日本腹部救急医学会雑誌 36(4):823 828,2016 症例報告 子宮全摘後の膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 例 佐賀県医療センター好生館消化器外科山地康大郎, 隅健次, 田中聡也 要旨 : 子宮全摘後に膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 症例を経験したので報告する 症例 1 は 33 歳, 女性 卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下子宮全摘, 付属器切除を施行され, 術後 2 ヵ月目の性交渉直後より腹痛を自覚し当院を受診した 膣より小腸の脱出あり緊急手術を施行された 膣断端が離解し回腸が 80cm にわたり嵌頓していた 腸管壊死はなし 膣断端閉鎖を施行された また総腸間膜症が認められた 症例 2 は 53 歳, 女性 子宮筋腫に対し腹式子宮全摘を施行され, 術後 2 ヵ月目に排便後, 腹痛と膣脱出物を自覚し当院を受診した 膣より小腸の脱出あり緊急手術を施行された 膣断端が離解し回腸が 1m にわたり嵌頓していた 腸管壊死はなし 膣断端閉鎖を施行された 本症でも総腸間膜症あり 子宮全摘後の膣断端離開はまれな合併症だが, 小腸嵌頓が生じると症状が激烈であるため緊急手術の必要がある また総腸間膜症が小腸脱出を助長する一因となることが示唆された 索引用語 子宮全摘後, 膣断端離開, 小腸脱出 はじめに子宮摘出術は産婦人科領域で広く行われている術式である 以前よりその合併症として, 膣断端離開, 臓器脱出が報告されている 1)~ 3) 今回われわれは, 子宮全摘後に膣断端離開し, 小腸が膣外脱出した症例を 2 例経験したので報告する Ⅰ. 症例症例 1:33 歳, 女性,5 経妊 3 経産 主訴 : 下腹部痛 既往歴 : 右卵巣腫瘍術後 家族歴 : 特記事項なし 現病歴 : 右卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下子宮全摘, 右付属器切除を施行された 膣断端は 1 号バイクリル R で連続縫合された 1 ヵ月後検診で異常なし 術後 60 日目に性交渉を行い, 直後より下腹部痛を自覚し当院を受診した 来院時現症 : 体温 37.0 度, 脈拍 80/ 分, 血圧 85/52mmHg 著明な下腹部痛のため体動困難であった 膣より小腸が脱出し, 経時的に脱出の程度が増強した 腸管はうっ血調, 浮腫状で, 徒手還納は不能であった ( 図 1a) 血液検査所見 :WBC 10,400/μL,CRP 0.02mg/dL と炎症所見は軽微であった その他逸脱酵素の上昇やアシドーシスは認めなかった 画像所見 : 疼痛のため体位がとれず未施行 臨床経過 : 膣断端離開による小腸脱出と診断し, 緊急開腹手術を行った 手術所見 : 腹腔内には淡血性腹水を少量認めた 腸管 を損傷しないよう, 腹腔側から用手的に慎重に引き出して還納し, また膣側からも腸管が抵抗なく腹腔内へ還納していくことを確認した 回盲部から 10 ~ 90cm 口側の回腸が嵌頓していた 一部漿膜損傷を認める以外に壊死や穿孔は認めなかった ( 図 1b) 腸管脱出部は膣断端で, 径 5cm 程度だった 明らかな出血や感染徴候は認めなかった ( 図 1c) 上行結腸や下行結腸の後腹膜癒合がなく, 総腸間膜症の所見であった ( 図 1d) 膣断端を腹腔内より 2 層で縫合閉鎖し手術を終了した 術後経過 : 術後 2 日目に排ガスを認め,3 日目より食事を開始した 合併症なく経過し,10 日目に退院となった 症例 2:53 歳, 女性,5 経妊 3 経産 主訴 : 腹痛, 膣からの脱出の自覚 既往歴 : 子宮筋腫術後 家族歴 : 特記事項なし 現病歴 : 子宮筋腫に対し腹式単純子宮全摘を施行された 膣断端は 1 号バイクリル R で両断端を単結紮し, 間を Z 縫合された 1 ヵ月後検診で異常なし 術後 74 日目に排便後に腹痛と膣からの脱出物を自覚し当院を受診した 来院時現症 : 体温 36.2 度, 脈拍 74/ 分, 血圧 126/96mmHg 下腹部痛が著明であった 膣より小腸脱出を認めた 腸管はうっ血し浮腫状で, 徒手還納は不能であった ( 図 2a) 血液検査所見 :WBC 9,800/μL,CRP 1.32mg/dL と軽度の炎症所見あり, その他明らかな逸脱酵素の上昇やアシドーシスは認めなかった 腹部造影 CT: 膣より小腸の脱出あり, 小腸の造影効 823
