2016 年 12 月 13 日三重大学大学院セミナー 一生使える! 急性腸炎 三重大学大学院名張地域医療学講座 名張市立病院総合診療科 谷崎隆太郎
腸炎はどうやって診断している? 発熱 + 嘔吐 = 胃炎? 発熱 + 下痢 = 腸炎? 発熱 + 嘔吐 + 下痢 = 胃腸炎?
世界 3 大ゴミ箱診断 By TANIZAKI 1 かぜ 2 胃腸炎 3 不定愁訴
感染症診療の原則 1 患者背景 たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察
感染症診療の原則 1 患者背景 たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察
腸炎で問題となる臓器 症状 S 嘔気 嘔吐, 下痢腹痛, 血便 O 発熱, 頻脈, 血圧低下, 腹部圧痛, 血便, 腸蠕動音の異常
嘔気 嘔吐, 下痢 = 腸炎 = 感染症か?
嘔気 嘔吐, 下痢をきたす消化管疾患 感染症 急性胃炎急性腸炎憩室炎急性虫垂炎腸チフス 非感染症 虚血性腸炎クローン病潰瘍性大腸炎胃 十二指腸潰瘍悪性腫瘍腸閉塞
消化管以外で嘔気 嘔吐, 下痢 感染症 急性胆嚢炎 胆管炎急性腎盂腎炎 PID 肺炎 ( 特に非定型肺炎 ) 毒素性ショック症候群菌血症小児中耳炎マラリア, デング熱 非感染症 胆石発作, 尿管結石脳血管障害, 肺塞栓症心筋梗塞, 急性大動脈解離腸間膜動脈 静脈血栓症糖尿病性ケトアシドーシス副腎不全, 甲状腺クリーゼ尿毒症, 内臓悪性腫瘍緑内障, 妊娠, 経腸栄養剤薬剤, 吸収不良症候群
嘔気 嘔吐 = 急性胃炎血液培養からカンジダが生えたら 下痢 = 急性腸炎
腸炎かな? と思ったときは 1 まず脱水の程度を評価する 2 小腸型と大腸型に分ける 3 分けられない時は腸管外に 目を向ける
腸炎かな? と思ったときは 1 まず脱水の程度を評価する 2 小腸型と大腸型に分ける 3 分けられない時は腸管外に 目を向ける
ヒトは下痢で死ぬことがあります Lancet 2012;379:2151-61
脱水の評価 バイタルサイン : 脈拍上昇, 血圧低下, 意識障害, 尿量低下 ( 濃縮尿 ). 身体所見 : 口腔粘膜や腋窩の乾燥, 皮膚ツ ルゴール capillary refill の低下 ( 2 秒 ), 起立 試験陽性, 体重減少, 眼球陥凹. 検査所見 :BUN/Cre 比上昇,Ht 上昇, 下大 静脈径の縮小. ( 脱水に関するオススメ文献 )McGee S, et al.the rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999;28:1022-9.
脱水の治療 経口摂取不可能 細胞外液を末梢点滴 (10 20ml/kg/h が目安 ) 経口摂取可能 経口補水液 (OS-1 ) を少量ずつ摂取 最初はスプーン 1 杯を数分おきで OK 点滴と同じようなスピードでちびちび摂取 するイメージ
腸炎かな? と思ったときは 1 まず脱水の程度を評価する 2 小腸型と大腸型に分ける 3 分けられない時は腸管外に 目を向ける
小腸型 非炎症性下痢 ( 分泌性の下痢 ) 小腸に細菌が付着して粘膜を破壊 粘膜を破壊せずに腸管へ液体を分泌 コレラ, ノロウイルス, ロタウイルス, 黄色ブドウ球菌, セレウス菌, サルモ ネラ, カンピロバクター,Clostridium perfringens, クリプトスポリジウム, ラン ブル鞭毛虫など 大腸型 炎症性下痢 粘膜を破壊し, 血性下痢を起こす 赤痢菌 腸管侵襲性大腸菌 (EIEC), カンピロバクター, エルシニア, 腸炎ビ ブリオ,Clostridium difficile など
小腸型 大腸型のイメージ 小腸型 大腸型 発熱の程度 軽度 高熱 腹痛の程度 軽度 重度 便の性状 水様性下痢 血便, 粘液便 便の回数 多い 多い ( テネスムス ) 1 回あたりの便量多い少ない 主な原因微生物ウイルス細菌 検査 不要 便培養, 血液培養, 便中白血球 治療対症療法たまに抗菌薬
