平成 22 年度特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員によるケア連携共同のための研修事業 消化器系の機能と働き 特定医療法人杏林会鴻江病院理事長鴻江和洋 1
今回の研修の目的 胃瘻の処置の介護職との連携 安全な胃瘻の処置 危険に対する認識を共有化 そのためには職員全員がそのことを知っておく必要がある 特に介護職への教育が皆さんに任せられている
本日のメニュー 消化器系のしくみと働き消化器の機能口腔上部 下部消化管肝臓 胆嚢 膵臓嚥下と嚥下障害と誤嚥経管栄養が必要となる状態と疾病経腸栄養法の種類胃瘻の種類と造設法胃瘻の処置胃瘻のトラブル経腸栄養剤嚥下職異常の察知 3
ポイント 嚥下障害の理解誤嚥の状態像の理解胃瘻の処置とトラブルの理解異常の察知能力 4
消化器の機能 ( 腔 ) 咀嚼 唾液との混合 炭 化物の分解 5
消化器の機能 ( 胃 指腸 ) 胃 蛋 の分解 ( ペプシン 塩酸 ) 混合 指腸 脂肪 蛋 の分解 ( 胆汁 膵液 ) 6
消化器の機能 ( 肝 膵 ) 肝臓 代謝 ( 再合成 ) 貯蔵 解毒 胆汁 成 膵臓 脂肪分解 ( リパーゼ ) 蛋 分解 ( トリプシン ) 炭 化物 ( アミラーゼ ) マルターぜ ) インシュリン分泌 グルカゴン分泌 7
十二指腸 胆汁と膵液の混合 小腸 消化 吸収 腸液の分泌 免疫応答 8
大腸 水分 電解質の吸収 便の形成 蓄積 排便 9
なぜ経管栄養 経口摂取不能 各種嚥下障害 肺炎 窒息全身衰弱 栄養不良認知症 うつ病 食べ方を忘れる意識障害消化器の器質的狭窄消化器の機能的低下 10
嚥下 物を認識して に取り込むことに始まり 胃に るまでの 連の過程 先 期 準備期 腔期 咽頭期 道期 11
嚥下器官の仕組み 12
1 先行期 飲食物の形や量 質を認識する 13
2 準備期 飲食物を噛み砕き 飲み込みやすい形状にする 14
3 口腔期 飲食物を口 ( 口腔 ) から喉 ( 咽頭 ) に 送り込む 15
4 咽頭期 飲食物を咽頭から 食道へ送り込む ごっくん が起こる時期 16
5 食道期 飲食物を食道から 胃へ送り込む 17
食物の流れ 18
嚥下造影 (VF) 正常嚥下 19
誤嚥 VF のビデオ参照 20
誤嚥 21
内視鏡 ( 口から十二指腸 ) 22
経鼻胃管挿入 23
胃への空気注入 24
嚥下障害の症状 食事中 食後のムセ 痰 飲み込んだ後に痰がらみのある声になる 喉に食物が残っているような違和感がある 発熱 食べ物の好みが変わる 食事をするのが疲れる. 時間の延長 25
嚥下障害をきたす疾患 脳血管障害 球麻痺 仮性球麻痺 多発脳梗塞等 神経難病 ALS パーキンソン病等 認知症 うつ病薬剤の副作用頭頚部の悪性疾患加齢 その他 26
齢者の嚥下障害 加齢に伴うもの 口腔内の唾液の減少歯の脱落嚥下に関与する筋力減退嚥下反射の遅延その他 窒息 脱水 低栄養 誤嚥性肺炎 致命的 27
経腸栄養法の種類 経腸栄養 Enteral nutrition 経腸栄養法 経口栄養法 経鼻栄養 経瘻孔法 食道瘻胃瘻腸瘻 28
経管栄養の各種特徴 特徴 適応 経鼻胃管挿入 抜去が簡単不快感あり先端位置の確認が難 嚥下障害術後の一時的栄養管理 胃瘻 (PEG) 不快感がない局所麻酔で造設可長期設置が可先端確認の必要なし 嚥下障害長期の栄養管理栄養補助 29
各種経管栄養の特徴 食道瘻 (PTEG) 特徴 挿入がやや複雑胃切後でも可取り扱いがやや複雑 適応 嚥下障害胃切後腹水存在でも可 腸瘻 腹壁切開が必要術後の栄養路多閉塞しやすい長期は難管理がやや難 嚥下障害術後の一時的栄養管理逆流性誤嚥時 30
PTEG( 経皮経食道胃管 ) 食道にバルーンを挿入し同部に頚部より穿刺ガイドワイアーに沿わせてダイレーターで拡張胃管挿入 31
PTEG 挿入後 32
空腸瘻 33
胃瘻 34
適したカテーテルを 35
胃瘻カテーテルの種類 36
胃瘻カテーテルの比較 チューブとボタン チューブ 接続が簡単 チューブ内が不潔チューブが邪魔自抜の可能性 ボタン 接続が煩雑チューブ内衛生的体表すっきりリハに有利逆流防止弁 37