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36 4 2016 図1 a b c d 症例 1 の肉眼所見 a 膣外脱出腸管はうっ血し浮腫状で 徒手還納不能 b 回盲部から 10 90cm 口側の回腸が嵌頓 矢印 壊死や穿孔なし c 腸管脱出部は膣断端で 径 5cm 矢印 明らかな出血や感染徴候なし d 上行結腸や下行結腸の後腹膜癒合がなく 総腸間膜症の所見 果は良好であった 図 3 見されるが 従来の腹式 膣式子宮全摘と比較して多 臨床経過 膣断端離開による小腸脱出と診断し 緊急 いか否かは意見が分かれている 1 3 開腹手術を行った 膣断端離開に対する治療としては 開腹 経膣 腹 手術所見 腹腔内には淡血性腹水を少量認めた 腸管 腔鏡下の方法があげられるが 標準的な術式は確立し を損傷しないよう 腹腔側から用手的に慎重に引き出 ていない 1 2 5 自然閉鎖を期待できるという報告も して還納し また膣側からも腸管が抵抗なく腹腔内へ ある 1 6 還 納 し て い く こ と を 確 認 し た 回 盲 部 か ら 40 医中誌で 子宮全摘後 膣断端離開 膣断端破裂 140cm 口側の回腸が嵌頓していた 明らかな壊死や をキーワードに検索すると 1989 年 1 月から 2015 年 穿孔は認めなかった 図 2b 腸管脱出部は膣断端で 8 月までに 22 例 会議録を除く の報告があり 7 23 径 5cm 程度だった 明らかな出血や感染徴候はない 自験例と合わせて 24 例であった 表 1 臨床症状と が 組織はやや浮腫状であった 図 2c 上行結腸や して 腹痛 14 例 骨盤痛 3 例 不正性器出血 10 例 下行結腸の後腹膜固定がなく 総腸間膜症の所見で 水様性帯下 3 例 外陰部違和感 7 例を認めた あった 図 2d 膣断端は浮腫状で 2 層縫合が困難と 脱出臓器は 小腸 19 例 大網 1 例 S 状結腸 1 例で 判断したため 腹腔内からの縫合は全層 1 層縫合とし 1 例は腹腔内の遊離ガスのみで脱出臓器は認めなかっ 経膣的縫合を追加して手術を終了した た 17 術後経過 術後 2 日目より排便 排ガスを認め 食事 発症契機としては 性交渉が 13 例 平均 44.6 歳 を開始した 合併症なく経過し 8 日目に退院となった Ⅱ 考 排便 排尿時が 3 例 平均 63.0 歳 性交渉後の排便 時が 1 例 飛行機搭乗時が 1 例 その他は原因不明で 察 あった 発症時期に関しては 性交渉が平均 8.9 ヵ月 排便 排尿が平均 15.9 ヵ月であった 子宮全摘後の膣断端離開は 海外を中心に報告が散 先行手術の子宮全摘術に関しては 腹式 12 例 膣 見されるが 発生頻度 0.14 0.28 程度のまれな合 併症といわれている 1 3 式 3 例 腹腔鏡 7 例であった 先行手術の膣断端閉鎖に使用した縫合糸の種類が記 リスク因子として 閉経 膣式手術の既往 骨盤内 臓脱の存在 喫煙 感染 血腫形成 ステロイド投与 載されていたのは 24 例中 12 例 自験例 2 例を含む などの免疫不全状態などが考えられている 4 5 であり 11 例がバイクリル 1 例がポリゾーブ であっ 近年 腹腔鏡下子宮全摘後の膣断端離開の報告が散 た いずれも術後 3 4 週間で高張力が 30 50 に 824
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36 4 2016 図2 a b c d 症例 2 の肉眼所見 a 膣外脱出腸管はうっ血し浮腫状で 徒手還納不能 b 回盲部から 40 140cm 口側の回腸が嵌頓 矢印 明らかな壊死や穿孔なし c 腸管脱出部は膣断端で 径 5cm 矢印 出血や感染はないが やや浮腫状 d 上行結腸や下行結腸の後腹膜固定がなく 総腸間膜症の所見 a b 図3 症例 2 の腹部造影 CT a 冠状断 b 矢状断 膣より小腸の脱出あり 小腸の造影効果は良好 矢印 例であった 低下する吸収糸であった 使用縫合糸の種類が膣断端 膣断端離開に対する手術は 開腹手術 17 例 腹腔 離解に影響している可能性もある 鏡手術 1 例で 膣式手術 4 例であった 膣外脱出例は 脱出臓器が膣外脱出 嵌頓している症例は 12 例で すべて開腹手術が選択されていた そのうち腸管壊死をきたしていた症例が 3 例であっ 膣外脱出を伴う場合は壊死の可能性を念頭におき た 壊死を認めていた症例はすべて膣外脱出を伴う症 825
