6 学年まとめ講義 肝胆膵画像診断 内科学第三講座髙岡亮
肝胆膵画像診断に用いるモダリティ 腹部超音波 ( エコー )(US) CT 単純 CT 造影 CT MRI 単純 MRI SPIO(Superparamanager Iron Oxide), 転移性腫瘍の検出 肝細胞癌の再発診断偽病変の鑑別 EOB,(Gd-EOB-DPTA;EOB プリモビスト ) 拡散強調画像 (DWI: diffusion image) MRCP( 磁気共鳴胆管膵管撮影 ) 内視鏡 ERCP( 内視鏡的胆管膵管造影 ) EUS( 超音波内視鏡 ) IDUS( 管腔内超音波 ) 核医学 PET(Positron Emission Tomography : 陽電子放出断層撮影 )
( スライド提供池田先生 ) 相 / 肝実質相
診断は? a. 肝細胞癌 b. 肝血管腫 c. 転移性肝腫瘍 d. 胆管細胞癌 ( 肝内胆管癌 ) e. 限局性結節性過形成 (FNH; focal nodular hyperplasia) f. 肝膿瘍
治療法は? a. 手術 b. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) c. 穿刺局所療法 ( エタノール注入 ラジオ波焼灼療法 ) d. 化学療法 ( ソラフェニブ ) e. 放射線治療 f. 経過観察
合併するのは? a. 食道静脈瘤 b. 胃静脈瘤 c. 直腸静脈瘤 d. 脾腎シャント e. 胃前庭部毛細血管拡張 (GAVE; gastric antral vascular ectasia)
通常観察 ( スライド提供池田先生 )
造影 CT ( 動脈相 ) ( 後期相 / 平衡相 ) ( 動脈相 ) ( 後期相 / 平衡相 ) ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著より )
MRI EOB( プリモビスト ) 造影 (T1 強調像 ) 動脈相門脈相遅延相肝細胞相 10 分 20 分 ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著より )
腹部造影 CT 単純動脈相門脈相 ( スライド提供池田先生 )
診断は? a. 肝細胞癌 b. 肝血管腫 c. 転移性肝腫瘍 d. 胆管細胞癌 ( 肝内胆管癌 ) e. 限局性結節性過形成 (FNH; focal nodular hyperplasia) f. 肝囊胞
治療は? a. 手術 b. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) c. 穿刺局所療法 ( エタノール注入 ラジオ波焼灼療法 ) d. 化学療法 ( ソラフェニブ ) e. 放射線治療 f. 経過観察
超音波エコー (US) 像 高エコー低エコー混合エコー 辺縁高エコー カメレオンサイン ( スライド提供池田先生 )
造影 CT 早期相門脈相 ( 肝実質相 ) 後期相 / 平衡相 ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著より )
MRI T1 強調像 T2 強調像 ( スライド提供池田先生 )
動脈相 造影 CT MRI T1WI 門脈相 T2WI 平衡相 delayed enhancement ( スライド提供池田先生 )
診断は? a. 肝細胞癌 b. 肝血管腫 c. 転移性肝腫瘍 d. 胆管細胞癌 ( 肝内胆管癌 ) e. 限局性結節性過形成 (FNH) f. 肝囊胞 g. 肝膿瘍
治療法は? a. 手術 b. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) c. 穿刺局所療法 ( エタノール注入 ラジオ波焼灼療法 ) d. 化学療法 (GC 療法 ( ケ ムシタヒ ン + シスフ ラチン )) e. 放射線治療 f. BSC(best supportive care)