小腸型 大腸型のイメージ 問診と身体診察 小腸型大腸型 発熱の程度 軽度 高熱 腹痛の程度 軽度 重度 便の性状 水様性下痢 血便, 粘液便 便の回数 多い 多い ( テネスムス ) 1 回あたりの便量 多い 少ない 主な原因微生物 ウイルス 細菌 検査 不要 便培養, 血液培養, 便中白血球 治療対症療法たまに抗菌薬
感染症診療の原則 1 患者背景 たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 暴露歴 臨床症状 5 適切な経過観察 便培養
主な暴露要因 肉 水 乳 ヒト 動物 虫
水 病原性大腸菌 A 型肝炎 腸管出血性大腸菌, サルモネラ, 赤痢, カンピロバクター, 腸チフス, パラチフス, ポリオ,E 型肝炎, ジアルジア症, 回虫症, 旋毛虫症, クリプトスポリジウム症, トキソプラズマ症, アメーバ症
肉 腸内細菌 ( サルモネラ, 赤痢, 病原性 大腸菌, カンピロバクターなど ) 回虫, 条虫, 旋毛虫 トキソプラズマ E 型肝炎など
乳 リステリア ( 特に非加熱 ) サルモネラ 赤痢 ブルセラ症 結核 Q 熱 MERS
赤痢サルモネラキャンピロバクター腸炎ビブリオ腸管出血性大腸菌 主な病原微生物 潜伏期間の目安 Shigella dysenterie S. flexneri S. sonnei Salmonella enteritidis Campylobacter jejuni Vibrio parahaemolyticus 1 2 日間 1 3 日間 2 3 日間 1 2 日間 3 4 日間 EHEC 発熱 + / + + + / 下痢の性状 水様便, 粘血便血性下痢 水様便, 粘血便 ( 時に黒緑色便 ) 水様便, 粘血便, 泥状便 水様便, 粘血便 水様便, 赤ワイン様鮮血便 検査便培養便培養便培養便培養 便培養 (Vero 毒素検査も ) 抗菌薬治療 FQ,AZM,CTRX などを 3-5 日間. CTRX,AZM,FQ などを 5 7 日間. 対症療法で, 大抵は 1 週間以内に自然軽快する. 抗菌薬は MC,FQ などを 3-5 日間. 対症療法で, 大抵は自然軽快する. 抗菌薬は DOXY を 5-7 日間または AZM,FQ を 3 日間 抗菌薬投与によって HUS を引き起こす可能性があり, 推奨されない. 合併症 中毒性巨大結腸症, 腸閉塞, 腸穿孔, 菌血症, 類白血病反応, 痙攣, 反応性関節炎,HUS など. 5% で菌血症, 2% で重症腸管出血. 穿孔は稀. ギランバレー症候群 肝疾患を有する者では時に敗血症を呈する 5-10% で HUS を合併. その他の特徴 10-100 個程度の菌で感染が成立する. 症状軽快後も便中に保菌しうる. グラム染色で診断できる場合がある. らせん状のグラム陰性桿菌として認められる. 加熱不十分な魚貝類の摂取, 肝疾患を有する者がリスク. 100 個程度の菌で感染が成立する. *FQ: fluoroquinolone, AZM: azithromycin, CTRX: ceftriaxone, MC: macrolide. EHEC: enterohemorrhagic escherichia coli, HUS: haemolytic uremic syndrome,
便培養のポイント 細菌性腸炎 一般細菌培養 寄生虫 原虫検査 + 虫卵検査 CD 腸炎 CD トキシン検査 (+ 便の嫌気培養 ) 細菌培養では 嫌気培養 は出さない ( 原因菌は好気培養でほぼ検出できるため ) なるべく目的菌を記載する ( 選択する培地が異なるため ) 綿棒で採取したものを提出しない. 基本は多量に採取. 基本は冷蔵保存. CD: Clostridium difficle
SS 培地 STEC 培地 TCBS 培地 目的菌によって選択培地が異 なるので, できる限り 目的菌を記載する.