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 表 1 膣断端離開国内報告例 症例 年齢 術後期間 誘因 臨床症状 脱出臓器 膣外脱出 腸管壊死 術式 手術方法 1 ( 自験例 ) 33 60 日性交渉下腹部痛, 膣脱出物小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹 2 ( 自験例 ) 53 74 日排便時下腹部痛, 膣脱出物小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹 3 53 3 年性交渉腹痛, 外陰部腫瘤感小腸なしなし膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖開腹 4 44 7 週性交渉下腹部痛, 水様性帯下小腸なしなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹 5 45 61 日性交渉 腹痛, 嘔気, 外陰部臓器脱出 大網ありなし 大網還納, 膣断端閉鎖, 後腹膜閉鎖 開腹 6 41 38 日 性交渉 性器出血, 下腹部痛 小腸 なし なし 小腸還納, 膣断端閉鎖 開腹 7 44 96 日 性交渉 下腹部痛 小腸 なし なし 小腸還納, 膣断端閉鎖 膣式 8 43 103 日 性交渉 下腹部痛, 性器出血 小腸 なし なし 小腸還納, 膣断端閉鎖 膣式 9 42 47 日 性交渉 下腹部痛, 性器出血 小腸 なし なし 小腸還納, 膣断端閉鎖 膣式 10 49 18 日 排便時 性器出血 小腸 なし なし 小腸還納, 膣断端閉鎖 膣式 11 47 6 ヵ月 飛行機搭乗 下腹部痛, 外陰部違和感小腸ありなし小腸還納, 膣断端閉鎖開腹 12 44 15 週性交渉 性器出血, 腹痛, 水様性帯下 小腸なしなし 小腸還納, 膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖 開腹 13 43 74 日性交渉 下腹部痛, 水様性帯下, 嘔気 小腸不明なし小腸部分切除, 膣断端閉鎖開腹 14 73 20 年 不詳 腹痛, 膣脱出物 小腸 あり あり 小腸部分切除, 膣断端閉鎖 開腹 15 43 3 ヵ月 性交渉 腹痛, 性器出血, 発熱 小腸 なし なし 小腸還納, 膣断端閉鎖 開腹 16 79 不詳 不詳 性器出血, イレウス 小腸 あり あり 小腸部分切除, 膣断端閉鎖 開腹 17 43 4 ヵ月 性交渉 血性帯下, 腹痛 なし なし なし 膣断端閉鎖 腹腔鏡 18 73 2 年 3 ヵ月 排尿時 下腹部痛, 陰部違和感 S 状結腸 ありなし S 状結腸還納, 膣断端閉鎖開腹 19 67 1 年 8 ヵ月 排便時膣脱出物小腸ありなし 小腸還納, 膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖 開腹 20 51 6 ヵ月なしなし小腸なしなし膣断端閉鎖開腹 21 25 2 ヵ月 性交渉後排便時 下腹部痛, 膣異物脱出小腸ありなし膣断端閉鎖開腹 22 71 4 年不詳外陰部腫瘤感, 性器出血小腸ありあり小腸切除, 膣断端閉鎖開腹 23 39 183 日性交渉下腹部痛, 臓器下垂感小腸ありなし膣断端閉鎖開腹 24 56 4 年性交渉下腹部痛, 性器出血, 嘔気小腸ありなし膣断端閉鎖, 腹膜閉鎖開腹 開腹手術ができる態勢のもと, 緊急手術を施行すべきと考えられた 自験例において, 症例 1 は, 若年女性の腹腔鏡下子宮全摘後 2 ヵ月での性交渉後の膣断端離開で, 膣外に小腸脱を呈していた 症例 2 は, 中年女性の腹式単純子宮全摘後 2 ヵ月での排便時の膣断端離開で, 膣外に小腸脱を呈していた 自験例でも激しい腹痛を伴っており徒手還納は困難で, 腸管絞扼, 壊死のリスクが高 いと判断し緊急に開腹手術を施行した また, 自験例では 2 例とも総腸間膜症の合併を認めた 通常小腸間膜は 15 ~ 20cm の長さであり, 解剖学的には小腸は膣外に脱出しにくいとされる 19) 膣外小腸脱は自験例以外に 8 例の報告があるが, 総腸間膜症の合併についての言及はなかった なお, 会陰部から臓器脱出を伴う疾患である続発性会陰ヘルニアの成因では長い小腸間膜の存在が報告されている 24) 826