この疾患で関連があるものは? a. 肝吸虫 b. 肝内結石 c. 原発性硬化性胆管炎 d. 閉塞性黄疸 e. 肝細胞障害性黄疸
造影 CT ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著より )
単純 CT 造影 ( 動脈相 ) 造影 ( 門脈相 ) ( スライド提供池田先生 )
診断は? a. 肝細胞癌 b. 肝血管腫 c. 転移性肝腫瘍 d. 胆管細胞癌 ( 肝内胆管癌 ) e. 限局性結節性過形成 (FNH; focal nodular hyperplasia) f. 肝膿瘍
治療法は? a. 手術 b. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) c. 穿刺局所療法 ( エタノール注入 ラジオ波焼灼療法 ) d. 化学療法 (FOLFIRI 療法 ) e. 放射線治療 f. BSC(best supportive care)
Case1 単純 CT 造影 CT( 後期相 ) Case2 造影 MRI(SPIO;T2) SPIO 造影 (T1) ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著秀潤社より )
腹部エコー (US) CT 中心部無エコー bull`s eye sign 高エコー cluster sign ( スライド提供池田先生 )
CT
CT 単純造影早期相造影後期相
診断は? a. 肝細胞癌 b. 肝血管腫 c. 転移性肝腫瘍 d. 胆管細胞癌 ( 肝内胆管癌 ) e. 限局性結節性過形成 (FNH; focal nodular hyperplasia) f. 肝膿瘍
治療法は? 60 歳代の女性 糖尿病治療中 発熱 39 a. 手術 b. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) c. 穿刺局所療法 ( エタノール注入 ラジオ波焼灼療法 ) d. 化学療法 e. 抗生剤投与 f. 経皮的ドレナージ術
この疾患で関連があるものは? a. Klebsiella Pneumoniae b. 赤痢アメーバー c. HIV 感染 d. 経門脈感染 e. 海外渡航歴 f. 第 5 類感染症
CT 単純 造影早期相 造影後期相 ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著秀潤社より )
CT 単純 動脈相 門脈層 平衡相 ( スライド提供池田先生 )
診断は? a. 肝細胞癌 b. 肝血管腫 c. 転移性肝腫瘍 d. 胆管細胞癌 ( 肝内胆管癌 ) e. 限局性結節性過形成 (FNH; focal nodular hyperplasia) f. 肝膿瘍
CT 単純 動脈相 門脈層 平衡相 ( スライド提供池田先生 )
EOB-MRI 像 T1 強調像 T2 強調像造影動脈相 門脈相 肝細胞相 ( スライド提供池田先生 )
治療法は? a. 手術 b. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) c. 穿刺局所療法 ( エタノール注入 ラジオ波焼灼療法 ) d. 化学療法 e. 抗生剤投与 f. 経過観察
CT ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著秀潤社より )