胃瘻カテーテルの比較 バンパーとバルーン バンパー 自抜されにくい 交換時期が長い 3~6~12 か月 交換がやや難水の入れ替えが不要 バルーン 自抜されやすい交換時期が短い 1~3 カ月 交換が簡単バルーン内の蒸留水の入れ替えが必要 38
バルーンタイプ 交換が簡単は 抜けやすいということ バンパー ボタン 注水孔バルブがある 39
ボタン型の特徴 メーカー純正の規格に合った接続チューブが必要 先端が直角に曲がった持続投与用 (A) まっすぐのボーラス ( 手押し ) 投与用 (B) 減圧用 (C) (A) (B) (C) 接続チューブをつけて やっと一人前 40
古くなったチューブ 41
胃瘻の造設手技 PULL/PUSH 法 簡便で短時間ででき安全 しかし感染あり 30% イントロデューサー法 感染が無いのがメリット やや出血が多い 源法 チューブ径が小さい バルーンタイプだけダイレクト法 セルジンガー法 チューブ径が大きい バンパータイプも可 42
胃瘻の造設 43
胃瘻の交換 44
胃瘻のトラブル 自己抜去気分不良漏れ瘻孔表皮の糜爛 潰瘍スキントラブル閉塞感染嘔吐 下痢その他 45
自己抜去 抜去を発見時すぐにチューブを挿入 ( 清潔な尿道フォーレが最適 ) 自然抜去はほとんどバルーンタイプ 毎日バルーンの蒸留水を確認 瘻孔閉鎖を防ぐのが大事 抜去後必ず医師に連絡 46
バルーンの蒸留水の確認 47
交換時のトラブル 48
事故抜去 オムツ交換 入浴介護時 カテーテル刺入時部の位置に注意 ベッドからの移乗 カテーテルを服の中にしまう 49
頻呼吸 頻脈 発熱心不全呼吸不全 冷汗 気分不良 対応 : 投与速度の調節 投与中止 50
瘻孔からの漏れ これが一番厄介体位の検討 右側臥位なるべく頭部挙上を チューブの回転確認 遊びが必要 締め過ぎない 投与速度の検討胃内ガスの吸引スキントラブルの防止その他 51
スキントラブル 肉芽の形成 発赤糜爛 52
スキントラブルの予防 毎日の洗浄 水道水でOK 石鹸は弱酸性消毒不要 チューブを締め過ぎない 回転を確認羽根の方向を移動 53
閉塞 感染 ほとんどが薬剤 漢方薬 カマグ その他の粉薬粉砕 非可溶性薬剤 ぬるま湯を大きめの注射器でゆっくり注入簡易懸濁法で薬注入 チューブタイプは流動食投与後白湯を十分流しその後酢水を充填汚れがひどくなったらチューブ交換調整後は長く放置しない 54
その他 胃瘻でも口腔ケアは必要 入浴はそのまま可能 器具はカテーテルの機能に合っ たものを使用 会社によってチューブが異なるメディコン シャーウッド ボストン クリエートメディック トップ オリンパス 55
症状 原因 胃食道逆流 (GER) 誤嚥性肺炎の大きな原因 胸やけ 胸痛 食道裂孔ヘルニア 噴門括約筋の劣化 経鼻経管栄養チューブの留置 意識障害 胃の手術 胃の運動不全 ( 手術 鎮静剤 ドーパミン等 ) 腸閉塞等の通過障害 56
嘔吐 通過障害 器質的機能的 薬剤感染 発熱その他 投与速度が速すぎるその他 57
下痢 ほとんどが投与速度の速すぎ投与速度を統一体位によって投与速度が変化その他流動食の浸透圧高流動食の種類の検討感染できるだけ閉鎖式を使用消毒をまめに長時間放置しない温度その他 58
便秘 原因は個体側にあることが多い 器質性 機能性 経腸栄養剤の検討 繊維を多く含むものを 水分不足薬剤 ( 抗コリン剤 向精神薬等 ) 59
経腸栄養剤の比較 成分栄養剤 エレンタール 消化態経腸栄養剤腸 ツウィンラインエンテルード 成糖質 デキストリン デキストリン デキストリン デンプン 窒素源濃厚流動食組アミノ酸 アミノ酸 ペプチド 蛋白質 蛋白質 半消化態経腸栄養剤 脂質極めて少ないやや少ないやや少ない多い 繊維成分 ± ± 味 香り不良不良比較的良好比較的良好 消化一部不要一部不要必要必要 残渣極めて少ない極めて少ないありあり 浸透圧高い高い比較的低い低い 医薬品で医師の処方が必要 60
病態に応じた経腸栄養剤 糖尿病 インスロー等肝不全 アミノレバンEN 等腎不全 リーナレン等呼吸不全 プルモケア等 いずれも医薬品で医師の処方が必要 61
嚥下食ピラミッド 62