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 われわれの症例では, 総腸間膜症のため小腸が下垂しやすく膣外小腸脱を生じた可能性が考えられた おわりに 子宮全摘後の膣断端離開により小腸脱出をきたした 2 例を経験した 膣断端離開部から腸管の脱出が生じると腸管絞扼, 壊死を引き起こす可能性があり, 子宮全摘後の突発的な腹痛のある患者に対しては本疾患を念頭におき, すみやかな診断, 治療を要する 参考文献 1)Iaco PD, Ceccaroni M, Alboni C, et al: Transvaginal evisceration after hysterectomy: is vaginal cuff closure associated with a reduced risk? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125: 134 138. 2)Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, et al: Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 311 317. 3)Agdi M, Al Ghafri W, Antolin R, et al: Vaginal vault dehiscence after hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 313 317. 4)Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, et al: Characteristics of patients with vaginal rupure and evisceration. Obstet Gynecol 2004; 103: 572 576. 5)Ramirez PT, Klemer DP: Vaginal evisceration after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 462 467. 6)Massad LS, Santoriello K, Berchuck A: Pneumoperitoneum due to peritoneovaginal fistula following hysterectomy. Int J Gynecol Obstet 1989; 29: 257 261. 7)Orito S, Masuya N, Sakurabashi A, et al: Vaginal evisceration 3 years after abdominal hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy. J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: 1385 1385. 8) 板岡奈央, 原田美由紀, 平池修, ほか : 腹腔鏡下子宮全摘術後に膣断端離開を起こした一例. 関東連産婦会誌 2012;49:561 565. 9) 坂堂美央子, 鈴木一弘, 大西貴香, ほか : 腹式子宮全摘出後に腟断端離開をきたした 2 症例. 東海産婦会誌 2012;48:215 219. 10) 羽田智則, 安藤正明, 金尾祐之, ほか : 全腹腔鏡下腟式子宮全摘術 (TLH:Total Laparoscopic Hysterectomy) 後の腟断端離開. 日産婦内視鏡会誌 2010; 26:275 280. 11) 平田幸広, 中島邦宣, 北西あすか, ほか : 子宮全摘出術術後, 腟から小腸脱出をきたした 1 例. 日産婦東京会誌 2010;59:350 353. 12) 多賀谷光, 和田麻美子, 正田朋子, ほか : 腹式単純子宮全摘術後の腟断端離開の一例. 山梨産婦会誌 2011; 1:33 38. 13) 加藤剛志, 阿部彰子, 山崎幹雄, ほか : 腹腔鏡下子宮全摘術 (TLH) 後に腟断端破裂を起こした一例. 日産婦内視鏡会誌 2009;25:360 362. 14) 那須裕也, 西山徹, 竹林徹郎 : 子宮全摘術後の腟断端穿孔により絞扼性イレウスをきたした 1 例. 日腹部救急医会誌 2009;29:95 97. 15) 五十嵐豪, 鈴木直, 木口一成, ほか : 腹腔鏡下子宮全摘出術後に膣断端破裂を起こし腹膜炎に至った 1 例. 日産婦神奈川会誌 2008;44:53 55. 16) 中村弘治, 森田豊, 竹内沢子, ほか : 子宮全摘後の腟脱, 小腸脱及び小腸穿孔の一例. 日産婦東京会誌 2005;54;522 525. 17) 伊東大輔, 水野礼, 森友彦, ほか : 腹腔鏡下に診断し修復しえた子宮全摘術後の腟断端離開による腹腔内遊離ガス像を呈した急性腹症の 1 例. 日内視鏡外会誌 2010;15: 367 371. 18) 森崎秋乃, 土屋宏, 大嶋一也 : 子宮脱術後の経腟 S 状結腸脱出症 (vaginal evisceration) の 1 例. 産婦の進歩 2008;60:224 228. 19) 李東満, 西村淳一, 浜田和孝 : 経腟内臓脱出症の 1 例. 