診断は? a. 脂肪肝 b. 急性肝炎 c. 慢性肝炎 d. アルコール性肝炎 e. 非アルコール性脂肪性肝疾患 (NAFLD; non-alcoholic fatty liver disease) f. 非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH; non-alcholic steatohepatitis) g. 肝細胞癌 ( びまん型 )
CT ( 肝胆膵の画像診断山下康行編著より )
肝腫大 (common) 肝炎 ( ウイルス性急性肝炎 ) 慢性肝炎アルコール性慢性肝炎 ( アルコール性肝硬変 ) ( uncommon ) びまん性腫瘍浸潤肝細胞癌 ( びまん型 ) 悪性リンパ腫白血病沈着脂肪肝非アルコール性脂肪性肝障害 (NAFLD) アミロイドヘモクロマトーシスうっ血肝右心不全 収縮性心内膜炎三尖弁狭窄 Budd-Chiari 症候群
造影される肝腫瘍 (common) 肝細胞癌肝血管腫肝転移 ( 多血性 ) 初期の肝膿瘍 FNH (uncommon) 肝内胆管細胞癌再生結節肝腺腫血管筋脂肪腫炎症性偽腫瘍肝内胆管腺腫自己免疫性肝炎
リング状増強効果を示す腫瘤 転移性肝腫瘍 肝細胞癌 胆管細胞癌 肝膿瘍 囊胞腺腫 囊胞腺癌 包虫症 遷延性濃染を示す肝腫瘤 転移性肝腫瘍 ( 大腸癌 NET など ) 胆管細胞癌 肝細胞癌 ( 胆管細胞癌との混合型 ) 血管腫 肝腺腫
胆膵
腹部超音波 (US) Case1 Case2
診断は? a. 胆嚢結石 b. 胆嚢ポリープ c. 胆嚢腺腫 d. 胆嚢癌 ( 早期胆嚢癌 ) e. 胆嚢腺筋症
腹部超音波 ( エコー US)
この疾患について治療は? a. 経過観察 b. 薬物療法 c. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 d. 胆嚢摘出術 + リンパ節郭清術
腹部超音波 単純 CT
診断は? a. 胆嚢結石 b. 胆嚢ポリープ c. 胆嚢腺腫 d. 胆嚢癌 ( 早期胆嚢癌 ) e. 胆嚢腺筋症
この疾患について治療は? a. 経過観察 b. 薬物療法 c. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 d. 胆嚢摘出術 + リンパ節郭清術
この疾患について関連のあるのは? a. 急性胆嚢炎 b. 慢性胆嚢炎 c. 胆嚢癌 ( 前癌病変 ) d. 総胆管結石 e. Mirizzi 症候群
胆石の超音波像
Mirizzi 症候群 胆嚢頸部 ( 胆嚢管 ) で胆石が嵌頓し炎症 浮腫で総胆管 ( 総肝管 ) を圧迫して胆管狭窄を生じ閉塞性黄疸を生じた状態 Lemmel 症候群 十二指腸傍乳頭憩室が 胆管 ( 膵管 ) を圧迫して 胆管炎 ( 膵炎 ) 症状を引き起こす病態 食物残渣 憩室炎
MRI(MRCP)
診断は? a. 胆嚢結石 b. 胆嚢ポリープ c. 胆嚢腺腫 d. 胆嚢癌 ( 早期胆嚢癌 ) e. 胆嚢腺筋症
MRI US
この疾患について治療は? a. 経過観察 b. 薬物療法 c. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 d. 胆嚢摘出術 + リンパ節郭清術
この疾患について関連のあるのは? a. 胆石 b. 胆嚢癌 ( 前癌病変 ) c. 膵胆管合流異常 d. 先天性総胆管拡張症 e. Rokitansky-Aschoff sinus
単純 CT 造影 CT
診断は? a. 肝膿瘍 b. 転移性肝腫瘍 c. 胆嚢癌 d. 胆嚢結石 e. 急性胆嚢炎 f. 総胆管結石 g. 急性膵炎
治療は? a. 絶食 + 抗生剤投与 b. 胆嚢ドレナージ術 ( 経皮経肝胆嚢ドレナージ ) c. 緊急胆嚢摘出術 d. 待期的胆嚢摘出術