感染症診療の原則 1 患者背景 たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察
< 事実 > たとえ大腸型でもほとんどは抗 菌薬を使わずに自然に治る. 非チフスサルモネラ症 767 人を対象としたシステマティックレビューでは, 抗菌薬投与群とプラセボ群で, 投与 5-7 日後の下痢, 臨床的改善の有無, 発熱期間では差がなかった. ( 免疫不全, 乳幼児, 超高齢者は評価できず ) Cohrane Database Syst Rev 2012;11, CD001167
大腸型で抗菌薬を考慮するとき 血圧低下, 悪寒戦慄, 菌血症が疑われる患者 脱水やショック状態などで入院加療が必要な患者 菌血症のリスクが高い患者 (CD4 低値のHIV 感染症, ステロイド 免疫抑制剤投与中など ) 50 歳以上, 人工血管 人工弁 人工関節など 渡航者下痢症 JAID/JSC 感染症ガイドライン 2015 ー腸管感染症ー
Empiric therapy ( 成人 ) ( 内服 ) レボフロキサシン 500mg を1 日 1 回アジスロマイシン 500mg 1 日 1 回 ( 点滴 ) セフトリアキソン 1-2g を24 時間ごと JAID/JSC 感染症ガイドライン 2015 ー腸管感染症ー
Empiric therapy ( 小児 ) ( 内服 ) クラリスロマイシン ( 点滴 ) セフトリアキソン JAID/JSC 感染症ガイドライン 2015 ー腸管感染症ー
腸炎かな? と思ったときは 1 まず脱水の程度を評価する 2 小腸型と大腸型に分ける 3 分けられない時は腸管外に 目を向ける
消化管以外で嘔気 嘔吐, 下痢 感染症 急性胆嚢炎 胆管炎急性腎盂腎炎 PID 肺炎 ( 特に非定型肺炎 ) 毒素性ショック症候群菌血症小児中耳炎マラリア, デング熱 非感染症 胆石発作, 尿管結石脳血管障害, 肺塞栓症心筋梗塞, 急性大動脈解離腸間膜動脈 静脈血栓症糖尿病性ケトアシドーシス副腎不全, 甲状腺クリーゼ尿毒症, 内臓悪性腫瘍緑内障, 妊娠, 経腸栄養剤薬剤
渡航歴の重要性 熱帯, 亜熱帯から帰国後の患者の主訴 1 位発熱 2 位下痢 3 位皮膚症状 N Engl J Med 2006;354:119-30 代表的な輸入感染症 マラリア, デング熱, 腸チフスなど
感染症診療の原則 1 患者背景 たったの 5 つ! 2 問題の臓器 3 原因微生物 4 適切な治療 5 適切な経過観察
急性腸炎 全身 局所 見た目の元気さ発熱食欲意識, 脈拍 ADL 白血球 CRP 便回数 嘔気 嘔吐回数 腹痛 腸蠕動音改善血便
臨床経過から考える 下痢発症 14 日 30 日 ウイルス 細菌 寄生虫 炎症性腸疾患, 大腸癌, 腸結核, 赤痢アメーバなど < 随伴症状 > 血便 大腸型腸炎, 炎症性腸疾患, 悪性腫瘍, 虚血性腸炎 嘔気 嘔吐 ウイルス性腸炎, 毒素型食中毒 ( 黄ブ菌, セレウス菌 ) 体重減少 甲状腺機能亢進症, 糖尿病, がん, 結核など.
腸炎が再発?? 治らない?? 感染性腸炎後過敏性腸症候群 (post-infectious irritable bowel syndrome) 感染性腸炎後の4-31% に起こる. 赤痢, 大腸菌, サルモネラ, カンピロバクター, ジアルジアなどの感染後の報告がある. ほとんどの例で完全に回復するが, 慢性の消化管異常をきたす例もある. World J Gastroenterol 2014;20:3976-85
CD 腸炎後にも似たようなことが 治療に成功した CDI の 25% が機能性胃腸症 のような症状を呈する JAMA 2016;316:2422-3
急性腸炎まとめ ( 胃 ) 腸炎は脱水の評価と抗菌薬の適応について考える 感染性腸炎と診断する前に腸管外の原因がないか検討する. 腸炎は小腸型と大腸型に分ける. 大腸型でも全例で抗菌薬が必要なわけではない.