため月に1~2 日支援を受けている週に1~2 日支援を受けているほぼ毎日支援を受けている 精神症状 ( 幻覚 妄想等 ) 神経症様状態 ( 脱毛 強迫等 ) 破壊 自傷 他害 性的異常行為 奇声 騒がしい 食事関係の強い障がい 排泄関係の強い障がい パニック 徘徊 飛び出し 睡眠の乱れ 感情障がい 反社会的行動 ( 虚言 盗み等 ) その他 特記事項気づいたこと 気になること
アセスメント様式 4 アセスメント No.3 作成日 : 年 月 日 作成者 : 3 健康に関する領域 状 況 本人 家族の希望 特記事項 全体 薬の管理 睡眠 自分で全般的に管理している or 健康面で留意すべき点なし部分的に助言受けている全介助自分でできる部分的に助言受けている全介助良く眠れる薬を飲めば眠れる薬を飲んでも眠れない 4 意思伝達に関する領域 表出 理解 手段話し言葉文字機器写真 絵カードジェスチャー サイン直接的行動 ( 手を引く等 ) その他状 話し言葉がわかる ( 二語文以上 / 二語文 / 単語程度 ) 文字がわかる 写真 絵カードがわかるジェスチャー サインがわかる具体物がわかるその他 況 状況程度相手に伝わる大部分は伝わる半分程度伝わる簡単な内容なら伝わるほとんど伝わらない伝わらない 特記事項気づいたこと 気になること 特記事項気づいたこと 気になること 5 社会生活技能に関する領域状大きな問題はない対一部の人とトラブルを起こす人多くの人とトラブルを起こす関係 移動 金銭管理 交通機関困った時 危機管理 内向的で自分の意思を相手に伝えることが難しい対人関係を築くことが難しい自立福祉機器を使って自力移動動作一部介助全介助計算ができ 計画的に使える 部分的に助言を受けている 全介助 交通機関を使って目的地に行ける 部分的に助言を受けている全介助誰にでも相談できる決まった相手に相談できる相談できない誰にでも相談できる決まった相手に相談できる相談できない 況 本人 家族の希望 特記事項
アセスメント様式 5 アセスメント No.4 作成日 : 年月日作成者 : 6 好きなこと 趣味や生きがい レクリエーションなどについて 7 仕事に関することについて 8 その他特記事項職歴 現病歴 * 家屋 周辺環境など * 着眼点 : 病名 服薬内容 主治医や発病時のエピソード 症状など
アセスメント様式 6 アセスメント - 医療に関する情報 - 作成日 : 年月日作成者 : 病歴 障がい歴 年年年年年年 月月月月月月 医療機関利用状況 現在の受診状況 科 頻度 主治医 どの疾患での受診機関名科頻度どの疾患での受診 主治医 初診など 医療保険 被保険者 : 本人 家族 国民健康保険 健康保険 医療費助成の利用 自立支援医療 重度障がい者医療 他 福祉用具 機能障がいの状況 身体機能の状況について記述
アセスメント様式 7 関係機関連絡先 事業所名電話番号担当者備考
アセスメント様式 8 ニーズ整理票作成者 : 氏名 : 作成日 : 年月日 主訴 ( 本人や家族の要望 ) 本人や家族等の状況相談支援専門員の判断 ( 推察 可能性 ) 解決すべき課題 ( ニーズ ) 優先順位
サービス等利用計画案 障がい児支援利用計画案 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障がい福祉サービス受給者証番号 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画案 1 計画案作成日モニタリング期間 ( 開始年月 ) 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 優先順位 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標 達成時期 福祉サービス等 種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 課題解決のための本人の役割 評価時期 その他留意事項 1 2 3 4 5 6
サービス等利用計画案 障がい児支援利用計画案 週間計画表 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名 本人との続柄 障がい福祉サービス受給者証番号 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画案 2 計画開始年月 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス サービス提供によって実現する生活の全体像
サービス担当者会議録 担当者会議録 利用者氏名 様 性別 計画作成者 ( 担当者 ) 名 保護者氏名 様 相談支援事業所名 知的障がい 身体障がい 級 精神障がい 級 開催場所 開催時間 開催回数 回目 開催日平成 年 月 日 事業者等名称 氏名 事業所等名称 氏名 事業所等名称 氏名 会議出席者 議題 議題に対する意見要旨 議題に対する決定事項 その他
サービス等利用計画 障がい児支援利用計画 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画 1 計画作成日モニタリング期間 ( 開始年月 ) 利用者同意署名欄 利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 優先順位 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標 達成時期 福祉サービス等 種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 提供事業者名 ( 担当者名 電話 ) 課題解決のための本人の役割 評価時期 その他留意事項 1 2 3 4 5 6
サービス等利用計画 障がい児支援利用計画 週間計画表 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 計画 2 計画開始年月 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス サービス提供によって実現する生活の全体像
モニタリング報告書 ( 継続サービス利用支援 継続障がい児支援利用援助 ) 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 モニタリング 1 計画作成日モニタリング実施日利用者同意署名欄 総合的な援助の方針 全体の状況 優先順位 支援目標 達成時期 サービス提供状況 ( 事業者からの聞き取り ) サービス種類の変更 計画変更の必要性 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 1 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 2 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 3 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 4 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 計画通り実行 満足している 達成 一部実行 ある程度満足している 効果あるも不十分 5 実行していない 満足していない その他 有 無 有 無 有 無 ( ) 本人の感想 満足度 支援目標の達成度 ( ニーズの充足度 ) 今後の課題 解決方法 サービス量の変更 週間計画の変更 その他留意事項
継続サービス利用支援 継続障がい児支援利用援助 週間計画表 利用者氏名 ( 児童氏名 ) 障がい支援区分 相談支援事業者名 保護者氏名障がい福祉サービス受給者証番号 本人との続柄利用者負担上限額 計画作成担当者 地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号 モニタリング 2 計画開始年月 月火水木金土日 祝主な日常生活上の活動 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 週単位以外のサービス サービス提供によって実現する生活の全体像