関連する項目は? a. 胆嚢腫大 b. 胆嚢壁肥厚 c. 胆石 + 胆泥 d. 胆嚢周囲液体貯留 ( 周囲膿瘍 ) e. 肝膿瘍 f. Murphy sign( マーフィー徴候 )
関連項目 急性胆嚢炎の重症度判定 a. 黄疸 b. 胆汁性腹膜炎 c. 胆嚢周囲膿瘍 d. 肝膿瘍 e. 気腫性胆嚢炎 f. 壊疽性胆嚢炎 g. 胆嚢捻転症
CT
診断は? a. 肝細胞癌 b. 転移性肝腫瘍 c. 肝膿瘍 d. 胆嚢癌 e. 胆嚢結石 f. 急性胆嚢炎 g. 慢性胆嚢炎
治療は? a. 手術 b. 抗癌剤 c. 放射線治療 d. 経皮的肝動脈化学塞栓術 (TACE) e. BSC(best supportive care)
関連する項目は? a. 胆石 b. 胆嚢ポリープ c. 胆嚢腺筋症 d. 膵胆管合流異常 e. 先天性総胆管拡張症
ERCP
診断は? a. 胆道拡張症 b. 総胆管結石 c. 胆嚢結石 d. 膵胆管合流異常
Case1 ERCP Case2
先天性総胆管拡張症と膵 胆管合流異常 先天性総胆管拡張症は Ⅰ 型 (Ⅰa,Ⅰc) Ⅳ 型 (ⅣA) Ⅲ 型の順に多い 先天性総胆管拡張症 Ⅰ 型 ⅣA 型では膵 胆管合流異常を合併する
先天性総胆管拡張症と膵 胆管合流異常 画像診断腹部 US, MRI, CT で拡張した総胆管描出 胆嚢壁の肥厚 ( 拾い上げ診断 ) MRCP,ERCP, EUS( 成人 ) 膵 胆管合流異常は小児では先天性総胆管拡張症を合併していることが多い ( 早期に見つかる ) 胆管非拡張例 ( 胆管拡張を合併していない ) では胆嚢癌で見つかることが多い 拾い上げ診断が必要 膵胆管合流異常では 胆道癌の合併が多い 胆管拡張例では胆管癌 非拡張例では胆嚢癌
MRI(MRCP) ERCP
診断は? 56 歳 男性. 皮膚掻痒感 a. 肝硬変症 b. 転移性肝腫瘍 c. 肝内胆管癌 d. 肝門部胆管癌 e. 胆管癌 ( 肝外胆管 ) f. 硬化性胆管炎 g. IgG4 関連硬化性胆管炎
case1 MRCP case2 ERCP
関連する項目は? a. 黄疸が28% 掻痒感が16% 発熱 b. ALP,γ GTP 優位の肝胆道系酵素上昇が 6ヵ月以上継続 c. 原因不明 ( 免疫異常関与?) d. ウルソデオキシコール酸ベザフィブラート e. 炎症性腸疾患 ( 潰瘍性大腸炎 クローン病 ) f. 胆道外科手術後 胆管結石など二次性の 硬化性胆管炎 h. 肝移植
PSC IgG4- SC
腹部 US MRCP 造影 CT
病態は? 診断は? この画像から考えられる組み合わせは? a. 上部 ( 肝門部 ) 胆管狭窄 胆管癌 b. 上部 ( 肝門部 ) 胆管狭窄 胆嚢癌 c. 上部 ( 肝門部 ) 胆管狭窄 他臓器癌リンパ節 転移 d. 下部 ( 遠位 ) 胆管狭窄 胆管癌 e. 下部 ( 遠位 ) 胆管狭窄 膵臓癌 f. 下部 ( 遠位 ) 胆管狭窄 他臓器癌リンパ節 転移
ERCP
CT MRCP
診断は? 70 歳代 男性. 皮膚掻痒感 肝胆道系酵素 ビリルビン値上昇 a. 急性肝炎 b. 閉塞性黄疸 c. 胆管癌 d. 膵頭部癌 e. 慢性膵炎 f. 原発性硬化性胆管炎
必要な検査 処置は? a. ERCP 内視鏡的胆道ドレナージ b. ERCP 胆管生検 c. ERCP 内視鏡的膵管ドレナージ d. 超音波内視鏡 (EUS) 膵生検 (FNA) e. PET (positron emission tomography)
CT 造影 CT ( 胆管ドレナージチューブ留置後 )
この疾患に対する治療は? a. 手術 b. 抗癌剤 c. 放射線治療 d. 胆道ドレナージのみ e. BSC(best supportive care)
CT MRCP PET
超音波内視鏡下穿刺吸引法 (EUS-FNA)
細胞診 病理学的診断 組織診