誤嚥しやすい食品 形がかわりにくい 喉に残りやすい むせやすい誤嚥しやすい 液体と固体が混在するもの 繊維の多いもの粘りのあるもの噛み切れないものパサパサしたもの さらさらした液体酸味の強いもの 口の中で水分と固形に分かれるもの ごぼうたけのこたこイカ 餅団子カステラパン お茶水梅干レモン 高野豆腐お茶漬け 63
飲み込みにくい食べ物 サラサラした液体バラバラになる物にゃくパサパサした物ベトベトした物硬い物れんこん酸っぱい物 例 ) 水 お茶 汁物例 ) かまぼこ こん例 ) パン 高野豆腐例 ) 餅 だんご例 ) たこ ごぼう 例 ) 酢の物 柑橘類 64
食べやすくする工夫 水分にはトロミをつける 野菜は生ではなく 煮物にする パサパサしたものにはあんかけをかけるご飯はお粥もしくは柔らかく炊く重度の嚥下障害の場合は ミキサーにかけ ピューレ状かゼリー状にする 65
今回の実施ガイドラインについて ガイドラインはよく検討されている バンパータイプはチューブが胃内にあるか否かの確認は不要 ただしバルーンタイプは蒸留水を必ずチェック 余り難しく考えると施設側が受け入れ拒否に走る可能性あり基本的に胃瘻は食事介助よりも安全経鼻胃管の管理は介護職には無理 ただし準備は可能異常の発見をたたきこむバイタルサインの取り方を徹底的に訓練を ( 胃瘻の処置だけの問題ではない すべてに通じる ) 今後胃瘻の造設基準を検討する必要あり ( 医療機関サイド ) 66
まとめ 嚥下障害と誤嚥の理解 胃瘻カテーテルには 4 種類あり 胃瘻のトラブル 自己抜去 漏れ スキントラブル 下痢 嘔吐 etc. 経腸栄養剤にも多種類あり 異常の発見能力向上 67
時間があれば追加 人の一生を考える どこからが人の始まりでどこまで が人の最期か不明な時代 科学技術の進歩が生み出した現代 の大きな問題
どこからが人の始まり DNA? か? 受精卵? 人工授精 etc. 一つの細胞? ips 細胞 胚細胞 幹細胞 etc. 赤ちゃん? 代理出産 etc.
人の死の移り変わり 50 年前の人の死はどうだったか? 床の間に蒲団がしいてあり そこでじいちゃん ばあちゃんが静かに息を引き取り 医者が来て最期を確認してくれた ( おくりびとの世界 ) 現代は病院であるいは施設で酸素 点滴をしながら亡くなることが多い
どこまでが人間の生命か? 昔は食べられなくなったらそこまでが人間の生命と考えられていて自宅で静かに亡くなった 現在は医療技術の進歩で食べられなくてもいろんな延命の方法あり 心臓が動かなくても 腎臓が働かなくても 呼吸ができなくても生きることが可能な時代となった
幸せな最期とは? 20 数年の老人医療の経験を通して はたして何人の方に幸せな最期を過ごしていただけたか疑問
人の最期のパターン 人の死にはいろんな形がある 加齢による自然死 事故による死 病気による死 ( がん 難病 その他 )
人の終末期のいろいろ 1 急に心肺停止状態になり植物状態になった時 ( 救急現場における終末期 ) 2 がんの末期 3 神経難病が進行し呼吸 嚥下ができなくなった時 4 加齢により全身の機能が低下して呼吸 嚥下ができなくなった時
人間の最期はには前記の 4 つの場合がある 1 は臓器移植の場合に問題となる 対象者は意識がほとんどないことが多く 数日のうちに亡くなることが多い 2 はどんなに最先端の医療行為を行おうとも少なくとも数カ月のうちになくなることが多い いずれにしても 12 は近いうちに死が訪れるので倫理上の問題はあっても介護上はあまり問題とならない
34 は何らかの医療行為を施せば長年月生存可能であるためにその間の介護をどうするかが問題となる 特に 3 はまだ若年者が多いのと最期まで意識がはっきりしているのが倫理上の大きな問題点としてある しかし圧倒的に多いのは 4 である これをどう考えるかが今後の日本の大きな介護問題となる 特に地域包括ケアを推進するのであれば?
今後の介護問題 重介護の最期をどうするか 認知症の最期をどうするか 日本人の死生観を十分議論し考える時が来たのでは? キュアからケアへのパラダイムチェンジを 77
お疲れさまでした 阿蘇の日没 78