産と婦 1988;55:327 330. 20) 久保祐子, 中村学, 斎藤麻紀, ほか : 子宮摘出術後化学療法中に腟断端から小腸脱をきたした 2 例. 日産婦埼玉会誌 2005;35:3 6. 21) 水野嘉朗, 中川俊介, 今西由紀夫 : 子宮全摘術後 4 年を経過して腟からの小腸脱をきたした 1 例. 日産婦東京会誌 2001;50:480 482. 22) 圡井貴之, 菊池卓, 川合健太, ほか : 産科大量出血による子宮摘出 6 ヵ月後に腟断端離開及び小腸脱出を来たした 1 例. 日周産期 新生児会誌 2015;51:358 362. 23)Kimura H, Maeda K, Konishi K, et al: 性交中に生じた膣破裂を通っての小腸脱出の 1 例.Surg Today 1996;10:846 848. 24)Kelly AR: Surgical repair of postoperative hernia. Aust NZJ Surg 1960; 29: 243 245. 論文受付同受理 平成 27 年 10 月 6 日平成 28 年 3 月 2 日 827
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 36(4)2016 Two Cases of Prolapse of the Small Intestine Through a Ruptured Vagina after Hysterectomy Kotaro Yamaji, Kenji Sumi, Toshiya Tanaka Department of Gastrointestinal Surgery, Saga Ken Medical Centre Koseikan We report two cases of prolapse of the small intestine through a ruptured vagina after hysterectomy. Case 1, a 33 year old woman, underwent laparoscopic hysterectomy for ovarian cancer. Two months later, she visited our hospital with lower abdominal pain after sexual intercourse. Since the small intestine was eviscerated from the vagina, we performed emergency laparotomy. The small intestine was reduced into the peritoneal cavity, and the dehiscent vaginal cuff was repaired. We also found mesenterium commune. Case 2, a 53 year old woman, underwent abdominal hysterectomy for uterine fibroids. Two months later, she visited our hospital with lower abdominal pain after evacuation. Since the small intestine was eviscerated from the vagina, we performed emergency laparotomy. The small intestine was reduced into the peritoneal cavity, and the dehiscent vaginal cuff was repaired. We found mesenterium commune in this case as well. Prolapse of the small intestine through a ruptured vagina after hysterectomy is a rare complication. However, it could cause intestinal obstruction and ischemic necrosis. Therefore, the possibility of this complication should be carefully considered in patients presenting with lower abdominal pain after hysterectomy. 828