MRCP 単純 CT
診断は? 50 歳代 男性. 腹痛 背部痛 肝胆道系酵素上昇 AMY 正常 a. 急性膵炎 b. 腹部動脈硬化 c. 膵石 d. 膵癌 e. 慢性膵炎 f. 自己免疫性膵炎
治療は? a. 食事療法 ( 脂肪制限食 ) b. 蛋白分解酵素阻害薬 c. 消化酵素補充療法 d. 膵管ドレナージ ( ステント留置 ) e. 膵管減圧術 ( 膵管 - 消化管吻合術 ) f. 禁酒
MRCP PET CECT
病態は? 診断は? この疾患で関連性のあるものはどれか? a. 胆管狭窄 下部胆管癌 b. 肝内胆管硬化像 硬化性胆管炎 c. 胆嚢腫大 急性胆嚢炎 d. 膵頭部腫瘤 膵癌 e. 膵周囲炎症 慢性膵炎急性増悪 f. 膵腫大 自己免疫性膵炎
病態は? 診断は? この疾患で関連性のあるものはどれか? a. 胆管狭窄 下部胆管癌 (R/O) b. 肝内胆管硬化像 硬化性胆管炎 c. 胆嚢腫大 急性胆嚢炎 Courvoisier sign( クールボアジェ徴候 ) d. 膵頭部腫瘤 膵癌 (R/O) e. 膵周囲炎症 慢性膵炎急性増悪 f. 膵腫大 自己免疫性膵炎 被膜様構造 (capsule like rim)
ERCP IDUS Bs Bm Bi
診断は? a. 下部胆管癌 b. 硬化性胆管炎 c. 慢性胆嚢炎 d. 膵頭部癌 e. 急性膵炎 f. 自己免疫性膵炎
この疾患で関連ある項目は? a. 血清 IgG4 高値 b. 硬化性胆管炎 c. 涙腺腫瘍 d. 唾液腺 ( 顎下線 ) 炎 e. 縦隔リンパ節腫大 f. 腹腔リンパ節腫大 g. 後腹膜線維症 h. リンパ球 形質細胞 (IgG4 陽性形質細胞 ) 浸潤 i. 花筵状線維化 (storiform fibrosis), j. 閉塞性静脈炎
CT 単純 CT 造影 CT
診断は? a. 急性膵炎 b. 慢性膵炎 c. 膵癌 d. 膵囊胞 e. 総胆管結石 f. 十二指腸乳頭部癌 g. 自己免疫性膵炎
CT 単純 CT 造影 CT 造影不良域の存在
治療は? a. 絶食 b. 大量輸液 c. 蛋白分解酵素阻害剤投与 d. 抗生剤投与 e. 透析 f. 人工呼吸 g. 囊胞 ( 膿瘍 ) ドレナージ
この疾患に関して関連のある項目は? a. 急性膵炎 重症急性膵炎 b. 慢性膵炎 慢性膵炎急性増悪 c. 膵癌 閉塞性膵炎 d. 膵囊胞 仮性囊胞 e. 総胆管結石 胆石膵炎 f. 十二指腸乳頭部癌 胆管炎 急性膵炎
造影 CT
腹部超音波 (US)
CECT MRCP,MRI
膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN) の分類 消化器外科 NERSING2015 より抜粋 Third Depart of Internal medicine (Division of Gastroenterology and Hepatology Dept of Internal Medicine) Kansai Medical University
MRCP ERCP ( 別症例 )
膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN) について 粘液貯留による膵管拡張が特徴 ( 通常膵液はさらさらした液体 ) 発育はゆっくり ( 数年 ~ 数十年 ) 粘液貯留が広がると周囲の膵管も膨らみブドウの房状にみえる 主膵管に広がると, 主膵管の拡張もみられる 膵管上皮の腫瘍 病理的には ( 顕微鏡検査 ) 嚢胞ではなく拡張した膵管である 良性から悪性へ変化する ( 大腸ポリープに類似している ) 膵臓がんの合併が多い Third Depart of Internal medicine (Division of Gastroenterology and Hepatology Dept of Internal Medicine) Kansai Medical University
膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN) とがん化 IPMNががん化する 膵臓の別の部位にがんが発生する 併存膵がん 2つの問題がある Third Depart of Internal medicine (Division of Gastroenterology and Hepatology Dept of Internal Medicine) Kansai Medical University
MRI(MRCP) 2 年 6 ヶ月前 ~6 ヶ月前まで 6 ヶ月後 血液検査 アミラーゼ (U/ml) 116 362 CA19-9 (U/ml) 17.6 99.7
造影 CT
腹部造影 CT 動脈相膵実質相門脈相
診断は? 50 歳代 男性.( 自覚症状無し ) a. 膵癌 b. 慢性膵炎 c. 膵管内乳頭粘液性腫瘍 d. 膵神経内分泌腫瘍 (pnet) e. 膵漿液性嚢胞腫瘍 f. 膵粘液性囊胞腫瘍 g. 膵仮性囊胞
CT
非機能性が多い 多発性内分泌腫瘍 ;MEN1 型 : 原発性副甲状腺機能亢進症 (95%) 膵消化管内分泌腫瘍 (60%) 下垂体腺腫 (50%) 副腎皮質腫瘍 (20%) 皮膚腫瘍 (40%) MEN2(A/B) 型 ; 甲状腺髄様癌 (100%) 褐色細胞腫 (60-70%) 原発性副甲状腺機能亢進症 (10/0%) 粘膜神経腫 (0/100%) マルファン様体型 (0/80%)
WHO 分類 2010 病理学的な分類と発症部位に基づいて治療方針を検討する必要がある
NET G1, NET G2 外科手術 ラジオ波焼灼術 肝動脈化学塞栓療法や放射線治療 ソマトスタチンアナログ機能性神経内分泌腫瘍に対する症状緩和を目的 エベロリムス mtor 活性阻害作用 スニチニブ血管新生増殖因子受容体 (VEGFR) 特異的阻害剤 ストレプトゾシンニトロウレア系に属するアルキル化剤 NEC 肺小細胞癌に準じた化学療法シスプラチンとエトポシドの併用療法 シスプラチンとイリノテカンの併用療法
十二指腸内視鏡 case1 case2
考えられる疾患は? case1 case2 各々 a. 十二指腸ポリープ b. 十二指腸粘膜下腫瘍 c. 十二指腸乳頭部癌 d. 正常乳頭 e. 総胆管結石 f. 胆管炎
case1 ERCP
治療は? a. 内視鏡的ポリペクトミー b. 内視鏡的乳頭切除術 c. 内視鏡的乳頭切開術 d. 内視鏡的胆道ドレナージ術 e. 内視鏡的胆道結石砕石術 f. 内視鏡的生検 + 外科手術 g. 抗生剤投与
case2 胆管腔内超音波 (IDUS)
考えられる疾患は? case1 case2 各々 a. 十二指腸ポリープ b. 十二指腸粘膜下腫瘍 c. 十二指腸乳頭部癌 d. 正常乳頭 e. 総胆管結石 f. 胆管炎
治療は? a. 内視鏡的ポリペクトミー b. 内視鏡的乳頭切除術 c. 内視鏡的乳頭切開術 d. 内視鏡的胆道ドレナージ術 e. 内視鏡的胆道結石砕石術 f. 内視鏡的生検 + 外科手術 g. 抗生剤投与
十二指腸乳頭部癌内視鏡像 casea caseb 初診時 3 年後
治療は? a. 内視鏡的ポリペクトミー b. 内視鏡的乳頭切除術 c. 内視鏡的乳頭切開術 d. 内視鏡的胆道ドレナージ術 e. 内視鏡的胆道結石砕石術 f. 内視鏡的生検 + 外科手術
下部胆管 ( 遠位胆管 ) 狭窄の鑑別診断 case1 case2 case3
case1
case2 MRCP CECT
case3 MRCP CECT
総胆管結石 MRI(MRCP) ERCP